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肠扭转の内镜转复术
肠扭转常常是因为肠襻及其系膜过长,肠扭转后肠腔受压而变窄,引起梗阻、扭转与压迫导致肠管缺血坏死,是机械性肠梗阻中最危险的一种。其中最常见是小肠扭转,好发于20~40岁,盲肠扭转好发于40岁以下,而乙状结肠扭转好发于40~70岁。饱餐后体力劳动或剧烈运动容易诱发,手术率很高。肠扭转经内镜转复术是用肠镜将扭转的肠管复位,完全性肠梗阻一般于24小时内行内镜复位,不完全性肠梗阻可观察2~3天,若梗阻不能解除,可在内镜下进行复位。可避免急诊手术。适应症1.早期肠扭转(发病<48小时),无肠绞窄、肠系膜坏死、肠穿孔及腹膜炎征象,全身情况尚好,无严重脱水、低血压休克等严重中毒症状者。2.伴肠管扩张及未做肠道准备的年老体弱患者3.慢性肠扭转经保守治疗无效,并排除肠道器质性病变者。4.内镜下见梗阻段肠黏膜血液循环尚好,肠壁蠕动存在,黏膜水肿不明显,无变紫及出血者。5.年老、体弱发病超过48小时无绞窄者。禁忌症1.有内镜检查禁忌者。 2.有肠坏死或腹膜炎征象者。 3.全身情况差,伴严重中毒症状者。
邓振忠医生的科普号2019年11月29日 1672 0 0 -
饱食后一定避免剧烈活动
半年前,笔者值班时曾救治这样一名患者。20岁小伙子,饱食后打篮球过程中出现突发腹痛,起始疼痛尚能忍受,于家中观察半日,后疼痛逐渐加重,无法平卧和直立,而且出现恶心呕吐。患者被父母送至我院急诊,经急诊检查,明确为小肠扭转,紧急送入手术室进行开腹手术。开腹手术发现小肠部分扭转缺血坏死,坏死小肠长达1米,手术将坏死小肠切除,并做了肠吻合,将切除的小肠交患者父母过目时,父母面对切除的颜色发黑的肠管忍不住失声痛哭,笔者心里也很难过。所幸经过积极救治,小伙子康复顺利,一周左右就出院了。前几天门诊复查,康复得非常好,还参加了学校的运动会。上述患者即为小肠扭转的一个典型病例,让笔者颇为意外的是,笔者周围的一些朋友也存在着饱食后参加剧烈活动的不好习惯,因此笔者在此将小肠扭转做一科普,望大家能有一个初步认识,有效预防。小肠扭转是指一段小肠甚至全部小肠及其系膜沿系膜轴扭转360°-720°,既有肠管的梗阻,又有肠系膜血液循环受阻,是肠梗阻中病情极为凶险、发展非常迅速的一类。此种疾病临床表现上多伴有腹痛、腹胀、恶心呕吐。腹痛多为脐周的绞痛,逐渐加重,部分患者因肠系膜收到牵拉,疼痛会放射至腰背部;腹胀以某一个部位特别明显,有时可以在腹部摸到扩张的肠管;该类患者呕吐频繁,如伴有肠坏死,呕吐物可伴有血性液。此类疾病发病急骤,发展迅速,可在短时间内发生肠绞窄、坏死,部分患者小肠张力较高会出现肠穿孔。如处理不及时,死亡率高达10%-33%。早期手术能明显降低死亡率。就医及时的患者如未出现小肠坏死,可以单纯做复位手术,不必切除肠管,预后较好;就医较晚的患者可能面临肠管坏死,甚至需要大面积肠切除,坏死肠管造成的严重腹腔内感染和术后的短肠综合征都明显增加死亡率。谈了这么多,我们应该如何预防肠扭转的发生呢?部分因为解剖变异或既往手术史等原因造成的肠扭转较难预防,但此种毕竟是少数。对大多数人而言,饱食后防止剧烈活动能有效降低肠扭转的发生,因为突然的体位变化会使本就充满食糜的肠管轴心不稳,进而出现小肠扭转。另外,临床经验表明,较瘦的人因肠系膜相对胖人偏长,发生小肠扭转的几率更高,因此体型偏瘦的人更应该防止饭后的剧烈活动。因此,在此忠告各位,饱食后一定避免剧烈活动!本文系李刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
李刚医生的科普号2017年10月29日 2180 0 0 -
了解小儿便血 守护孩子成长
尴尬的就医现状 面对着一个幼小的生命,从呱呱坠地到蹒跚学步,再到茁壮成长,作为父母,定是万千欣喜萦绕心头。如梁启超先生所言:少年智则国智,少年富则国富,少年强则国强。先生已逝,言犹在耳。的确,孩子的身心健康,关系到家族的希望,民族的未来。 然而当儿科医生荒遇见尚未成熟的三级诊疗制度,尴尬的就医现状来了。一旦孩子生病,大多数家庭像无头苍蝇一样寻医问药,在百度上搜名医、名院,一股脑涌过去。俗话说:打虎亲兄弟,上阵父子兵。一个孩子生病,必然全家出动,本着“孩子事无小事,孩子病无小病,严要求,高标准”的看病原则而来。 看病人山人海,和春运有得一拼,但最让人恼火的是没找对医生,吃了药都不一定见效。无医学背景的父母如何才能第一时间找到对的大夫呢?这就需要家属尽可能准确、详细的提供疾病信息。如此说来,父母才是孩子的“首诊医生”。如何准确高效就诊拿儿童便血来说,许多家长便血的第一反应是——上火。近些年“上火论”乘着各大电视台广告的东风,刮遍大江南北,深入人心,然而事实并非如此简单。便血在儿童时期并不少见。儿童便血颜色一般为鲜红、粉红、暗红或黑色大便,还有部分儿童大便颜色正常,而大便化验时查出大便带血,儿童便血常可不伴其他症状。若发现大便有上述颜色异常,应及时就医。就医前应确定吃的食物与大便颜色之间有无关系,比如红色食物、含铁剂制品等。同时要明确发现便血的时间,出血的颜色、快慢、出血量,便前出血还是便后出血,是否有黏液、脓液,是否与粪便相混杂,有无腹痛、肛周疼痛等。 就诊时还需提供既往病史,如口腔、鼻咽、支气管和肺等疾病,排除因这些部位出血被儿童咽下后所引起的黑便。疾病早知道 防患于未然1.急性肠套叠肠套叠是婴儿时期最常见的急腹症之一,起病急,进展快,易被误诊以致肠坏死,甚至死亡,应及早就诊。发病多为11岁以内儿童,其中1岁以内为主要发病人群。便血特点为果酱样大便,右侧腹或横结肠处可触及一腊肠样肿块。当1岁以内儿童出现呕吐、阵发性哭闹或便血时,应高度警惕肠套叠可能。肠套叠复位可采用小儿腹腔镜手术,其具有切口小、创伤小、康复快等优点,更易被接受。2.肠扭转肠扭转即肠管扭结、肠腔闭塞梗阻。本病多呈急性肠梗阻表现,严重者因肠血循环障碍,肠管缺血坏死、出血甚至死亡。本病主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排便、排气。由于肠管扭结,致肠壁充血水肿,同时肠壁及毛细血管通透性增加,大量血性渗出液渗入肠腔和腹腔,部分血液混杂梗阻以下残存粪便排出体外,类似与其他疾病的便血。本病死亡率较高,故一经诊断应立即手术,解除梗阻,恢复肠管血循环。3.直肠息肉直肠息肉是儿童便血的常见原因,以幼年性息肉多见。息肉生长在肠壁黏膜层,为一个带蒂的肉疙瘩,位置低的息肉,排便时可脱出肛门,犹如一个红色“肉球”。多见于3—6岁儿童。便血特点为长期排便终末时出现鲜血,量少,不与粪便混杂,一般无其他伴随症状。结肠、直肠炎所引起的便血,多有腹痛、腹泻、黏液血便等。结肠镜检查是儿童便血的首选检查方法,结肠镜可检查全部大肠,其病因检出率非常高。如果患儿为单发性直肠息肉,可采用肠镜下电凝电切摘除息肉及活检,若为多枚息肉,则应分次治疗。4.梅克尔憩室梅克尔憩室是一种先天性肠道畸形,是小儿外科常见病,多发病,系卵黄管退化不全、肠端未闭合所致。该病便血量大,暗红色,无痛性,可反复发作,出现贫血症状,严重者可有休克表现。由于憩室内壁有异位黏膜组织,容易引起小肠梗阻、急性消化道出血、急性憩室炎等并发症,因此不论有无临床症状,一旦发现均应手术切除。随着微创技术的发展,其治疗可通过腹腔镜来完成。5.急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎是一种局限于小肠的急性出血坏死性炎症,病变主要在空肠或回肠。此病常发病于夏秋季,可有不洁饮食史。本病发病急骤,表现为急性腹痛,多由脐周或上中腹开始,疼痛为阵发性绞痛或持续性疼痛伴有阵发性加剧,血便以赤豆汤或洗肉水样,有腥臭味,如不及时治疗可出现休克,危及生命。6.感染性腹泻 炎症型腹泻指病原体侵袭肠上皮细胞,引起炎症而导致的腹泻。粪便可为稀便、水样便、粘液便或脓血便,可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热、腹痛及全身不适等,粪便镜检可见较多的红白细胞。病情严重者,因大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱,甚至休克。此疾病腹泻与便血同存,以腹泻为主要,应注意纠正水电解质失调,并针对引起腹泻的病原体给予相对应的病原治疗,或抗细菌或抗病毒。7.肛裂肛裂是指肛门皮肤、肌肉的撕裂伤,多见于两岁左右的婴幼儿。引起肛裂的原因包括先天性肛门狭窄、干硬大便撕裂肛门及肛门皮肤损伤或感染。便血特点为肛门有点滴鲜血,同时伴有大便干硬,排便痛,当孩子解大便时就会哭闹不安。如有肛裂,则应保持肛门清洁(清水洗),涂擦药膏,如龙珠软膏等促进裂口愈合。8.痔疮很多人认为痔疮是成年人的“专利”,其实不然,有痔不在年龄。胚胎时期,直肠与肛门逐渐对接形成肛门,二者对接顺利,则可以免除很多肛门疾病困扰,而对接过程中“瞄”的不是那么准的,就容易诱发肛周疾病。痔疮便血为肛门有点滴鲜血,伴有或不伴肿物脱出于肛门外,无其他不适。痔疮轻微者,使用痔疮膏等药物即可,严重者需手术治疗。医学并非万能 疾病重在预防人是一个整体,各个系统相互影响,除了上述常见胃肠道局部的疾病外,其他全身性疾病同样可以引起便血。如血液系疾病引起的便血、新生儿自然出血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、鼻衄(吞咽后)等均可出现便血。父母除了严格要求医疗外,也要严格要求自己,把更多的精力用在疾病预防上,及时发现可能造成严重后果、危及生命的疾病,防微杜渐而禁于未然。编辑:渊博
张书信医生的科普号2016年08月23日 6615 3 2 -
肠扭转
疾病概述肠扭转是指一段肠袢沿其肠系膜纵轴扭转超过180度,可为顺时针方向亦可为逆时针方向,使扭转两端的肠管发生完全的或部分的闭塞,从而产生闭袢性肠梗阻,肠系膜血管受压。肠扭转是一种绞窄性肠梗阻,扭转的肠管迅速发生坏死穿孔和腹膜炎,是肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类,如未能及时处理,死亡率较高(10%~33%)。肠扭转是造成急性肠梗阻的常见原因,在我国占第3位,约占肠梗阻的14%,肠扭转的发病 与地区有关,在东欧、俄罗斯、中亚和非洲较多见,有的竟占肠梗阻的一半以上,且以结肠扭转为常见。西欧和美国的肠扭转相对较少,不及肠梗阻的10%,我国的肠扭转中小肠扭转多于结肠。病因肠扭转可分为原发性与继发性两类。原发性肠扭转病因不清,并无解剖上的异常,可能与饱餐后,肠腔内有较多的尚未消化的内容物,当有体位改变明显的运动时,小肠因有重量下垂而不能随之同步旋转而造成。继发性肠扭转是由于先天性或后天获得的解剖改变,出现一固定点形成肠袢扭转的轴心。但是肠扭转的产生常常是下列三个因素同时存在:1、解剖因素 扭转肠袢的肠系膜过长,又因先天发育或粘连收缩使肠系膜根部附着在腹膜后处过于狭窄。故好发部位多为小肠、横结肠、乙状结肠和活动度大的盲肠。手术后粘连,梅克尔憩室、乙状结肠冗长,先天性中结肠旋转不全,游离盲肠等,都是发生肠扭转的解剖因素。2、物理因素 在上述的解剖因素基础上肠管重量容量增加和肠管蠕动增强,如饱餐后,特别有较多不易消化的食物涌入肠腔内;或是肠腔有较多的蛔虫团;肠腔有较大的肿瘤,在乙状结肠内村急着大量干涸的粪便等,都是造成肠扭转的潜在因素。3、动力因素 强烈的蠕动或体位的突然改变,使肠袢产生了不同步的运动,使已有轴心固定位置,且有一定重量的肠袢发生扭转。病理生理学肠扭转是一种闭袢性肠梗阻,是绞窄性肠梗阻的一种。肠扭转的方向不同,小肠、盲肠、横结肠常为顺时针方向扭转,乙状结肠常为逆时针方向扭转。肠扭转180度即可造成肠梗阻,严重的可扭转540度~720度,扭转程度愈大,肠梗阻和肠绞窄程度愈重,也更易发生肠坏死。肠扭转初期,扭转梗阻的近端肠袢内的气体和液体因肠蠕动亢进而进入闭袢肠管内,更加剧了闭袢肠管内的积气和积液,更加重了扭转。横结肠和乙状结肠扭转,除了扭转本身的肠袢已是闭袢外,其近端与回盲瓣之间又形成了另一闭袢,使病情更加严重。如横结肠过长的肠袢滑入肝与膈之间的间隙发生扭转,称为Chilaiditi综合征,是一种特殊类型的肠扭转。肠扭转严重发生肠管血运障碍,一方面系膜扭转造成系膜血管扭转不畅,另一方面是肠袢膨胀,压力增高,影响肠壁血循环,先影响毛细血管,然后是静脉,最后是动脉,引起肠腔内和腹腔内出血,肠壁血管发生栓塞、坏死和穿孔。临床表现和诊断肠扭转是闭袢性肠梗阻加绞窄性肠梗阻,发病急且发展迅速,死亡率高达10%以上,应特别予以重视,技师诊断和治疗。起病时腹痛剧烈,腹胀明显,早起即可出现休克,症状继续发展逐渐加重,且无间歇期,肠扭转的好发部位是小肠、乙状结肠和盲肠。临床表现因扭转部位不同而不同。小肠扭转 最多见,常发生在青壮年男性体力劳动者,发病前常有暴食和剧烈活动史,发病突然,持续性腹部剧痛,并有阵发性加重,先有脐周疼痛,可发射至腰背部,只是由于牵拉肠系膜根部的缘故。呕吐频繁,腹部膨胀明显,早起即可有压痛,但无肌紧张,肠鸣音减弱,可闻及气过水声。腹部X线平片可因小肠扭转的部位不同而又不同的显示。全小肠扭转时,可仅有胃十二指肠充气扩张,但也可是小肠普遍充气并有多个液面。部分小肠扭转时,可在腹部的某一部位出现巨大胀气、扩大的肠袢,且有液气面。由于肠内和腹腔内渗液和出血,加之肠内致病细菌移位,病人很快出现低血容量休克和感染性休克。一般术前仅能做出绞窄性肠梗阻的诊断,手术中才能确定肠扭转的情况。乙状结肠扭转 多见于老年男性,多有乙状结肠冗长或便秘病史。病人有腹部持续胀痛,逐渐隆起,有下腹部坠痛感但无排气排便。左腹部明显腹胀,可见肠型,叩之呈鼓音,压痛及肌紧张均不明显。X线平片可见巨大双腔充气的肠袢,且有液平面,这一类乙状结肠扭转较常见,且可反复发作。另有一些病人呈急性发作,腹部有剧痛、呕吐,触诊有压痛、肌紧张,显示扭转重,肠管充血、缺血明显,不及时处理可发生肠坏死。 盲肠扭转 少见,多发生在盲肠可移动的病人,可分为急性与亚急性两型。盲肠急性扭转不常见,起病急,有剧痛及呕吐,右下腹有肿块可触及,有压痛,可产生盲肠坏死穿孔。亚急型起病稍缓,病人主诉右下腹部绞痛,腹部很快隆起,不对称,上腹部可触及一弹性包块。X线平片可见巨大的充气肠袢,伴有多个肠充气液面。 乙状结肠或盲肠扭转,而尚无腹膜炎症状时,可考虑应用低压钡灌肠以明确诊断,钡剂停止于直肠上端,尖端呈鸟嘴样或锥形螺旋形狭窄,可明确乙状结肠扭转。盲肠扭转则显示钡剂在横结肠或肝区处受阻。 腹部CT对于肠扭转的诊断,具有一定的价值。治疗 肠扭转在诊断明确后,虽尚无腹膜刺激症状时,亦应积极进行手术治疗。积极进行手术前准备,包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调,有效的肠管抽吸,预防性抗生素等措施。 非手术治疗 仅限于乙状结肠扭转的病人的发病初期,可采用乙状结肠镜减压处理或盐水钡剂灌肠,且操作过程中要轻柔细致,并随时观察病情变化,一旦发现肠坏死,立即手术治疗。对于非手术治疗缓解的病人,因肠扭转发生的病因依然存在,且复发率较高,目前国内外学者主张在非手术疗法复位后10~14日内行肠道准备,做根治手术消除扭转病因。 手术治疗 对于非手术疗法失败或者怀疑肠坏死时,应立即手术治疗。手术不仅要复位肠管,还要消除肠扭转的病因,如果发生肠坏死,需要切除坏死肠管。根据肠扭转具体情况,有以下几种常用的术式:1、扭转肠管复位术。 2、肠固定术。3、肠切除肠吻合术。4、肠造口术。专家观点1、肠扭转是一种绞窄性肠梗阻,扭转的肠管可迅速发生坏死穿孔和腹膜炎,是肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类,如未能及时处理,死亡率较高。故一经诊断,应及时处理,早期手术治疗。这样不仅能减少肠管切除甚至避免肠管坏死,对于抢救病人生命具有重要意义。2、应严格掌握非手术疗法的适应症,避免延误手术时机,造成不良后果。参考资料 (1)陈孝平,外科学(8年制及7年制专用版),北京:人民卫生出版社,2005.PP . (2)黄洁夫,腹部外科学,北京:人民卫生出版社,2001.PP905-907,1010-1012, (3)吴孟超,黄家驷外科学第七版,北京:人民卫生出版社,2008.PP1495-1497,1533-1535
舒振波医生的科普号2012年04月04日 7490 0 1 -
胃肠常见病问答连载(肠扭转综合征 婴儿肠痉挛 肠旋转异常 消化吸收不良综合征)
101. 何谓肠扭转综合征?肠扭转综合征(volvulus syndrome)系指末端回肠与乙状结肠互相缠绕、扭结而产生的一组肠梗阻症候群。它可致肠道循环受阻以及肠腔的部分或完全性闭合以产生闭襻性肠梗阻。本征主要发生在中老年人,45岁以上的人最常见,男性发病率高于女性。盲肠扭转和横结肠扭转则极少见。 其发病原因不明,可能与解剖变异有一定关系。即末端回肠与乙状结肠均具有过长的系膜,其一端牢固地固定在后腹膜上,这就造成了一段肠管易于旋转活动的条件,由于翻身和肠腔大量积物的重力作用,可使一肠管缠绕于另一肠管,造成互相扭结,且愈扭愈紧,不能自行复位,严重者可出现绞窄性肠梗阻。Cohn等人认为,一个肠扭转的形成必须具备二个要素:①腹腔内有自身移动的过长的结肠节段;②必须有肠节段固定点相互接近闭合作为可能发生肠扭转的主焦点。亦有人认为,长期便秘和排便习惯不良可作为乙状结肠扭转的诱因。 本征具有一般肠扭转肠梗阻的临床表现,起病急骤、发展迅速。患者中下腹有阵发性剧烈绞痛、腹胀,排便排气停止。中期以后可出现恶心呕吐,呕吐物为胃肠内容物。如出现绞窄时,则上述症状加剧,甚或坏死穿孔出现弥漫性腹膜炎、中毒性休克和体液电解质紊乱的症状与体征。 由于肠扭转有复发倾向,且易造成绞窄和坏死,出现弥漫性腹膜炎、中毒性休克和严重的代谢紊乱而死亡。因此一经确诊,应及早手术治疗。有实验表明,抗生素可延长实验诱发绞窄性肠梗阻动物的生命,然而抗生素在人体肠梗阻中的效能未获得明确的证明。有人报告,无并发症的本征患者,在24小时内行手术治疗者,死亡率约为1%。而伴有肠坏疽的死亡率则可高达4.5%~31%。102. 肠痉挛(婴儿肠痉挛)是怎么回事?有哪些原因可以导致肠痉挛?肠痉挛是由于肠壁平滑肌阵发强烈收缩而引起的阵发性腹痛,是小儿急性腹痛中最常见的情况。在小婴儿,可从哭吵的程度和强度来了解是否存在肠痉挛。其原因包括:(一)胃肠道因素: (1)肠道气体产生过多:肠道气体有四大来源:吞下的气体、中和胃酸产生、从血中弥散而来以及细菌发酵产生;(2)肠道动力增高;(3)胃肠道激素;(4)饮食因素:一些研究显示,母乳喂养儿发生肠痉挛与母亲饮用奶有关,食物过敏可能是肠痉挛发生的一个原因;(5)其他因素(二)非胃肠道因素。103. 肠痉挛(婴儿肠痉挛)有哪些表现?要做哪些检查?在小婴儿,肠痉挛发作时主要表现为持续、难以安抚的哭吵。主要表现为哭闹不安,可伴有呕吐、面颊潮红、翻滚、双下肢蜷曲等症状。哭时面部潮红,腹部胀而紧张,双腿向上蜷起,发作可因患儿排气或排便而终止。在小婴儿则可反复发作并呈自限过程。 需要做的常规检查包括:1.血常规;2.便常规;3.生化全项;4.腹透。104. 肠痉挛(婴儿肠痉挛)有哪些治疗?可根据肠痉挛的评分结果决定治疗。评分参照哭吵的强度和持续时间、哭吵的伴随症状、父母对孩子哭吵的看法。如果哭吵与肠痉挛有关,但哭吵不剧用第一、第二级治疗方案;如果是严重肠痉挛者,采用第三级治疗。(一)第一级治疗:给孩子以抚慰,摇动孩子,减低环境噪音,用热水袋捂婴儿腹部;对家长给予支持和关心;可服用中药或二甲基硅油。一些中药具有解痉作用,服用中药(洋甘菊、马鞭草、甘草、茴香、香峰草及薄荷组成的粉末)7天后,肠痉挛改善,但夜醒次数未见减少。二甲基硅油是一种非吸收性药物,通过改变气泡表面张力,使气泡融合或弥散,促进气体排出,对人体无副作用。试图用它来减少肠道气体。但有关它的研究结果并不一致。用二甲基硅油与安慰剂做自身交叉对照研究,1/4到2/3患儿症状有改善,但与安慰剂相比,无明显差异。其他减少肠道气体的药物如活性碳、α-半乳糖苷酶能吸附气体或帮助消化高纤维素食物,减少发酵产气,但目前对肠痉挛的疗效尚不肯定。(二)第二级治疗:即药物治疗。可用解痉药如西托溴铵,能阻断平滑肌的毒蕈碱型受体,还可直接作用于平滑肌,解除平滑肌痉挛。无效者可用盐酸双环胺,它作为一种抗胆碱能药物,具有阿托品样的解痉作用,并有一定的中枢安定作用,在治疗婴儿肠痉挛方面有一定的疗效。但近来有研究发现,6个月以下的婴儿用此药可发生呼吸暂停,使此药的应用受到限制。至今尚无一种完全有效的药物来治疗肠痉挛。(三)第三级治疗:改变饮食和/或药物治疗。母乳喂养的母亲不食用牛奶、奶制品、鱼和蛋;人工喂养儿给予豆奶或水解酪蛋白的奶方,能明显改善婴儿肠痉挛。对于CMPI引起的肠痉挛者,去除牛奶蛋白,改用豆奶或水解蛋白后,71%到88%的患儿症状有改善。由于药物治疗(如盐酸双环胺)有一定的副作用,而且有时疗效不理想,饮食改变可能比用药更适宜。105. 什么叫肠旋转异常?肠旋转异常是指在胚胎期的中肠发育过程中,以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常,使肠道位置发生变异和肠系膜附着不全,从而引起肠梗阻或肠扭转。大概在每6,000个出生婴儿中有1例。多数在新生儿期出现症状,少数在婴儿或儿童期发病。男性发病率比女性高1倍。 如果肠管的正常旋转过程,在任何阶段发生障碍或反常,就可发生肠道解剖位置的异常,并可发生各种不同类型的肠梗阻,产生各种复杂的病理情况。 肠道位置异常的病理机制是:①胚胎期肠管旋转障碍或旋转异常,包括脐环过大、中肠不发生旋转、旋转不完全、反向旋转;②肠管发育不良;③结肠系膜未附着,呈背侧总肠系膜;④由于肠管发育障碍或肠系膜固定不全,近端结肠或小肠袢继续旋转而形成肠扭转。 胚胎期肠旋转异常的类型有:(一)中肠未旋转:中肠在退回腹腔时未发生旋转,仍保持着原始的位置,小肠与结肠均悬挂于共同的肠系膜上,肠系膜根部在脊柱前方呈矢状面排列,常伴有脐膨出及腹裂畸形。(二)肠旋转不完全:肠袢旋转90°后停止,小肠悬挂于腹腔右侧,盲肠和近端结肠居于腹腔左侧,阑尾位于左下腹,为常见的旋转异常。十二指肠下部不与肠系膜上动脉交叉,而位于肠系膜根部右侧,不存在十二指肠空肠曲,末端回肠自右侧向左进入盲肠。升结肠在脊柱前方或左侧,十二指肠、小肠及结肠悬垂于共同的游离肠系膜上。结肠本身的发育使横结肠横位,近端结肠的肝曲呈锐角向右侧伸展,十二指肠与近端结肠有盘绕。(三)肠旋转异常Ⅰ型:肠袢旋转180°后停止,十二指肠下部在肠系膜根部后方,盲肠和升结肠位于腹部中线,并有片状腹膜粘连带或索带,跨越于十二指肠第二部的前方,附着于右侧腹后壁。当近端结肠发育停顿时,盲肠在十二指肠前方的脊柱右侧,压迫十二指肠。(四)肠旋转异常Ⅱ型:如反向旋转或混合旋转。(1)中肠在反时针方向旋转90°后,又按顺时针方向再旋转90°~180°,使十二指肠降部位于肠系膜上动脉的前方。(2)结肠近端向右移行,全部或部分居于十二指肠和肠系膜前方。(3)近端结肠及其系膜向右移位时,将小肠及肠系膜血管均包裹在结肠系膜内,形成结肠系膜疝,升结肠系膜构成疝囊壁,囊内小肠可发生梗阻。(4)中肠在顺时针方向旋转180°后,横结肠走行于腹膜后,小肠与升结肠位置正常,横结肠在其后交叉,十二指肠下部位于前方,如中肠继续按顺时针方向旋转180°,则形成以肠系膜根部为轴心的肠扭转,盲肠移位左侧,十二指肠位于右侧。 (五)总肠系膜升结肠系膜未附着于腹后壁是中肠旋转不良的合并异常,它也可以是正常肠旋转的单独异常。此时,肠十二指肠下部位于肠系膜上动脉后方,十二指肠曲位于腹部左侧。呈总肠系膜时肠系膜根部形成细柄状,自胰腺下方伸出呈扇形散开,升结肠靠近右侧腹壁,但无粘连。若升结肠系膜部分粘着于后腹壁,则盲肠与相邻的升结肠游离。 合并畸形:占30%~62%。半数为十二指肠闭锁,其它有空肠闭锁、先天性巨结肠、肠系膜囊肿等。106. 肠旋转异常有何表现?肠旋转异常可以导致三个临床问题:①肠扭转;②十二指肠梗阻,包括急性和慢性;③腹内疝。发病年龄不定,以新生儿为多,约占80%病例,部分病例在儿童或成人期始出现症状,也有少数病例无临床症状,系在X线检查或其他手术时侧尔发现。 婴儿出生后有正常胎便排出,一般常在第3~5天出现症状,主要表现为呕吐等高位肠梗阻症状。间歇性呕吐,呕吐物中含有胆汁,腹部并不饱胀,无阳性体征。完全梗阻时,呕吐持续而频繁,伴有脱水、消瘦及便秘。如若并发肠扭转,则症状更为严重,呕吐咖啡样液,出现血便、发热及休克,腹部膨胀,有腹膜刺激征。必须早期作出诊断,及时救治。 婴幼儿病例多表现为十二指肠慢性梗阻,症状呈间隙性发作,常能缓解,表现为消瘦,营养发育较差。亦可发生急性肠梗阻,而需紧急治疗。 约有20%病例伴有高胆红素血症,原因尚不清楚,可能是因胃和十二指肠扩张,压迫胆总管所致。可能因门静脉受压和肠系膜静脉受压,使其血流量减少,肝动脉血流代偿性增加,使未经处理的间接胆红素重回循环。同时由于门静脉血流量减少后,肝细胞缺氧,酶系统的形成受到影响之故。 107. 如何明确是肠旋转异常? 凡是新生儿有高位肠梗阻的症状,呕吐物含有大量胆汁,曾有正常胎便排出者,应考虑肠旋转异常的诊断,可作X线检查加以证实。腹部平片可显示胃及十二指肠扩大,有液平面,而小肠仅有少量气体充盈。钡剂灌肠为主要诊断依据,查证盲肠的位置,位于上腹部或左侧腹部可确诊。但盲肠游离或钡剂充盈肠腔可使盲肠位置下移,因而盲肠位置正常,不能排除肠旋转异常。当肠旋转不良、十二指肠闭锁或狭窄和环状胰腺三者均有高位肠梗阻表现而鉴别有困难时,不宜进行过多检查,应早期手术探查。 较大婴儿和儿童病例在发生不完全性十二指肠梗阻时,可吞服少量稀钡或碘油进行检查,可见造影剂滞留于十二指肠,仅少量进入空肠,偶见十二指肠空肠袢不循正常的弯曲行径而呈垂直状态。如显示复杂的肠管走行图象,提示合并有中肠扭转存在。108. 肠旋转异常如何治疗?无症状者不宜手术,留待观察。有梗阻症状或急性腹痛发作是手术指征,均应早期手术治疗。有肠道出血或腹膜炎体征,提示发生扭转,必须急症处理。 手术作腹部横切口,充分显露肠管。术者必须对此类畸形有充分的认识,才能理解术中所显露的异常情况,而给予正确处理,否则会不知所措而错误处理,以致症状依旧。在判断肠管情况时,应注意十二指肠下部与肠系膜根部的关系,了解近端结肠局部解剖位置,整个肠管常需移置腹腔之外,将扭转的肠管按顺时针方向复位之后,始能辨明肠旋转异常的类型。 肠管位置正常,但有总肠系膜时,应将盲肠从升结肠固定于右外侧的腹膜壁层。为了防止结构的异常活动,使小肠不致于嵌入结肠系膜和后侧的腹膜壁层间引起梗阻,可将升结肠系膜从回盲部至十二指肠空肠曲斜行固定于背侧的腹膜壁层。 肠旋转异常Ⅰ型及Ⅱ型时,松解膜状索带和粘连,彻底解剖十二指肠,游离盲肠,以及整复扭转的肠管,使十二指肠沿着右侧腹直下,小肠置于腹腔右侧,将盲肠和结肠置于腹腔左侧部(Ladd术)。常规切除阑尾,以免今后发生误诊。 横结肠后位时,多因反向旋转之故,整复要求将扭转的肠管按反时针方向旋转360°,使腹膜后的横结肠转到肠系膜根部的前方,并将盲肠与升结肠固定于右侧腹膜壁层,肠系膜血管前方的十二指肠下部移位到腹部右侧,防止受压,解除反向旋转所致的肠系膜静脉淤滞,使恢复通畅。 随访的结果可以证明手术疗效是否良好,虽然小肠系膜仍属游离,按理有可能复发肠扭转,但临床经验证明罕见有复发者,但有时遗留间歇性腹痛,有顽固的消化吸收障碍,引起贫血、血浆蛋白质偏低。切除坏死肠管后的营养吸收障碍,视残存肠管的长度和功能而定。死亡病例多数合并有其它畸形。109. 什么是消化吸收不良综合征?哪些原因可以导致消化吸收不良综合征?消化吸收不良综合征明显不是一个单一性的疾病,它是一群疾病的组合,凡是可导致脂肪、蛋白质、碳水化合物、维生素、电解质、矿物质和水消化吸收障碍的任何一种紊乱,均可列入这一综合征的范畴,其主要临床表现为腹泻、腹痛等。消化吸收不良不仅是腹腔的口炎性腹泻、热带口炎性腹泻和其他小肠疾病,而且也可以是胰腺酶缺乏、胆盐缺乏、二糖酶缺乏、消化道手术后异常、内分泌紊乱和药源性疾病。 具体来说其原因可以包括:(一)胰腺酶缺乏:慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除、囊性纤维化;(二)盐缺乏:胆道梗塞、肝合成减少(如慢性肝炎、肝硬化)、克罗恩病、回肠切除、由于郁滞所致的的空肠细胞过度生长(如手术产生的“盲襻”、糖尿病性自主性胃性病);(三)二糖酶缺乏:乳糖和其他二糖酶的缺乏;(四)小肠疾病:广泛的手术切除(如肥胖者作空肠旁路手术、外伤后)、放射性肠炎、肠道局部缺血、热带性口炎性腹泻、Whipple氏病、原发性肠淋巴瘤、血内丙种球蛋白过少、疱疹样皮炎、嗜酸性胃肠炎、淀粉样变性、寄生虫病、肠淋巴管扩张、葡萄糖-半乳糖吸收不良;(五)消化和吸收的多项缺陷:胃切除术后、糖尿尿、内分泌病(Addison病、甲亢、Zollinga-Ellison综合征)、类癌瘤、系统性肥大细胞疾病、硬皮病;(六)药物:泻药、秋水仙硷、消胆胺、对氨基水杨酸(PAS)、新霉素等。 还有人提出,幼儿乳糜泻和非热带性口炎性腹泻患者可能对含麦胶(俗称面筋)的食物异常敏感。小麦、大麦、燕麦等麦胶所含的麦胶蛋白(gliadin)可能对肠粘膜发生毒性损害。这种损害究竟是毒性反应、变态反应还是酶缺乏所致尚未明确。而热带性口炎性腹泻则与麦胶无关,但推测肠道中的某种异常病菌可能是疾病的激发因素。110. 消化吸收不良综合征有哪些表现? 吸收不良综合征的临床表现,除了导致吸收不良的原发性疾病的特有症状和体征外,主要是各种各样营养素吸收障碍所引起的一系列病理生理改变。常见的症状和体征如下:(一)腹泻和腹痛:大多数患者的腹泻可为经常性或间歇发作,由于脂肪吸收障碍,可导致脂肪痢,其典型者的粪便为淡色、量多,油脂状或泡沫状,常飘浮于水面,且多有恶臭。脂肪酸和胆盐吸收障碍患者的腹泻可呈现稀便状。但临床上有5%~20%的病例可无腹泻,甚至表现出便秘的症状。腹痛多为胀痛,少有绞痛,常在排便前出现,可伴有轻度压痛及胃胀气。(二)消瘦、乏力、易疲劳:这是由于脂肪、蛋白质和碳水化合物吸收障碍致使热量吸收减少所致,但脱水、低钾、食欲不振也是重要因素。严重患者可呈现恶病质,体重减轻10~20kg以上。(三)维生素和矿物质吸收障碍的表现:铁吸收障碍可致缺铁性贫血。维生素B12和叶酸吸收障碍可致巨细胞性贫血。钙、镁、钾、维生素D吸收障碍可致感觉异常、手足搐搦,维生素K吸收障碍可使患者有出血倾向,出现瘀斑、黑便和血尿。维生素B族缺乏可致舌炎、口炎、口角炎、脚气病等。(四)水肿、腹水、夜尿、发热:主要表现为低蛋白血症,可出现周围水肿和腹水,水吸收障碍性夜尿症,由于吸收不良,免疫功能下降,故易于感染,可有发热表现。(五)牛乳不耐症:由于乳糖吸收障碍所致,表现为绞痛、胃胀气和腹泻。此种患者粘膜服糖酶水平可下降,Flat乳糖耐量试验阳性。
李国逊医生的科普号2011年07月30日 6944 0 0 -
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肠扭转有什么症状 肠扭转具有一般肠梗阻症状,但发病急骤,疼痛剧烈、病员辗转不安,休克可早期出现。肠扭转以顺时针方向旋转多见,扭转程度轻者在360°以下,严重者可达2~3转。其症状因小肠或乙状结肠扭转略
王伟涛医生的科普号2011年01月28日 6799 0 0
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