产后出血

初次怀孕的人来说都是第一次听说。那么，什么是产后恶露？恶露:是指产后脱落的子宫内膜、血液，还有坏死的子宫内膜等一些组织堆积而成的，经过阴道排出体外。产后恶露可分为血性恶露、浆液性恶露和白色恶露。血性恶露量多而颜色鲜红，产后3~4天出现，持续3~4天后逐渐变为淡红色浆膜恶露，在持续7~10天后变为白色恶露。白色恶露一般持续3周左右。产后恶露的颜色逐渐从鲜红色变淡，到最终变为白色，整个过程通常持续4∼6周。通过观察阴道分泌物的颜色、特征、气味和数量，以及孕妇是否出现身体不适症状，可以评估和判断恶露是否排干净。如果阴道分泌物是清亮透明的、无异味的白带，量少，与怀孕前相同，基本上恶露已经排净。如果恶露颜色持续不变淡，或颜色突然加深，并伴有阵发性腹痛、阴道有血凝块排出、阴道异味分泌物、阴道脓性分泌物等异常，应警惕产后恶露不尽，应立即就医，不要大意！欢迎点赞、转发、评论，关注闫医生，关注畅说遇闫，每天跟大家分享健康知识！

今日围产联合《中国实用妇科与产科杂志》微信平台 共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2021年2月 第37卷 第2期 作者姓名：张雪梅，漆洪波 作者单位：重庆医科大学附属第一医院产科、母胎医学重庆市重点实验室 基金项目：国家重点研发计划（2016YFC1000407） 摘要：产后出血仍是全球孕产妇死亡的主要原因。早识别、早处理、避免严重出血带来的一系列并发症极其重要。当出血无法控制危及产妇生命时，及时行子宫切除术是最有效的治疗手段。子宫切除术后对患者的性生活及心理健康状况有一定的影响。 关键词：产后出血；子宫切除；性生活；心理健康 产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期的严重并发症，目前仍然是导致孕产妇死亡的首要原因。及时诊断、早期干预、团队合作、恰当处理是预防死亡的关键。 1 我国产后出血现状 近年来，我国孕产妇死亡率已经大幅度降低，但是与发达国家相比，我国孕产妇死亡率仍较高。在孕产妇死亡率更低的发达国家，产后出血已不再是最主要死因。我国因产后出血导致的孕产妇死亡率明显高于发达国家，因产后出血导致的围产期子宫切除率也明显高于发达国家，尤其是西部地区，围产期子宫切除率高达0.19%［1］。 产后出血的病因主要归为“4T”：宫缩乏力（tone）、产道损伤（trauma）、组织残留（tissue）、凝血异常（thrombin），而各病因又存在对应的危险因素，既往以子宫收缩乏力为主要原因。然而我国剖宫产率居高不下，自2016年我国实施全面二孩政策后，剖宫产率进一步增加，2017年全国剖宫产率为44.53%，高龄产妇和有剖宫产史的产妇比例上升，进而导致前置胎盘及胎盘植入比例逐步增大。2018年全国孕产妇监测中发现：导致产后出血的原因中，宫缩乏力仅占35%，而胎盘因素（包括前置胎盘、胎盘滞留、胎盘早剥及胎盘植入）则占60.49%［2］。 2 产后出血的治疗关键点 产后出血的治疗时机至关重要，重在一个“早”字，早评估、早呼救、早止血、早复苏。治疗原则以“先药物，后手术”，首选“最快、最简单、最熟练、创伤最小”的手术方式，尽快止血，恢复和维持足够的循环血量，以防重要器官灌注不足，凝血功能障碍，消除PPH发生的产科原因。当产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性、坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退，发生希恩综合征（Sheehan syndrome）。因腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下而出现一系列症状，常见症状有产后无乳、闭经、继发性不孕、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器萎缩以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退，出现怕冷、精神淡漠、食欲不振、低血压等。希恩综合征难以完全治愈，常需激素替代治疗，一定程度上影响患者的生活质量。其次，因子宫收缩乏力或胎盘植入等胎盘因素导致产后出血，术中进行大量的缝扎止血以及各种子宫压迫式缝合术，术后可能并发严重感染，切口愈合不良，需再次手术，甚至切除子宫。而且炎症形成的粘连、瘢痕以及盆腔充血常引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛等长期的慢性盆腔痛，形成盆腔炎性疾病后遗症，并可能反复发作，严重者影响患者的生活质量。 因此，在发生产后出血时需尽快综合评估考虑出血的原因和严重程度后尽快决定是否需要行子宫切除术。当积极抢救无效，危及产妇生命时应果断行次全子宫切除或全子宫切除术。 3 子宫切除治疗产后出血 在美国一项WOMAN试验中，纳入了全球20000多例PPH女性，发现3.5%的女性因PPH而接受了围产期子宫切除术［3］。在美国，2012—2013年2.5%的PPH患者接受了子宫切除术［4］。最近的相关人群研究显示，美国围产期子宫切除率接近1/1000例分娩（0.1%）。无子宫收缩乏力的PPH与有子宫收缩乏力的PPH相比，前者更常采用子宫切除术（6.6% vs. 1.0%）。曾发生过PPH的女性在后续妊娠时复发的风险高达15%。复发的风险部分取决于基础原因（例如，复发性胎盘早剥的风险是5%～15%）［5］。 围产期子宫切除的高危因素：胎盘因素、高龄产妇和多次孕产史、多胎妊娠、产前出血、子痫前期、出血性疾病以及辅助生殖技术等。虽然有这些高危因素的孕妇大多数情况既不会发生大出血，也不会接受子宫切除术，但当多个危险因素或有产后出血既往史叠加存在时，需充分做好术前评估和产后大出血抢救及切除子宫的术前准备。 子宫切除术的时机应该选择在“难以控制并危及产妇生命的严重产后出血”发生之前进行，从而主动地掌握手术时机。对于基层医疗机构，抢救时机与条件有限，要放宽子宫切除的手术指征以保障孕产妇生命安全。在择期妇科手术中，子宫颈可轻易地与子宫体一并进行全子宫切除。然而，在产科手术中，次全子宫切除术可能是一种更好的选择，因为孕期子宫增大充血明显，当子宫下段形成良好，子宫颈显著扩张时，切除子宫颈相当困难。此外，次全子宫切除术可减少总出血量和手术时间，因而在处理严重急性大出血情况下，尤为重要。作为一般指导原则，如子宫颈损伤或出血导致大量失血，或前置胎盘胎盘植入已侵入子宫颈基质时应切除子宫颈。在前置胎盘情况下，确保胎盘床完整清除对预防产后出血非常重要，需进行子宫全切或部分子宫颈切除。然而，子宫是女性重要的生殖器官，对育龄女性生理及心理上都有非常重要的意义，切除子宫后，女性将丧失生育能力，无月经，对育龄妇女来说是一大创伤。子宫切除术后对患者的精神心理，性功能的维持都有影响。因此，选择一种对患者影响较小的手术方式非常重要。 3.1 子宫切除术后的性功能问题 一项美国大样本数据的研究发现，全子宫切除术对膀胱、周围神经和血管损伤较多，甚至造成远期的膀胱，直肠阴道脱垂。次全子宫切除术可保留子宫颈，减少对盆底组织的损伤，降低对阴道结构的破坏程度，对患者术后性生活影响较小［6］。但子宫次全切除后二次手术率和围手术期病死率更高。随着人们生活质量的提高所提出要求日渐升高，多数患者希望保留子宫颈。一项回顾性队列研究报道，在紧急剖宫产术后切除子宫颈，并发症率并未显著增加，但切除与不切除子宫颈的手术时间有差异性，这提示子宫全切除术总体上可能更复杂，放弃子宫颈切除可避免出现过多并发症［7］。 有研究发现，全子宫切除术对患者造成的创伤较子宫次全切除术大，因此，术后恢复速度也较慢，导致在术后3个月时全子宫切除组较次全子宫切除组性功能恢复慢，但术后12个月时两组之间无明显差异［8］。一些研究报道，接受全子宫切除术的妇女术后周期性出血比较少［9］。另一方面，一项新的队列研究表明与全子宫切除术相比，次全子宫切除术再次手术率更低，术后性功能和生活质量更好［10-12］。然而，横断面调查美国115例女性认为子宫颈切除不影响性功能［13］。一项多中心回顾性分析比较全子宫切除术与次全子宫切除术对非脱垂子宫的围手术期结果差异无统计学意义［14］。 子宫对女性有着重要意义，而子宫次全切除术和子宫全切术直接影响了患者心理状态。子宫全切除术患者可能因此发生恐惧、焦虑、抑郁等情绪，术后对子宫切除不能释怀，丧失“性趣”，直接影响了性功能的主观感受［15］。而子宫次全切除术保留了阴道解剖结构和子宫颈等组织，可能对患者心理有一定安慰作用［16］。总体来说，尽管差异无统计学意义，但次全子宫切除术对患者损伤更小，术后恢复更快，性功能和生活质量体验更好［17-18］。因此，当围产期治疗产后出血考虑行子宫切除术时，除非有切除子宫颈的特定指征，次全子宫切除术是一种合理的选择。次全子宫切除术可将对卵巢功能、性生活质量造成的影响降至较低。 3.2 子宫切除术后心理健康问题 一项长期的队列研究发现，子宫切除的妇女有较高的新发抑郁和焦虑的长期风险，抑郁与年龄显著相关，尤其是年轻女性。子宫切除术，即使保留了双侧卵巢，仍会增加长期精神健康的风险，主要是焦虑和抑郁［19］。一部分女性可能是先前存在的抑郁和焦虑的危险因素发挥了作用。然而，越来越多的证据表明，子宫切除术可能损害脑神经内分泌系统，对卵巢、大脑和其他器官或系统都将产生直接或间接的影响，但仍需要进一步的研究证实。子宫切除术可能直接影响心理健康，术后需要全面评估患者的心理健康状态以及其长期风险。评估患者的心理问题包括：恐惧、孤独、抑郁和焦虑、多疑和猜测，担心激素水平下降使容貌及形体、性生活、女性第二性征、生活质量及工作等方面改变。 关注患者的心理健康至关重要，开展医护及家属一体化的多维度心理支持。对患者进行认知干预，告知子宫切除术对生理功能、自身形象、夫妻生活的影响，使用情绪转移方法、音乐疗法、肌肉放松训练等多种心理治疗的方法调节患者焦虑、抑郁等负性情绪。术后对产妇进行行为指导，指导患者进行饮食管理、盆底功能训练、术后性健康教育，性生活技巧、自我形象建设，重建患者子宫切除术后的健康行为方式［20-21］。 综上所述，产后出血仍是导致我国孕产妇死亡的主要原因，临床上应高度重视产后出血的管理，抢占治疗先机，尽早止血。当产后出血无法控制时，及时行子宫切除术是最有效的治疗手段，可根据术中情况决定是否切除子宫颈。然而，子宫切除术后对患者情绪、生活质量的负面效应不容忽视，应加强术后认知干预，及时行为指导，采取个体化，多维度的心理护理措施改善患者术后焦虑、紧张、抑郁等情绪，顺利渡过围手术期，改善患者性生活和心理健康状况，增强患者自信心，降低远期心理疾病的发生率。

都说女人生孩子是一只脚迈进鬼门关，孕妇的整个分娩过程伴随着多种危险，其中孕期及分娩期一旦出现大出血，均需立即处理，必要时大量输血、子宫动脉介入栓塞，严重时需切除子宫挽救患者生命；更有甚者可致患者死亡。孕产妇在大出血的情况下，不可避免的面临着输血所带来相关风险，如急性溶血反应、过敏和发热反应、血源传染病的传播以及同种异体输血的免疫反应等；如遇到稀有血型，除上述风险外，还面临着血源短缺的风险。血液的珍贵性和输血的相关风险推动着临床医生不断的寻找合适的血液替代品和减少血液损失的办法。产科自体血输注技术的开展及应用，为产后出血提供了新的抢救策略。自体血回输是指采集患者自身血液，或回收术野或创伤区无污染的血液，经充分有效的过滤、分离、洗涤后，最终将收集来的浓缩红细胞进行回输，以满足患者自身手术用血需求。主要包括3种形式：预存式自体血回输、稀释式自体血回输和回收式自体血回输。1.预存式自体血回输：预存式自体血回输需要在择期手术前数天或数周之内1次或分次采集一定量的自身血液，留待术中或术后回输，在此期间可以收集4～5单位的新鲜血液。有研究指出术前采血使血循环中血细胞比容和血液粘度降低，可改善微循环和组织灌注，降低血栓栓塞的风险。该法在产科的应用经验较少；主要由于以下原因：术前采血造成孕妇不同程度的贫血，间接对胎儿产生影响；预测分娩时间困难；即便是出血高危孕妇也很难精确预估围产期输血可能性。2. 稀释式自体血回输：稀释式自体血回输是术前在手术室或麻醉区进行的一种自体储备方式。它通常仅限于预测大量失血（大于1升或20％血容量）的患者。在诱导麻醉时抽出一定量血液（一般储备1～1.5 L的全血），同时补充晶体或（和）胶体，以维持血容量，在主要失血过程停止后，再将已经抗凝的自体血回输。这种储备血液方式的益处是减少手术出血期间红细胞的损耗。由于孕妇特殊的血容量改变，高容量负荷的快速改变可能导致产妇贫血、心衰及胎盘-胎儿供氧不足，在产科实际应用很少。3. 回收式自体血回输：将手术出血从手术区域吸入专门设计的离心机中，加入抗凝剂，过滤除去凝块和碎片，离心回收的红细胞，用盐水洗涤后重新回输。回收式自体血回输需要在手术期间或之后收集和再输注血液。有输血史的手术患者可以从术中自体血回输中受益，特别是在术前血液存储不可能或不充分的情况下。术中自体血回输是一种同种异体红细胞输血的安全有效的替代方案。它具有与血液稀释类似的优点，但不需要输注晶体或胶体来保持血容量。在大量出血的情况下，甚至有几升的血液可在术中回收利用，远远超过其他自体技术。产科应用自体血回输的安全性如何呢？19世纪六十年代考虑到胎儿抗原、组织因子等羊水成分与血液成分一起被回收再回输至母体，将有引起羊水栓塞、溶血等免疫反应，产科自体血回输曾一度被禁止。但经大量的研究和经验证明自体血回输在产科的应用是安全的。2013年英国国家健康卫生医疗质量标准署已经认可了它的使用，英国也是唯一明确将产后出血作为自体血回输适应症的国家，认为产科手术预计出血量大于血容量20%时即可考虑应用自体血回输技术。澳大利亚于2014年发布了术中自体血回输指导意见，其中将产科手术作为自体血回收的适应证，指出成年患者行择期或急诊手术时，预计出血量大于血容量的20％作为自体血回收的适应证，可应用于心脏外科、血管外科、骨科、妇科和产科等。2016年美国麻醉医师学会产科麻醉指南指出：对于难以纠正的产科出血，当库存血无法获取或者产妇拒绝输注库存血时，可考虑自体输血。近年来，剖宫产术中自体血回输技术在我国也顺利开展，多用于出血高危剖宫产手术（前置胎盘、胎盘植入、先兆子宫破裂、子宫破裂、胎盘早剥等）。我院也在多年前于多个科室如（产科、骨科等）开展自体血回输技术，目前产科术中自体血回收采用双套吸引装置，一套吸管吸引羊水、胎粪及胎脂等杂质，另一套吸管吸引术中失血，可进一步减少回收血被污染的成分。随着科技的发展，术中血液采集、洗涤、回输系统逐渐成熟化，联合白细胞滤器及双套吸管装置，更加方便地服务临床应用，关于剖宫产术中自体血回输应用的相关研究逐渐增多，也不断地增加了其安全性和有效性的证据。相比于异体输血，自体血回输技术具备以下优点：1.安全性高，大大降低了输注异体血带来的风险，如发热反应、溶血反应、感染病原体等；2.方便快捷，不需交叉配血、预约、领取、核对等过程，可以有效的应对术中紧急大出血；3.经济适用，解决了很多稀有血型的输血问题，极大地降低了患者的经济开支。自体血回输技术，起到了“开源节流”“变废为宝”的社会效益，为广大术中大出血的患者带来了福音，也在当前医疗条件基础上为患者的生命安全再添一道保障！