产后出血

在阴道分娩之后，以下情况是常见的：少量的阴道出血腹部、阴道，以及阴道开口和肛门之间（会阴部）皮肤疼痛骨盆腔绞痛疲劳何时出院一般经阴分娩后需在院观察48小时体温、会阴伤口、感染指标、产后复查超声无异常妊娠相关合并症稳定当符合上述条件，酌情安排出院。关于药物仅按照出院时的指导服用非处方药和处方药。如果给您开具了抗生素药物，请遵照医嘱服用。请勿停止服用抗生素，直至用完为止。生活方式请勿饮酒。如果您喂哺母乳或服用药物来止痛，这尤为重要。请勿使用任何烟草产品，包括香烟、嚼用烟草或电子香烟。如果需要协助您戒烟，请向您的医疗服务人员求助。进食和饮水每天至少喝8杯水，如果选择为您的宝宝喂哺母乳，您可能需要饮用更多水。每天摄取高纤维食物。这些食物有助于避免或缓解便秘。高纤维食物包括：全谷物食品和面包、糙米、豆类、新鲜水果和蔬菜。阴道护理若您有会阴侧切或阴道撕裂，请每天检查伤口有无下列情况：更加发红、肿胀或疼痛。流出更多液体或血液。局部发热。是否出现脓液或异味。请勿在未经医生同意的情况下，使用卫生棉条或冲洗器。请注意阴道是否流出任何血块。包括看起来可能像是深红色、褐色或黑色的块状分泌物。如果您出现以下情况，应及时就医：恶臭的阴道分泌物。排尿困难。排尿疼痛。排便频率突然增加或减少。会阴侧切或阴道撕裂处周围更加发红、肿胀或疼痛。会阴侧切或阴道撕裂处溢出更多液体或血液。会阴侧切或阴道撕裂处出现脓液或发出异味。会阴侧切或阴道撕裂处一触便发热。会阴侧切或阴道撕裂处分开或似乎未见愈合。发烧。皮疹。对过去喜欢的活动失去兴趣。对于照顾自己或宝宝产生疑问。感到异常难过或忧虑。乳房疼痛、变硬或发红。感觉恶心呕吐。从阴道排出大血块。若您的阴道排出血块，请保留血块或拍照给您的医生查看。小便多于平常。感觉晕眩或头昏。完全没有喂哺母乳，而且在生产12周后没有月经。已停止喂哺母乳，而且在停止哺乳12周后没有月经。如果您出现下列情况，需立即就医：疼痛并未因服药消失或减轻。胸痛。呼吸困难。视力模糊或出现斑点。您有伤害自己或宝宝的想法。腹部或其中一只腿部出现疼痛。剧烈头痛。晕厥。阴道大量流血，在一小时内浸满两块卫生棉。最后还是要注意，产后42天后返医院做常规的产后复查，如果产后在家期间有任何医疗问题，应及时寻求医生的帮助。本文系陈乐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这几天，潍坊妇幼的”纱布门“成为热点事件，从【重磅】潍坊：产妇生子后 子宫内“留纱布”到[东方时空]产妇子宫内留纱布事件调查：产妇生产后 子宫内留纱布，数天之内，活生生在亿万观众面前上映了一个大反转，某栏目通过剪辑“制造事实”的行径受到了广泛的谴责。今天呢，老万就和大家聊聊宫腔填塞是个什么鬼。众所周知，压迫止血是止血的重要手段，没有任何医学知识的人也都知道这样一个常识：如果手指或其他部位划伤出血了，用手压住有助于止住血。宫腔填塞的原理，其实也是压迫止血。妇产科经常会碰到子宫大出血的情况：流产后大出血，刮宫后大出血，阴道产后大出血，剖产后大出血，等等。止血的手段有很多：直接阻断出血血管的钳夹线扎或缝扎，截断供血血管的髂内动脉结扎或动脉栓塞，促进子宫收缩的子宫揉按和促宫缩药物，全身使用的止血药物和血浆、凝血因子、纤维蛋白原等，还有局部使用的各种止血材料等，乃至子宫切除，不一而足。这些方法各有各的用途与局限，往往综合使用，还有可得性、及时性以及性价比等考虑，必须具体情况具体分析，不能一概而论。宫腔填塞，就是把长长的纱条逐步地填满宫腔，起到压迫止血的作用。纱条将出血血管压闭止血后，凝血系统会最终形成凝血块从而使活跃出血停止，之后再取出纱条，就避免了持续大出血造成不得不切除子宫甚至危及生命的情况。宫腔填塞主要用于难以控制的弥漫性子宫出血，特别是子宫收缩乏力情况下的出血。它的优点是便利、有效、价廉，不像动脉栓塞那样需要特殊的设备而且耗费时间，在药物、缝扎等手段不能止血时，可以迅速起到止血的作用，耗材一般仅仅是几条长纱条而已，至为低廉。可以说，基本上任何一个妇产科大夫都知晓这一方法，任何一个妇产科都可能或多或少使用过这种方法。但是，这种方法也有其缺点。首先，如果填塞技术不得当，没有有效填满整个宫腔，就可能起不到压迫止血的作用，而且由于纱条的吸血作用，还可能不能及时反映出未能有效止血从而延误及时处理；其次，由于含血纱条是一个良好的培养基，容易造成继发的感染，因此术后要预防性使用抗生素，而且通常要求24小时后尽早取出纱条以免造成严重感染；另外，就是有可能发生“纱布门”中那样纱条被缝线挂住难以一次完全取出的现象。剖宫产大出血予以宫腔填塞后，需要把剖宫产的子宫下段切口缝合。虽然宫腔填塞可以把子宫腔的出血压住，但它对子宫切口的出血是无能为力的，缝合切口后如果切口创面还有活跃出血，有时需要对于出血部位进行缝扎，也就是用针带线对着切口部位缝一到数针，将线收紧后打结将血管阻断以止血。缝扎止血时，由于子宫切口已经关闭，缝针的入针深度是无法直视而精密掌握的，有时难免会挂到纱条，造成日后被挂到的那段纱条难以取出的问题。这次的“纱布门”就是碰到了这种情况。这并不是罕见的事情，老万也不是第一次听说了。出现了缝线挂到纱布条的情况后，可以把被挂到的那小段纱布条暂时切断不取出来，急于取出不但操作困难，而且容易造成损伤与出血。可以等待出血基本停止、局部水肿消退、创面有所愈合后再经过阴道、宫颈将缝线剪断后取出，必要时辅以超声甚至宫腔镜使得操作更加容易。“纱布门”的那段纱条后来就很顺利地取了出来。其实，任何医疗的操作，都是有可能有并发症的，所以我们要避免不必要的的操作，要尽量做到利益最大化。如果患者要求医生绝对不能出并发症，那就无异于要求医生是神仙，恐怕只能到天上去找这种医生了，人间自称神医的，都是骗子。出现任何并发症，无论对于患者还是对于医生而言，都不是愿意与愉快的的事情。医患双方首先应当以患者的健康为第一要务，相互配合把问题解决，有任何疑义，都可以通过行政、法律途径寻求答案，而不是拖延处理，更不应当动不恰当的心思。转载必须经作者同意，不得做任何改动，且必须注明作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科 万希润。

这两个月有三例产妇分娩时发生羊水栓塞的并发症，虽然结局不同，但每一次都是全国轰动，第一例是新东方的员工，分娩后不幸去世，俞敏洪作为老板仗义执言炮轰莆田系，医学大V纷纷猜测，死亡原因最大的可能是羊水栓塞；第二例是湘潭产妇死亡，由于媒体的语言倾向性以及家属大闹医院而轰动了医疗界、法律界以及普通网友，这一次各路大V纷纷站出来，医疗界的开始轰炸式的科普羊水栓塞，有给普通人士的科普，有给专业人士的继续教育，总而言之，大家纷纷了解的羊水栓塞的致命性的后果以及抢救难度；恰逢此时，上海第一妇婴保健院又一次发生了羊水栓塞病例，但经过医务人员的奋力抢救，患者保住了生命，医生通过微信晒出的照片：53袋血，忙碌的医护、用体温给血液加温，直观的让大家了解了羊水栓塞抢救的难度、医生的艰辛。羊水栓塞会发病非常急，可能毫无预兆的心脏骤停，据说一妇婴的患者就是突然发生心脏骤停。如果患者能够闯过这一关，最终会进入难治性的产后出血阶段——DIC。分娩后的子宫，胎盘剥离的创面就会像开了闸的水一样奔流不止。但无论如何羊水栓塞是少见的病例，十万分之一，有些医生一辈子也没见过，也没抢救过。可是引起产后出血的，不仅仅是羊水栓塞，好多原因会引起产后出血。比如产后子宫不能进行收缩，比如胎盘残留、胎盘植入、胎盘早剥、比如产道损伤、比如患者产前就有血液方面的疾病凝血功能障碍等等。羊水栓塞发病率是几万分之一，产后出血发病率比这高多了，大约2-3%，分娩量大的医院几乎天天上演。过去我们认为产后出血超过500ml，就是产后出血。但事实上是我们大大低估产后出血的量了，一般阴道顺产的都大约失血约300-400ml，而剖宫产分娩70-80%会达到700-800ml。500ml是矿泉水1瓶，1000ml就是2瓶，我我们女性一般全身的血液月4000-5000ml左右。上帝对女人太不公平了，没怀孕的时候每个月都要出血一次，一旦月经量多一点，就会贫血。终于怀孕了，十个月不来月经，可是血中的营养成份并没有有效保存，需要源源不断的供给胎儿。分娩了，可是就是一切正常也会出1-2瓶血。如果一旦不正常就会出血更多，一旦出血多进入休克状态，也可能进入DIC阶段，也就是和羊水栓塞一样的难治性的产后出血阶段。在我执业生涯中让我记忆最深刻的一次产后出血，是十几年前一次值班的时候接诊的一个患者。我在值班，护士通知我救护车送来一个产后出血的患者。患者22岁，在家私人接生，生了多久不知道，孩子生出来就死了，家里人就把孩子和胎盘埋了。过了几个小时，产妇出血多，家里人慌了，叫了救护车把产妇送到我们医院。第一眼看到病人，只见患者虚弱无力，面色苍白，身下的褥子上一滩血。血压降到了40/30mmHg。患者已经休克。由于患者没有产检，分娩及出血不是在医院发生的，医生很难判断出血的原因及量。医院紧急召集人马，开始了各种检查和抢救以及家属谈话。没有胎盘不知道是不是胎盘残留，院外分娩不知道是不是子宫破裂。抢救过程中一度血压降到零，心率只有30次，患者频临死亡。我和家属去谈话，家属吓得一直腿在抖。大家当机立断切除子宫。子宫切除后，出血不再继续，但是患者也进入了DIC阶段，开始伤口创面有渗血，大家不敢缝合伤口。盆腔压迫了纱布，开始给各种止血药，几个小时终于各种凝血功能的指标也正常了。患者血压、心率、呼吸、凝血功能都正常了，大家松了一口气：终于把患者从死神手里抢回来了。取出纱布、缝合伤口，把患者送到了观察室。接下来发现患者尿少了，一天也不足300ml。患者进入了休克后的肾功能衰竭期，给予增加补液、利尿后无缓解，我们在术后三天将患者转入肾内科进行血液透析去了。患者保住了生命但失去的太多了，失去了孩子、失去了子宫、失去了健康。这个例子是由于患者在家分娩，但即使是在医院，产后出血也会发生，就是在北上广这样医疗条件非常好的大城市每年也会发生因为产后出血而死亡的情况。产后出血的危害很大，轻微的会发生失血性贫血；严重的会失去生命。一旦进入休克DIC期，治疗非常困难。即便是抢救成功，可能远期也会影响健康，比如多数进入DIC的患者都要切除子宫，那么也确实不能再生育了；需要大量的输血，输血也会带来输血带来的并发症，比如感染乙肝、丙肝、艾滋病等。休克严重的会发生肾功能衰竭，远期还可能发生叫做席罕氏综合征的垂体功能障碍，患者多项内分泌功能受损，这个发生率非常高，不一定很严重的产后出血就能引起垂体缺血坏死，以后发生闭经、甲状腺功能减退等。产后出血怎么治疗，怎么抢救我不在这里讲，这是产科医生必备的素质。产后出血能预防吗？不可能完全的预防，有时候产后出血发生的莫名其妙毫无原因和征兆。但是医患的共同努力会减少不该反生的产后出血，可以减少产后出血的量。作为产妇和未来的产妇能做什么会减少产后出血的发生呢？1.不想生育的时候，做好避孕。人工流产会严重影响以后的生育，可能不孕，可能发生胎盘植入、前置胎盘等，而这些是产后出血的一个主要原因之一、2.饮食要控制，把自己的体重和胎儿的体重控制在理想的范围内。胎儿过大，子宫过度膨胀，产后容易发生收缩不良而出血。3.不要无理由的要求剖宫产。很顺利的剖宫产也比顺产出血多300-400ml血。剖宫产更容易发生子宫收缩乏力而出血，也可能伤口问题造成出血。剖宫产只能作为难产时不得已的办法而使用。如果你怕分娩痛，那么有分娩镇痛来帮助你。4.一定要按时产检，按时产检可以发现一部分产后出血的高危因素，可以提前做好预防和治疗措施。也一定要在医院分娩。分娩无论如何是个高危的生理过程，这也是没有大面积开展医院分娩以前孕妇死亡率高的原因。分娩过程中，我们的身体状况可能急转直下，这个过程需要医生的守候，关键时刻医生出手相助。5.相信医生，做任何治疗的时候，尤其抢救的时候，他所采取的任何措施，他都在心里权衡了多次：该不该用？用了会不会有效？他告诉你要输血、切子宫的时候，他也是下了很大的决心才和你说的。我祝天下女人都能分娩顺利。

和大家分享一个案例：一位25岁的双胎孕妇行选择性剖宫产，术后子宫收缩乏力 ,医生按照MOPPABE方法进行处理。一面按摩子宫，一面用缩宫素,用了80U的缩宫素还是没有子宫收缩。然后用前列腺素宫体注射,反复注射 4支仍无效。行B-Lynch手术缝合子宫后出血明显减少,子宫也开始收缩,在出血得到控制后关腹回病房。在术后观察时又出现阴道出血, 于是在放射介导下行子宫动脉栓塞 ,仍不能控制出血。患者因为出血多 ,已经出现 D I C,只好大量输注血制品。在患者病情稳定后行次全子宫切除术,至手术结束时患者已经累计失血超过10000mL。术后观察时腹腔引流管一直有不凝血液流出, 24 h累计接近2000mL。第2天只好再次手术 ,发现宫颈残端有小的出血点, 予以缝扎。术后腹腔引流管仍一直有不凝血液流出, 24h接近1000mL。此时患者已经出现多脏器功能衰竭 , 呼吸功能衰竭(用呼吸机) 、脑功能衰竭 、心衰 、肾衰(用肾透析),最后患者死亡。虽然医生按照MOPPABE方法每一步不拉都做了,但是患者还是死亡 ,究其原因 ,就是每一步都做晚了,都是被动的。如果早下决心切除子宫 ,就不会导致最终的死亡 !按照发生的时间不同 , 产科出血可分为产前出血和产后出血 。 产前出血的主要原因有前置胎盘和胎盘早剥 , 产后出血的发生率和严重程度要显著高于产前出血。本文将着重探讨产后失血性休克的诊断和处置 。 关于产后出血的一般诊断和治疗原则 , 在教科书和其他文章中都有详细的介绍 ,本文不作赘述 ,这里要介绍的主要是我在实践中的体会和学习他人经验的总结。我的导师，复旦大学附属妇产科医院已故的张振钧教授曾经对如何做好产科工作提出过非常精辟的“两戒、三性” 。所谓“两戒”就是:一戒盲目观察、二戒轻举妄动；“三性”就是:原则性、灵活性、主动性。这个“四字方针”用于产后失血性休克的诊断和处置再合适不过 。1 一戒盲目观察现代医学今后发展的方向可以概括为“3P”:即P redictive(预测)；Preventive(预防)；Personalized(个体化)。就产后失血性休克而言, 就是要了解每个产妇的产后出血高危因素,预测其是否有可能发生产后出血。在分娩过程中和分娩后采取相应的措施预防产后出血的发生。所以对产后失血性休克处理的最佳方法其实是要强调早期诊断 ,预防其发生 ,等休克出现再处理就比较被动了。但是在临床实践中,出于种种原因,不少产后出血往往会被忽视,从而导致失血性休克。导致临床判断失误的最重要的一个原因就是过于依赖化验和检查,忽视了最基本的病史询问、体格检查,导致医生丧失了正常的判断能力。1.1 没有办法做 D I C筛查和确诊试验怎么办？在产后出血发生休克之前和发生休克之时，往往会出现DIC，准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大。但是在基层医疗机构、节假日、半夜时往往无法及时得到准确的结果。在出血比较多，不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞，一直被动盲目等下去，有可能丧失抢救的机会呢？还是就直接用大量宝贵的凝血因子、纤维蛋白原、血浆，而有可能导致血栓栓塞的风险呢？在这种情况下，可以用简单的试管内凝血试验来帮助判断：将静脉血5mL置15mL试管内，隔5min观察1次。在凝血功能正常的情况下，血液一般于5～6min内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量>115g/L。如果30min不凝，提示血液中纤维蛋白原含量<110g/L。一般不需要等30min，如果15min还不凝，就要高度怀疑DIC，可以采取相应的处理措施了。1.2 如何依靠临床症状判断出血量？在估计产后出血量时，往往存在估计不足的现象。如果过于相信别人的出血量估计、患者家属的叙述、转诊医院的记录，而忽视患者的检查，就有可能丧失抢救的机会。在无法准确了解患者出血量的情况下，我们可以用以下的方法初步判断患者的出血量（对于体重为60kg的孕妇来讲，全身的血容量大约为5000 mL）：出血20%（1000mL），BP 不降，心跳加快；出血30%（1500 mL），BP开始下降，开始出现休克症状；出血40%（2000 mL），BP下降，出现重度休克症状。1.3 血压不够低就没有问题了吗？血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标，如果只看血压而忽视其他症状就有可能酿成大祸。一位剖宫产术后患者，术后血压偏低，医生认为是麻醉后的正常表现，只补充了晶体。后来患者出现烦躁，医生再次检查发现血压并不很低，因此认为是产后精神性疾病，请精神科会诊。其实该患者是子宫切口处的动脉回缩所导致的后腹膜血肿，由于没有及时诊断，延误了抢救时机，最后导致患者死亡。本病例是典型的盲目观察！在患者术后出现低血压时，医生并没有仔细的检查和处理（除了血压低以外，仔细检查还会发现心跳快，血红蛋白水平比较低）；等休克症状出现，表现为烦躁不安时，简单考虑为可能性很小的精神性疾病（多见多考虑，少见少考虑，不见不考虑！全忘记了！），不知道此时的血压不下降是烦躁不安所造成的暂时性变化 。血的教训啊！1.4 超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？在剖宫产术后怀疑有内出血时，往往需要请超声医生检查协助诊断 ,如果是下段切口部位的出血形成血肿，一般不难发现。但是，如果是子宫其他部位或后腹膜血肿，往往很难发现。有1例重度子痫前期的患者，由于发生子痫抽搐而不得不行剖宫产终止妊娠。手术过程顺利，但是术后血压比较低，尿量不多，血红蛋白水平比较低。于是怀疑有内出血，请超声医生检查，报告是未发现有下段切口部位的血肿，在直肠子宫陷凹也没有积液。由于担心患者家属有意见，而且手术医生的心理压力也比较大，所以不敢轻易第二次开腹手术探查，就采取保守治疗。但是输血以后血红蛋白还是无法上升，请外院专家会诊后认为患者存在内出血，究竟在何处还不是太清楚，有指征剖腹探查。于是二次开腹探查，发现在盆腔左侧有一个很大的后腹膜血肿，手术切除血肿，找到出血点后结扎，术后患者的血压得到了稳定。这说明超声检查也不是万能的，看到血肿可以诊断，但是没有看到并不能排除血肿的可能性。 一定要结合患者病情的变化和实验室的检查进行综合的判断和考虑。1.5 补充血容量多少算够？产后出血补充血容量的原则是：出多少，补多少。但是往往出血量估计不足、患者家属的叙述、转诊医院的记录又不全面或不够真实。在这种情况下，不能轻易相信患者的主诉和别人的记录，补充血容量的原则是：患者要达到两个“100”,两个“30”，即收缩压>100mmHg，心率<100>30mL/h，红细胞压积>0.3(30%),这说明患者的血容量已经得到充分的恢复。2 二戒轻举妄动做一个好的产科医生要主动,不盲动,才会不被动。产科医生有一个共同的特点：喜欢动手！分娩是一个自然过程，正常情况下产科医生应该干预的越少越好。其实我们更应该：多看（观察），多说（沟通），少做（少干预）。但是一旦确实有临床需要，还是应该果断处理。3 休克处理的“原则性”处理产后出血要遵循以下的处理原则 ：REACT。(1) Resucitation（复苏）：复苏要遵循HOT原则：①Head down tilt：采取头低位，增加心脏和大脑的血供。②Oxygen by mask：面罩给氧，速度要达到8L/min。③Transfuse：及时开放两路静脉，要用14G针头，便于补充血制品。(2) Evaluation（评估）：监测实验室及生命指标，进行血液常规检查，凝血功能检查，测量T、P、R、BP，检查ECG、氧饱和度、每小时尿量，必要时测定中心静脉压。(3) Arresthemorrhage（止血）：采用作者本人总结的MOPPABE方法：按摩子宫(Massage)、缩宫素 (Oxytocin)、前列腺素(Prostaglandins) 、 宫腔填塞纱布(uterine Packaging)、子宫动脉结扎(Artery ligation)、子宫底压迫缝合(B-Lynch)、子宫动脉栓塞(Embolization)。(4) Consult(请会诊):请下列6类人员会诊帮助抢救：有经验的助产士、有经验的产科医生和上级医生、有经验的麻醉医生和上级医生、血液科医生、血库人员、辅助人员拿血送标本 。(5) Treatcomplications(治疗并发症)：请内科医生协助治疗肾衰、ARDS、DIC、感染等并发症。4 休克处理的“灵活性”产后出血的原因各不相同，患者的病情也不一样，因此在临床处理时不能太拘泥于教科书里所列举的方法。例如在羊水栓塞引起产后出血时，教科书一般建议用肝素。我的体会是肝素只适合用于羊水栓塞的早期，血液呈高凝状态时。若羊水栓塞引起产后出血时，再用肝素，往往反而会加重出血。因为在临床上有两种情况会让我们怀疑羊水栓塞：一是患者大叫一声就昏迷或死亡了，二是发生了出血不凝，出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子，在这种情况下再用肝素无疑是雪上加霜。产后出血的处理要按照原则去执行，但是还要根据患者的实际情况“灵活机动” ,不能太机械和死板。5 休克处理的“主动性”产后出血处理成功的金科玉律是: 诊断一定要有预判性！处理永远要提早一步！在处理产后出血时，子宫切除往往是最后万不得已而为之的一件事，不到山穷水尽，医生一般是不会轻易切除产科子宫的。因为切除子宫意味着患者丧失生育能力，也往往意味着没完没了的医疗纠纷。但是主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别 ，循证医学的证据显示：Hysterectomy earlier rather than late (早切除子宫比晚切除好)！晚切除还是要切除子宫，而且往往会导致大量的出血，甚至DIC和死亡。开篇真实的案例就很好地说明了这一点。

一、定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。 二、病因及诊断要点 （一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血 1.临床表现 1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出； 2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。 2.影响子宫收缩的因素 1）双胎、羊水过多、巨大儿； 2）产程延长、滞产致孕妇衰竭； 3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂； 4）全身急慢性疾病； 5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中； 6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤； 7）膀胱过度充盈； （二）胎盘因素 1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）； 2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出； 3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带； 4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇； 5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血； 6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血； （三）软产道损伤 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。 1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血； 2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤； 3.保护会阴不当或助产手术操作不当； 4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血； 5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克； （四）凝血功能障碍 产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。 （五）剖宫产的出血问题 1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大； 2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘； 3.胎儿娩出后立即剥离胎盘； 4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩； 5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血； 6.子宫切口损伤； 切口位置过低或过高，切口弧度欠大； 胎头深嵌入盆腔或高浮； 手法不正确，暴力娩出胎头； 胎位不正； 胎儿巨大； 引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。 三、产后出血量测量方法 （一）常用的产后出血量测量方法： 1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。 3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 4.称重法： 出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 5.容积法+称重法 出血量（ml）=容积法测量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] （二）测量出血量的注意事项： 1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期； 2.产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理； 3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量； 4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大； 5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。 四、预防措施 1.严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊； 2.严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血； 3.正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400μg嚼碎口服； 4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血； 5.掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带； 6.胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理； 7.阴道助产常规检查软产道有无裂伤； 8.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除； 9.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩； 10.准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量； 11.特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理； 五、处理 （一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩 1.宫缩剂：缩宫素10~20u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服； 2.不能自解小便者，消毒导尿； 3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法； 4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合； 5.B-lynch缝合； 6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞； 7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用； 8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）； B-lynch缝合 （二）胎盘因素：原则是助娩胎盘 1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。 2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。 3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。 4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。 5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。 （三）软产道裂伤 缝合止血。 （四）凝血功能障碍 原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。 六、产科出血性休克的监测 （一）一般临床表现 1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷； 2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿； （二）监测指标： 1.休克指数(shock index)估计出血量： 公式：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压 正常值为0 .5 表：休克指数与失血量关系 ________________________________________ 休克指数 估计失血量 失血占总比例 ________________________________________ 1.0 1000 20~30 1.5 1500 30~40 2.0 2000 40~50 _________________________________________ 【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=120÷80=1.5，出血量估计约为1500ml 2.血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg 一般情况下，收缩压< 80mmHg ，估计出血已>1000ml。 3.平均动脉压测定：MAP=舒张压－1/3（脉压差）。 正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。 4.脉搏或心率：>100次/分； 5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h； 6.中心静脉压 七、产科失血性休克的急救、治疗 （一）综合措施 1.立即止血； 2. 关心、安慰、精神支持； 3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）； 4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力； 5.建立2~3条静脉通道，安置尿管； （二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液 1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖； 2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）： A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）； B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环； C.输血：补充失血量的1/3~2/3。 输全血量：液体量=1:3 全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力； 血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子； 浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT≤25~30%）； 血小板：多用于凝血障碍； 3.输血速度： 收缩压mmHg 1h内输入血量ml <90 500 <80 1000 <60 1500 注意：每输全血3000ml,补充1克钙 （三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理； （四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,静滴），甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）； （五）应用心、血管活性药； 严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2~0.4mg（P＞120次/分）； 短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量； 多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管 用法：5~20mg% 静滴 间羟胺 麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药 （六）纳络酮的应用 阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压 用法：10μg~ 4mg/kg静脉滴注 效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好 （七）抗感染 （八）出血性休克纠正的指标 1.收缩压>90mmHg； 2.中心静脉压回升到正常； 3.脉压差>30mmHg； 4.脉搏<100bpm； 5.尿量>30ml/h； 6.血气分析正常； 7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。 八、.转诊 （一）转诊指征 1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩； 2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转； 3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转； 4.如出现凝血障碍应立即上转； 5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转； （二）转诊过程的处理 1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征； 2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗； 3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂； 4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机； 5.医生护士全程陪同。