成人斯蒂尔病

成人still病是一种少见、原因不明的全身性自身炎症性疾病。主要标准：（1）发热≥39℃并持续1周以上；（2）关节痛持续2周以上；（3）典型皮疹；（4）白细胞计数≥10×109/L且中性粒细胞>80%。次要标准：（1）咽炎或咽痛；（2）淋巴结和/或脾肿大；（3）肝功能异常；（4）类风湿因子和抗核抗体阴性。排除感染、肿瘤或其他风湿性疾病，符合五条标准或以上（至少两条主要标准）即可诊断still病。

成人斯蒂尔病（AOSD）是一种少见的、病因不明的全身性自身炎症性疾病，以发热、皮疹、关节炎或关节痛、咽痛、肝脾及淋巴结肿大、外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高等为主要表现。 一流行病学AOSD全球发病率为0.16~0.4/10万，20~40岁发病率最高，约占70%，女性发病率稍高于男性。AOSD是临床上发热待查疾病的主要病种之一，其临床特征非特异性，容易造成误诊和漏诊。二诊断标准AOSD无特异性诊断标准，临床诊断标准有日本成人斯蒂尔病研究委员会推荐的Yamaguchi标准，法国巴黎萨伯特慈善医院提出的Fautrel标准，及美国德克萨斯大学达拉斯健康科学中心提出的Cush标准等，目前最常用的诊断标准是Yamaguchi标准，该标准应用的前提是需要排除感染、肿瘤及其他风湿性疾病。Yamaguchi标准的诊断敏感度为96.3%，特异度为98.2%。Yamaguchi标准： 主要标准：（1）发热≥39℃并持续1周以上；（2）关节痛持续2周以上；（3）典型皮疹；（4）白细胞计数≥10×109/L且中性粒细胞>80%。 次要标准：（1）咽炎或咽痛；（2）淋巴结和/或脾肿大；（3）肝功能异常；（4）类风湿因子和抗核抗体阴性。排除标准：（1）感染性疾病（尤其是败血症和EB病毒感染）；（2）恶性肿瘤（尤其是淋巴瘤）；（3）其他风湿性疾病（尤其是系统性血管炎）。 诊断：否定排除标准后，符合上述5条标准或以上（其中至少2条是主要标准）即可诊断为AOSD。三皮损表现典型的皮疹呈三文鱼样斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于近端肢体或躯干，亦可见于面部。AOSD皮疹的特征常为一过性，与发热相伴随，热退后皮疹消失。AOSD一过性皮损的组织病理学表现为非特异性，表现为真皮浅层血管周围淋巴细胞聚集伴数量不等的中性粒细胞浸润AOSD亦可见持续性非典型的皮疹，表现为色素样丘疹、固定性线性荨麻疹和斑块性荨麻疹等，与典型的皮疹比，非典型性皮疹患者常有较高的铁蛋白水平，容易合并严重的系统性并发症，并对糖皮质激素治疗抵抗。四实验室检查常规实验室检查包括血尿粪常规、肝肾功能、血脂、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、血清铁蛋白、炎性因子［包括白细胞介素（IL）‑2受体等］、淋巴细胞亚群等。活动期AOSD患者外周血白细胞计数升高（>10×109/L），且中性粒细胞比例升高（>80%），中性粒细胞比例升高的诊断价值高于白细胞计数。ESR增快和CRP升高与AOSD活动度密切相关。血清铁蛋白水平在AOSD患者中显著增高，高于正常参考值5倍以上对AOSD诊断具有重要的提示作用，其敏感度为100%，特异度为60%。铁蛋白水平增高与AOSD活动有关，且通常认为是评估AOSD活动及预测MAS风险的标志。此外，肝酶升高亦很常见，肝酶轻、中、重度升高均可发生。细胞因子IL‑1β、IL‑6、IL‑18在AOSD患者血清中升高，可作为AOSD活动的生物标志物。感染系列、自身免疫系列、骨髓穿刺与活检及各种影像学检查有利于排除感染及肿瘤等疾病。五病情评估目前临床常用Pouchot等提出的系统性评分，对AOSD患者进行疾病活动度评估。该评分共12项，发热、典型皮疹、胸膜炎、肺炎、心包炎、肝肿大或肝功能异常检查、脾肿大、淋巴结肿大、外周血白细胞计数增多>15000个细胞/mm3、咽痛、肌痛、腹痛，每项1分，总计12分。诊断时，评分≥7.0分的患者具有较高的AOSD相关死亡风险，预后较差。六治疗目前公认的一线治疗方案是非甾类抗炎药（NSAIDs）及糖皮质激素，对激素治疗无效或激素依赖者，则需加用改善病情抗风湿药（DMARDs）。1糖皮质激素作为成人still病治疗的一线用药,对60%的患者有一定的临床疗效,一般推荐起始口服剂量为0.5~1mg·kg·d；对于继发严重并发症或有内脏受累的患者可静脉滴注大剂量的糖皮质激素(>40mg,0.8mg·kg·d'),起效迅速,症状控制明显,且复发率较低，口服糖皮质激素规律治疗4~6周,临床表现和实验室检查可相对恢复正常,应考虑糖皮质激素逐步减量。2抗风湿药45%的成人Still病患者糖皮质激素治疗中可出现依赖性,引起不良反应。对于糖皮质激素依赖性或治疗无效的情况,可参照类风湿关节炎的治疗策略,考虑使用甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤、来氟米特、羟氯喹等，非甾体类抗炎药的药物不良反应事件发生率较高,需谨慎使用。甲氨蝶呤是AOSD患者中使用最多的DMARDs，甲氨蝶呤每周1次，每次7.5mg~15mg，可减少激素依赖型AOSD患者的激素用量。该药常见的不良反应有胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制、脱发等。环孢素A3~5mg·kg-1·d-1口服，维持剂量2~3mg·kg-1·d-1，对合并肝功能异常和/或发生噬血细胞综合征的AOSD患者，环孢素A更有利于早期控制症状。该药常见不良反应有高血压、肾功能损害、神经系统损害、齿龈增生、多毛等。其他一些免疫抑制剂，如来氟米特、他克莫司、羟氯喹、硫唑嘌呤等亦可酌情应用。3非甾体抗炎药主要作为诊断过程中使用激素前的一种对症性治疗，发挥抗炎、控制体温、缓解关节疼痛的作用。使用期间定期检查肝肾功能，注意药物不良反应。4靶向治疗研究证明，以促炎细胞因子为靶点可以有效控制病情。因此，靶向治疗的应用不仅能够帮助减停激素，还能帮助患者更早达到临床缓解。在不同研究中，不同种类生物制剂甚至同种生物制剂在不同人群中的有效率都存在差异。目前国内已上市的生物制剂和小分子靶向药物都没有获批AOSD适应证。越来越多的研究提示，针对IL‑1、IL‑6、TNFα及潜在的IL‑18细胞因子的抑制剂可有效控制炎症反应，改善AOSD的症状。其中，IL‑1拮抗剂（阿纳白滞素、卡纳单抗和雷那西普）治疗AOSD的有效率为50%~100%；IL‑6拮抗剂（托珠单抗）临床有效率为64%~100%。TNF‑α拮抗剂（英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗）的临床缓解率仅11.81%，但对于伴有关节症状的AOSD患者，TNF‑α抑制剂可能更具有优势。我国一项关于小分子靶向药物JAK抑制剂托法替布（5mg每日1次或5mg每日2次）治疗难治性AOSD的研究结果表明，完全缓解率达到50%，部分缓解率为43%，仅7%患者在激素减量过程中出现病情复发。巴瑞替尼是一种JAK1/2抑制剂，2mg，每天2次口服。已有病例报道提示，巴瑞替尼对难治且激素依赖的AOSD有效，但其疗效有待更多的临床研究证实。JAK抑制剂的应用过程中需注意肝酶升高、血脂升高、贫血等不良反应。5 IVIG对复杂和激素依赖的AOSD患者，可加用IVIG治疗。IVIG对AOSD的病程和预后无影响，对激素减量的作用仍有待进一步明确。七预后AOSD 的病情、病程多样，多数患者预后良好。少数严重者出现持续发热，血常规2~3系下降，纤维蛋白原下降或甘油三酯升高时，需警惕MAS的发生，临床应尽早识别。至少有五分之一的患者在治疗过程中会出现病情复发。合并巨噬细胞活化综合征（MAS）或初始需应用强化治疗（激素≥80mg/d，联合两种传统的DMARDs或一种传统DMARDs加一种生物制剂/靶向药物或依托泊苷）者复发风险增加。关节炎和淋巴结肿大也可能与复发相关。参考文献：[1]朱小霞,李芹,王悦,等.成人斯蒂尔病诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(4):370-376. [2]沈敏,曾小峰.成人Still病：风湿免疫科医生的新视角[J].中华医学杂志,2021,101(25):1949-1952.[3] 易晓晴,罗帅寒天,张桂英,等.成人Still病诊疗进展[J].中华皮肤科杂志,2021,54(2):165-169. [4]应淑妮,乔建军.皮损在成人Still病中的诊断价值[J].皮肤科学通报,2020,37(01):131-135+12.[5]白帆,雷明君,田赞.以鞭笞样红斑为主要皮疹的成人Still病一例[J].中国麻风皮肤病杂志,2023,39(4):283-284.

成人Still病，也称为成人Still病症候群（AdultStill'sDisease，ASD），是一种罕见的系统性炎症性疾病，常见于成年人。该疾病的名称源自其首次由英国医生GeorgeStill于1896年发现并描述，他最初在儿童中观察到这种病症，但后来也在成年患者中发现，是儿童Still病的成年形式。由于该疾病的临床特点与脓毒症相似，曾被称为“变应性亚败血症”。二、临床表现1、发热：存在反复发生的高热，体温常大于39℃，持续一周以上。可能伴随寒战。2、皮疹：存在典型的皮疹，通常为持续性或周期性的斑状、红色或丘疹状皮疹。通常出现在躯干、四肢、手掌或脚底部位。3、关节症状：存在多个关节的肿痛和炎症。不同关节可能会在不同时间点受累。4、咽喉痛和淋巴结肿大：可能出现咽喉痛、淋巴结肿大和咽炎症状。5、肌肉疼痛：患者可能感到肌肉酸痛或肌肉炎。三、诊断标准现在国内较多采用日本Yamaguch标准(1992年)：1、主要条件： ①发热，体温≥39℃，持续1周以上②关节痛，持续2周以上③白细胞≥15×10^9/L④典型皮疹。 2、另须具备下列任意2项：①咽痛②淋巴结和（或）脾肿大③肝功能异常④抗核抗体和类风湿因子阴性。 注意：满足上述至少5项条件，其中至少含2项主要条件，并须排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿性疾病方可诊断。）四、实验室检查成人Still病的诊断通常需要进行一系列实验室检查，这些检查有助于确定炎症的程度和排除其他潜在的疾病。1、 血常规：可以提供关于白细胞、红细胞和血小板数量的信息。在成人Still病中，白细胞计数可能升高，而红细胞计数可能下降，导致轻度贫血。2、C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）：CRP和ESR是炎症标志物，它们通常在成人Still病患者中升高。可以用来衡量炎症的活性程度。3、肝功能：（如血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶）在成人Still病中，肝脏可能会受到影响，导致这些酶水平升高。4、肾功能：成人Still病患者有时可能出现肾功能异常。5、风湿因子和抗核抗体：成人Still病通常不伴有类风湿因子或抗核抗体的阳性结果，可以帮助排除其他类风湿疾病。6、血培养：以排除细菌感染引起的发热。7、关节液分析：在关节炎症状明显的情况下，可以抽取关节液进行分析，以排除其他关节疾病。五、影像学检查虽然成人Still病的诊断主要依赖于临床症状和实验室检查，但在一些情况下，影像学检查也可能对确定疾病的程度和器官受累情况提供重要信息。1、X射线检查：X射线有助于观察关节的病变，可以用于评估关节是否受累以及受累程度。但是，X射线在早期可能不会显示异常，因此在早期诊断中作用有限。2、超声检查：超声检查可以用来评估关节、肌肉和软组织的炎症情况。可以帮助医生确定关节内是否有积液或滑囊炎等。3、核磁共振成像（MRI）：MRI对于检测关节、软组织和内脏器官的炎症和损伤较为敏感。可以用于评估关节、肌肉和淋巴结等结构的情况，对于确定炎症的程度和分布很有帮助。4、计算机断层扫描（CT）：CT可以提供更详细的骨骼结构信息，对于关节和脊柱的病变检测有一定作用。然而，与MRI相比，它对于软组织的分辨率较低。5、腹部超声或CT：成人Still病有时可以引发腹部器官的受累，如脾脏或肝脏肿大。腹部影像学检查可以帮助评估这些器官的情况。六、治疗方法成人Still病的治疗旨在减轻症状、控制炎症、预防并发症，提高患者的生活质量。通常是根据疾病的症状严重程度以及个体患者的需要而定制治疗计划。1、非甾体抗炎药（NSAIDs）：可以帮助减轻炎症程度，常用于控制疼痛和发热。但对于长期治疗来说远远不够。2、糖皮质激素：是控制成人Still病的一线治疗药物。可以快速减轻炎症和症状，但长期使用可能伴随副作用，因此通常在剂量逐渐减少的情况下使用。3、改善病情抗风湿药物（DMARDs）：如甲氨蝶呤和瘤坏死因子抑制剂（英夫利西、依那西普、阿达木单抗）可用于长期治疗，以减轻炎症、降低疾病活动度，并减少关节损害的风险。目前，已有瘤坏死因子抑制剂治疗成人Still病患者取得成功的报道，但其疗效并不理想。目前被视为三线用药方案，主要用于具有慢性关节炎的成人Still病患者。4、生物学制剂：①IL-1抑制剂：阿那白滞素（anakinra）；②IL-6抑制剂：托珠单抗（tocilizumab）；③IL-18抑制剂：重组型IL-18结合蛋白（tadekinigα）是一类治疗成人Still病的新型药物，通常用于那些对传统疗法反应不佳的患者。这些药物可以有力地控制炎症，改善症状。5、其他药物：根据病情需要，可以使用其他，如非生物学的免疫抑制剂、非典型抗精神病药物等。6、健康生活方式管理：保持健康的生活方式非常重要。这包括适量的锻炼、健康的饮食、充足的睡眠和应对压力的方法。七、并发症的治疗1、巨噬细胞活化综合征（MAS）：是成人Still病最严重的并发症之一。大剂量糖皮质激素目前仍为一线治疗方案，但有报道证实阿那白滞素、托珠单抗、卡那单抗等治疗MAS具有较好的有效性和安全性。肿瘤坏死因子抑制剂的研究数据较少且疗效不一，目前暂不推荐用于MAS的治疗。2、其他并发症：成人Still病患者还可能出现凝血功能障碍、肺动脉高压、肝功能失调、心肌炎等并发症，除了进行相应的对症治疗，如应用钙通道阻滞剂、内皮生长因子受体拮抗剂等改善肺动脉高压患者血流动力学的异常，联合糖皮质激素、秋水仙碱、环磷酰胺治疗组织淀粉样变性，还可适时选用相应的生物制剂。八、病程和预后成人Still病的预后因患者的个体差异、疾病的严重程度、治疗方法以及其他因素而有所不同。一些患者可能在短期内经历急性爆发，而一些可能需要长期的治疗管理。以下是一些关于成人Still病预后的一般观点：1、急性发病期的预后：许多成人Still病患者经历急性的发病期，其特征包括高热、皮疹、关节炎等。对于这些患者，适时的治疗通常可以缓解症状，改善生活质量，并且可能在短期内达到完全缓解。在这种情况下，预后良好。2、慢性炎症和复发的预后：一些患者可能经历慢性或复发性的炎症。这些情况可能需要长期的治疗和监测。糖皮质激素和免疫抑制剂通常用于控制慢性炎症，但它们可能伴随有副作用。在这种情况下，治疗的效果和药物的副作用会影响预后。3、并发症的预后：成人Still病可能导致多个器官系统的并发症，包括关节破坏、心血管问题、肺部问题等。预防并及早处理这些并发症对于改善预后至关重要。定期的临床监测和合理的治疗计划可以降低并发症的风险。4、药物治疗的预后：药物治疗是成人Still病管理的关键。糖皮质激素、免疫抑制剂和生物学制剂等药物通常用于控制疾病活动性。患者和医生需要共同决定最合适的治疗方案，平衡治疗效果和副作用。5、生活质量：许多成人Still病患者能够通过药物治疗和健康生活方式管理来改善生活质量。适量的锻炼、健康饮食和情感支持都可以帮助患者更好地管理疾病。总的来说，成人Still病的预后具有个体差异。早期诊断、积极治疗和定期临床监测是提高预后的关键。密切的医患合作，制定个体化的治疗计划和管理策略，可以最大程度地减轻症状、预防并发症和提高生活质量。

成人Still病，又称“Still病型关节炎”、成人“风湿热”，是一种少见的全身性疾病。这种疾病被归类为风湿性疾病，它会导致疼痛、发热、关节炎、皮疹以及其他症状。成人Still病通常发生在30岁至50岁之间，但它也可以发生在任何年龄，不论男女。成人Still病的症状通常是突然发生的，最常见的症状是高热、皮疹、肌肉和关节疼痛、喉咙肿痛和淋巴结肿大，其他症状包括深部血栓、脾肿大、肝肿大以及肺炎。至今还没有明确的成人Still病病因，但研究表明它可能与个体免疫系统畸形有关。目前还没有治愈成人Still病的方法，但病情可以得到一定程度的缓解。治疗方案通常是去炎、镇痛、免疫抑制剂以及对症治疗。当及早诊断和治疗成人Still病时，预后一般良好，但如果此病未得到充分的治疗，患者可能会面临一些严重的并发症，如肺、肝和心脏疾病。成人Still病的诊断需要排除其他风湿性疾病，如类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮。诊断需要医生结合患者的病史、体检、实验室检查、X光和其他影像检查来做出。实验室检查通常包括全血细胞计数、C反应蛋白测定、红细胞沉降率测量、肝功能测试以及风湿因子测定。治疗成人Still病的方法通常是通过一系列药物来缓解症状，并控制病情进展，其中包括：1.非甾体抗炎药（NSAIDs）或短期类固醇可缓解疼痛和关节炎症状。2.疾病缓解期间，可以使用以低剂量为主的糖皮质激素以辅助控制症状。3.免疫抑制剂如甲氨蝶呤、环孢素、银杏叶提取物等可有效地改善严重的成人Still病症状。4.其他新型免疫调节剂如抗IL-1药物（阿那曲唑、利瑞显单抗）和抗IL-6药物（托珠单抗、阿拉莫单抗）也已被证明对成人Still病有效。总之，成人Still病是一种罕见的疾病，虽然目前还没有明确的病因和治疗方法，但早期诊断和治疗可以有效缓解症状，并防止患者出现严重并发症的风险。此外，成人Still病的预后受多种因素的影响，其中包括病情的严重程度、患者年龄、病程长短和治疗方案等。对于大多数患者，症状可以通过药物治疗得到控制，并且长期预后较好，但某些患者可能会出现复发性症状或进展为慢性病，还有一些患者可能会发生严重的并发症，如肺血栓栓塞、肝炎、肝硬化和心肌炎等。综上所述，成人Still病虽然罕见，但它是一种严重的全身性疾病，尽管目前缺乏明确的病因和治疗方法，但诊断和治疗是必要的。在治疗方面，尽管已有许多成功的治疗方法，但治疗仍应在专业医生的监督下进行，并需要根据患者的具体病情进行个体化的治疗方案。成人Still病的诊断是通过排除其他风湿性疾病并结合患者的病史、体检和实验室检查而做出的。现行的成人Still病诊断标准为2016年更新的Yamaguchi标准，这是一个包括分类标准、辅助标准和排除标准的复杂标准。例如，分类标准需要满足5个主要标准和4个辅助标准之一，而随后的排除标准需要排除其他风湿性疾病作为诊断。成人Still病的治疗需要根据患者的具体情况进行个体化治疗，目前已有一些可供选择的治疗方法，且在治疗方面已有一些最新的进展，例如：1.细胞因子靶向药物：这是一种新的治疗方法，可抑制炎症产生的细胞因子，如IL-1和IL-6等。针对IL-1的多克隆抗体和抗IL-1受体拮抗剂已被成功应用于临床，可有效缓解成人Still病相关的炎症和疾病活动。2.通用和特异性免疫抑制剂：这些药物已被广泛用于治疗成人Still病。其中，糖皮质激素和甲氨蝶呤等免疫抑制剂可用于控制炎症和义齿贤贷，而针对CD20的单克隆抗体利妥昔单抗在成人Still病治疗中也取得了很好的效果。3.小分子靶向剂：这些药物最近被发现可用于控制成人Still病相关炎症，并改善患者的症状和生活质量，如开发中的JAK抑制剂，也有一定的疗效。中医药治疗成人Still病的研究相对较少，目前还没有较为明显的证据表明中医药治疗成人Still病的有效性和安全性。但是，一些临床研究和案例报道显示，中医药治疗成人Still病可以起到一定的辅助或缓解症状的作用，具体方法包括：1.中药汤剂：有报道显示，一些中药汤剂可以缓解成人Still病的相关症状。例如，黄芪、白术、龙骨等具有扶正固本，和中活血，行气止痛的功效，在一些病例中取得了良好的临床疗效。2.针灸：针刺可以促进人体自身的免疫调节作用，一些研究表明，针灸治疗可以改善成人Still病患者的疼痛和疲劳等症状。需要注意的是，针对成人Still病的中医药治疗应该在一定范围内进行，而不是作为唯一的治疗方案。患者需要根据具体说明和医生建议来合理地进行中医药治疗，并配合医生的其他治疗措施进行综合治疗。同时，还需要注意，成人Still病不同于一些常见的风湿性疾病，其临床病情较为复杂，治疗方案需要更加严密和规范，以确保有效性和安全性。

上一期我们介绍了何为成人Still病（AOSD），本期就来介绍一下AOSD的评估与治疗。疾病活动度评估    目前尚无统一的疾病活动度及治疗反应判断标准。临床常应用由Ruscitti等人提出的系统性评分，对AOSD患者进行疾病的活动度评估。    该评分共12项：发热、典型皮疹、胸膜炎、肺炎、心包炎、肝肿大或肝功能异常检查、脾肿大、淋巴结肿大、白细胞增多>15000/mm3、咽痛、肌痛、腹痛，每项1分，总计12分。评分越高疾病活动度就越高，≥2分视为疾病活动，≥7的AOSD患者具有较高的AOSD相关死亡风险，预后较差。                 西医治疗    本病尚无根治方法，但如果可以及早诊断、合理治疗，可以控制发作、防止复发。    急性发热炎症期可首先单独使用单独使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），若不缓解，可加用糖皮质激素，仍不缓解或激素减量复发，加用改变病情抗风湿药物（DMARDs），首选甲氨蝶呤（MTX），病情控制不满意，可联合其他DMARDs，部分难治或重症患者，可配合糖皮质激素冲击治疗，必要时给予生物制剂。           非甾体类抗炎药NSAIDs    NSAIDs作为治疗本病的常用药，小部分患者使用后可控制症状，使病情缓解，这部分患者通常预后良好。大部分AOSD患者使用非甾体抗炎药未能控制症状，约20%的患者可发生不良事件。因此非甾体抗炎药主要作为诊断过程中使用糖皮质激素之前的一种支持性治疗，发挥抗炎、控制体温、缓解关节疼痛的作用。使用期间定期复查血常规及肝肾功能，注意药物不良反应。             糖皮质激素    糖皮质激素是治疗成人Still病的一线用药，推荐的起始剂量为泼尼松0.5～1mg/（kg·d），有系统损害、病情较重者应使用大量糖皮质激素。待症状控制、病情稳定1～3个月，炎症标志物恢复正常时，开始逐渐减量，然后以最小有效量维持。    部分患者对常规剂量的糖皮质激素反应不佳或合并严重并发症时，可考虑给予甲强龙500～1000mg/d，连续用药3天，必要时1～3周后重复给药。此外，对每日单剂泼尼松治疗应答不佳的患者，可以考虑每日多次给药，或者改为地塞米松，常可以达到临床缓解。长期服用糖皮质激素者应注意感染、骨质疏松、高血压、胃肠道风险等不良反应，及时补充防治骨质疏松的相关药物，如活性维生素D。          改善病情抗风湿药DMARDs   对于应用激素治疗效果不佳或者激素减量后复发的患者，应尽早使用DMARDs，首选甲氨蝶呤（MTX），可减少激素依赖型AOSD患者的糖皮质激素用量。若仍不缓解，采用联合其他DMARDs策略。用药过程中，应定期观察血清铁蛋白、肝肾功能等指标。（1）MTX：常用剂量为7.5mg～15mg/周，该药常见的不良反应有胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制、脱发等。（2）柳氮磺吡啶（SASP）：每日250～500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2g，一般服用4～8周后起效。常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻等。（3）环孢素A（cyclosporineA）：对于合并肝功能异常和/或发生噬血细胞综合征的患者，环孢素更有利于早期控制症状。常用剂量为3～5mg/（kg·d），维持剂量为2～3mg/（kg·d）。该药常见不良反应有高血压、肾功能损害、神经系统损害、齿龈增生、多毛等。    重症患者还可使用环磷酰胺（CTX）治疗。                 生物制剂    是近年针对难治、重症、高度活动的AOSD的治疗新途径。越来越多的研究提示，针对IL-1、IL-6、TNF-α和潜在的IL-18细胞因子的抑制剂可有效控制炎症反应，改善AOSD的症状。（1）IL-1抑制剂    目前有三种IL-1抑制剂，阿那白滞素（ANA），卡纳单抗和利纳西普。ANA是目前应用最广的IL-1抑制剂，起效快且可明显缓解全身及关节症状，尤其是全身症状，并能减少激素及DMARDs用药。    卡纳单抗和利纳西普可有效控制AOSD患者的关节及全身症状，对ANA无效的难治性AOSD有效，且大多患者耐受性良好。（2）IL-6抑制剂    目前应用于AOSD的仅有托珠单抗（TCZ），可用于难治性AOSD的治疗，有效地控制发热、皮疹、关节疼痛等临床症状。托珠单抗的应用过程中要注意感染、血脂升高、白细胞减少、肝酶升高等不良反应。（3）肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂    TNF-α抑制剂是首先用于AOSD治疗的生物制剂。包括依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗。TNF-α抑制剂更适用于慢性关节炎型的患者。其不良反应包括注射部位反应、皮疹、不明原因的疾病反跳、感染等。中医治疗中医病因病机    中医古籍中并没有本病的相似病名，根据其高热、皮疹、关节疼痛等主要症状，大多医家认为其归属于中医学“痹证”“温病”范畴，系病人素体阳盛或阴虚，脏腑积热，复感外邪，或循卫气营血内传，或侵犯脏腑、关节、经络，以致出现以发热、皮疹、关节疼痛为主要表现的本病。总以湿热为发病关键，临床出现以湿邪或热邪为主的病变特点。    如《温病条辨》：“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱掀痛，舌色灰滞，面色痿黄，病名热痹。”《伤寒六书》：“湿温……其状胸腹满，目痛，壮热妄言，自汗，两胫疼，倦怠恶寒”，均描述了与本病类似的发热、肢体关节疼痛等临床症状。中医辨证论治（1）中医证型    目前尚未形成规范的中医辨证治疗标准，临床常将AOSD分为卫气同病、气营两燔、湿热痹阻、阴虚内热、气阴两虚五种基本类型，其中气阴两虚兼湿热痹阻证最为常见。（2）中医治法治则    中医多从清热、利湿、补虚等方面入手，用药以清热药解毒凉血、补虚药益气养阴为主，兼以解表药、利湿药和祛风湿药等共同治疗。（3）经方验方    进展期当清热解毒、透泻热邪，用银翘散、小柴胡汤、三仁汤合宣痹汤等，缓解期以养阴清热、活血化瘀和甘温除热为法，用青蒿鳖甲汤、增液汤合血府逐瘀汤、补中益气汤等。    此外可应用具有免疫调节功能或类激素作用及能减轻激素不良反应的中药药对，如穿山龙、萆薢、秦艽、知母、丹皮等。参考文献[1]中华医学会风湿病学分会.成人斯蒂尔病诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(7):487-489.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.07.013.[2]沈琦佳.中医治疗成人斯蒂尔病研究进展[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2021,21(17):90-91.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2021.17.035.[3]王晶,张池金.中医药治疗成人Still病体会[J].中国中医药现代远程教育,2022,20(9):140-142.DOI:10.3969/j.issn.1672-2779.2022.09.053.

风湿病科有这样一种疾病——反复高热查不出原因，又伴有皮疹、关节痛/关节炎、咽痛等全身不适。以为是小感冒，吃药输液都治不好，怀疑肿瘤血液病，各种检查都没明显异常。要注意，这可能是成人Still病！+++++成人Still病（AOSD）是一种少见的、原因不明的全身性自身炎症性疾病，好发年龄为16～45岁，多见于女性。其临床表现具有较大异质性，以发热、关节痛和（或）关节炎、皮疹为主要特征。病情、病程呈多样性，极易误诊。1、病因及发病机制·成人Still病的病因及发病机制尚不确定。目前认为本病与自身免疫、遗传、感染等相关。某些患者的发病与预防接种、花粉、尘埃或食物过敏有关。2、临床表现发热及皮疹·发热是成人Still病最早出现、最突出的症状，多呈弛张热，体温常达39℃以上。发热时可伴有畏寒、乏力、食欲减退等全身中毒症状，但罕有寒战及意识障碍。热退时可如常人，抗生素治疗无效，激素或非类固醇抗炎药治疗有效。·皮疹常与发热伴行，热退疹消，呈一过性。表现为弥漫性充血性橘红色斑疹或斑丘疹，可逐渐扩大或融合成片，多见于躯干、颈部及四肢近端，消退后不留痕迹，复发时可与前次皮疹不同，一般无瘙痒或皮下结节。除以上典型皮疹外，少数患者可呈荨麻疹样皮疹、靶形疹、V形区醉酒样皮疹等。本病患者常对多种食物或药物过敏，出现形态不一的药疹，易造成误诊。关节及肌肉症状·一般有晨僵、肌痛、关节痛三联征。关节症状一般不单独出现，早期可与发热伴发，多为一过性，随体温下降而缓解。多发生于大关节，以膝、腕、踝关节最早、最易受累，其他四肢关节如肘、肩、远端和近端指间、掌指、跖趾、颞颌、髋关节亦可受累。关节痛可呈游走性或固定性，受累程度一般较轻，反复发作数年后可逐渐出现侵袭性关节炎，导致受累关节强直、活动受限。此外还可出现肌肉疼痛，肌无力等表现。咽痛、淋巴结肿大·咽痛常出现于疾病早期，发热时严重，热退后缓解，体检可见咽部充血、咽后壁淋巴滤泡增生，抗生素治疗一般无效。·AOSD患者可见弥漫性对称性的淋巴结肿大。肝脾、心肺受累·81.3%的AOSD患者可表现出肝脏肿大或肝酶升高。临床表现异质性大，从轻度的肝酶升高至危及生命的暴发性肝衰竭。·心肺累及远不如皮肤关节常见，主要累及浆膜（心包炎、胸膜炎）、肺实质（机化性肺炎、浸润性肺部疾病、肺泡损伤、淀粉样变）等，亦可合并肺动脉高压。3、辅助检查·本病是一种排他性诊断，缺乏特异性指标，主要表现为机体系统性炎症反应和应急反应的相关指标变化。·大多患者外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，血沉明显增快。·血清铁蛋白可作为本病的预测因子，与其他自身免疫性、感染性和肿瘤性疾病相比，AOSD血清铁蛋白水平更高。血清铁蛋白升高5倍以上时，诊断AOSD的特异度为41%、敏感度为80%。4、诊断·本病目前无特异诊断方法，主要依靠临床诊断，并充分排除其他疾病方能作出正确判断。目前主要使用Yamaguchi标准进行诊断。5、治疗在急性发热炎症期，可使用NSAIDs控制症状。此外由于患者发热症状突出，易大量出汗，应注意纠正水电解质紊乱，避免低蛋白血症。患者常出现肝酶升高，应及时给予降肝酶保肝处理。本病常用的药物治疗主要包括以下几类。·非甾体抗炎药（NSAIDs）：是治疗本病的常用药，可退热止痛。对NSAIDs治疗即可控制病情者，往往提示预后良好。·糖皮质激素：对单用NSAIDs无效，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。·改善病情抗风湿药（DMARDs）：用糖皮质激素后仍不能控制发热或糖皮质激素减量即复发者，或关节炎表现明显者应尽早使用DMARDs。首选甲氨蝶呤，病情较轻者可选择羟氯喹治疗。转入慢性期以关节炎为主要表现时可参照类风湿关节炎的DMARDs联合用药。·生物制剂：是难治、复发、重症和高度活动的成人Still病的治疗新途径，主要包括TNF-α拮抗剂、抗IL-1、抗IL-6、抗CD20等。参考文献·[1]苏厚恒,沈玉娟.成人Still病的临床特点[J].山东医药,2008(20):110-111.·[2]李施阳,张晓莉.成人Still病临床诊治的研究进展[J].疑难病杂志,2020,19(05):537-540.·[3]朱小霞,李芹,王悦,赵令,杨程德,赵岩.成人斯蒂尔病诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(04):370-376.

无论内科、骨科，这些年都流行行业指南，一些爱学习的病人在不断的搜索、问询中学习到很多知识，对股骨头坏死的分期分型多多少少也都知道点了。然鹅，就是因为知道点皮毛知识，往往张嘴就来：我的是2期，怎么治？你们那有什么药能不能寄些过来？这些问题、这些情况往往令医者哭笑不得：好比相亲，男女双方仅看对方的照片，能不能把亲事定下来？股骨头坏死的治疗绝非依据分期就能确定具体的治疗方案，需要权衡病因、全身状况、影像特点、关节功能、发展规律、工作生活等诸多具体细节问题进行考量。所谓指南，是大体方向而不是具体方案。如指南针导航，不是一个弯不带拐的直撞南墙，大体方向对就行：可以先往北兜个圈再往南，也可以先向西再迂回往南；直线往南走的是捷径，那是需要看运气滴。话归正传，今天的主角是39岁男性，长期应用激素导致股骨头坏死，经服用我院药物有所缓解，为求进一步治疗入住我科。关于成人斯蒂尔病（adultonsetstilldisease，AOSD），或称Still综合征，是一个比较糊涂的疾病，没有特异性诊断标准，只能通过排除法确定，感兴趣的可微信搜索或者百度百科。强调一点：AOSD的治疗措施是需要长期、大量应用糖皮质激素！该病人3个月前确诊股骨头坏死，在我院中医门诊口服药物治疗有效，后来听说还有“神奇的”冲击波，遂来碰碰运气。废话不多说，直接上图：X线片：右侧股骨头明确坏死，左侧股骨头没有明显异常。划重点：蛙位可见前侧关节软骨面节裂，其内可见负重区密度降低，这样的坏死类型手术修复成功率不是特别高。磁共振检查如下：双髋关节CT：重点部位还是要给个特写的：有没有下面这种感觉？如果说很多医生第一眼看到X光片有植骨冲动的话，恐怕看了CT之后会有80%的要打退堂鼓：太不容易了！欢迎持不同政见的同道留言讨论。早些年，类似的病例，我们也是硬着头皮进行植骨（如果病人不接受关节置换的话），当然也经常颜面尽失——谁做谁后悔！好在有了冲击波这把不流血的手术刀从体外对股骨头“敲山震虎”发功，加上特色系列药物的“内功”加持，对于类似的病例，我们又多一个备选方案。“冲击波+药物”治疗2个月以后：右侧股骨头密度提高，断裂的关节面似乎是消失了；当然，有同行会质疑是否因为体位的原因看上去好些。病人自觉右侧症状减轻不少，但左侧似乎又开始疼痛加重了：事实上，这种情况非常多见：得到重视的股骨头在恢复、好转的同时，另外一侧往往悄然加重——定期复查是多么地重要!初次就诊半年后复查：怎么办？真不好办！股骨头坏死的治疗就是这样，很难精准预测未来。是否继续治疗，很多时候由病人决定：眼见成功无望进行关节置换的确可以及时止损，但也只有病人能身临其境地体会其中的艰难与不舍。调整药物、继续再打打冲击波，上周来做冲击波治疗时再次复查：双侧股骨头居然都有所改善，尤其是右侧蛙位片前外侧原来裂开的边缘、囊变区周围骨质均得到了明显改善！右侧股骨头蛙位放大、对比图：功能也是蛮好：看动图，品味病情的变幻莫测：愿病友们不断创造奇迹！