创伤性关节炎

 读书笔记 踝关节融合是一种踝关节骨性融合的手术，可以减轻或消除疼痛、终止病变或提供关节稳定性。踝关节融合方法很多,显露途径也有不同,常用的有前侧显露与外侧显露。外侧显露比较充分,病灶清除彻底,且较安全。前侧显露较差,病灶清除不易彻底,仅用于融合。一、适应证创伤性关节炎、骨性关节炎、类风湿关节炎、踝关节结核、人工关节失败、夏科关节、距骨坏死、畸形。二、影像学评估负重正、侧位、踝穴位X片；严重畸形包括下肢全长X片；后足力线（跟骨轴位）评估踝关节远端的畸形情况。三、融合角度屈曲0度、外翻0度-10度、外旋5-10度（胫骨结节与第一趾蹼成一直线），距骨轻度向后移位。男性功能位90度，女性可95-100度。四、并发症不愈合，感染，距下关节炎29%。五、手术方法一）微创手术 畸形程度较轻，冠状位X片内、外翻角度<10°，可首先选用微创手术。❶平仰卧位垫高患侧髋关节，做2个1.5cm切口，第一个位于胫前肌腱内侧，第二个位于第三腓骨肌腱外侧。❷切开皮肤皮下关节囊，显露踝关节，咬骨钳或骨凿清理骨赘，骨膜起子撑开关节，清理软骨和软骨下骨，可先使用刮匙，然后使用高速打磨锉，对侧切口冲洗降温。分别从内外切口进行处理，完成骨面准备。使用小骨凿在骨面上做“鱼鳞状”粗糙面，仍然需进一步处理硬化区域用2mm钻头钻孔。❸导针引导下置入6.5-8.0mm空心钉固定，置入3枚，第一枚螺钉起自胫骨后外侧，远端至距骨头颈区域。第二枚打入内侧近端螺钉，向后进入距骨体。第三枚螺钉从近端前外侧指向远端内侧方向。 ❹自体+同种异体骨移植❺长腿管型石膏固定4周，然后短腿管型石膏固定4周。二）传统方法之一“踝关节前侧入路融合术”（Blair术）适用于距骨体缺如或坏死的情况，融合率高。❶仰卧位，踝前中线上5cm处起，纵形直切口或S切口，至关节远端5cm止。❷保护腓浅神经，切口深筋膜、小腿横韧带及十字韧带，显露踇长伸肌腱、趾长伸肌腱及位于二者之间的胫前血管、腓深神经。趾长伸肌腱牵向外侧，腓深神经、胫前血管和踇长伸肌腱牵向内侧，显露关节。❸牵开上述组织，显露踝关节囊前侧，纵向切开胫骨骨膜、关节囊进入踝关节。❹从胫骨远端前侧用电锯截取一条8X2.5cm长方形骨块，在距骨颈上方做一深2cm的横行槽，将胫骨植骨块滑入槽中。足保持在背屈0度外翻5度，和外旋10度的位置上，用螺钉将植骨块近端固定到胫骨上。通过跟骨纵向向上穿入一枚斯氏针，深度达到胫骨远端3-10cm处，增加稳定性，植骨。❺屈膝30度长腿管型石膏固定；手术后6周拔针去除石膏，换短腿行走石膏至骨愈合。❻注意1.将距骨后移，胫骨远端的前面与距骨头和颈的连接处在一条线上。距骨后移减少了足前方力臂的长度，使步态更接近正常。2.再通过跟骨纵行向上穿入斯氏针，达到胫骨远端上5-10cm。3.融合角度：屈曲0度、外翻0度-5度、外旋5-10度（胫骨结节与第一趾蹼成一直线），距骨轻度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。4.胫骨骨瓣10x2.5x1cm或8x2x0.8cm。三）传统方法之二“外侧入路踝关节融合术”❶适应证病灶在外侧的踝关节结核；创伤关节炎；骨性关节炎。❷切口外踝上10cm切口，沿腓骨后下缘弧形切开，弯向跗骨窦到第四跖骨基底。切除跗骨窦软组织，显露距骨体前外侧面。❸在踝上8cm锯断腓骨下翻，显露踝关节。踝内翻切除关节软骨面，矫正内外翻畸形，松解踝跖屈挛缩。在胫骨远端外侧、距骨外侧凿浅槽，以备作为腓骨植骨之受区。腓骨相邻面凿成毛糙面，分别用螺丝钉固定，间隙植骨。或腓骨矢状面纵形劈开，腓骨外侧半作为骨板螺钉固定，腓骨内侧半截碎植骨。 在外髁上10cm左右截断，用螺钉将外侧半腓骨内移固定在胫骨及距骨上，内侧半腓骨截成骨条作为植骨材料植骨。❹踝关节外翻5°，外旋5～10°；相对于胫骨，距骨中立位或稍后移，内外侧中间和屈伸中立位。斯式针在轴位胫跟固定，长腿管型石膏固定6周复查，然后更换短腿石膏继续固定4周。 四）后路踝关节融合术 ❶适应证适用于有跟腱挛缩；同时融合踝关节与距下关节的踝关节病。 ❷切口跟腱内缘纵形切口8CM，显露踝关节后方。切除胫距和跟距关节软骨面，从胫骨、跟骨后侧用骨凿凿数条带蒂的鱼鳞状骨片翻转植骨，间隙植骨。❸功能位石膏8〜12周。或螺丝钉固定胫距、距跟关节。 五）骨栓式踝关节融合术术式简单，术后反应小。❶适应证无踝关节畸形的骨关节炎、创伤关节炎病人。❷切口经内踝作5CM切口，显露内踝。用19MM颈椎病用圆锯的中心对准踝关节的内侧间隙，自内踝经关节间隙钻到外侧。取出中间带关节软面的骨芯，旋转90度，由原口插入填塞骨隧道，也可取髂骨植入。❸石膏固定3〜4月X片。可早期下地。六）关节镜下踝关节融合（学习资料）适应证较窄，可以用于无明显畸形与骨缺损而需要关节融合的病例。 ❶适应证关节炎保守治疗无效X片表现为终末期关节炎的患者适合年老患者❷禁忌证严重的前后倾斜需要纠正内外翻角度大于15°-20°以上踝关节旋转不良距骨前脱位明显的骨量丢失❸手术原则清除所有透明软骨和下层无血管的软骨下骨将踝关节融合在适当位置，牢固的内固定。❹优点提高融合率，融合时间加快，恢复时间缩短。平均愈合时间8.5周。开放式截骨术平均愈合时间14.5周。减少并发症，手术时间、出血量、止血带使用时间及住院平均时间均下降。手术瘢痕小，外表美观。❺缺点医生学习曲线长不能纠正严重的内外翻和旋转畸形❻手术步骤 1）准备工作硬膜外麻醉、全麻等方式备术中关节镜、电视透视设备备踝关节牵引装置备刨刀、磨头、15°角度刮匙、射频2）关节软骨及软骨下骨处理取前内侧、前外侧、后外侧入路置入刨刀、磨头、刮匙等工具去除关节软骨。磨头去除大约1mm厚骨质直至出血，磨头在距骨、胫骨表面“点焊”出多个小凹，促进早期骨性愈合。整个融合区打磨暴露至有血液供应的松质骨。3）固定第1枚螺钉自内踝后侧向前下方向打入距骨头颈部；第2枚螺钉自前内踝斜向下至距骨体部；第3枚螺钉自胫骨远端前外侧向距骨体后内侧；4）踝关节融合位置足位于跖屈和背伸均0°位，外翻5度，外旋5-10度位置。5）手术后处理小腿管型石膏固定4周后开始部分负重，定期复查至骨折愈合。    病例报告病例报告之一❶切口显露同前。❷固定方法 病例报告之二xxx男56岁左踝创伤性关节炎。左踝崴伤6年，疼痛加剧3年。❶切口显露同前❷手术前资料❸手术中资料❹手术后资料 讨论：关于踝关节置换和融合❶踝关节置换：剔除坏死的或失去功能的踝关节，使用人工踝关节进行替换，该手术方式的优势在于能够恢复一部分踝关节的活动功能。缺点在于远期可能出现假体松动、力线异常、纤维粘连、感染等并发症。此外关节置换较关节融合费用高。❷关节融合：可以使踝关节疼痛消失和增加关节稳定性，适合于对关节功能要求不高的老年人与体力劳动者。该手术方式简便、经济，手术效果确切，例如有创伤性关节炎时，踝关节已经出现粉碎性骨折，可以做关节融合手术效果比较好。弊端是术后踝关节活动功能受限。山西医大二院骨显微手外科业务学习讨论资料2024.3.27于太原联系方式：山西医科大学第二医院骨显微手外科门诊地点：山大二院门诊南1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”病区地点：山大二院住院部3号楼7层病区电话：0351-3365107文章部分内容来源于网络，如果侵权请联系删除。

什么是创伤性关节炎 创伤性关节炎是怎么回事-创伤性关节炎有的人关节脱位后、创伤后或骨折后长时间关节疼痛不适，到医院就诊拍片，医生说“出现创伤性关节炎了”。或者在受伤时医生可能会交待“您这个关节可能会出现创伤性关节炎”。对于创伤性关节炎，估计很多朋友并不陌生，不过这种疾病究竟是怎么回事，真正了解的人可能并不多。什么是创伤性关节炎?创伤性关节炎是骨关节炎的一种，属于继发性骨关节炎。是由创伤引起的关节软骨变性、破坏，以及在此基础上出现的关节退变及继发性骨质增生。临床上表现为受累关节疼痛、关节障碍，严重者可引起关节畸形，甚至致残。以青壮年和运动员多见。创伤性关节炎多发生于活动频繁或负重的关节，如膝关节、踝关节、肘关节。

关节变形是什么原因造成的_骨关节变形是怎么回事关节变形主要是关节的外在形态出现异常性的发育，主要是有规则、无规则的增大性的变形。关节的外形发生改变，可能与之相关的疾病有很多，常见的有如下几类：一、骨性关节炎：骨性关节炎是一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。主要症状为关节疼痛，常为休息痛，表现为休息后出现疼痛，活动片刻即缓解，但活动过多后，疼痛又加剧。另一症状是关节僵硬，常出现在早晨起床时或白天关节长时间保持一定体位后。检查受累关节可见关节肿胀、压痛，活动时有摩擦感或“咔嗒”声，病情严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。骨性关节炎治疗方法①药物治疗：对于大多数骨性关节患者来说，轻度至中度疼痛可以通过口服止痛药控制。关节内注射治疗也是一种能够缓解关节症状的治疗方法，常用药物有透明质酸制剂和糖皮质激素。②运动治疗：运动锻炼可以增强肌肉力量，强健的肌肉可更好地保护关节，同时运动可以帮助关节软骨获得营养，长期不运动的人关节软骨更容易退化。③手术治疗：对于保守治疗无效的患者应考虑手术干预，手术方案的选择因病情而异，包括关节镜下关节清理手术、截骨手术、关节置换手术等。二、类风湿性关节炎：类风湿关节炎(RA)是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或降低疾病活动度的目标。治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。①患者教育使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。②一般治疗关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。③药物治疗药物治疗方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。④外科治疗经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是有效的治疗手段。外科治疗的范围从腕管综合征的松解术、肌腱撕裂后修补术至滑膜切除及关节置换术。三、大骨节病：骨节病是指一种地方性、变形性骨关节病，国内又叫矮人病、算盘珠病等，国际医学界称为Kaschin-Beck病。大骨节病在国外主要分布于西伯利亚东部和朝鲜北部，在我国分布范围大，从东北到西南的广大地区均有发病，主要发生于黑、吉、辽、陕、晋等省，多分布于山区和半山区，平原少见。各个年龄组都可发病，以儿童和青少年多发，成人很少发病，性别无明显差异。临床表现①少年时期发病由于骨骺板提前骨化，使发育出现障碍，表现为侏儒型。体型矮小，关节粗大，并有疼痛与活动受限，以踝关节发病最早，接着顺序为手指关节、膝、肘、腕、足趾关节和髋部。因骺板融合速度不一致，两下肢往往出现膝内翻，膝外翻或髋内翻畸形。手指短粗小，足部扁平。发病年龄愈轻，畸形愈重。②青春后期发病则畸形不明显。主要表现为骨关节炎症状，关节肿胀，有少量积液，活动时有磨擦感，并伴有交锁症状，有时还可检查到关节内有游离体。成人下肢发病多，因踝、膝肿胀疼痛，行走十分不便。有明显关节畸形者可手术治疗，因游离体引起交锁和疼痛者可摘除游离体，因骨唇过多过大而影响关节活动者可将骨唇切除以改善功能，有关节内翻、外翻者可作截骨术。因多系双侧性或多发性病变，不宜作关节融合术。四、创伤性关节炎：创伤性关节炎又称外伤性关节炎、损伤性骨关节炎，它是由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。任何年龄组均可发病，但以青壮年多见，多发于创伤后、承重失衡及活动负重过度的关节。临床表现症状①早期受累关节疼痛和僵硬，开始活动时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解，疼痛与活动有明显关系。②晚期关节反复肿胀，疼痛持续并逐渐加重，可出现活动受限，关节积液、畸形和关节内游离体，关节活动时出现粗糙摩擦音。体征①步态不同的病情可有其特殊的病理步态创伤性关节炎为抗痛性步态，即行走时，当患侧足着地后，因负重疼痛而迅速更换健侧足起步，以减少负重，故患肢迈步小。②畸形因负重力的改变可出现下肢畸形，如膝关节内、外翻。若膝外翻角大于15°，内翻两膝间距大于5cm称为膝内、外翻畸形本病临床以内翻畸形多见。五、先天发育性的异常：膝外翻，一般也称为X型腿。指两足并立时，两侧膝关节碰在一起，而两足内踝无法靠拢。膝内翻，一般也称为0型腿。以两下肢自然伸直或站立时，两足内踝能相碰而两膝不能靠拢为主要表现的畸形疾病。O型腿的矫正方法包括：手术、正O仪器、夹板、绑腿、锻炼、矫正鞋垫等。手术适应于有骨性畸形的患者。通过手术截骨+内固定矫形，可以马上恢复正常的肢体力线及外观。严重的膝内翻畸形，一期新截骨+内固定矫形可能会造成神经、血管紧张及牵拉，易出现相关并发症。故可采用外固定架辅助下截骨矫形，缓慢纠正畸形，避免神经、血管的并发症，手术也较微创。非手术矫正方法，其原理基本一致，都是通过松弛膝关节内侧副韧带，恢复膝关节内外侧的稳定结构。从而使胫骨外翻，达到矫正目标。非手术矫正方法，好处是费用低、风险小，缺陷则是主动治疗，见效慢，需要长期坚持。X型腿的矫正方法包括：手术、夹板、绑腿、锻炼、矫正鞋垫等。对于佝偻病患儿，必须接受正规、系统的佝偻病治疗;同时注意小儿不要过早的学走路。手术适应于有骨性畸形的患者。通过手术截骨+内固定矫形，可以马上恢复正常的肢体力线及外观。严重的膝外翻畸形，一期新截骨+内固定矫形可能会造成神经、血管紧张及牵拉，易出现相关并发症。故可采用外固定架辅助下截骨矫形，缓慢纠正畸形，避免神经、血管的并发症，手术也较微创。非手术矫正方法，其原理基本一致，都是通过松弛膝关节外侧副韧带，恢复膝关节内外侧的稳定结构。从而使胫骨内翻，达到矫正目标。非手术矫正方法，好处是费用低、风险小，缺陷则是主动治疗，见效慢，需要长期坚持。

复旦大学附属华山医院运动医学科李宏前言：肘关节创伤性关节炎是肘关节疼痛僵硬中常见的一类疾病，常常由于原始外伤未得到及时正确诊治导致，表现为肘关节活动度不同程度的受限，伴或不伴疼痛，有时因为游离软骨碎片出现肘关节卡压不适症状，前往医院就诊拍常规肘关节X线片提示肘关前方及后方存在不同程度“骨刺”增生（图1）。图1：肘关节前方及后方存在大量增生骨赘。原因：肘关节创伤性骨性关节炎的诱因主要是肘关节关节内骨折或骨折脱位，由于最初的软骨损伤或骨折内固定不理想、关节面不整齐的畸形或不稳定引起的关节软骨磨损骨赘增生，尤其是在肱骨远端骨折内固定术后12至30年，80％患者逐渐发生肘部骨关节炎，74％的病例中为轻度至中度。当然，除了直接创伤外，原因还包括过度使用、剥脱性骨软骨炎、骨软骨瘤病、通风、败血性关节炎或血友病的后遗症。尽管不是承重关节，但肘关节承受的力相当大，在日常活动中肘关节负荷约为体重的0.3至0.5倍，重体力劳动及高强度运动中肘关节负荷可达体重的3倍，因此创伤性关节炎如果没有得到正确诊治，肘关节炎会越来越严重，尤其是肘关节活动度越来越受限（图2）。图2：一例严重的骨折术后肘关节创伤性关节炎。肘关节后方大量骨赘增生导致肘关节严重僵硬。临床评估：临床病史方面，主要评估肘关节：1、疼痛和僵硬的严重程度，以及不稳定的严重程度（如果存在）。 疼痛的特征应详细分析：运动范围结束时出现的疼痛表明骨赘撞击有障碍物；在整个运动范围内的疼痛表明晚期骨关节炎；夜间炎症性疼痛应评估是否有肘关节感染；2、职业活动（体力劳动或其他）和体育活动；3、对娱乐活动或日常生活活动的影响；4、功能需求水平；5、先前的手术程序和术后情况（例如愈合不良和感染并发症）；6、以前的非手术治疗方法（例如局部糖皮质激素注射和药物使用）。体检：1、肘关节活动度；2、疼痛，包括疼痛部位和引发疼痛的动作；3、寻找关节积液和炎症迹象；4、关节稳定性测试；5、评估肌肉和肌腱功能，最明显的是肱三头肌肌腱，以及内外髁的附着肌腱；6、评估神经功能，尤其要注意尺神经（是否移位，是否有压迫等）和肘关节后骨间神经（容易由于桡骨头半脱位或骨折假体受到挤压出现肘外侧疼痛或手部无力等症状）。影像学检查：包括肘关节X线正侧位片、肘关节三维CT重建、以及MRI等。用以确定骨关节炎病变的位置和严重性、骨赘的位置及面积、关节周围骨化、肘关节周围韧带情况等等。值得注意的是，在肘关节骨关节炎中，临床表现与影像学表现之间的可能不一致，治疗策略不应完全基于影像学检查。比如，有时候肘部尺神经卡压可能是唯一的问题，需要通过松解移位才能解决问题。治疗：对于肘关节创伤性关节炎，尤其是年轻患者，治疗是具有极大挑战的。在这种情况下，很少进行肘关节置换术，因为假体的生存时间有限。总体治疗目标是减轻疼痛改善功能，尽可能延长关节置换术的时间。非手术治疗：主要包括药物或康复理疗来缓解肘关节的疼痛及僵硬症状。包括口服消炎止痛药或局部应用膏药。在无禁忌症的情况下，可以尝试关节注射激素和透明质酸钠等改善关节疼痛症状。手术治疗：非手术治疗失败的患者需要手术治疗，根部术前评估指定相应方案，包括关节镜下清理松解术、桡骨头切除或置换术、尺神经松解，韧带修补重建、肘关节置换等等。关节镜手术：随着关节镜微创技术的发展，越来愈多的肘关节手术能够在关节镜下完成。关节镜手术主要对于肘关节前方和后方进行彻底清理，包括清扫滑膜、去除游离体、磨除骨赘、松解关节囊及一些影响活动度的韧带（图3及图4）。图3：关节镜下磨除增生骨赘。图4：肘关节游离体。总结：创伤后肘关节骨关节炎的治疗是在中青年患者中具有极大挑战。创伤后肘关节骨关节炎其临床表现通常与影像学表现常常不一致。在临床症状中，疼痛和僵硬可同时存在。如果非手术治疗失败，则根据年龄、活动水平、患者不适以及骨关节炎的位置和严重程度，决定是否进行手术。同时应评估肘关节稳定性。治疗的目标是在足够的运动范围内获得低水平的疼痛，以确保良好肘关节功能。这也是我们运动医学的治疗理念：功能至上，重返运动。本文作者为华山医院运动医学李宏医师，曾前往美国梅奥医学中心肩肘外科从事博士后研究，师从著名的肘关节大师Shawn O'Driscoll教授,在肘关节炎诊治方面具有丰富经验，具体可进一步前来门诊咨询，门诊时间为：华山东院周二上午、华山总院周五上午。