催乳素瘤

泌乳素瘤可导致激素分泌超量的体征和症状，如溢乳症和性腺功能减退症，以及肿块占位效应的症状，包括视力障碍、头痛和颅内高压。在女性中，出现的症状更常见的是那些继发于高泌乳素血症的症状，即溢乳、月经紊乱(月经稀发、原发性或继发性闭经)、青春期延迟和不孕，也可能存在性欲下降和性感不快。长期雌激素缺乏可能导致骨质疏松症。男性可能出现性腺功能减退的症状，如性欲下降和勃起功能障碍。可发现少精子症，导致不孕。此外，慢性性腺功能减退症患者可能存在骨质疏松症。1、下丘脑/垂体疾病泌乳素瘤，占所有垂体瘤56.2%；无功能垂体腺瘤(NFPA)伴鞍上扩展是非肿瘤性高泌乳素血症的常见原因（垂体柄效应”）。垂体柄切断、空蝶鞍综合征或浸润性疾病也可能因垂体多巴胺供应中断而导致高泌乳素血症。在垂体柄效应的情况下，泌乳素水平很少超过100mcg/L。2、全身系统性疾病甲状腺功能减退症；肾上腺功能不全的患者；慢性肾衰竭；肝硬化。这类患者泌乳素水平很少超过100mcg/L。3、生理因素乳头刺激、锻炼、身体和情绪压力，很少超过100mcg/L。4、药物因素抗精神病药物氟哌啶醇和利培酮引起明显的泌乳素升高，而其他不典型抗精神病药如喹硫平和阿立哌唑可能有降低泌乳素的作用。促胃肠动力药物也拮抗D2受体，并可能引起症状性高泌乳素血症。这类药物引起的泌乳素水平可达到150mcg/L抗抑郁药(三环类药物和5羟色胺再摄取抑制剂)、抗高血压药、雌激素蛋白酶抑制剂和麻醉药通常与轻度高泌乳素血症有关。建议停药至少72小时，然后进行新的血清泌乳素测试。5、其他异位泌乳素分泌是非常罕见的，泌乳素水平>200mcg/L，蝶鞍MRI正常，排除合并继发性原因，应该考虑考虑异位。肾细胞癌、卵巢畸胎瘤、性腺胚细胞瘤等。采血应在一天最低谷的时间，即上午10-11时为宜。精神紧张、寒冷、剧烈运动、性交，乳头刺激等应激情况可导致催乳素水平升高数倍，但持续时间不会超过1小时，因而采血前应嘱安静1小时。应注意单位不同：1μg/L=21.2mIU/L。泌乳素水平>250mcg/L几乎只在大泌乳素瘤中出现，而PRL水平高于100mcg/L的，很少有除泌乳素瘤以外的病因。对于诊断泌乳素瘤或者高泌乳素血症患者，应该进行代谢方面以及骨质疏松的评估。1、什么是大泌乳素血症以及巨泌乳素？高泌乳素血症患者中大泌乳素血症的患病率为18.9%(0-55.6%)。泌乳素的主要循环形式是单体(小泌乳素)，分子质量为23kDa。另外两种形式可能被发现，包括二聚体(大泌乳素)，分子质量为48-56kDa，以及泌乳素和自身抗体IgG(大-大泌乳素也称为大泌乳素)的聚合复合体，分子质量>100kDa。这些复合体的生物活性极低，没有病理功能，但泌乳素测定可不同程度地检测到它们。美国临床内分泌学会和美国内分泌学家学院建议:无症状患者应检测巨泌乳素;无月经紊乱时无溢乳;适当的促性腺激素和/或性激素水平；DA治疗的临床或生化反应差或无反应;垂体影像学阴性。最后，巴西内分泌学和代谢学会建议在无症状的高泌乳素血症患者、特发性高泌乳素血症患者和无明显原因的泌乳素升高的患者中筛查高泌乳素。2、“钩形效应”导致误诊“钩形效应”，这意味着特大型泌乳素瘤患者的泌乳素水平可能出现中度升高(30-220mcg/L)。存在一个大的大腺瘤(3cm)并伴有中度泌乳素水平升高可能导致NFPA的误诊。为了规避这一限制，应进行1:100稀释。为避免重复测量，我们要求对所有肿瘤大于3cm的患者稀释泌乳素检查。泌乳素瘤的治疗目标是恢复性腺功能和控制肿瘤体积。1、药物治疗目前有三种DA可用于治疗泌乳素瘤:溴隐亭、卡麦角林和诺果宁（bromocriptine,cabergolineandquinagolide）。内分泌学会推荐使用卡麦角林（中国大陆没有），因为它的疗效较高，不良反应的频率较低。DA的治疗应该从低剂量开始，通常是每周0.5-1.0mg的卡麦角林，每2-3个月根据泌乳素水平的反应和肿瘤大小的减小增加剂量。DAs可使约70%的患者泌乳素正常化，而约60%的患者观察到肿瘤减小。中国大陆常用溴隐亭，从低剂量开始，逐渐增加剂量以至于泌乳素水平达标。药物副作用DA通常耐受性好，不良反应最小。最常见的是头痛、头晕、鼻塞、体位性低血压和恶心。但后两种不良反应可通过适当饮水和最后一餐后立即服药而得到改善。较少的情况下，患者可能出现雷诺现象和胸膜肺炎症-纤维化综合征。DA的两个潜在严重副作用是心脏瓣膜受累和精神障碍（冲动控制障碍），DA治疗的其他一些被忽视的重要副作用是心理影响。精神病、狂躁、焦虑、抑郁、精神错乱、幻听、多动、失眠、噩梦、偏执和冲动控制障碍。建议在患者开始高泌乳素血症的长期DA治疗前进行标准经胸超声心动图检查，如果每周总剂量保持在2mg或更低且未观察到变化，则应间隔5年进行一次。对于每周服用超过2mg的患者，应每年进行超声心动图检查。随访和停药随访应做垂体激素评估（性激素六项、甲状腺功能、皮质醇和ACTH，生长激素和IGF-1）、鞍区磁共振、影响视交叉的查视力视野。周期应根据肿瘤大小、激素水平、药物用量等情况综合判断。一般：▷ 调整药物期间，每月查PRL，药物稳定后，无症状变化，每3月查PRL。▷ 大腺瘤每3月查鞍区MR，病灶缩小后，每6个月查鞍区MR，无病灶，每年查鞍区MR。▷ 视力视野检查同MR检查。▷ 使用大剂量药物，每年查超声心动图。目前倾向于治疗周期2年以上、泌乳素正常2年以上、核磁共振未发现明显肿瘤、卡麦角林剂量必须逐渐减少到0.5mg/周，溴隐亭剂量减少到最低剂量1.25mg(目前国内无相关指南及共识)维持正常的泌乳素水平的患者可考虑停药。那些泌乳素水平较低、肿瘤较小且非侵袭性、在治疗的头几个月反应良好的患者，达到停药标准的几率更高。有证据表明停药后复发较早。因此，内分泌学会指南建议停药后第一年每3个月监测一次泌乳素水平，然后每年监测一次。如果泌乳素水平高于正常范围，应进行MRI检查。经过2-5年的随访，24%的非肿瘤性高泌乳素血症患者复发，31%的微泌乳素瘤患者复发，36%的大泌乳素瘤患者复发。对于出现复发的患者，可以尝试第二次尝试，其有效性与第一次尝试相似。DA耐药定义：在标准剂量(7.5mg/天溴隐亭或2.0mg/周卡麦角林)治疗至少6个月后,无法达到正常的泌乳素水平和/或无法实现肿瘤的缩小>50%。2手术治疗手术治疗泌乳素瘤多被认为是DA失败后的辅助治疗。其他指征是垂体卒中，脑脊液(CSF)漏和妊娠期间症状性肿瘤扩张。有怀孕愿望的女性患者、不愿意长期治疗的年轻患者和囊性泌乳素瘤患者也可考虑采用此种方法。接受手术治疗的患者的长期缓解率高于药物治疗(67%vs34%)，这对微泌乳素瘤更显著(83%vs36%)。这些数据表明，在转诊中心由经验丰富的外科医生进行的手术对DA耐药患者是一种安全有效的治疗方法，也是一种可行的一线治疗方法，特别是考虑到需要长期治疗和DA相关的不良反应，尤其是对于Knosp分级在1-2级的患者，通过手术治疗生化缓解率大于服药患者，同时考虑到患者需长期服药且撤药成功率不到60%，越来越多的证据表明手术在治疗泌乳素瘤中的一线治疗地位。3.放射治疗泌乳素瘤的放射治疗通常只适用于那些对药物和手术治疗无效的患者，通常是进袭性高或恶性肿瘤。一项国际多中心研究评估了289例泌乳素瘤患者的立体定向放射外科疗效。他们发现治疗后3年、5年和8年的缓解率分别为28%、41%和54%。并发症包括25%的患者出现新的激素缺乏，3%的患者出现新的视力并发症。妊娠期泌乳素瘤的治疗存在两个主要问题，一是高水平的雌激素可能诱导肿瘤生长，二是使用DA可能导致胎儿畸形的潜在风险。妊娠流产和早产的风险增加，但胎儿畸形的风险没有增加，9个月和24个月时精神运动发育的差异也没有增加。建议微腺瘤患者停用DAs治疗，大腺瘤巨大腺瘤患者是否停用需综合评估。以下意见可供参考：▷ 侵袭性泌乳素大腺瘤：促性腺激素轴恢复且鞍区扩展的肿瘤缩小后，才可以推荐怀孕，否则，应选择手术治疗先。▷ 垂体微腺瘤和鞍内垂体大腺瘤：应停用多巴胺激动剂。▷ 侵袭性泌乳素大腺瘤：按医生的判断维持多巴胺激动剂治疗，并进行频繁的监测。▷ 垂体微腺瘤和鞍内垂体大腺瘤三个月进行临床评估，不用评估血清PRL水平（因为怀孕期间PRL可增高10倍，分娩前可达到150-300ug/L）。垂体瘤的诊疗需要多学科团队共同参与，建设卓越垂体瘤诊疗中心更加有利于垂体瘤的规范化诊治。

之前我们都说过关于垂体瘤是可以选择药物治疗的，那么针对于垂体瘤患者如果可以选择药物治疗的同时在选择药物上有什么讲究呢？垂体瘤应该吃哪些药物效果好呢？ 贾栋主任介绍说，溴隐亭为半合成的麦角胺生物碱，能刺激垂体细胞的多巴胺受体降低血中 催乳素的作用。服用溴隐亭后可使催乳素腺瘤缩小，可恢复月经和排卵受孕，也可抑制病理性 溢乳，但溴隐亭不能根本治愈催乳素腺瘤，停药后可继续增大，症状又复出现。此外溴隐亭对生长激素细胞腺瘤也可减轻症状，但药量大，疗效差。

患者： 女,41,身体良好,月经一直都很正常,前年妇检发现泌乳素高64.未重视.今年泌乳素高100了,核磁确诊为垂体左后侧微腺瘤约6mm,检查所见;垂体高度约5.5mm,平扫示垂体左后方局限性稍增大,增强扫描左后方见约6mm椭圆形低信号区,边稍欠光整,蝶鞍未见扩大,鞍底未见下陷,垂体柄居中,垂体柄未见增宽,垂体后叶高信号显示清晰,视交叉结构显示清晰,双侧海绵未见扩大. 现偶而有头晕现象,很少出现头疼! 目前还未采取任何治疗措施, 请问,我这种情况吃溴隐婷好,还是伽玛刀治疗好,做了伽玛刀会不会引起闭经,内分泌失调呢,上海华山医院神经外科寿雪飞：伽马刀对泌乳素微腺瘤治疗效果不是很好，且起效也较慢。垂体泌乳素腺瘤的治疗方法的选择1.只要对溴隐亭敏感，又能耐受药物的不良反应，并且愿意坚持长期服药的患者，可以首选溴隐亭药物治疗。2.侵袭性腺瘤，首选溴隐亭治疗，长期溴隐亭治疗不佳，可以选择手术或者放疗（单次或者分次）。3.溴隐亭治疗无效；不能耐受药物不良反应；使用溴隐亭出现脑脊液漏；肿瘤卒中引起视力迅速下降，以上可以选择手术。4.对于微腺瘤、囊性腺瘤、局限于鞍内的非侵袭性腺瘤，手术效果很好，也可以首选手术。5.女性泌乳素大腺瘤要求妊娠，也可先行手术。6.男性患者对各种治疗方法敏感性较差。7.接近绝经期女性有45%自愈可能，可以随访。

垂体泌乳素腺瘤 垂体泌乳素腺瘤是激素分泌性垂体腺瘤中最常见的一种，约占分泌性垂体腺瘤的40%～60％。【诊断依据】1?临床表现（1）女性患者出现泌乳素增高，雌激素减少所致的闭经、泌乳、不育（又称Forbis?Albright综合征）。女性高泌乳素血症中PRL腺瘤占35?7%，而不孕患者中约1/3为高泌乳素血症所致。（2）男性患者出现性欲减低、阳痿、男性乳房发育、溢乳、胡须稀少、生殖器萎缩、精子减少、活力低下、男性不育。（3）泌乳素大腺瘤或侵袭性腺瘤压迫周围组织产生相应症状，见垂体腺瘤总论。2?内分泌学检查如泌乳素大于100ng/ml则可能为垂体腺瘤所致；如大于200ng/ml则诊断泌乳素瘤较肯定。对于无功能腺瘤、GH腺瘤、ACTH腺瘤、TSH腺瘤，血清PRL30～100ng/ml不能轻易诊断为泌乳素腺瘤或混合性腺瘤。溴隐亭泌乳素抑制试验可用来判断肿瘤是否对溴隐停敏感。3?影像学检查见垂体腺瘤总论。【治疗原则】1 溴隐停泌乳素抑制试验提示对溴隐停敏感者，可首选溴隐停治疗。部分对溴隐停不敏感的患者也可选用卡麦角林等其他多巴胺激动剂治疗。约10％病例对溴隐亭不敏感或者难以耐受药物的副作用。2 以下泌乳腺瘤患者可首选手术治疗：垂体PRL微腺瘤、囊性PRL腺瘤、局限于鞍内的PRL腺瘤和肿瘤形态规则的非侵袭型PRL大腺瘤。对多巴胺激动剂不敏感或者因为药物副作用大、难以坚持药物治疗者，也可选择手术治疗。手术治疗方法首选经蝶手术。3 放射治疗（包括伽马刀）一般不能作为垂体泌乳素腺瘤的一级治疗方法，详见垂体腺瘤总论。综合文献报道，在有经验的神经外科医师，垂体PRL微腺瘤、囊性PRL腺瘤和局限于鞍内的PRL腺瘤经蝶手术治疗后的长期治愈缓解率可高达80%～92％，非侵袭型垂体PRL腺瘤经蝶手术治疗后的治愈缓解率可达85.5%，因垂体PRL腺瘤而致不育的女性，手术后只要血PRL恢复正常，其怀孕生育的几率可达90%。女性垂体PRL大腺瘤患者在受孕前如果接受了手术治疗，其怀孕期间引起临床意义肿瘤体积显著增大的几率可由30%降为5%。男性垂体PRL腺瘤单纯经蝶手术治疗后的长期治愈缓解率仅为23%～35%，侵袭型垂体PRL腺瘤单纯手术治疗难以达到内分泌学治愈。泌乳素腺瘤术后5年复发率为7%～50％。