大骨关节病

说起这个疾病我们需要了解什么是滑膜及膝关节滑膜皱襞，滑膜是被覆于关节囊内面的结缔组织膜，局部滑膜组织折叠后形成的结构称为滑膜皱襞。而膝关节滑膜皱襞是膝关节在发育过程中不完全退化的残留组织。由于创伤、慢性刺激、炎症等原因导致滑膜皱襞增生、肥厚、纤维化等病理改变，这种病理性滑膜皱襞可磨损软骨从而产生疼痛、弹响，引起关节功能的障碍，我们通常将之称为膝关节滑膜皱襞综合征。对于青少年儿童，往往由于过度地进行下蹲、跳跃等活动而引起。本并通过核磁共振检查即可确诊。治疗方面对于不严重的患者首选保守治疗，包括休息、减少膝关节活动、服用或外用非甾体类抗炎药。急性期过后应进行恢复性训练，主要是股四头肌肌力训练。配合超声波、红外线等治疗，可以减少炎症反应，缩短恢复时间。对于保守治疗效果不佳者，则考虑手术治疗。目前临床中常采用关节镜下滑膜皱襞切除的微创手术，创伤小，恢复期短，不影响孩子正常生活。附图：膝关节核磁共振的横断面上可以看到增生的滑膜皱襞

关节变形是什么原因造成的_骨关节变形是怎么回事关节变形主要是关节的外在形态出现异常性的发育，主要是有规则、无规则的增大性的变形。关节的外形发生改变，可能与之相关的疾病有很多，常见的有如下几类：一、骨性关节炎：骨性关节炎是一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。主要症状为关节疼痛，常为休息痛，表现为休息后出现疼痛，活动片刻即缓解，但活动过多后，疼痛又加剧。另一症状是关节僵硬，常出现在早晨起床时或白天关节长时间保持一定体位后。检查受累关节可见关节肿胀、压痛，活动时有摩擦感或“咔嗒”声，病情严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。骨性关节炎治疗方法①药物治疗：对于大多数骨性关节患者来说，轻度至中度疼痛可以通过口服止痛药控制。关节内注射治疗也是一种能够缓解关节症状的治疗方法，常用药物有透明质酸制剂和糖皮质激素。②运动治疗：运动锻炼可以增强肌肉力量，强健的肌肉可更好地保护关节，同时运动可以帮助关节软骨获得营养，长期不运动的人关节软骨更容易退化。③手术治疗：对于保守治疗无效的患者应考虑手术干预，手术方案的选择因病情而异，包括关节镜下关节清理手术、截骨手术、关节置换手术等。二、类风湿性关节炎：类风湿关节炎(RA)是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或降低疾病活动度的目标。治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。①患者教育使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。②一般治疗关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。③药物治疗药物治疗方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。④外科治疗经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是有效的治疗手段。外科治疗的范围从腕管综合征的松解术、肌腱撕裂后修补术至滑膜切除及关节置换术。三、大骨节病：骨节病是指一种地方性、变形性骨关节病，国内又叫矮人病、算盘珠病等，国际医学界称为Kaschin-Beck病。大骨节病在国外主要分布于西伯利亚东部和朝鲜北部，在我国分布范围大，从东北到西南的广大地区均有发病，主要发生于黑、吉、辽、陕、晋等省，多分布于山区和半山区，平原少见。各个年龄组都可发病，以儿童和青少年多发，成人很少发病，性别无明显差异。临床表现①少年时期发病由于骨骺板提前骨化，使发育出现障碍，表现为侏儒型。体型矮小，关节粗大，并有疼痛与活动受限，以踝关节发病最早，接着顺序为手指关节、膝、肘、腕、足趾关节和髋部。因骺板融合速度不一致，两下肢往往出现膝内翻，膝外翻或髋内翻畸形。手指短粗小，足部扁平。发病年龄愈轻，畸形愈重。②青春后期发病则畸形不明显。主要表现为骨关节炎症状，关节肿胀，有少量积液，活动时有磨擦感，并伴有交锁症状，有时还可检查到关节内有游离体。成人下肢发病多，因踝、膝肿胀疼痛，行走十分不便。有明显关节畸形者可手术治疗，因游离体引起交锁和疼痛者可摘除游离体，因骨唇过多过大而影响关节活动者可将骨唇切除以改善功能，有关节内翻、外翻者可作截骨术。因多系双侧性或多发性病变，不宜作关节融合术。四、创伤性关节炎：创伤性关节炎又称外伤性关节炎、损伤性骨关节炎，它是由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。任何年龄组均可发病，但以青壮年多见，多发于创伤后、承重失衡及活动负重过度的关节。临床表现症状①早期受累关节疼痛和僵硬，开始活动时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解，疼痛与活动有明显关系。②晚期关节反复肿胀，疼痛持续并逐渐加重，可出现活动受限，关节积液、畸形和关节内游离体，关节活动时出现粗糙摩擦音。体征①步态不同的病情可有其特殊的病理步态创伤性关节炎为抗痛性步态，即行走时，当患侧足着地后，因负重疼痛而迅速更换健侧足起步，以减少负重，故患肢迈步小。②畸形因负重力的改变可出现下肢畸形，如膝关节内、外翻。若膝外翻角大于15°，内翻两膝间距大于5cm称为膝内、外翻畸形本病临床以内翻畸形多见。五、先天发育性的异常：膝外翻，一般也称为X型腿。指两足并立时，两侧膝关节碰在一起，而两足内踝无法靠拢。膝内翻，一般也称为0型腿。以两下肢自然伸直或站立时，两足内踝能相碰而两膝不能靠拢为主要表现的畸形疾病。O型腿的矫正方法包括：手术、正O仪器、夹板、绑腿、锻炼、矫正鞋垫等。手术适应于有骨性畸形的患者。通过手术截骨+内固定矫形，可以马上恢复正常的肢体力线及外观。严重的膝内翻畸形，一期新截骨+内固定矫形可能会造成神经、血管紧张及牵拉，易出现相关并发症。故可采用外固定架辅助下截骨矫形，缓慢纠正畸形，避免神经、血管的并发症，手术也较微创。非手术矫正方法，其原理基本一致，都是通过松弛膝关节内侧副韧带，恢复膝关节内外侧的稳定结构。从而使胫骨外翻，达到矫正目标。非手术矫正方法，好处是费用低、风险小，缺陷则是主动治疗，见效慢，需要长期坚持。X型腿的矫正方法包括：手术、夹板、绑腿、锻炼、矫正鞋垫等。对于佝偻病患儿，必须接受正规、系统的佝偻病治疗;同时注意小儿不要过早的学走路。手术适应于有骨性畸形的患者。通过手术截骨+内固定矫形，可以马上恢复正常的肢体力线及外观。严重的膝外翻畸形，一期新截骨+内固定矫形可能会造成神经、血管紧张及牵拉，易出现相关并发症。故可采用外固定架辅助下截骨矫形，缓慢纠正畸形，避免神经、血管的并发症，手术也较微创。非手术矫正方法，其原理基本一致，都是通过松弛膝关节外侧副韧带，恢复膝关节内外侧的稳定结构。从而使胫骨内翻，达到矫正目标。非手术矫正方法，好处是费用低、风险小，缺陷则是主动治疗，见效慢，需要长期坚持。

看门诊的时候会有两类病人来看关节弹响：一类是从小就有关节关节弹响，最常见的是手指关节和脖子可以发出响声，我们在很多电影里可以看到，坏人在打人之前就会掰手指和转脖子，制造响声，以起到威慑对方的作用；还有一类，是以前并没有关节弹响，到了三十岁左右，出现了不明原因的弹响，好多人是在开始健身一段时间后出现的，因为担心关节出现问题所以前来看诊。一、关节弹响的定义是什么？关节弹响就是关节在活动时发出响声。人们习惯性地掰手指时发出清脆的响声，或者伏案工作后扭脖子放松时发出的咔嚓声，都属于关节弹响。关节弹响很常见，可以发生在人体几乎所有关节。大部分情况下，这种弹响往往不会伴有疼痛，只是发出响声。只有极少部分的弹响会伴有疼痛或者绞锁，这一类型的弹响是我们需要重视和研究的。二、关节弹响的原因都有那些呢？造成关节弹响的原因众多，常见的原因包括：软组织摩擦骨性凸起，压力改变导致关节滑液里溶解的气体突然释放，软骨之间的接触突然松开，关节结构破坏等等。但这些原因并不能解释所有的关节弹响，目前人们仍未完全了解关节弹响的原因。关节弹响按其发生机制可以分为两类：生理性弹响和病理性弹响。1.生理性弹响生理性弹响是关节正常结构的弹响，一般认为是关节囊被牵拉扩张，导致压力降低，关节滑液中溶解的气体突然猛烈析出造成的。其特征是响声单一，清脆，不重复，不伴随其他不适，而且想过一次之后需要一定的休息期（让析出的气体再次溶解进关节液）才能再次弹响。生理性弹响最典型的例子是掰手指发出的响声，目前没有证据表明生理性弹响会带来损害，生理性弹响不需要处理。打个比方，如果关节是一部机器，那么生理性弹响就是机器运转发出的正常声音，不用检查也不用修理。『要点总结』：生理性弹响不需要处理。2.病理性弹响病理性弹响是关节解剖结构异常或损伤造成的弹响，不一定有伴随症状。不伴有其他症状的病理性弹响一般不需要干预。这一类弹响最典型的就是“内外源性弹响髋”，它是由于髋关节周围肌腱与骨性凸起之间的异常摩擦造成，虽然可以认为是解剖结构存在异常，但如果没有明显的疼痛和活动受限，也就没有特殊的处理办法。无症状的病理性弹响，就像机器不够高级，或者老化了，仍然正常运转，只是噪音比较大，可以检查一下，但不值得修理。病理性弹响如果伴随有其他症状，一般需要治疗。例如前面说的弹响髋，严重是可能会造成摩擦部位的炎症，疼痛和活动受限，这时候就需要理疗、服药、局部封闭注射，甚至手术松解治疗，否则疼痛会不断加重，影响生活。除此之外，典型的半月板损伤，除了膝关节弹响之外，还会造成关节疼痛、交锁、活动受限，如果不进行处理，可能对不可再生的关节软骨造成磨损，导致创伤性关节炎，留下终身遗憾。有症状的病理性弹响，就像机器故障发出的异常噪音，若不处理，可能加速机器磨损，导致机器报废。『要点总结』：（1）不伴有其他症状的病理性弹响一般不需要干预。（2）病理性弹响如果伴随有其他症状，一般需要治疗。三、关节弹响该怎么办？看了以上的描述，应该对什么是生理性弹响，什么是病理性弹响有所了解了吧，对照自己的弹响特点，先搞清楚有没有伴随症状，如果有伴随症状，如关节弹响伴有关节疼痛、铰锁、活动受限等情况，就去医院，让医生详细检查一下到底是那部分结构出了问题，再针对相关的问题进行治疗。

关于骨性关节病，目前发现发病率越来越高，主要是能够认识了。主要好发于膝关节，其次是髋关节、肩关节、肘关节。一般是退行性骨关节病也叫骨关节炎，主要为退变，不是真炎症。关节软骨有过外伤，或者累计劳损，都可以造成半月板的损伤或者退变而造成滑膜炎、关节炎而产生关节疼痛，膝关节可以造成蹲站困难，上下楼困难，甚至下楼比上楼困难，伸曲膝关节有响声，怕凉，喜热，服药有效，但是停药反复，不能根治，为什么？因为软骨没有血液供应，吃药不长软骨。一般根治性治疗是吃药和打针为首选。关节腔按照疗程注射玻璃酸钠效果不错（不是一般医生都能准确注射，必须有这个经验，注射不准确效果不好），每周一次，一般不少于五次，是一个疗程，目的为了根治，虽然医生不能打保票，但是自己做出这个努力一般效果不错。本文系王守山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

20世纪早期，膝关节融合术已经得到开展，早期的适应症为：严重的骨性关节炎、创伤性关节炎、Charcot’s关节病、感染性关节炎、脊髓灰质炎和肿瘤切除后的重建等引起的关节不稳定和疼痛。现在全膝关节置换术成功的广泛开展, 脊髓灰质炎基本上消失,抗微生物剂使结核和梅毒等引起的膝关节并发症得到控制,大大减少了膝关节融合术的适应症患者的数量,需要重新来认识膝关节融合术地位和作用[1]。1 适应症 目前，膝关节融合术最常见的适应症是：人工全膝置换术后感染不能行返修术;其它的适应症有：全膝置换术后造成的不可挽回的失败:包括假体无菌性松动，伸膝结构无力或软组织条件差，需行膝关节融合；以及Charcot’s关节病等[2]。此外，干骺端大块的骨质缺损、返修术失败、合并有微生物感染等，也应该考虑行膝关节融合术。 术前必须仔细评估膝关节融合术和全膝置换术后多次返修的效果，确定哪种治疗方案疗效更好。全膝关节返修术后感染再次返修的失败率更高,当初次的全膝置换术后感染行多次返修术有很高的失败几率时，可考虑膝关节融合术。如膝关节置换术失败的主要原因是技术不当:如假体位置不当、韧带不平衡时，可行关节返修术。有与软组织问题和/或持续性的微生物相关的感染时，可行膝关节融合术。 胫骨近端或股骨远端肿瘤是膝关节融合术的适应症，切除肿瘤组织后，必须有足够的软组织，如果不能满足上述标准，最好做股骨髁上截肢术。 大块的骨质缺损可能严重影响膝关节融合术的成功率。决定融合成功的最重要因素是合适的融合技术，与固定物的选择和骨表面的接触情况有关。全膝置换术后的骨质缺损可能是影响融合成功的最关键因素。与铰链式假体相比，非限制性假体的融合率高[2]。 膝关节融合术的功能和效果比股骨髁上截肢术要好,融合术提供了稳定、持久、可靠、无痛的肢体。此外，股骨髁上截肢术后行走时的能量消耗也比膝关节融合术患者要高。2禁忌症 相对禁忌症包括：同侧的髋关节或踝关节的严重病变，对侧膝关节或髋关节融合术，对侧肢体行髁上截肢术，严重的节段性骨缺损，或严重的软组织损伤，需要广泛重建[3]。膝关节融合术成功后的补偿机制为：增加了骨盆的倾斜度；增加同侧髋关节外展肌的肌力；增加了同侧踝关节跖屈肌的肌力。同侧髋关节和踝关节炎妨碍行走时补偿作用的效果。脊柱退行性关节炎的患者也不是膝关节融合术的合适对象，因为行走时补偿性的骨盆倾斜增加了作用在腰椎的力量。此外，膝关节融合术禁用于对侧股骨髁上截肢术患者，因为增加了行走时的能量消耗，膝关节融合术后行走的能量消耗比正常行走时增加了20－30％，股骨髁上截肢术后行走时的能量消耗比膝关节融合术增加了25％。因此，膝关节融合术合并对侧股骨髁上截肢术患者的能量消耗使其行走起来极其困难，在许多患者中发生心脑血管疾病的危险性很高。其它的相对禁忌症有不能行走和合并有手术禁忌症的疾病。3 术前准备 术前要戒烟、控制血糖、减肥。肿瘤切除术后的患者应该进行术前化疗和放疗，把伤口愈合问题降到最小。许多全膝关节置换术后感染的患者存在以前伤口的问题，需详细检查以前的伤口，防止伤口组织坏死。膝关节融合失败的软组织并发症包括:血肿、窦道、和皮瓣坏死。当外周的、末梢的脉搏减弱或消失时，应该进行术前血管估计。 膝关节融合术后产生肢体的短缩，长度的缺损为2.5－6.4cm，可在术前拍摄下肢全长X线片进行估计。X线片对评估髓内钉的尺寸是有用的。如果肢体长度缺损较大（＞5cm）时，可同时应用肢体延长术。 手术时间和出血问题也应该考虑到。Donley报道了用长髓内钉行膝关节融合术的患者的平均出血量为1574ml，平均手术时间为4.1个小时[4]。 Arroyo等人报道了肿瘤切除术后，用短髓内钉行膝关节融合术的患者，平均出血量估计为2199ml[5]。全膝置换术后感染行关节融合术的患者的平均出血量为865ml[3]。 肿瘤切除术后需要重建骨和软组织的缺损。维持肢体长度的重建术包括：带血管的腓骨移植，同种异体骨移植和股骨远端与胫骨近端滑行移植。 如果术前感染控制良好，融合成功率明显升高，混合有格兰氏阴性菌感染者融合率偏低[2]。初期的手术治疗包括外科清创术，取出假体部件，抗生素骨水泥间隔植入。有报道，感染控制后小心的应用髓内钉可取得良好的效果。为了避免髓内钉感染，Wilde和Stearns[6]等人主张术前进行膝关节抽吸，并将血沉和C反应蛋白水平降至正常范围。有些学者认为，除非有显著的化脓和格兰氏阳性菌感染存在，单纯应用髓内钉进行关节融合治疗全膝关节置换术后感染是安全有效的。患者应该完成6周的抗生素治疗。外科医生可能需要估计膝关节组织的冰冻切片来估计每个高倍视野中的中性粒细胞的数量。对毒性的或多种微生物的感染和广泛的骨质缺损的患者建议使用环状或双边的外固定架。4 术中考虑 治疗肿瘤截骨或感染，必须准备两套手术器械; 一套清洁的，一套污染的。污染的用来清除肿瘤或污染区，清洁的用于重建。这两个阶段，所用的手套、手术衣和铺单都应该更换，降低潜在的细菌或肿瘤细胞污染。应用止血带可减少出血。股骨和胫骨端必须切除的足够多，松解后方的关节囊，使骨有良好的对位，没有软组织卡入。严重的短缩可能导致血管扭曲，脉搏减弱，血流障碍。 为了减轻肢体的进一步短缩，大多数专家主张将膝关节融合于伸直0°位。有些人主张融合在屈膝5－10°位。膝关节融合在10－15°位能提供较好的坐位，改善步态，然而增加了肢体的短缩；融合于0°位时的步态特点：骨盆过度抬高和患者通过髋关节外展，下肢向外划圈来补偿膝关节的僵直。两种补偿性步态比正常步态行走时的能量消耗增加了25％。融合于15°时步态好，但是15°相当于约2cm的短缩，许多外科医生不愿意因此而增加肢体的短缩。 外翻5－7°是理想的冠状面的力线，用外固定架比用髓内钉更容易做到这一点。用直的髓内钉常常把膝关节置于内翻2－5°位，增加了髋关节的内翻运动[6]，理论上增加了同侧髋关节关节炎的危险性。然而，Puranen[7]报道，在他们的33个用髓内钉进行膝关节融合术的患者中随访2年没有同侧髋关节病变出现。最大限度的骨接触对于使膝关节融合的效果达到最优化极其重要。骨缺损引起骨接触减少，特别是铰链式膝关节假体取出后融合率低。5 固定方法5.1 髓内钉 髓内钉是最好的固定方法，可获得持续的牢固固定。有人认为感染是髓内钉技术的禁忌症，但研究表明格兰氏阳性菌的非化脓性感染取得成功融合，没有再次感染[2]。Incavo[8]等人通过近端带锁的常规髓内钉获得平均3.1°的外翻角和5°的屈曲成角，报道了100％的融合率。短钉在膝关节有一个连接装置，能适应不同尺寸的股骨或胫骨，胫股端都用锁定螺钉固定。这种钉对于同侧髋关节置换术后的患者是一个很好的选择,此类患者用长髓内钉不太合适，因为连接的装置太大，胫骨髓腔必须扩髓到直径大于20mm，股骨和胫骨前面部分必须清除，以通过连接装置。5.2 外固定架 外固定架的适应症为严重的骨性关节炎和结核性关节炎。其最大优点是在融合部位的加压作用。固定时间从4周到数月（4－11个月）。用羟基磷灰石涂层的钉，可促进骨向内生长，可减少针道感染和钢针松动的可能。 环状外固定架如Iizarow[9,10]装置的关节融合率为68％－100％。这种形式的外固定架的优点在于能够为骨质量差的患者提供最大限度的稳定性，并允许瞬间负重。然而股骨近端的固定环需要足够大，以容纳丰富的软组织，不允许患者连同下肢一起走动，不能为肥胖者所忍受。如果肢体缺损特别大（＞5cm），可允许同时行延长术。 外固定的缺点是：针道感染的可能，融合率低于髓内钉固定，很难估计愈合和拆除的时间。5.3 钢板 钢板固定应用较少，可达到牢固固定。当骨髓腔不通畅或变形时不能用长髓内钉，钢板融合可作为一种补充[2]。使用钢板的病人，前方伤口闭合有困难；因为疼痛和局部僵硬感，需要拆除钢板。Munzinger[11]等人报道在全膝置换术后感染的患者中使用大的塑形外侧钢板，术后6个月的融合率为80％。5.4髓内钉和钢板的联合应用或髓内钉和外固定装置的联合应用 适应症为关节融合术失败、Charcot’s关节病等。5.5 带血管的腓骨移植 带血管腓骨移植联合髓内钉固定应用于肿瘤切除术或全膝置换术后合并感染而进行膝关节融合的患者中，移植物被用来填补或桥接巨大的骨缺损。可采用游离移植和带血管蒂移植，辅助技术包括髂骨取骨移植和运用局部电磁脉冲治疗。6 术式的选择 关节成形术的好处在于有较好的坐姿，但是主要缺点是行走时的疼痛和不稳。 Campanacci和Costa[12]首先描述了关节融合术，最早应用于膝部较大肿瘤切除后的重建，长髓内钉水泥固定，骨水泥填充股骨和胫骨之间的空腔，允许瞬间承重该技术可提供一个稳定的肢体，利于负重。 股骨髁上截肢术也是一个选择。Pring[13]等人报道， 23例股骨髁上截肢术的患者中只有7例能够行走。多数专家建议避免在能够行走的患者中使用该技术。但是有些很适合股骨髁上截肢术，如当肢体血管不好的；估计重建术后患者不可能行走的病例。7 诊断与融合率的关系7.1全膝置换术失败 在全膝置换术后用双侧钢板或环式外固定的进行关节融合的研究中融合率为66％到93％，稍低于髓内钉的融合率。Damron[15] 等认为髓内钉在膝关节矫形术失败后的患者中有较高的融合率。铰链式关节成形术的融合率大体上低于非限制性关节成形术的融合率。感染后的关节融合术很有可能迟缓愈合或不愈合。7.2 骨性关节炎与Charcot’s关节病 Charnley报道了在骨性关节炎和结核性关节炎中取得99％的融合率。许多Charcot’s关节病的病人选择全膝置换术保存关节的运动功能，如果失败的话，可以再做关节融合术。Charcot’s关节病关节融合失败率高。8 并发症 膝关节融合术的并发症发生率较高，为20－84％。包括肿瘤复发，腓总神经麻痹，术口不愈合，和血栓性静脉炎等。腓总神经麻痹相对多见，部分经过神经松解术等处理后可完全恢复。关节融合术后不愈合治疗起来非常棘手，原因有严重的骨缺损和再感染。关节融合术的失败仍旧是个困难的问题，Rand[16] 等报道25例关节融合失败，膝关节融合平均需要1.6次的尝试（1到4次）。用外固定架进行关节融合的并发症包括针道感染，针道的骨折和钢针的松动。 髓内钉并发症包括胫骨干的穿孔，螺钉的松动，融合部位的压缩性骨折，钉头位置的疼痛，近端钉尾突出引起臀部的疼痛，钉的断裂。9 膝关节融合术后的功能评价 Harris[17]等人对膝关节融合术和限制性全膝置换术以及股骨髁上截肢术进行比较。发现全膝膝关节融合术病人达到最好的身体活动要求和优越的稳定性。Benson[19]等人比较了9例膝关节融合和9例全膝置换的患者。用S F－36评分，疼痛，健康，生命力，和社会情感健康的评分在两组中相近。关节置换组的The Arthritis Impact MeasurementScore方面分值较高，但是关节融合组的总体评分稍高。在关节置换术后关节活动方面评分较高，因为增加了关节的活动度和身体活动。关节融合组在疼痛方面的平均分较高。 膝关节融合有关的社会问题很难估量，患者可以预期得到一个稳定无痛的肢体，但是爬楼梯和坐时有困难。Kim[19]等人在报道的30例膝关节融合改作全膝置换的患者中，17例术前因对自己下肢的状况不满意想自杀。术前谈话和合适病人的选择在膝关节融合术中很重要，可避免术后不现实的期望和减少术后的灰心。10 关节融合向全膝置换的转变 某些患者，膝关节融合术后转而行全膝置换术。Cameron Hu[20]报道的17例患者中，8例有了较好的效果，9例发生了术后并发症，包括骨化性肌炎，胫骨假体松动，韧带松弛，股四头肌肌腱断裂，伤口裂开，和关节再融合。Kim[19]等人报道了16例伴有踝关节疾病行膝关节融合的患者和14例常规的膝关节融合。平均的活动度为屈曲75°（70－95°），伸直9°（0－20°），并发症的发生率较高，（30例中的16例）。 虽然活动的关节能改善患者的行走功能，但是并发症和再次融合的发生率很高。不要轻易做这类手术。典型的患者决定手术时，医生应该慎重考虑，在技术上也有极其严格的要求，只有评估股四头肌功能尚好，术后膝关节能够足够屈伸，才能做此手术。11 回顾 在全膝置换术后感染的患者中，很多需行膝关节融合术，它并不是膝关节返修术的补充。成功的膝关节融合术，直接与患者的骨质、身体素质和期望值相关;膝关节融合术的外科医生需要能够治疗多种可能的并发症;与股骨髁上截肢术相比，膝关节融合成功的患者能够有效地行走;关节融合向关节置换的转变时，并发症发生率极高，应该谨慎地选择病例[1]。

骨关节病是一种以局部关节软骨退变，骨质丢失，关节边缘骨刺形成及关节畸形和软骨下骨质致密为特征的慢性关节疾病，又称骨关节炎，退行性骨关节病，增生性关节炎，老年性关节炎。好发于50岁以上人群，女性多于男性，本病不同程度的影响中老年患者的生活质量。 目前病因尚不明确，但认为主要与年龄增长和肥胖有关。另外可能与关节过量活动（如关节经常剧烈活动）、关节外伤、遗传、骨内高压、骨质疏松、代谢及内分泌异常有关。年龄增长及肥胖引起关节退变，这种退变就像老年人皮肤变皱一样，是一种自然衰老的表现。退变首先发生在软骨，使软骨成分发生改变，从而使软骨弹性降低甚至消失，承重软骨面从正常的光滑状态变为破棉絮状，软骨下骨露出，由于不断摩擦，骨面变得很光滑，呈象牙样骨，而非承重软骨面出现修复，新骨形成，在关节缘形成骨刺。另外疾病的整个过程还涉及韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉，最终导致关节疼痛和功能丧失。本病可发于全身各关节，但好发于负重较大的膝关节、髋关节，脊柱及手指关节等部位。尤以膝、髋关节病变为多。骨关节病的临床表现：几乎所有病例都有不同程度的疼痛，随病程缓慢进展。主要表现关节开始活动时疼痛明显，稍活动后疼痛减轻，然而负重和关节活动过多时，疼痛又会加重，这是骨关节病的特点。有时疼痛可呈放射性，如髋关节疼痛可放射至大腿内侧，膝关节附近。早期可见关节僵硬，如膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，起动困难，后逐渐出现关节不稳，关节屈伸活动范围减少及步行能力下降，尤以上下台阶，下蹲，跑，跳等能力下降更加明显。有些骨关节病晚期病人还可能出现一些下肢畸形，以膝内翻最常见，即俗称的“罗圈腿”。相关检查：患者可在医师指导下做一些能反映关节软骨降解、合成及软骨下骨代谢状态、局部病变进展、病情活动及预后的特异性指标化验。X线检查可发现不同程度病变，但X线表现不能完全用来诊断及判断骨关节病的严重程度，应结合患者症状和体征。磁共振成像(MRI)是一种安全、无创伤的检查方法，能清楚地观察关节软骨、滑膜、韧带、半月板等关节结构的早期改变，对骨关节病的早期诊断有重要意义。如何预防骨关节病？本病好发于中老年朋友负重大关节，故对于中老年人应做好：1. 控制体重或减肥。肥胖是本病发生的重要原因，故中老年朋友应控制体重，防止肥胖。一旦超过标准体重，那么毫无疑问，减肥最重要。体重下降后能够防止或减轻关节的损害，并能减轻患病关节所承受的压力，有助于本病的治疗。2．避免长时间站立及长距离行走。因为他们会增加关节承受力及加速关节退变。3. 及时和妥善治疗关节外伤、感染、代谢异常、骨质疏松等原发病。4. 补钙。应以食补为基础，要注意营养的平衡，多食奶制品（如鲜奶、酸奶、奶酪）、豆制品（如豆浆、豆粉、豆腐、腐竹等）、蔬菜（如金针菜、胡萝卜、小白菜、小油菜）及紫菜、海带、鱼、虾等海鲜类。同时应多见阳光及补充维生素D，以促进钙吸收。必要时，适量补充钙剂，如葡萄糖酸钙、巨能钙是临床常用物美价廉的补钙品。但应注意一定要在医生指导下补钙。5．坚持适量体育锻炼，防止骨质疏松。有规律的运动能够通过加强肌肉，肌腱和韧带的支持作用而有助于保护关节，预防骨关节病的发生。6. 注意关节保暖。这一点对于预防骨关节病也很重要。关节受凉常诱发本病的发生。骨关节病的简单保养治疗方法：1．患者要了解该病的危害性及早期治疗的重要性,提高患者对危险因素的认识,消除和避免致病因素,有利于控制疾病和功能的恢复,同时要树立战胜疾病的信心。2．保护关节: 应限制关节负重活动，避免过久站立或长距离步行,可使用手杖以减轻受累关节负荷；体重超标者宜减轻体重；要注意患病关节保暖,避风寒； 严重时可短期卧床休息,完全制动。3．局部理疗:急性期关节发热，肿胀宜先进行局部冷敷，退热消肿后可应用热敷。慢性期还可应用红外线、超短波、针灸、蜡疗、按摩等。4．功能锻炼：合理的锻练可恢复肌肉收缩力，关节灵活度和防治骨质疏松，不合理的锻练则会增加关节负荷，引起软骨的进一步损伤，从而加重临床症状。常常可以见到有些患者盲目地进行走长路、跳迪斯科，甚至跑步、爬山等不适的锻练后症状加重。我们主张锻练应尽量在关节不负重下屈伸活动，建议健肢立地负重，患肢屈伸关节活动，或坐位进行关节屈伸锻炼。尽量不要做下蹲等会加重关节负荷的活动。针对髋关节、膝关节可以在床上练习仰卧起坐、直腿抬高等，次数越多越好。游泳是一项非常适合膝骨性关节炎患者的运动项目，它对膝关节无多大的负担，可使肌肉充分的活动。但蛙泳要求膝关节使出扭动得力。有时会造成不好的结果，故建议采用自由泳、仰泳。

如果没有遇到一个见多识广、经验丰富且技术优秀的骨科医生，也许就是一个患者的悲哀(所以你要培养拓展自己发现寻找好医生优医生的全国视野全球视野）。 但是即使再见多识广再经验丰富的再技术优秀的骨科医生也可能出现诊断盲点与手术失误（所以干医生这一行，每时每刻都在如临深渊如履薄冰）。 话说前几天门诊。一位来自山东的女患者，今年已经60岁了。因为“股骨头坏死”四处求医已多年，其中有北京军队和地方的著名的三甲医院。这些医院的骨科专家一律给她诊断为“股骨头坏死”。 我仔细地询问了病情。发现她山东口音并不浓，就问她小时候生活在什么地方，她说小时候10岁以前生活在东北。我的脑海里立即闪过“大骨节病”这个疾病的诊断。接着我给她体检，发现她身上凡是关节的地方，骨节都比较大。经过详细询问病史并结合X线片、核磁及病人体征等检查，我得出结论，这是一个被多家医院误诊的“大骨节病”的患者。 大骨节病是一种地方性、多发性、变形性骨关节病。是一种与特定地理环境有关的地方性骨关节病，病因不明。有学者认为与低硒环境、水中有机物、真菌毒素等因素有关。 大骨节病在中国又叫柳拐子病、水土病、算盘指病、骨节风等，国际医学界称本病为卡辛—贝克氏病（Kaschin－Beck Disease）。大骨节病在中国病情重、分布范围广，主要发生于黑、吉、辽、陕、晋、甘、藏、青等15个省，在国外主要分布于前苏联西伯利亚东部和朝鲜北部，多分布于山区和半山区，平原地区少见。大骨节病是发生于儿童，以关节软骨、骺软骨和骺软骨板变性坏死为基本病变的地方性骨病。 大骨节病基本病变是发育中儿童的关节透明软骨的变形与坏死继发的骨关节炎。大骨节病发生于十岁以前生长于发病地的儿童，全身所有的关节包括脊柱关节都会发病。但是如果十岁以后在迁往此处，就不会得大骨节病。还有一点，迄今没有医学方面的解释，就是朝鲜族儿童在东北不会患上此病。 大骨节病最初（1849年）由俄国的界标师尤林斯基在远东贝加尔地区乌洛夫河流域发现并作了报道。其后，俄国哥萨克军医卡辛对病区进行了调查，比较详细地对这种病进行了研究。为了纪念最早发现和研究该病的卡辛和贝克夫妇，从1906年开始国际上称这种病为卡辛—贝克病（Kaschin-Beck Disease,KBD）。又因为这种病最早发现于乌洛夫河流域，所以前苏联也称之为“乌洛夫病”。 在我国，大骨节病最早的记载见于《山西安泽县志》。1908年吉林省《长白山江岗志略》中也有描述。1934年张风书的报道是我国最早的可靠文献。“大骨节病”这一名称是新中国成立以后，我国医学科研工作者根据患者关节增粗变形的临床特征而正式命名。 大骨节病常在不知不觉中起病，病人初期可能自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常（如有蚁走感、麻木感等），肌肉酸麻、疼痛等。这些症状常常不衡定，不明显。其主要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和关节功能损坏状态密切相关。 这位女病人的髋关节因为大骨节病的折磨已经接近毁损，我建议她置换人工关节。老话说得好，“百尺竿头更进一步”，我一直拿这句话鞭策自己。即使及时发现了别人的误诊，也是对自己敲了一回警钟。对每一位患者都不能有丝毫掉以轻心。

人们常说“生命在于运动”，其实这是针对人体内脏机能而言。而对于患有骨关节病的老年人来说，则应该适度地保护关节。 首先，老年朋友应该在医生的指导下进行合理、适度的功能活动，而不是活动越多越好，部分患者朋友采取的越痛越练的“恶治”方法是不可取的。一般来说，遛弯、走平路，只要不觉得疲乏劳累、疼痛都是可以的，但不主张爬山、登高、下蹲站起等运动，应尽量减少爬楼梯的次数，尤其是在骨关节病的发病期。 可做股四头肌收缩锻炼，以增强关节的稳定性。方法：在膝关节伸直状态下，做大腿肌肉有节律的主动收缩活动俗称“绷劲儿”。也可做下肢伸直位抬高30度并维持1分钟的活动，以此为1次，休息片刻后做第2次，10次为1组，每天做2～3组。如果下肢的力量已经增强，可在小腿部各绑上一个500克或1千克的沙袋进行锻炼。 同时，老年人应注意关节的保暖，因受凉以后会诱发或加重关节疼痛。另外，在日常生活中应做好关节的保护，避免出现关节扭挫、磕碰等损伤。如果关节肿胀、有积液，应尽量减少关节的屈伸活动，如走路、骑车等。