单纯疱疹病毒性角膜炎

单疱病毒性角膜炎，临床类型主要分上皮感染型，表现是角膜上皮微囊泡、树枝状角膜溃疡、地图状角膜溃疡及边缘性角膜溃疡。基质型分为免疫基质型和坏死性基质角膜炎。内皮炎型为盘状角膜内皮炎、弥漫性角膜内皮炎和线状角膜内皮炎。以上3种炎症症状均体现为不同程序的眼红、疼痛、异物感和视力下降、畏光。神经营养性角膜病变为迁延性角膜上皮缺损或角膜溃疡，症状与体征分离。多数病人会出现角膜知觉下降或消失。角膜上皮持续性缺损或角膜基质无菌性溃疡迁延不愈，严重可导致无痛性角膜穿孔。 而眼部带状疱疹病毒性角膜炎感染初期多发生儿童时间，大部分人没有症状，会在体内潜伏，50岁以上人群中，95%以上的人体内会存在抗带状疱疹病毒抗体，随年龄增大免疫功能下降，病毒复发概率会增加。复发性感染会有皮肤病变，额部、上睑皮肤带状疱疹最常见。单疱病毒性角膜炎与带状疱疹病毒性角膜炎表现出来的症状有相似的地方，但也有非常明显的差异。诊断上主要依据病史和临床表现进行鉴别。 带状疱疹急性期及近期眼睑及其周围皮肤会有带状疱疹或皮肤瘢痕以及结膜体征。带状疱疹常伴有皮肤疱诊而单疱不伴有按神经分布区域的皮肤病损；带疱会留有皮肤瘢痕而单疱一般不留瘢痕。带疱形成假树枝状角膜溃疡而单疱是末端膨大的树枝状角膜溃疡。以上3点是主要的鉴别点。

单纯疱疹病毒角膜炎以视力下降，角膜水肿，混浊为特征。目前他的诊断更多的是依靠以往反复发作的病史，以及发病时角膜病变的特征来诊断。取病变的角膜组织或者眼内的液体也可以检测是否有病毒的存在，但因为有假阴性结果，目前还不是诊断的必须条件。研究证明，约90%的人在幼年都感染过单纯疱疹病毒。这个病毒终身潜伏在脑子的三叉神经节里。一旦抵抗力下降，比如感冒、发热、劳累，或者全身长期使用激素，糖尿病等情况，可以诱发它在角膜上发病，并且不断反复复发。单纯疱疹角膜炎分为不同的类型，不同的类型发病机制不同，治疗原则也有不同。当怀疑自己患了单纯疱疹病毒角膜炎的时候，一定要及时到医院，根据不同的类型针对性的治疗。单纯疱疹病毒反反复复发作多次之后，就会导致角膜透明性下降，严重影响患者的视力，所以单纯疱疹病毒的治疗重在预防，平时注意预防感冒、劳累，坚持锻炼身体，增强体质，才能减少单纯疱疹病毒的发生或者复发。

张健 张明亮主编《眼病防治大盘点》 4. 单纯疱疹病毒性角膜炎“七大禁忌” 单纯疱疹病毒性角膜炎是眼科的常见病，轻者可引起患者视力降低，重者可引起失明。为了避免出现严重后果，患者在接受治疗的同时，应注意以下“七大禁忌”。 （1）忌酒：乙醇能降低人体免疫力，加快病毒繁殖的速度。因此，患者必须停止饮酒及含乙醇的饮料。 （2）忌羊肉、狗肉：由于单纯疱疹病毒性角膜炎患者的角膜深层病变是免疫反应的表现，而吃羊肉、狗肉可加重这种免疫反应，导致病情加重。所以，患者不要吃羊肉、狗肉。 （3）忌用药偷工减料：抗病毒药滴眼剂滴眼次数一天要保证6～8次，不能减少。道理很简单，用药如用兵，药量不能保证，结果可想而知。 （4）忌滴药时不压住泪囊：病人在用药时滴入眼内的滴眼剂约70%会流入泪囊，如果这时不堵住此通道，药物的疗效就会大打折扣。 （5）忌乱用或骤停激素：激素对于单纯疱疹病毒性角膜炎是一把双刃剑，用得好是神药，用得不好就是毒药。病在浅层，不宜用激素，但在治疗盘状角膜炎时，眼科教科书中已有明确记载，可以配合抗病毒药使用，有的患者治疗时用了激素，但是当病情得到迅速控制，角膜恢复透明，视力提高比较满意时，便误以为自己的病已经治愈，自作主张停药，结果导致严重后果。人们不了解激素用法比较特殊，需要递减停药。 （6）忌仅使用一种药而不换药：患者在使用某种抗病毒药，如抑制型抗病毒药效果不满意时，可在医生指导下换用其他类型的抗病毒药，如杀灭型抗病毒药。 （7）忌“见好就收”：只有病被彻底治愈后，患者方可遵医嘱停药。

张健 张明亮主编《眼病防治大盘点》 2. 单纯疱疹病毒性角膜炎如何防治 本病是指由单纯疱疹病毒引起的角膜感染。它是一种严重的世界性致盲眼病，其发病率和致盲率均占角膜病首位，是病毒性角膜炎中最常见的一种类型。一般为单侧发病，少数可双侧同时或先后发病。治疗较为困难，有复发倾向。依其病变形态的不同，又分别命名为树枝状角膜炎、地图状角膜炎、盘状角膜炎。 本病主要是由单纯疱疹病毒1型感染所致，偶尔2型也可以致病。原发性单纯疱疹病毒1型感染常发生于幼儿，其病毒在三叉神经节内长期潜伏。近年来的研究表明，角膜也可作为病毒的潜伏源地。一旦机体抵抗力下降，如发热、感冒、月经期、角膜外伤、全身或局部使用皮质类固醇、免疫抑制药后，便可发病。免疫因素尤其是细胞免疫在疾病发生和发展过程中起重要作用。 临床表现较为复杂，分为原发性感染和复发性感染。原发性感染多见于6个月至5岁的小儿，主要表现为全身发热和耳前淋巴结肿痛，唇部和皮肤单纯疱疹病毒感染，眼部可表现为眼睑皮肤疱疹、急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎、点状或树枝状角膜炎等，甚至可发生角膜基质炎和葡萄膜炎。临床上以复发性感染最为常见，根据病变深浅而有不同的表现。轻者眼内有异物感、畏光、流泪、视物模糊，重者眼内刺痛、灼热、畏光、热泪频流、视力障碍。初起时角膜表面出现细小颗粒状小疱，呈点状、线状或星状排列。小疱破溃后即相互融合成线条状溃疡，溃疡连接融合成沟状，并向两端发展，形成树枝状角膜炎。荧光素染色呈典型的树枝状形态。病损区角膜知觉减退，持续一至数周后，病灶修复，遗留薄翳。若病情进展，向周围或深层扩展，形成地图状角膜炎或盘状角膜炎，严重者可并发虹膜睫状体炎。合并感染时，可出现前房积脓、继发青光眼。角膜深层可有新生血管长入，愈后可形成致密白斑，严重影响视力。反复发作者可引起坏死性角膜基质炎，甚至角膜穿孔。 治疗：局部可应用滴眼剂、眼膏，常用的抗病毒滴眼剂有0.1％更昔洛韦、0.1％阿昔洛韦、0.1％碘苷、1％三氟胸腺嘧啶或0.05％安西他滨滴眼剂。晚上涂用0.1％更昔洛韦、3％阿昔洛韦或0.5％碘苷眼膏。更昔洛韦合并高浓度干扰素有较好疗效。并可酌情选用抗生素眼药，以防继发性细菌感染。激素：树枝状和地图状角膜溃疡禁用糖皮质激素，否则可导致感染扩散。对于盘状角膜炎，可在滴用足量抗病毒滴眼剂的同时加用激素滴眼或结膜下注射，但应在医生的严密观察下使用，并及时减少浓度和频率。增强免疫功能药：转移因子0.5单位结膜下注射，同时耳前淋巴结注射0.5单位，1～2天后重复注射。干扰素滴眼、结膜下注射等免疫增强治疗对控制病情和防止复发非常重要。散瞳：病变范围较广而深者，尤其有虹膜睫状体炎时，应充分散瞳。全身治疗：可口服抗病毒药物，如阿昔洛韦，5次/日，每次200mg，连服1～2周。或使用干扰素或聚肌胞，以提高机体抵抗力。 中医认为本病多因风热壅盛所致，治宜祛风清热，方用银翘荆防汤（《张怀安眼科临经验集》）加减：金银花20g，连翘10g，荆芥10g，防风10g，板蓝根20g，蒲公英20g，黄芩10g，柴胡10g，薄荷6g（后下），桔梗10g，甘草6g。头痛者，加羌活10g，白芷10g，以祛风止痛。若肝胆湿热，治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆10g，栀子10g，黄芩10g，生地黄10g，车前子10g（包煎），川木通10g，柴胡10g，紫花地丁10g，板蓝根10g，蒲公英10g，甘草5g。若畏光流泪者，加羌活10g，荆芥10g，防风10g，以祛风止泪；大便秘结者，加大黄10g（后下），芒硝10g（冲服），以通腑泻热；病灶色黄，团聚一片者，加金银花10g，蒲公英10g，千里光10g，以清热解毒。单纯疱疹病毒性角膜炎的后期多阴虚津伤，治宜滋阴退翳，方用滋阴退翳明目汤（《中西医眼科临证备要》）加减：生地黄15g，玄参15g，青葙子15g（包煎），石决明15g（先煎），当归10g，谷精草10g，刺蒺藜10g，车前子10g（包煎），防风10g，木贼6g，蝉蜕6g，黄连3g，甘草5g。眼内充血消退者，去黄连，加蛇蜕3g（包煎），以退翳明目。 患者应注意增强体质，避免感冒发热及过度疲劳。在星点状及树枝状角膜炎阶段采取得力治疗措施，以预防病变向深层发展。禁用皮质类固醇。饮食以清淡富有营养食物为宜，少食辛辣炙煿等刺激性食物。

单纯疱疹病毒引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎简称单疱性角膜炎。它是当今世界上危害严重的感染性眼病之一，发病率占角膜病的首位。其特点是多类型、易复发、发病机制与免疫状态有关。由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用，其发病率有明显上升趋势，往往因反复发作而严重危害视功能，临床尚无有效控制复发的药物，因而仍为重要的致盲眼病之一。一旦得了单纯疱疹病毒性角膜炎，就应该及时治疗。治疗方法可采用药物、中医、手术等方法。药物治疗中可选用抗病毒药物，如碘苷，又名疱疹净主要适用于初次发作病例。对多次复发病例，改用其他药物为宜，眼水为0.1％，眼膏0.5％；阿糖胞昔，有一定效果，但对正常细胞毒性大，故常用它的衍生物环胞苷，眼水为0.05％，眼膏0.1％；病毒唑,为广谱抗病毒药，疗效较好，且对正常细胞毒性颇低，眼水为0.1％及0.5％，眼膏0.5％；无环鸟昔，又名阿昔洛韦,为较有效的抗病毒药物，特别是对于疱疹病毒，有明显的抑制作用，常用剂型为3％眼膏和0.1％无环鸟昔眼水；其他抗病毒药物如阿糖腺昔、三氟胸腺嘧啶核苷等。亦可选用肾上腺皮质激素，因它有抑制角膜免疫反应和抗炎作用，常用于单纯疱疹病毒性角膜炎后期的治疗，但应掌握如下原则：①上皮或角膜浅层炎症禁用。因其能激活病毒和胶原酶活性，促进病毒繁殖，使病变向深层发展。它还能抑制上皮再生，甚至造成溃疡穿孔。②仅用于深层炎症反应而无溃疡者。因深层HSK特别是盘状角膜炎的发病机制兼有对病毒抗原过敏的因素，故应用皮质激素是合理的，但应同时应用抗病毒药物。1～2日用荧光素着色一次，如有溃疡出现，立即停用，按溃疡处理。手术治疗，根据病情来选择手术方式。常用方法有：机械清创、前房穿刺、结膜瓣遮盖、角膜移植等。中医治疗则根据发病原因，进行辨证治疗。若风热上犯，选银翘散类的疏风清热剂；若肝胆火炽，选龙胆泻肝汤类的清肝泻火剂；因湿热熏蒸所致，选三仁汤类的清热祛湿剂；正虚邪留者，需扶正祛邪，选加减地黄丸类的方药进行治疗。中医除了内服中药，还配合局部治疗，常选用清热解毒中药制剂滴眼，如黄芩眼药水等，病情严重，可银黄注射液作球结膜下注射。此外，还可用中药煎水先熏后服，或中药煎剂雾化。

该文发表于2007年1月20日第四版的医学参考，适合基层医院的大夫和久治不愈的单疱病毒性角膜炎患者阅读！单疱病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis，HSK)是眼科医生面临的最具挑战性的眼疾之一，正确诊断与治疗对于其预后有重要意义。HSK具有多种临床类型，由于以往的分类法命名繁杂和不一致，Holland等于1999年提出一种新的分类法，该命名法根据解剖学及病理生理学的特点，将其分为4类：感染性角膜上皮炎，基质性角膜炎，神经营养性角膜溃疡和角膜内皮炎。Holland等的新分类法的提出大大提高了HSK临床诊治质量。但是，目前在对HSK 的诊治中，还明显存在着两个误区：1、认为该病为单一病毒复制的破坏因素所致，滴用抗病毒药物是治疗各型HSK 的唯一措施，甚至“怕复发” 而 “预防用药”，无止境地用药，导致抗病毒药物的滥用从而引起严重的药物毒性反应十分常见；2、认为激素在各型HSK的治疗中都是绝对禁忌的，甚至在免疫性角膜基质炎和内皮炎中也不敢使用，导致延误病情和不可逆的内皮损伤，使一部分本来通过激素治疗能迅速恢复的患者最终不得不求助穿透性角膜移植手术。这两个误区的存在，容易引起以上这四类基本的单疱病毒性角膜炎病情复杂化，从而出现了本篇所要讨论的容易被临床医师混淆、治疗上相对棘手的两种特殊类型的单纯疱疹病毒性角膜炎。1. 混合型单疱病毒性角膜炎临床中，有时会遇到有部分患者既有感染性角膜上皮或者神经营养性溃疡等浅层病变，又合并免疫性角膜基质炎或者角膜内皮炎等深层病变，不属于Holland分类中的任何一种，，我们把出现两种或两种以上角膜不同部位参与的称之为混合型单疱病毒性角膜炎。角膜上皮及浅基质溃疡合并角膜免疫性基质炎的机理为既有病毒复制引起的破坏因素又有免疫因素参与。这些混合型单疱病毒性角膜炎的患者往往都有反复发作、迁延不愈的病史，如果按照传统的认识，对于上皮型和浅层活动性病变一般不用皮质类固醇，但是由于免疫性基质炎或者内皮炎的存在，仅仅进行抗病毒治疗往往不能迅速控制病情，甚至造成内皮的不可逆性失代偿，最终需要穿透性角膜移植。我们的经验是在在抗病毒的前提下适当应用皮质类固醇，皮质类固醇可抑制组织免疫反应，减轻浸润水肿和炎症对组织的损害，减少疤痕和新生血管的形成，促进角膜炎的愈合，提高视力。原则上是先进行充分的局部和全身抗病毒治疗，同时可以全身应用激素数天，待上皮和基质浅层病变愈合后开始应用局部激素眼药水并逐渐减量，降低最低浓度和最小次数，当炎症消退后持续一段时间，方可停药，以防复发。例一治疗方案：1.阿昔洛韦针1.0g,地塞米松针5mg，1次/d；3-7天后改口服阿昔洛韦片，2片，5次/d；强的松片，20mg，1次/d；2.局部用药：1）丽科明眼凝胶，4次/d； 2）1% 环孢霉素眼药水，4次/d；3) 无防腐剂人工泪液, 4次/d；4)等待浅层溃疡修复后，可用典必殊眼药水，4次/d，逐渐减药。神经营养性溃疡合并免疫性角膜基质炎和/或角膜内皮炎的发病机理为多种因素造成，包括基底膜损伤、病毒对神经损伤引起的泪液功能紊乱及神经营养障碍、长期滴用局部用药引起的药物毒性等等，同时又合并了角膜基质或者内皮的免疫性炎症。HSK 反复发作后，角膜基质层受浸润．大部分前弹力层消失，被结缔组织或新生血管取代．上皮基底细胞肿胀与其下的深层组织附着疏松．很容易脱离，这便是神经营养性角膜溃疡形成的病理基础。在此基础上，滥用抗病毒药物引起的药物毒性，不恰当的清创疗法及退翳治疗所引起的基底膜损伤和上皮缺损，并且不给予及时和充分的激素治疗是引起本型的主要原因。例二的治疗方案：1. 口服阿昔洛韦片，2片，5次/d，口服地塞米松片，2片，3次/d，连用3天，如长期口服，建议强的松片，20mg，1次/d；2. 局部用药： 1）丽科明眼凝胶，4次/d，如果出现明显的药物毒性表现，在口服阿昔洛韦片的前提下，局部不用抗病毒药； 2) 无防腐剂人工泪液, 4次/d；3) 低浓度激素眼药水，例如0.02%氟美瞳眼药水，3次/d；4）如果浅层溃疡迟迟不愈合，可以戴用治疗性角膜接触镜，可持续配戴2周。例三的治疗方案：1.羊膜移植术，在溃疡区将单层或复层的羊膜间断缝合固定；2.阿昔洛韦针1.0g,地塞米松针5mg，1次/d；3-7天后改口服阿昔洛韦片，2片，5次/d；强的松片，20mg，1次/d；3.局部用药：1）丽科明眼凝胶，4次/d，如果出现明显的药物毒性表现，在口服阿昔洛韦片的前提下，局部可以不用抗病毒药；2）低浓度激素眼药水，例如0.02%氟美瞳眼药水，3次/d；3) 无防腐剂人工泪液,4-6次/d。1. 手术诱发的单疱病毒性角膜炎 HSK的眼部初发感染常表现为结膜炎、角膜上皮缺损等，角膜基质受累极少见，大多预后无任何痕迹，这也是许多成年患者主诉从未有过HSK的原因，也是眼前节术后医师忽略HSK的原因。HSK的发病机制与免疫状态有关，感冒和发热、局部应用免疫抑制剂等均可诱发，眼科手术也是诱因之一，临床上报道较少。随着白内障手术和屈光手术的不断增多，手术后引起的单疱病毒性角膜炎也日见增多。发病机理可能与术后应用激素时间较长，浓度较高，尤其是手术后一些有角膜水肿需要激素治疗的患者，更容易导致潜在的病毒复发扩散，同时手术创伤本身、高龄和抵抗力下降也是重要的诱发因素。眼前节术后患者如出现典型的眼痛、畏光流泪、视力下降的症状和角膜上皮点状或树枝状浸润体征，早期即给予局部用丽科明凝胶，或者口服阿昔洛韦片可迅速治愈，预后良好。若表现不典型，如角膜基质炎和内皮炎，容易误诊为细菌性角膜炎或角膜内皮失代偿等其他类型的角膜炎，治疗中给予大量的抗生素类眼药水和其他眼药水，在病毒性角膜炎的基础上有严重的角膜药物毒性反应，甚至部分患者还有干眼的表现，使治疗更加棘手。例四（同一患者左右眼先后发作）和例五都是白内障术后诱发的单疱病毒性角膜炎合并药物毒性角膜炎，治疗方案为：1.阿昔洛韦针1.0g,地塞米松针5mg，1次/d；3-7天后改口服阿昔洛韦片，2片，5次/d；强的松片，20mg，1次/d；2.局部用药：1）丽科明眼凝胶，4次/d，如果出现明显的药物毒性表现，在口服阿昔洛韦片的前提下，局部可以不用抗病毒药；2）1％环孢霉素眼药水；3）激素眼药水，初始时可用低浓度的，如0.02%氟美瞳眼药水，3次/d；等上皮愈合后改为高浓度，如典必殊眼药水，4次/d，必要时联合球旁注射甲基强的松龙针20mg；4) 无防腐剂人工泪液或者自体血清, 4次/d。经过1至2月的治疗，患者的角膜完全恢复透明（如图所示）。此时，局部激素可逐渐减量，人工泪液需持续较长时间，口服阿昔洛韦片改为4片，2次/d。 综合以上病例的治疗经验，我们认为在特殊类型HSK的治疗中，只要充分认识到药物毒性的危害，适时适当的应用全身和局部激素，并结合无防腐剂人工泪液、治疗性角膜接触镜和羊膜的应用，将使这类难题不再棘手。参考文献：1． Holland EJ，Schwartz GS．Classification of herpes simplex virus keratitis．Cornea，1999；18：144-54．2． Deborah Pavan-Langston: Viral disease of the cornea and external eye. In Daniel M. Albert, Frederick A. Jakobiec editor: Principle and practice of Ophthalmology. Ed2. 846-893. Philadephia. 2000. W.B. Saunders Company.3． Khan BF, Pavan-Langston D. Clinical manifestations and treatment modalities in herpes simplex virus of the ocular anterior segment. Int Ophthalmol Clin. 2004;44(3):103-33.4． Miyajima S, Sano Y, Sotozono C, et al. Herpes simplex keratitis after ophthalmic surgery Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2003;107(9):538-42.5． Holbach LM, Asano N, Naumann GO. Infection of the corneal endothelium in herpes simplex keratitis. Am J Ophthalmol. 1998; 126:592–94.6． Chen HJ, Pires RT, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation for severe neurotrophic corneal ulcers. Br J Ophthalmol. 2000 Aug;84(8):826-33.

单纯疱疹病毒性角膜炎是目前最严重的常见角膜病，近几年来有明显上升和加剧趋势。由于反复发作，重症病例增多，严重威胁视功能，故加强对本病的研究，已成为眼科亟待解决的课题。 【诊断】 1.临床诊断 ⑴原发感染的诊断依据 多发生于幼儿时期，成人较少见。出现眼部症状者仅占1%左右。主要表现为疱疹性水泡，急性滤泡性结膜炎及点状角膜炎。愈后不留疤痕，偶见树枝状角膜炎。其诊断主要依靠血清学检查。 ⑵复发感染的诊断依据 ①典型的角膜病灶形态（树枝、地图及盘状）。 ②多次复发的病史。 ③病程缓慢，抗生素治疗无效，皮质激素使病情恶化。 ④角膜感觉迟钝或消失。 ⑤口角、眼睑、鼻翼部出现皮肤疱疹。 ⑥特定的复发诱因。 2.实验室诊断 ⑴荧光抗体染色技术 取病变区的感染细胞或房水细胞，直接用荧光抗体染色检查，在被感染的细胞浆或细胞核内可以找到特异的颗粒荧光染色，能在1～2小时作出快速诊断。由于标记荧光抗体有型的特异性，故在荧光显微镜下还可区分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。 ⑵病毒分离 是本病最可靠的病因诊断，采用的方法有： ①小鼠脑内接种 最常用：最敏感。小白鼠在2～3天内患疱疹性脑炎死亡。 ②鸡胚绒毛尿囊膜接种、Hela、VERO、FL、Hepz等各种传代细胞培养，均适于疱疹病毒繁殖，24～48小时发生细胞病变，出现明显的肿胀圆细胞灶。 ⑶刮取物接种兔角膜，有一定诊断价值，但经济代价较高。 ⑷细胞学检查 取角膜、结膜或眼睑水泡的刮取物作HE染色检查可发现有多核巨细胞，核内包涵体及风般样上皮细胞。此法仅能证实病毒感染，而不能区分是否HSV感染。 ⑸电镜检查 可在感染的细胞内查到病毒颗粒。本法快速简便，但不能与带状疱疹病毒相区别。 ⑹血清学检查 取急性期及恢复期双份血清作中和抗体效价的测定，若上升4倍以上即可确诊。本法仅适用于原发感染者，继发感染者在发病前血中已有较高的中和抗体，故临床应用价值不大。 ⑺免疫功能状态的检查 包括体液免疫血清（免疫球蛋白）和细胞免疫的检查，尤其是后者越来越受到重视。采用的方法有：玫瑰花结试验、淋巴细胞转化试验和白细胞移动抑制试验。也有人利用非特异性抗原如植物血凝素（PHA）、纯化蛋白衍生物（PPD）、链激酶-链道酶（SK-SD）、念菌素、腮腺素等做皮内注射，观察其迟发性皮肤过敏反应。此法虽非特异性，但方法简便，具有一定价值。 ⑻其它方法 荧光素通透系统数是一种新的诊断方法，将荧光素电离子导入眼后18小时，用荧光计测量房水内含量，对了解角膜上皮及内皮的功能有一定价值，特别是对变性疱疹更具有诊断意义。 【治疗措施】 1.病灶清创术 主要适用于浅层型病例。其原理是通过物理或化学的方法来清除感染细胞和病毒。常用的方法有： ⑴机械清创 局部点表面麻醉剂后，用白多铲、刀片、棉棒、恢复器或异物针，在裂隙灯下，将溃疡同其周围0.5毫米健康上皮一同清除后，加压包括48小时。本法只能将感染的细胞清除，而不能阻止病毒继续繁殖，所以还必须配合滴用抗病毒药物治疗，才能取得更好的治疗效果。 ⑵化学清创 点表面麻醉后，用棉签蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸锌、硝酸银等化学灭毒剂，然后涂片于溃疡区，用生理盐水冲洗。目的在于通过化学冷饮使感染的上皮细胞脱落，本法因有可能损伤角膜上皮基底膜及基质层，影响修复，促使病变向深部发展，故必须慎用！ ⑶冷冻清创 用直径2毫米的冷冻头，以很轻的压力先冷冻溃疡边缘，继冷冻溃疡中央，温度一般-60℃至80℃。每点冷冻6～8秒，然后以生理盐水解冻，必要时可反复多次。冷冻对HSV的活力虽无影响，但对角膜上皮细胞的破坏作用较上述二种方法好。Amoil认为角膜上皮细胞破裂而释放出的病毒颗粒，可为泪液冲走或为泪液听抗体中和。冷冻角膜病灶，可暂时抑制病毒DNA的活性，也可迅速降低供给病毒复制所需要的能量三磷酸腺苷。 ⑷光灭活疗法 以0.1%中性红或0.01%普鲁黄滴入眼内，然后距患眼15厘米距离接受普通荧光灯照射15分钟，染米即与病毒DNA结合并使其断裂，从而达到灭活病毒的作用。 2.抗病毒药物 ⑴碘苷（5-lodo-2′-deoxyuridine，简称IDU。国产商品名“疱疹净”）碘苷与其它抗病毒药物均非杀病毒药，它们仅能在限制和组成特殊的核苷酸变为DNA的过程中直到与酶竞争作用。碘苷的作用机理就是利用它与胸腺嘧啶核苷化结构相似的特点，通过部分性抑制胸腺嘧啶核苷的摄取，使自己掺入病毒DNA中产生假的DNA以抑制病毒繁殖。 自Kautman（1962）首先使用碘苷治疗本病获得满意疗效以来，国内外已有较多的报道，对其疗效评价可概括如下：①碘苷对上皮型树枝状角膜炎90%有效，10%无反应或复发。②平均治愈时间为6～8天，治愈后1～2周原病灶处上皮下残留一层薄而暂时的“毛玻璃样幻影”。③单独使用对单纯型盘状角膜炎效果差，联合皮质激素使用有效。但如有皮损伤则不应使用皮质激素。④对变性疱疹、深部溃疡、基质坏死性角膜炎及角膜葡萄膜炎无论是单独或与皮质激素联合应用均无效。 碘苷的主要缺点有：①容易产生耐药性（约有16～32%耐药），临床使用若超过10天无效，即应考虑改换其它药物。②溶解度及角膜透性差。故需用0.1%溶液频繁点眼才能使组织达到有效浓度（50～100微克/毫升）；目前推荐的方法是白天每小时点眼一次，睡前加0.1%眼膏一次或0.1眼膏每天5次点眼。③局部滴用对眼组织有一定毒性，表现为眼睑过敏反应，上皮性点状角膜炎、急性滤泡性结膜炎、上睑下垂、泪点狭窄。④在组织内不稳定，迅即脱卤化基而失效，并能抑制角膜多种酶的活性及蛋白合成，影响角膜上皮修复及延迟溃疡愈合。⑤0.1%溶液点眼可引起孕兔产生畸胎，人类虽尚未见有报告，值得警惕。 ⑵阿糖腺苷（adenine arabinoside，简称Ara-A） Ara-A是一种抗癌药物，其后发现有广谱抗DNA病毒作用。能有效地拮抗HSV、水痘病毒、巨细胞病毒、牛痘病毒、腺病毒等。它的代谢物三磷酸盐阻断3～3.3%Ara-A眼膏每天5次点眼治疗浅层HSV角膜炎、疗效与0.5%IDU眼膏每天5次点眼相当。Abel报告静脉滴注（20毫克/公斤/日）对合并色素膜炎的基质型病例505有效。 综合国外文献，对其疗效评价有：①对碘苷耐药的无效病例，地碘苷过敏或因霉性不能耐受者，应用Ara-A可能有效。反这亦然。②局部应用毒性低，免疫抑制作用少。③因使用皮质炎固醇加重的病例，碘苷治疗无效，改用Ara-A仍然有效。④对深层基质型和角膜葡萄膜炎病例，静洋（20毫克/公斤/日）有效，疗程1～3个月。Ara-A的缺点主要是溶解度低（最大溶解度0.5毫克/毫升）。局部仅能配成眼膏或混悬剂应用。全身注射用药液体负荷量大，混悬液作肌注或结膜下注射、刺激性大，易产生肉芽肿，口服无效。因此，临床应用受到很大限制。 ⑶三氟胸腺嘧啶核苷（trifluorothymidine，简称F3T）是一种新的抗病毒药物，其结构与作用机理与碘苷近似。不但对浅层病例前效，对深层及角膜葡萄膜炎病例也有一定效果。Wellings与Pavan-Langston报道采用F3T治疗浅层病例疗效优于碘苷。Jones报道治疗地图状角膜溃疡疗效优于Ara-A，被认为是目前治疗本病最好的药物。 目前对该药的评价是：①溶液治疗浅层病例与0.1%碘苷溶液和3%Ara-A眼膏相比，具有疗效快、治愈率高的优点。②局部点眼无角膜毒性、局部过敏等不良反应。③对碘苷耐药或无效的病例仍然有效。④溶解度大，角膜透过性好，是目前治疗深层及角膜葡萄膜炎最有希望的局部用药之一。 ⑷环胞苷（cyclocytidine，简称CC） 属胞嘧啶类抗代谢药物。环胞苷进入体内转变为阿糖胞苷才起作用。我所1972年最早发现其细胞培养管内有良好抑制HSV作用。随后经临床观察采用 0.05%溶液和眼膏治疗各型病例217例，取得较好效果。其中浅层型58例，与碘苷治疗组无明显区别，深层型159例明显优于碘苷治疗组。本剂与碘苷相比具有溶解度高、毒性小、渗透性好、在组织中能低抗脱氨酶的分离、疗效稳定等优点，是目前国内应用最广泛的抗病毒药物之一。虽然临床上也遇到耐药无效的情况，但其中一些病例增加点眼次数或采用结膜下注射（1～5毫克/0.1～0.5毫升/日）而趋于好转治愈，这和我所在实验室所见耐CC毒株在加大药物浓度时仍能产生显著换毒作用的结果相符。 ⑸无环鸟苷（acycloguanosine,简称ACG） ACG系英美最新共同研究制成的含嘌呤核的抗病毒药物。组织培养中证明对HSV（Ⅰ、Ⅱ型）具有明显的抑制作用，此外对带状疱疹、EB病毒和巨细胞病毒均有抑制作用，对腺病毒、牛痘病毒无效。其对HSV的作用强于其它抗病毒制剂，约为CC的2倍，IDU的10倍，Ara-A的160倍，F3T的15倍。其作用机理还不十分清楚，但据初步研究可概述如下：ACG作用被HSV感染的细胞后，被病毒特异性胸腺嘧啶核苷激酶磷酸化，变成一磷酸ACG，更进一步变为三磷酸ACG，从而被坏病毒DNA多聚酶，抑制病毒复制，它对病毒DNA多聚酶抑制作用很强，约为对正常细胞DNA多聚酶的10～30倍，故是一种能选择性地抑制病毒DNA的合成，而毒性又小的抗病毒药物。 自Tones等首次报道用3%ACG眼膏治疗24例树枝状角膜炎取得显著疗效以来，Wilhelmus、日隈等（1981年）相继也有报道，他们采用3%ACG眼膏治疗树枝状角膜炎，不但疗效卓著，平均治愈天数短，而且停药后复发率也较其它抗病毒药物低。孙秉基等（1983年）采用不同浓度，不同剂型的ACG治疗71例各型病例，其中浅层型42例，即使采用低浓度的眼液（0.1%）其疗效也与IDU、CC相仿，并认为通过增加药物的浓度或到目前为止，ACG治疗本病的结果令人鼓舞的，这具有对感染细胞高度的选择性，对角膜无明显毒性，停药后复发率低，和与其它抗病毒药物无交叉耐药现象优点，为临床治疗本病提供了一种高效、低毒、既能局部使用又能全身应用的新药物。 3.皮质类固醇的应用问题 ⑴皮质类固醇对本病的有害作用 ①损害机体的免疫机制 ⒈抑制B淋巴细胞从区域淋巴结释放到靶器官，抑制或阻断小或中淋巴细胞内RNA和NDA或蛋白的合成，使抗体形成减少。⒉抑制巨噬细胞的吞噬功能，使巨噬细胞对HSV抗原的处理能力减弱，HSV能继续繁殖。⒊毒害未成熟的T淋巴并封闭成熟T淋巴再循环，使血液中成熟T淋巴细胞大为减少，造成对HSV角膜炎治疗具有决定意义的细胞免疫更大损害，解除了各种淋巴因子（包括巨噬噬细胞抑制因子、淋巴毒、干扰素等）对细胞内外病毒的坆击能力，使HSV得以扩散繁殖，加重病情。⒋因局部免疫机制销蚀可引起真菌或细菌的双重感染。 ②损害角膜组织 ⒈局部点眼可使角膜胶原酶的活性增强4～5倍，故加快基质溶解，促使溃疡向纵深扩大。⒉抑制角膜基质中纤维母细胞的再生，抑制胶原纤维及粘多糖的合成，因而妨碍溃疡的修复。⒊长期局部应用还会成瘾。角膜浅层损害后，基质性角膜炎、葡萄膜炎发生机会增多，甚至引起角膜软化和穿孔。 ⑵皮质类固醇对本病的有利作用 ①由于抑制了组织胺和毒性溶液酶的释放，因而减轻一系列炎症反应及组织损害，也减少了角膜疤痕形成和血管新生，为角膜透明度的恢复创造有利条件。②由于抑制了基质层的抗原体反应，减轻基质水肿与浸润，使基质炎症反应过程明显萎缩。 由此可见，皮质类固醇对本病具有明显的两面性，其应用必须严格坚持下述原则。 1)有上皮损害或溃疡的病例禁用。 2)诊断不清的角膜疾病暂时不用。 3)必须同时配合抗病毒药物应用。 4)以能控制炎症的最低浓度、最少滴眼次数为原则。 5)治疗中不能骤然停药而是在炎症控制后逐渐减量。 6)要随时警惕因局部免疫机制销蚀引起的真菌或细菌的双重感染，酌情配合适当的抗生素及抗霉菌药物点眼。 4.免疫促进剂的应用 应用免疫促进剂治疗本病，是近几年逐步发展起来的一种新的治疗方法，目前尚处于试用阶段。文献报道应用的药物左旋咪唑、担子菌类多糖、干扰素及其诱生剂等。 ⑴左旋咪唑（levamisole） 左旋咪唑是四咪唑（tetramisole）的左旋光学异构体，系一种广谱驱虫药，现经证明对细胞免疫有调节作用，其特点是：①能使受抑制的T淋厂细胞和吞噬细胞的的功能恢复至正常水平，但不会使之高于正常水平。②能使低下的细胞免疫指标上升。③恢复和增强迟缓型皮肤超敏反应。④促进多核白细胞，单核细胞的游走能力。左旋咪唑对抗体的影响很小或无影响。 实验和临床均证明对于上皮病例无效，而对慢性基质型的患者，确有较好的疗效。加藤富子等采用间歇口服疗法（一疗程共6个月，前3个月内每周连服3天，每天150毫克，分3次服；后3个月隔周连服3天，用量同上）。治疗27例基质型病例（治疗前通过迟发型皮肤试验，证明细胞免疫状态明显低于正常人）。服药一疗程后检查，不但细胞免疫状态有了显著提高，而且临床上有67%的患者视力提高。92%的患者角膜水肿得到改善，一年内复发率下降至17%（一般为30%左右）。我所自1979年以来，也采用上述方法治疗基质患者，发现疗效并不理想，一些病例在治疗过程中仍有加重或复发现象。其原因可能与下面因素有关：①病例选择。②其它药物的干扰，如皮质类固醇及CC点眼都有进一步使局部细胞免疫状态下降的可能。③治疗不正规，未坚持按时服药，或进一步寻找合理的用药方法和剂量，是提高疗法的关键。长期服用本剂，除少数病例在最初服用期间出现荨麻疹样皮疹、低热或偶见白细胞减少外，无其它合并平。 ⑵担子菌类多糖 从担子菌类提取出来的多糖和左旋咪唑一样，具有活化T细胞，激活免疫功能的效能。加藤富子等用云芝之糖（polysaccharoidk）治疗13例基质型患者，方法是每日3克，分3次口服，连服3～14个月，治疗3个月后，不但细胞免疫功能有明显提高，而且有83.3%的患者视力得到改善，87.5%的患者角膜水肿得到改善，1年内的复发率下降到9%，其结果和左旋咪唑相近。近来该氏又采用香菇多糖（lentinan)治疗实验性家兔HSV性角膜基质炎，已收到较好的治疗效果。 ⑶干扰素及其诱生剂 干扰素是一种蛋白质，是细胞受到病毒或其它微生物或非微生物的刺激后所产生的。国外采用干扰素治疗本病已取得较好效果。Fadeeva等用鸡胚尿囊干扰素和人白细胞干扰素局部点眼治疗126例，结合取得12例治愈的好结果。Furer等用人白细胞干扰素局部点眼治疗37例，也取得34例治愈的效果。特别值得注意的IDU治疗无效的病人，改用干扰素仍然有效。近来研究干扰素与抗病毒药物联合应用取得了更高疗效。De Koning采用人白细胞干扰素联合F3T治疗树枝状角膜炎，平均治疗治愈天数为6.6天，而安慰剂联合F3T治疗组平均为11.3天，二者有显著性差异。对于干扰素而短暂，加之毒性大，因此预防和治疗本病的希望很少，但也有人（Guevra等）采用0.1%聚肌胞点眼治疗本病获得满意疗效的报告。 5.手术疗法 重症患者（深部溃疡、基质坏死性角膜炎合并穿孔者）单独依靠药物及保守治疗已很难奏效，采用手术的方法不但可缩短疗程减少痛苦，还可达到较好的治疗效果。手术包括结膜瓣遮盖术、前房穿刺术、板层或穿透角膜移植术。 ⑴结膜瓣遮盖术 本法不但对即将穿孔的病例直到预防和治疗作用，而且对顽固的深部溃疡也有一定的极积治疗价值。遮盖的结膜瓣作为一个良性的生物源刺激，不仅有利于创面的修复，还减少了创面与眼睑的摩擦及外界的刺激。遮盖的球结膜以越薄越好（不破裂为度），固定要牢靠。对已穿孔前房消失者，术后尚应加压包括。术后病例对尔后角膜移植不利，故对有条件角膜移植术者应尽量不作结膜瓣遮盖。 ⑵前房穿刺 本法仅适用于深基质型及角膜葡萄膜炎的患者，可清除房水中大量毒性物质和病毒颗粒，利于新的房水形成，赋与更大防御能力。方法：用Amsler针吸出房水0.2～0.5毫升，然后注入消毒空气。宜间隔数天反复穿刺。术后数天即可见角膜基质水肿减轻，透明度增加，角膜内皮及基质坏死灶缩小。 ⑶角膜移植术 用角膜移植治疗本病，从50年代起相继有所报道，对其治疗价值评价颇高，甚至认为是治疗重症病例的最好办法。如Hogan先后报道27眼有25眼获得治愈，只有4眼复发。Ormsby报道25眼均获成功，无一例复发。Fine报告38眼有30眼能控制炎症，只8眼复发。国内杜念祖等报告108眼，总成功率达到76.8%，其中重症或穿孔者27眼，也有59.3%成功。我们近几年来采用角膜移植的方法也挽救了不少业已陷入失明或处在十分危险情况的眼睛。 关于手术适应症和手术方法，参看治疗性角膜移植章节。 6.其它治疗方法 ⑴亲水软性接触镜 主要用于营养障碍性角膜溃疡和即易将穿孔的病例。可保护溃疡创面，减少刺激，利于上皮再生。对于早期穿孔的病 例，尚具有闭塞伤口与夹板的作用。若同时进行抗病毒药物点眼，由于它能吸收药物，又提供了一种新的给药方法。

①培养个人良好的卫生习惯，随时注意清洁，常用肥皂洗手，并保持干燥。避免用手揉眼睛。②流行期间应尽量避免到人多的公共场所。③流行期间应尽量避免到公共游泳池去游泳。④避免与病人握手及接触病人使用过的毛巾、肥皂、寝具及门把、水龙头等。⑤病人痊愈后，其用过的被子、毛巾应洗净，并经太阳曝晒。