胆道先天性畸形

先天性胆道扩张症是一种以胆管扩张和胰管_胆管汇合异常为特征的先天性疾病。但胆管扩张的程度有不同，而且胰管-胆管汇合形态亦无定式，以致此病有多种分类的方法。 共同通路的形态可分为扩张型，不扩张型和复杂型。 共同通路为何有粗细之分呢？除了不能排除因胰管结石或蛋白栓等因素引起的继发性改变之外，可认为扩张型共同通路是在胚胎发育的过程中有胆管和胰管相互融合，经胆管和胰管两方面因素共同作用而形成的 而不扩张型共同通路则只由胰管构成。

CBA是儿童肝脏移植最常见适应证，约占儿童肝脏移植的50 % ，在一些较大的儿童肝移植中心，更可占到所有肝移植病例的60%以上。本病的病因至今仍不明确，一般认为与宫内病毒感染，肝内小胆管炎症继发梗阻及先天性胆道发育畸形有关。肝内胆管、肝总管或胆总管可发生闭锁或不发育，胆囊也可发生闭锁或发育不良。CBA婴儿中有25 %～30 %合并其它畸型：如环状胰腺、先心病等。大多数病儿出生后一周内大便均为黄色，1－2周之后才渐渐变白。说明胆道的闭锁应该发生在胎儿胆汁分泌之后。另外，在死胎及早产儿中未发现过胆道闭锁。这些证据都不支持其先天性畸形的学说，而多倾向于炎症的病因学说。根据肝外胆管闭锁部位分为胆总管闭锁、肝总管闭锁、肝门区胆管闭锁等3种类型。本病的发病率在欧美约1/20000，而日本为1/10000，东方人的发病率高于欧美白人。 CBA是新生儿梗阻性黄疸最常见的病因。最常见症状是新生儿生理性黄疸之后的持续性黄疸。黄疸一般在出生后1－2周出现，亦可迟至3－4周。开始1－2月婴儿的发育尚正常，接着发育迟缓或病变逐渐加重，随着黄疸的加深，出现茶色尿和陶土便，严重病例由于肠粘膜上皮细胞可渗出胆红素，而使灰白色粪便外表染成浅黄色。至晚期泪液、唾液也呈明显黄色。肝脏明显增大可达脐下，超越腹中线。几乎所有病例均有脾脏肿大。且可出现腹部膨胀、腹水和腹部静脉曲张，无有效治疗多在6个月左右死于肝功能衰竭。早期病儿食欲尚可，营养状况大都尚好；晚期由于脂肪及脂溶性维生素吸收障碍，性质逐渐虚弱，可发维生素A、D、K缺乏而引起干眼病、佝偻病及出血倾向。 行B超检查可探及肝脏增大，见不到正常的左右肝管及胆总管，往往探不到胆囊或仅为萎随的胆囊，但如探得胆囊也不能完全除外胆道闭锁。因术中探查胆囊内往往为灰白色透明的液体而非胆汁。实验室检查中血清直接胆红素及碱性磷酸酶持续增高。早期肝功能正常，晚期有异常改变。尿胆红素阳性，尿胆元阴性。有条件可做核素99m锝－IDA（乙酰苯胺亚胺二醋酸）显像，静注示踪剂6小时内，肠道不出现放射性浓集支持本病诊断。 CBA患者在60年代以前几乎全部死亡，近30余年来自日本学者Kasai提出肝门部肝肠吻合术（即Kasai术）后，使得过去“不能手术治疗型”的患儿获得生存希望。对于胆道闭锁患儿，一旦诊断明确一般争取在2个月内即行Kasai术，此时手术成功率高，出生4个月后手术效果不佳。其中20 %～30 %术后可正常生长发育；1/ 3患儿症状可得到缓解，血清胆红素可逐渐至正常水平，但术后复发性胆管炎导致的肝硬化和门脉高压影响了其远期疗效；还有部分患儿即使建立有效的胆汁引流，亦不能阻止肝内纤维化进程，其5年内死亡率为90 %。 对于CBA患儿，现多数肝脏移植中心建议先行Kasai术。对Kasai术后病情无改善或治疗太晚但继续存活的婴儿，儿童肝脏移植可为其提供有效的治疗手段，是唯一救命的手术。亲属活体供肝移植是该类病人的理想术式，很好地解决了儿童肝移植供肝来源和配型的问题，而且移植效果好。一般在年龄大于1周岁、体重在10 kg 以上时进行手术比较理想。若Kasai 术后出现复发性胆管炎、肝硬化及门脉高压症的患儿，应在2～5岁尽早进行移植，否则等到全身情况太差时会影响肝脏移植疗效，肝移植术后5年生存率可达68%-95%。Srinivasan 等报道CBA病人常合并有腔静脉的畸形，移植术中血管吻合困难而且术后并发症较多，采用髂血管重建下腔静脉可以收到较好的移植效果，这种手术方式不仅可以避免术后并发症的发生，而且代表了活体部分肝移植的一个新方向。

胆道闭锁是指妊娠末期、出生时或出生后肝外胆管的一部分或全部发生闭塞，胆汁不能向肠道排泄的1种疾病。亚洲人的发病率高于欧美白人。多数患儿出生后1周内大便为黄色，2周后才渐渐变白，说明胆道闭锁发生在胎儿胆汁分泌之后；另外，在死胎及早产儿未发现过胆道闭锁。这些证据都不支持先天性畸形学说。根据目前的研究，胆道闭锁的发生有几种学说：(1)某些基因的先天性异常，如MDR3、Inversin基因突变，引起胚胎期胆道的管道化过程停止发生胆道闭锁。(2)病毒感染学说，这是目前研究最多，也是普遍认为胆道闭锁的主要原因之一。(3)炎症和免疫调控失调学说，可继发于病毒感染。

先天性胆道闭锁/新生儿胆道闭锁的治疗方法和术后恢复屠振华@17cure1.概述 先天性胆道闭锁（又称为新生儿胆道闭锁）是由于新生儿先天性的胆道生长发育缺陷引起的局部或大范围的胆道引流不畅，导致严重的阻塞性黄疸，进而影响新生儿的生长发育，甚至危及生命的严重的先天性疾病2.诊断和治疗 先天性胆道闭锁的诊断和治疗流程是：胆道造影确诊胆道闭锁的范围和类型->有条件即行葛西手术->如无葛西手术条件或葛西术后恢复不佳，应尽早行 肝移植。3.药物治疗 对于确诊的先天性胆道闭锁而言，药物治疗并非是行之有效的治疗方案，但可以作为辅助4.术后恢复 总体来说小儿肝移植的恢复是不错的，在第四届全国移植运动会上，浙江大学的几位小肝友即获得了多枚金牌，其中不乏因糖原累积症和先天性胆道闭锁行亲体肝移植后康复的患儿

现有的实验方法较多，但特异性均差。胆道闭锁时，血清总胆红素增高，一分钟胆红素的比例亦相应增高。硷性磷酸酶的异常高值对诊断有参考价值。Υ-谷氨酰转酶 高峰值高于300IU/L，呈持续性高水平或迅速增高状态。5′核苷酸酶在胆管增生越显著时水平越高，测定值>25IU/L，红细胞过氧化氢溶血试验方法较为复杂，若溶血在80%以上者则属阳性。甲胎蛋白高峰值低于40μg/ml，其他常规肝功能检查的结果均无鉴别意义。 对于黄疸的发病过程、粪便的色泽变化、腹部的理学检查，应作追迹观察，进行综合分析。目前认为下列检查有一定的诊断价值。 (一)血清胆红素的动态观察 每周测定血清胆红素，如胆红素量曲线随病程趋向下降，则可能是肝炎;若持续上升，提示为胆道闭锁。但重型肝炎并伴有肝外胆道阻塞时，亦可表现为持续上升，此时则鉴别困难。 (二)超声显象检查 若未见胆囊或见有小胆囊(1.5cm以下)，则疑为胆道闭锁。若见有正常胆囊存在，则支持肝炎。如能看出肝内胆管的分布形态，则更能帮助诊断。 (三)99mTc-diethyl iminodiacetic acid(DIDA)排泄试验 近年已取代131碘标记玫瑰红排泄试验，有较高的肝细胞提取率(48%～56%)，优于其他物品。可诊断由于结构异常所致的胆道部分性梗阻。如胆总管囊肿或肝外胆管狭窄，发生完全梗阻时，则扫描不见肠道显影，可作为重症肝内胆汁郁积的鉴别。在胆道闭锁早期时，肝细胞功能良好，5分钟显现肝影，但以后未见胆道显影，甚至24小时后亦未见肠道显影。当新生儿肝炎时，虽然肝细胞功能较差，但肝外胆道通畅，因而肠道显影。 (四)脂蛋白-X(Lp-x)定量测定 脂蛋白-X是一种低密度脂蛋白，在胆道梗阻时升高。据研究所有胆道闭锁病例均显升高，且在日龄很小时已呈阳性，新生儿肝炎病例早期呈阴性，但随日龄增长也可转为阳性。若出生已超过4周而Lp-X阴性，可除外胆道闭锁;如>500mg/dl，则胆道闭锁可能性大。亦可服用消胆胺4g/天，共2～3周，比较用药前后的指标，如含量下降则支持新生儿肝炎综合征的诊断，若继续上升则有胆道闭锁可能。 (五)胆汁酸定量测定 最近应用于血纸片血清总胆汁酸定量法，胆道闭锁时血清总胆汁酸为107～294μmol/L，一般认为达100μmol/L都属郁胆，同年龄无黄疸对照组仅为5～33μmol/L，平均为18μmol/L，故有诊断价值。尿内胆汁酸亦为早期筛选手段，胆道闭锁时尿总胆汁酸平均为 19.93±7.53μmol/L，而对照组为1.60±0.16μmol/L，较正常儿大10倍。 (六)胆道造影检查 ERCP已应用于早期鉴别诊断，造影发现胆道闭锁有以下情况：①仅胰管显影;②有时可发现胰胆管合流异常，胰管与胆管均能显影，但肝内胆管不显影，提示肝内型闭锁。新生儿肝炎综合征有下列征象：①胰胆管均显影正常;②胆总管显影，但较细。 (七)肝穿刺病理组织学检查 一般主张作肝穿刺活检，或经皮肝穿刺造影及活检。新生儿肝炎的特征是小叶结构排列不整齐、肝细胞坏死、巨细胞性变和门脉炎症。胆道闭锁的主要表现为胆小管明显增生和胆汁栓塞、门脉区域周围纤维化，但有的标本亦可见到多核巨细胞。因此，肝活检有时能发生诊断困难，甚至错误，有10～15%病例不能凭此作出正确诊断。 总之，在生后1个月时，一旦高度怀疑为胆道闭锁，就应进行多种的鉴别诊断方法，如临床、实验室、超声、放射和组织切片等，外科探查也应考虑。对病程已接近2个月而诊断依然不明者，应作右上腹切口探查，通过最小的操作而获得肝组织标本和胆道造影。如发现胆囊，作穿刺得正常胆汁，提示近测胆管系统未闭塞，术中造影确定远端胆管系统。假如肝外胆管未闭寒，则作切取活检或穿刺活检，取自两个肝叶以利诊断。如遇小而萎陷的胆囊得白色胆汁时仍应试作胆道造影，因新生儿肝炎伴严重肝内胆汁郁积或肝内胆管缺如，均可见到瘪缩的胆囊。如造影显示肝外胆管细小和发育不良，但是通畅，则作活检后结束手术。假如胆囊闭锁或缺如，则解剖肝门区组织进行肝门肠管吻合术。 胆道闭锁的典型病例，婴儿为足月产，在生后1～2周时往往被家长和医生视作正常婴儿，大多数并无异常，粪便色泽正常，黄疸一般在生后2～3周逐渐显露，有些病例的黄疸出现于生后最初几天，当时误诊为生理性黄疸。粪便变成棕黄、淡黄、米色，以后成为无胆汁的陶土样灰白色。但在病程较晚期时，偶可略现淡黄色，这是因胆色素在血液和其它器官内浓度增高而少量胆色素经肠粘膜进入肠腔掺入粪便所致。尿色较深，将尿布染成黄色。黄疸出现后，通常不消退，且日益加深，皮肤变成金黄色甚至褐色，可因搔痒而有抓痕，有时可出现脂瘤性纤维瘤，但不常见。个别病例可发生杵状指，或伴有紫绀。肝脏肿大，质地坚硬。脾脏在早期很少扪及，如在最初几周内扪及肿大的脾脏，可能是肝内原因，随着疾病的发展而产生门静脉高压症。 在疾病初期，婴儿全身情况尚属良好，但有不同程度的营养不良，身长和体重不足。时常母亲叙述婴儿显得兴奋和不安，此兴奋状况可能与血清胆汁酸增加有关。疾病后期可出现各种脂溶性维生素缺乏现象，维生素D缺乏可伴发佝偻病串珠和阔大的骨骺。由于血液动力学状况的改变，部分动静脉短路和周围血管阻力降低，在心前区和肺野可听到高排心脏杂音。