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胆总管结石该如何选择取石方案
目前,针对胆囊结石,治疗方案是非常明确的,那就是胆囊切除(其余包括溶石、排石、碎石、保胆取石在内的所有方案均不行),这个也逐渐被医生和患者所接受,但是针对胆总管的结石,由于治疗方案相对较多,且每个方案都有其优点和不足,因此学界在这方面也存在一定的争议。一般来说,针对胆总管结石,有两大类取石方案:一个是经腹胆总管切开取石,另外一个是经内镜胆总管取石(即ERCP)。那么这两类取石方案各有什么优缺点,又该如何选择呢?首选说经腹胆总管切开取石术。就是用开腹或者腹腔镜的方法进入腹腔,把胆总管剖开,把里面的结石取出来(一般需借助胆道镜),然后把胆总管直接缝合或放置一枚“T”字形的管子。这个方法的优点是取石比较直接,操作相对容易,可经T管窦道反复多次取残余结石,对大、多、取出困难的复杂结石比较适合。缺点是手术创伤较大,且可能需留置T形管一到两个月。再来说ERCP取石。就是经内镜,从胃进入十二指肠,然后把取石器械经过胆总管出口把结石取出来。这个方法的优点是创伤小,不需要在腹部开口,一旦成功,恢复也很快,缺点是有出血、穿孔、胰腺炎等风险,而且最重要的是,一般ERCP进行取石操作时,都会把胆管出口附近的十二指肠乳头肌做不同程度的切开,这样会或多或少影响乳头肌的功能。这个乳头肌对人体来说还是非常重要的,没有了乳头肌的括约功能,就像是出水口没有了阀门,肠液会逆行流入胆管,而在正常人,只能胆汁向十二指肠流,十二指肠内的液体由于有乳头肌的阻挡,是无法返流进入胆管的。这就会导致发生胆道感染、再次发生胆管结石的风险增加。那么,既然两种方法各有利弊,我们该如何选择呢?可能针对不同的患者,不同的医生可能会做出不同的选择,很多是没有绝对的对错的,毕竟在这一方面本身学术上就存在着争议。但是笔者认为,可以简单地做如下选择:第一:对于年轻患者,尽量选择胆总管切开取石(现在腹腔镜微创技术很成熟,一般的胆总管取石手术均可在腹腔镜下完成,且有经胆囊管进入胆总管取石的技术,很多患者并不需要放置T管),因为他未来生存时间很长,应该尽量保存乳头肌的功能,防止漫长的生命历程中发生上述的各种并发症,提高其生活质量。第二:对于老年人,或者并存的其他疾病比较严重的患者,他预计的生存时间不会那么长,乳头肌功能破坏引起的危害往往是长期的,且更应关注全麻下大型手术带来的系统性风险(心、脑、肺、肾等),因此应尽量选择ERCP取石,以最大限度地降低手术及治疗的风险。第三:有些患者结石特别多、单个结石很大、ERCP取石失败、存在十二指肠狭窄或梗阻,或者既往做过胃肠改道的手术,内镜无法到达胆总管出口处,这些患者只能做胆总管切开取石了。总之,ERCP更适合那些结石比较小、胆管扩张不明显、合并胆道感染、高龄,身体不好手术风险高的患者。而胆总管切开取石更适合结石大、多、复杂、年轻,ERCP取石失败的患者。至于那些介于两者之间的,就得患者和医生依据实际情况来权衡利弊地选择了。不管如何选择,最大限度地让患者的利益最大化,始终是我们所秉持的基本原则。
孟凡斌医生的科普号2024年06月10日69
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胆囊切除术后发生胆总管结石的原因
胆囊切除术后原发性胆总管结石是指因胆囊良性疾病行胆囊切除至少两年后结石形成的原发部位在正常的胆总管,而不是胆囊切除时已存在、切除胆囊时或肝内胆管结石掉入胆总管的结石。关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的标准判定如果患者符合以下所有标准,可认为是原发性胆总管结石:(1)既往行胆囊切除术,伴或不伴有胆总管探查:(2)行胆道手术治疗后至少2年无胆道结石相关症状;(3)胆总管内为软的、易碎,淡褐色的石头或胆泥;(4)没有证据表明残留过长的胆囊管或既往手术造成的胆管狭窄。关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病情况国外Konsten报道胆囊切除术后原发性胆总管结石发病率为1.5%,其长期随访351名胆囊切除的患者中5人出现原发性胆总管结石。Girard等报道行胆囊切除后的患者有1%~4%的几率出现原发性胆总管结石,如行胆总管探查则可达10%左右。YooShinChoi等分析1938名腹腔镜胆囊切除术后患者,统计原发性胆总管的发病率为1.3%。关于胆囊切除与原发性胆总管结石二者间的关联分析国内外不少学者认为胆囊切除会增加原发性胆总管结石发病风险,但支持此观点的临床数据却鲜有报道。吴硕东等回顾性研究发现患者行胆囊切除手术后发生原发性胆总管结石14.2%,明显高于上海普通居民胆囊切除手术后2%。中华医学会外科分会胆道外科学组在《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识(2018版)》中提到胆囊切除术后的并发症包括:胆源性腹痛、胃肠功能紊乱、残余小胆囊和残余胆囊结石及胆总管残余结石,并未提及原发性胆总管结石。目前研究结论多基于有限的小样本的回顾性研究结果,循证等级不高,亟待开展大样本量的前瞻性对照研究以客观评价胆囊切除对原发性胆总管结石发病的影响。4、关于胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病机理。目前研究大多认为胆囊切除后Oddi括约肌与胆囊之间的神经-体液调节机制被破坏,出现Oddi括约肌代偿肥厚,胆总管出现扩张、胆汁排泄能力减弱和胆汁淤积。进而继发胆道感染,以上因素相互作用致使胆管结石形成。也有不同观点认为:虽然胆囊切除术后会出现Oddi括约肌在功能方面的障碍,但Oddi括约肌尚在于一种规律蠕动以加速胆汁排泄和维持胆管正常压力。同时胆囊切除后出现的胆总管扩张,并非真正的扩张,而是处于一种动态变化中,研究认为胆囊切除术后病人在3个月左右复查胆总管直径较术前有所增大,术后6个月逐步回缩至正常水平。对于需手术切除的病变胆囊多己丧失减缓胆汁排泄压力的作用,胆管出现代偿性扩张,或许由于去掉病变胆囊对胆管继发炎症的影响,相对于术前胆总管的增宽多可回缩。本文选自:杜开放,胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病调查及二者之间的关系研究。原文链接地址:胆囊切除术后原发性胆总管结石的发病调查及二者之间的关系研究-中国知网(cnki.net)。
赵刚医生的科普号2024年03月28日90
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得了胆管结石怎么办,取出它。
梁运田医生的科普号2023年12月24日19
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全胃切除术后胆总管结石的内镜治疗
患者男56岁,数年前因为胃癌行全胃切除手术,此次因为腹痛入院,CT提示胆总管结石,传统的胆总管结石可以通过外科手术或者ERCP手术解决,但是该例患者因为胃癌手术导致消化道改道,传统的十二指肠镜下ERCP手术已无可能,由于输入袢较长要想到达乳头必须通过小肠镜辅助,在我中心通过小肠镜辅助的ERCP手术顺利去除结石,使患者免受开刀之苦。
王轶医生的科普号2023年11月04日61
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胆总管结石可以吃熊去氧胆酸吗?#医学科普 #胆结石
孟泽武医生的科普号2023年11月02日30
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50、为何胆总管结石需要尽早手术?
前面提到,无症状胆囊结石,如果没有症状,暂时没有癌变风险且身体好,可以密切随访。那胆总管结石为何不行呢?如图所示:胆汁经肝脏分泌,通过胆管排至胃肠道,帮助消化脂肪类营养。胆囊单纯储存胆汁,胆囊病变不影响胆汁的正常分泌和流出。而胆总管一旦结石形成,则会堵塞胆管,引起严重后果。我常给患者打的比方就是:胆管就像长江,胆囊就像江边的一个大湖泊。湖泊即使消失,长江水仍然东流到海。而长江一旦堵塞,则会洪水泛滥,造成灾难。常见危害如下:第一,继发感染导致胆管炎,严重者感染性休克,有一定死亡率,需要抢救;第二,胆源性胰腺炎,因为胆管胰管汇合以后共同开口于十二指肠,胆总管下端结石同时堵塞胰管,造成胰腺炎,严重的胰腺炎也可能致命;第三,梗阻性黄疸,胆管堵塞的比较严重,导致胆汁无法流入肠道,急性期可导致黄疸型肝炎,胆红素脑病昏迷等,慢性病程可引起肝硬化,只有换肝才能治愈;第四,少数患者长期没有症状,其实并不是什么好兆头,说明身体对危险失去了警戒,严重的肝内外胆管结石往往属于这一类。因为结石往往会越来越多,向肝内蔓延,等到严重的时候就诊,往往需要多次手术,还不一定能取尽结石,可能需要切除部分肝脏,也容易复发。全国的最高记录是:同一个胆结石患者,总共做过16次胆道手术。懂行的人都知道,胆道手术做过2-3次以后,再手术及其困难。因此,该患者并不是碰到水货医生才做了16次手术,该记录的创造者和保持者是中国胆道外科之父黄志强院士。因此,我想说的是,有病要早治,简单,风险小,效果还好,不容易复发,且都可以行微创手术。需要强调的是,有些人是结石体质,容易复发,因此,术后需要用药预防复发。最最最重要的是,即使没有不适,也需要每年体检,复查肝功能、肝胆彩超等,以发现早期的胆管结石。每个患者均有特殊性,具体治疗指征和方式以及随访频率请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。
武汉协和医院肝胆外科科普号2023年10月10日459
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T管引流术后注意事项
1.注意饮食,半月内忌油腻,忌暴饮暴食,忌饮酒,食物种类不限制。2.开腹手术切口3天换药一次,2周拆线;腹腔镜手术切口如无必要无需换完,2周轻柔操作取掉辅料及拉力胶即可。3.术后2开始逐渐抬高T管引流,每天增加3cm左右,促使胆汁引流减少,至引流管抬高至肩膀后如无不适可尝试夹闭T管,如无不适则持续夹闭,如发热或不适症状严重,则间断夹闭且逐渐延长夹闭时间直至持续夹闭。术后一月(如有特殊情况医生会交代带管时间)当地医院就诊行T管造影,肝功能等相关检查,若无异常可拔出T管。4.若胆道炎症重,考虑结石复发几率高可间断口服熊去氧胆酸预防治疗。5.至少半年复查一次,早期发现结石复发早期处理。
范明医生的科普号2023年08月15日104
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胆总管结石诊断与治疗
1.胆总管结石一般来源有两种,一种是胆囊内结石或肝内胆管结石排出至胆管,另一种是胆管内自己长出的结石.2.诊断包括临床表现及辅助检查检验,临床表现有典型的胆绞痛,腹痛,黄疸,尿黄,发热寒战等等,检查首选肝胆B超,最经济无创的方式,其次有CT跟磁共振,尤其是磁共振及其水成像也就是MRCP是必须要查的,可以准确了解胆管大小与结石位置大小数目等等。3.治疗包括三种,最主要也是首选即是手术治疗,现在微创打孔手术取石很方便,但是要带一枚T管在身上1-3个月,也可以根据情况考虑能否行胆总管一期缝合;其次对于石头少直径不大的可选择做十二指肠镜子掏出结石,即ERCP取石;第三种对于单个很小的结石也可以选择保守治疗用解痉利胆药物排石看看,至于能不能排出来得看人,看他的运气跟人品了哈哈。
丁光耀医生的科普号2023年07月25日295
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【胆总管结石】什么是胆总管结石?如何治疗?
1.什么是胆总管结石?人的胆道系统非常复杂,而且与外貌类似,一人一个样子,大体上可以分为肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管。胆汁由肝脏产生,经各级胆管汇合,最终流入胆总管。在进食之前,胆总管末端的括约肌会收缩,使胆汁暂时储存在胆囊中;而在进食时,括约肌会打开,胆汁进入肠道,帮助消化食物。胆结石的形成原因非常复杂,目前尚未完全清楚。结石出现在胆道的不同位置会引起不同的症状。胆总管结石通常会导致急性炎症,患者可能会出现腹痛、寒战、发热以及黄疸(皮肤和黏膜变黄,尿液变黄)。严重情况下,可能发展为急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),可在数小时内危及生命。胆总管结石也可以导致慢性炎症,患者可能会反复出现腹痛、黄疸、食欲不振和乏力等症状,严重影响生活质量。如果结石长时间存在,还可能增加患胆管癌的风险。2.如何治疗胆总管结石?胆总管结石的治疗目前在技术上已经非常成熟,微创技术主要包括:腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术(LCBDE)和内镜下胆管逆行造影取石(ERCP)。(1)腹腔镜胆总管探查取石术主要适于单纯性胆总管结石,经术前腹部B超或MRCP检查明确。术后T管一般要留置2月,造影或胆道镜检查胆总管没有结石残留后方可拔除。(2)内镜下胆管逆行造影取石术在经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)后,行EST,用网篮将结石取出。更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。胆囊结石合并胆管结石的患者可分两步走,先行ERCP取出胆管结石,再行腹腔镜胆囊切除术(LC)。但费用相对较高,而且ERCP并不能保证100%成功。
陈光彬医生的科普号2023年06月21日430
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郑州人民医院南部院区胆石病科胆管结石取出术
梁运田医生的科普号2023年06月14日52
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胆管结石相关科普号
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龚独辉医生的科普号
龚独辉 副主任医师
广州市番禺区妇幼保健院
普外(疝、肝胆)儿外科
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周志坚医生的科普号
周志坚 主治医师
广丰区人民医院
急诊科
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陆崇德医生的科普号
陆崇德 副主任医师
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推荐热度5.0杨玉龙 主任医师上海市东方医院 胆石病中心
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擅长:肝胆管结石、胆管结石、胆囊结石、胆总管结石、胆囊息肉、胆囊炎、胆源性胰腺炎、黄疸、保留胆囊取石、保胆取息肉、ERCP -
推荐热度4.8程瑶 副主任医师重医附二院 肝胆外科
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肝癌 51票
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擅长:1、肝癌的综合治疗。 2、新型经皮经肝胆道镜碎石取石术(PTCSL)治疗疑难复杂的肝内胆管结石。 3、新型经皮经肝胆道镜碎石取石术(PTCSL)治疗肝切除术、胆肠吻合术后肝内胆管结石。 4、微创手术治疗重症急性胰腺炎伴感染性坏死。 5、腹腔镜、机器人手术治疗肝内外胆管结石、胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、肝癌、肝血管瘤、巨脾等疾病。 6、ERCP治疗胆管结石、胆管狭窄、胆管癌。 7、超声引导下穿刺置管引流治疗急性胆囊炎、肝囊肿、肝脓肿、重症胰腺炎、胆道梗阻等疾病。 -
推荐热度4.4王佐正 主任医师宁夏医科大学总医院 肝胆外科
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擅长:能熟练操作胆道镜、腹腔镜、十二指肠镜,微创治疗急慢性胰腺炎及双镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石。