胆管炎性狭窄

（附1例报道）张成武 邹寿椿 赵大建（浙江省人民医院普外科 杭州，310014）引起胆道狭窄的常见原因有：胆道恶性肿瘤和由于先天性畸形、炎症和各种胆道损伤引起良性胆道狭窄。手术治疗目前仍是胆道狭窄的主要手段，但对于不能根治性切除的恶性肿瘤引起的胆道狭窄，胆道内支架特别是可扩张金属支架置入常能取得较好的姑息性治疗效果[1]。解决良性胆道狭窄的根本途径为外科手术以重建胆道的通畅性。近年来，经皮肝穿刺或经内窥镜放置胆道内支架治疗恶性胆道狭窄得到广泛开展，采用可扩张金属内支架（镍钛形状记忆合金胆道内支架）治疗良性胆道狭窄的报道也时有所见并有增多趋势，但对可扩张金属内支架治疗良性胆道狭窄目前尚有争议。最近作者接诊1例此类患者，深刻体会到由于可扩张金属内支架的固有缺陷，其不仅使原有的病情复杂化，还引起了各种并发症，导致后续处理非常棘手。现报道分析如下。该患者系男性，40岁。3年前因“胃泌素瘤”于外院行胰十二指肠切除、child消化道重建术，术后半年出现畏寒、发热、黄疸等胆道感染症状，经影像学检查诊断为胆肠吻合口狭窄（见图1）。2年前行经皮肝穿刺经右侧肝内胆管放置可扩张金属胆道内支架于原胆肠吻合口，术后不久，胆道感染症状再次反复发作，经胆道影像学检查示内支架处之吻合口仍存在狭窄，金属内支架堵塞左肝管开口引起左肝内胆管扩张伴结石。遂分别行经皮肝穿刺左右肝内胆管置导管持续外引流并间歇性胆道冲洗（见图2）。此后黄疸、发热、畏寒仍时有发作。本次因诊断为“胆肠吻合口狭窄伴肝内胆管结石”入院。入院后查肝功能示梗阻性黄疸，白球蛋白比例倒置；肝胆CT示：左肝增大明显，右肝前叶肝组织明显萎缩，胆肠吻合口金属支架留置（见图3）。经术前支持治疗后接受手术治疗。术中见右肝萎缩，以右前叶为甚，左肝代偿性肥大。原胆肠吻合口狭窄，内径约0.3cm，可扩张网状金属支架长约10cm，经右肝前叶胆管及右肝管主干通过原吻合口进入空肠袢，金属支架完全嵌入胆管壁及肠壁，并于胆管壁浆膜面清晰可见支架网状结构，整个支架脆而易碎，不能完整取出。右肝管全程及右前叶胆管被支架破坏，局部组织增生，右肝管内径仅2mm左右，左肝管开口被支架堵塞，左肝内胆管扩张，并见多枚泥沙样结石。由于右肝内胆管破坏无法重建，且右肝萎缩，遂行右半肝切除加左肝管空肠胆肠吻合内引流重建术（见图4，5）。患者术后恢复尚顺利。切除肝脏标本病检示：右肝内胆管炎伴汇管区管壁纤维化及结石形成（见图6）。胆管内支架管虽然在良恶性胆管狭窄的治疗中也起一定作用，但不论是塑料还是金属材料，其对机体来说均属外来异物，对全身和局部均产生一定的影响。胆管壁明显增厚纤维化、管腔扩张不明显、严重的慢性炎症反应和广泛的粘膜破坏是内支架放置后胆道主要的形态学改变[2]。此外，胆道支架尚可引起胆道细菌感染和内支架管腔堵塞等并发症。尽管金属内支架较塑料支架有更长通畅的时间，但金属毕竟为异物，易于促进结石形成、刺激局部上皮增生；同时，经皮经肝或经内镜置入的金属支架难以与胆管满意贴壁，也难以保证置入位置十分满意，从而成为新的胆汁阻滞因素，促进结石的形成[3]，此外，还有长期存放金属内支架后导致胆管癌发生的文献报道[4]。恶性胆道梗阻患者其预期生存期较短，完全胆道梗阻所引起的并发症可直接导致患者死亡，金属内支架的置入可在短期内较好的解除胆道梗阻，达到姑息性治疗的目的。而良性胆道狭窄患者经适当的外科治疗后可获长期存活，虽然为降低胆道狭窄的再次发生术后6－9个月内放置胆道内支撑管，但无永久性支架导致的一系列的不良后果。Yoo等报道26例次可扩张金属内支架治疗良性胆道狭窄，治疗后6、12、24、36个月的通畅率分别为92％、75％、67％、46％，内支架管阻塞原因多为结石复发或胆泥及上皮增生[5]。有学者报道胆道术后胆管狭窄的患者行可扩张金属内支架治疗后有超过50％以上的患者出现反复发作的胆管炎[6]。Lopez等分析15例良性胆道狭窄行可扩张金属内支架治疗的结果显示：所有患者内支架平均通畅时间为30.8个月，10例患者出现复发性胆管炎或胆管梗阻，其中5例因完全梗阻需手术治疗，1例患者发生胆管癌，故认为手术仍是治疗良性胆管狭窄的首选措施，金属内支架引起的胆管慢性炎症和梗阻易导致胆管癌[4]。本例患者系胆肠吻合术后吻合口狭窄，按处理原则应行再次手术解除狭窄，手术简单且疗效确切。但是经皮经肝金属内支架放置后仍反复出现胆管炎，由于支架堵塞左肝管引起左肝内胆管扩张伴结石，右肝内胆管结石形成，并且反复炎症导致右肝组织萎缩纤维化，使得较为简单的病情复杂化。另外，由于支架直接嵌入胆管壁，使得支架放置的胆管完全破坏毁损，再手术时无法按正常解剖行胆肠吻合口的重建，最终被迫切除右半肝，手术复杂性和手术创伤大大增加，其代价是巨大的。虽然本文仅提供1例病例，但从中也足以看出良性胆管狭窄行金属内支架所带来的弊端。可扩张金属胆道内支架诚然可以暂时缓解胆道梗阻，但由于金属支架置入后难以通过非手术的方法取出，当其治疗失败时或出现并发症需再次手术治疗时，胆道局部复杂的解剖和病理改变常使手术难以顺利进行，并可能由此直接影响再次手术的疗效。因此，作者认为可扩张金属内支架不应用于治疗良性胆道狭窄。参考文献：1 顾万清，刘永雄，聂淑文，等。镍钛记忆合金胆道内支撑管在恶性胆道狭窄中的临床应用。中华外科杂志，1993，31(5)：260－263。2 Ishizaki Y , Bandai Y, Shimomura K, et al.Healing process of sutureless choledochojejunostomy in an experimental model.Br J Surg. 1995;82(8):1118-21. 3 高静涛，李庆怀，熊剑平。镍钛记忆合金辅助胆肠吻合治疗复杂手术后胆道狭窄的再认识。中华肝胆外科杂志，2002，8（10）：598－600。4 Lopez RR Jr, Cosenza CA, Lois J, et al. Long-term results of metallic stents for benign biliary strictures. Arch Surg. 2001;136(6):664-9.5 Yoo HK, Sung KB, Song HY, et al. Benign biliary strictures associated with recurrent pyogenic cholangitis: treatment with expandable metallic stents. Am J Roentgenol,1997,169(6):1523-1527. 6 Bonnel DH, Liguory CL, Lefebvre JF, et al. Placement of metallic stents for treatment of postoperative biliary strictures: long-term outcome in 25 patients. AJR Am J Roentgenol. 1997 ;169(6):1517-22.