胆囊结石

多年以来，在谈到胆囊结石的治疗时，胆囊切除几乎是唯一的选择。 很多患者表示疑惑不解：“胆囊有了石头，把石头拿出来不行吗，为什么一定要切掉整个胆囊？？” 今天咱们就简单说说这些个事儿。胆囊结石是怎么回事儿？胆囊结石形成与多种因素有关：任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。女性激素、肥胖、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、回肠末段疾病和回肠切除术后、胃切除或胃肠吻合手术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。 在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高,可能与饮食习惯有关。 胆结石的胆结石成分复杂，包含胆红素、胆固醇及钙等，形成原因大致可分成三种： 1、胆固醇性结石：因为肥胖，常吃高油、高热量食物，造成胆固醇在胆汁中浓度增加，形成结石。 2、色素性结石：因为细菌或寄生虫感染，或患肝硬化、溶血性贫血的病人，由于溶血形成胆汁中异常胆红素增加，沉淀在胆囊内，会增加形成胆红素结石机会。 3、混合性结石：以上两者原因都有。 目前我们手术中切除胆囊内的结石，绝大部分是胆固醇性结石。色素性结石则非常少见。 胆囊结石的典型症状为右上腹疼痛，急性期疼痛剧烈，有时可伴有恶心、呕吐及发热； 有时仅仅有饱胀不适感，常常被误认为胃病。 如果未及时治疗，可继发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎等，因此需要给予足够重视，做到早发现、早治疗。切除胆囊也有坏处长久以来，胆囊切除在胆囊结石的治疗中一直占据主导地位。但是，做为人体重要器官，胆囊切除后往往会对患者有一定程度的影响： 统计数据表明：胆囊切除手术术后，92.36%的患者术后存在不同程度的消化不良、腹泻腹胀、生活质量下降等问题，18.23%的患者术后并发胆总管结石和肝内外胆管结石。 1、胆囊的主要作用是储存和浓缩胆汁。肝脏产生的胆汁经肝胆管排出，一般先进入胆囊内，经过胆囊粘膜会吸收大部分水和电解质，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，当进食后刺激胆囊收缩，将胆汁排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收。 所以胆囊切除患者，进食高脂饮食后，可能出现消化不良、脂肪泻等症状。而且胆囊切除术后，胆汁持续性地流入十二指肠，增加了反流入胃的机会，易造成胆汁反流性胃炎及食管炎。 2、胆囊具有调节胆管内压力平衡的作用。胆囊切除术后，胆总管代偿性扩张，胆总管下端相对性狭窄，胆汁易形成涡流，可增加胆总管结石发病机率。 3、初级胆汁酸持续不断地进人肠道，与细菌接触形成大量的次级胆汁酸。次级胆汁酸能刺激结肠黏膜的有丝分裂，有增加结肠癌发病机率。 4、胆囊切除术后可能引起Oddi括约肌功能紊乱，出现胆囊切除术后综合征。这些情况可以做“有胆英雄”对于胆囊功能良好、胆囊炎症不重的胆囊结石患者，可选择内镜微创保胆取石术。腹腔镜下于胆囊底部切开一小口，通过胆道镜取净结石后再缝合，从而留住有用的胆囊，恢复了真正的健康（而不是亚健康）水平。最大限度地保护器官的功能，才是真正的微创治疗理念。 适应症：1、胆囊的位置、大小正常，胆囊的形态、功能正常，以及收缩功能良好，胆囊壁的厚度在4mm以下。 2、结石为单纯性胆囊结石，结石数量较少、大小正常，以及没有合并胆总管结石，在近期内也未出现过胆囊炎急性发作，即所谓结石“静息状态”。3、没有进行过上腹手术史、空腔脏器穿孔史等急性炎、没有患过肝硬化等病史，以及有明确的保胆意愿，并且完全理解结石会有复发的可能性。 4、B超下见：胆囊内胆汁透声良好，结石多为单个或多个小结石，结石可遂体位改变而移动。这些情况还需要做“无胆大侠”但不是所有患者都适合做保胆取石手术。对于有症状的胆囊结石，或者有并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术。也就是说，只要发作过一次的胆囊结石，都需要手术切除。 儿童无症状胆囊结石，原则上都不要手术。 无症状的胆囊结石，一般不需要预防性手术切除，可以定期复查。 其中70%的人，终身不需要手术。他们中，有30%的人一生中会出现症状或者并发症而需要手术。 所以，无症状的胆囊结石，只要符合下面任何一条情况，就需要手术。胆囊结石伴急性炎症胆囊壁厚大于5mm胆囊壁弥漫罗-阿氏窦结石或弥漫型腺肌症胆囊管闭塞胆囊萎缩者胆囊结石过大或充满结石合并心肺功能不全的老年患者而保胆取石的主要争议是结石复发的问题，随着技术水平的不断提高以及术后有效的预防措施，目前研究表明术后胆囊结石复发率并不高。

为什么保胆手术比切胆难胆囊知识卡（No.035)1.技术要求更高，操作更精细：​保胆手术需在保留胆囊功能的前提下，精准取出结石，避免损伤胆囊壁和胆道系统，手术操作空间小，风险高，对医生技术要求极高2.需完整清除结石并防止残留:保胆手术不仅要取出所有结石，还需确保无残留结石或胆泥，避免复发和胆道并发症，这在技术和术中判断上都远比直接切胆更具挑战性3.术前评估和术中判断更复杂：保胆手术对胆囊结构、功能及结石位置要求严格，术前需进行详尽评估，术中需实时判断是否改为切除，增加了手术不确定性与难度

胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科常见病及多发病，多数情况下，胆总管结石往往是胆囊结石落入胆总管造成的，所以必须一并处理。 以往传统的处理方式是开腹手术(开腹胆囊切除+胆总管探查取石、T管引流术)。众所周知，开腹手术的弊端很多:创伤大，恢复慢，切口疤痕明显，可能出现切口感染，导致住院时间长，住院费用增加等。当前，胆囊结石合并胆总管结石的微创处理方法主要有以下四种:一、腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术（LCBDE）：   这是腹腔镜技术普及以后最经典且直观的外科解决方案，通常在一次手术中同时解决胆囊和胆总管两个问题。技术核心：完成腹腔镜胆囊切除（LC）后，于胆总管前壁纵行切开，置入胆道镜进行探查和网篮取石。结石取净后，处理方式分为两种：+T管引流：留置T管支撑引流。优点：降低胆道压力，为术后经T管窦道处理残留结石预留通道。缺点：患者需带管4-6周，存在T管相关并发症风险（如脱落、胆汁漏、电解质丢失、不便）。一期缝合（不放置T管）：直接缝合胆总管切口。 优点：避免了T管的相关弊端，患者恢复更快。 缺点：对适应症要求严格（如胆道无急性炎症、结石已取净、胆总管下端通畅），存在术后胆汁漏和狭窄的潜在风险。LCBDE优点：一次麻醉一次手术，同时解决胆囊和胆总管结石；胆道镜直视下操作，取石彻底，不受结石大小和数量限制。保留了十二指肠乳头括约肌（Oddi括约肌）的完整性和功能，符合生理状态。LCBDE缺点：创伤相对较大（切开了胆总管）。+T管引流方式降低了术后生活质量。最佳适应症：胆总管结石较大（>1cm）、多发或形状不规则。胆总管扩张明显（直径>8-10mm）胆总管直径最小也要>6mm,不然普通胆道镜无法进入胆总管探查取石。伴有急性化脓性胆管炎，需紧急胆道减压引流。既往有胃部手术史等无法行ERCP的患者。需要注意的是，这一方法也有局限性，它要求胆总管直径不要小于6mm，否则胆道镜无法进入胆总管，导致取石失败（如使用超细胆道镜除外）。二、经胆囊管胆总管探查取石术（LTCBDE）：   这是目前公认的最符合微创理念和生理状态的术式，是LCBDE的技术升华。通过腹腔镜及胆道镜技术，利用胆囊管这一天然通道，将其扩张或用球导管扩张后，将超细胆道镜（直径<3mm）插入胆囊管，进入胆总管进行取石。取石后结扎胆囊管，无需切开胆总管，避免了传统手术中胆总管切开及留置T管的步骤，最大程度减少对胆道系统的损伤。LTCBDE的优势：极致微创，完美保函：不切开胆总管，保持了胆管壁的完整性，几乎完全避免了胆总管狭窄和胆漏的风险。绝对保护乳头功能：同LCBDE，完美保留了Oddi括约肌功能。无需放置T管：患者术后恢复极快，无T管困扰。LTCBDE的缺点：适应症极其严格：结石因素：结石通常要求直径<8mm，数量不多，且位于胆总管中下段。解剖因素：胆囊管需与胆总管汇合通畅，且胆囊管本身不能过细、过曲或汇入解剖变异胆管。技术门槛极高：需要术者具备高超的腹腔镜操作技巧和丰富的经验。设备要求高：必须配备超细纤维胆道镜及相关的扩张器械。三、内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（ERCP/EST）技术核心：经口插入十二指肠镜，找到十二指肠乳头，行括约肌切开（EST）或扩张（EPBD），然后利用取石球囊或网篮将胆总管结石取出至肠道内。通常先行ERCP取石，后期再行LC切除胆囊。优缺点分析：优点：体表无创：无需手术切口，通过自然腔道操作，患者痛苦小。技术成熟的中心，对于高龄、高危、无法耐受手术的患者是首选缺点1.破坏Oddi括约肌功能：EST切开括约肌是永久性、不可逆的损伤，会导致乳头括约肌“阀门”功能丧失。2.远期并发症：肠道细菌反流进入胆道，易引发反流性胆管炎；胆道末端瘢痕狭窄、结石复发率增高。3.术后胰腺炎、出血、穿孔等并发症风险不容忽视。4.无法处理胆囊结石：需二次安排手术解决胆囊问题。适应症与选择：适用于已行胆囊切除术后发现胆总管结石的患者。适用于高龄、合并症多、无法耐受外科手术的急性梗阻性化脓性胆管炎患者，作为紧急减压救命的手段。在外科技术成熟的中心，其作为一线治疗方案的地位正逐渐被LCBDE/LTCBDE所挑战。四、经皮肝穿刺胆道镜碎石取石术(PTCS)。此技术通常作为复杂情况下的补救性或姑息性治疗方案。技术核心：在B超或X线引导下，经皮经肝穿刺肝内胆管，成功后将窦道逐步扩张至足够粗（通常需5-6周），然后经此窦道将胆道镜放入胆道系统内进行取石。优缺点分析：优点：解决复杂难题的终极手段：适用于肝内胆管结石、多次手术后解剖结构异常、Roux-en-Y术后胃肠改道无法行ERCP、以及巨大嵌顿结石等极端情况。缺点：创伤大，过程漫长：需多次扩张窦道，治疗周期长达数月。并发症风险：出血、胆漏、感染、穿刺相关脏器损伤等风险较高。患者体验差：长期携带引流管，生活不便。适应症与选择：这是非常规的备选方案。仅在ERCP或LCBDE无法实施或失败的情况下考虑，如：既往胃大部切除术（BillrothII式或Roux-en-Y式）、肝门部胆管狭窄、肝内胆管多发结石等。临床决策路径建议：   对于一名一般情况尚可、能耐受手术的胆囊结石合并胆总管结石患者，理想的决策路径是：首选评估LTCBDE经胆囊管胆总管取石术：仔细研读MRCP，若胆囊管条件好、结石大小数量合适，且团队技术设备都到位，应积极尝试这一最理想方案。次选LCBDE胆总管切开探查：若LTCBDE条件不符，则行经典的LCBDE，并根据胆管情况选择一期缝合或T管引流。慎用ERCP/EST：对于年轻、预期寿命长的患者，应尽量避免选择EST，以保护其乳头功能。其更适用于补救性治疗（如LCBDE取石失败后）或无法手术的高危患者。备选PTCS：仅在上述所有方法均无法实施时，作为最终解决方案。

对胆囊最好的三个习惯胆囊知识卡（No.030)1.油脂不能多但也不能少：​胆囊需要适量油脂来刺激排胆汁，完全不吃油反而容易让胆汁淤积、形成结石。关键是控制总量，选择健康脂肪，比如橄榄油、坚果油，避免动物油和反式脂肪2.管住嘴也要迈开腿:吃饭别忽多忽少，定时定量，胆囊才能正常收缩排胆汁。另外，久坐不动胆囊功能会变差，平时要适当活动，哪怕站起来走走都好3.多喝水，常稀释：​每天保证足够的饮水量，可以稀释胆汁，促进胆汁流动，减少结石风险。建议一天喝6～8杯水，尤其在清晨和饭前补充一些温水效果更好

上个月，我科收治了一位71岁的老年女性，其来院就诊的主要症状为皮肤黄染，因患者有胆囊结石病史，起初以为是胆囊结石掉入胆总管导致了胆道梗阻，经进一步检查后发现竟是胆囊癌发生肝转移导致的黄疸，此时已经失去手术机会。家属说患者患有胆囊结石已有十多年，多年前医生就建议手术切除胆囊，可由于老人的胆囊结石一直没有症状，就没有做手术，万万没想到胆囊结石竟会导致胆囊癌。近年来，胆囊癌发病率呈增高趋势，但胆囊癌发病隐匿，早期缺乏特异性的临床表现。了解胆囊癌发生发展相关的危险因素，对高危人群尽早采取行之有效的预防措施，以及对胆囊癌患者早期诊断、早期治疗、延长生存期具有重要临床意义。事实上，胆囊结石诱发胆囊癌是慢性长期刺激的结果。除了胆囊结石以外，诱发胆囊癌的高危因素还有很多。胆囊疾病胆囊结石：胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。是最重要的胆囊癌致病原因，结石越大（结石超过2厘米，伴胆囊壁厚度超过4毫米，结石充满胆囊）、病史越长（超过10年），发生胆囊癌的风险越高。胆囊息肉：具有恶变倾向的胆囊息肉主要是腺瘤性息肉，有以下特征:直径≥10mm，息肉基底部胆囊壁增厚，息肉基地宽大，短期内息肉增长过快，常规彩色多普勒超声观察到息肉存在明显血供。胆囊腺肌症：存在癌变风险，尤其是节段型腺肌症患者易合并胆囊结石，癌变风险较高。瓷化胆囊、胆囊壁间结石、萎缩胆囊。胆管疾病原发性肝硬化胆管炎：原发性肝硬化胆管炎患者发生胆囊癌的风险是普通人群的7倍。胰胆管合流异常其他危险因素性别与年龄：女性更多见，年龄多在55岁以上。吸烟与饮酒。饮食习惯：高热量和低纤维的饮食习惯。临床表现胆囊癌无特异性临床表现，常被胆囊炎、胆囊结石及其并发症所掩盖。可以表现为右上腹不适，食欲下降，体重减轻、易疲乏等。一旦出现明显的临床症状，多属中晚期，可表现为右上腹肿块、黄疸及皮肤瘙痒、发热及消瘦等。筛查建议高危人群：建议每6个月行血清CEA、CA19-9和肝胆B超检查。一般人群：建议每年行血清CEA、CA19-9和肝胆B超检查，尤其是女性。胆囊癌与胆囊疾病关系密切，预防胆囊癌首先要防治胆囊疾病。改变不良饮食习惯，规律的进食(一日三餐)，避免高胆固醇、高脂肪、高热量的饮食，食用纤维素丰富的饮食，戒烟酒，少食烧烤等。定期体检、随访：发现胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等疾病时，及时就医，及时处理并定期随访。锻炼身体：肥胖、不爱活动、经常伏案工作者身体素质较低，容易发病。生活要有规律，避免过于劳累等。愉悦心情：保持情绪稳定，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生。防寄生虫：应讲究卫生，防止肠道蛔虫的感染，饭前便后要洗手。保持大便通畅：保持大便通畅十分必要。养成定时排便的习惯，保持胃肠功能正常。 医学科普仅供参考