胆系疾病

腹腔镜胆囊切除术更增加了胆道损伤的风险，LC术是IBDI(医源性胆道损伤)的第一位原因（93.6%，Bismuth）。而且，LC术中胆道损伤不易发现，为患者带来了极大的危害隐患。IBDI一般表现为穿孔性胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型。那么如何评估是否存在胆管损伤呢？国外文献报道30-60%可术中明确诊断，其余大多在术后才发现。重视术野检查，追究术后腹痛、发热、腹腔积液、黄疸等表现；术后简单的肝功和B超检查常可明确真相。修复前评估：是否必须外科手术修复？StrasbergA型表现为胆囊管残端漏或胆囊下胆管漏，文献表明，A型损伤占45%，96%内镜治疗，有96%成功率。关于胆管损伤修复时机，各大医学中心争议较大，胆管损伤细节因素诸多，但宏观上仍缺乏统一认识。主要聚焦于下面几点：1、如何表述和界定修复时间界限？何为早期？（72h？1w?2w?）2、术中发现的胆管损伤何时修复？3、术后发现的胆管损伤何时修复？4、胆管损伤修复是否应当请技术支援？是否应当转诊？（术者的心理压力不容忽视！）5、不同损伤表现（阻黄、胆漏）的修复时机有无差异？炎症程度。根据临床经验和文献证据，损伤后2-4周手术治疗患者手术成功率最低，损伤后2-6个月内镜治疗患者成功率最低。我们中心主张早期引流，延期修补，即术后发现胆管损伤后约6周以后进行修复。下面根据近期修补的2个病例进行详解：病例一：病例信息MRCP手术过程病例二：病例信息三维重建T管造影手术过程经验证明：1、延期修补利于改善营养和全身免疫状况，控制胆漏和腹腔感染；2、复杂胆管损伤病人中，约25%合并右肝动脉损伤，延迟修补利于明确该情况，并了解动脉损伤后胆管缺血的影响程度；3、早期修补病例中，行胆肠吻合修补的比例相对较低，术者经验不足，可能是造成远期修复失败的原因之一；4、许多术中匆忙修补失败的病例，术后由StrasbergD分级变为StrasbergE分级，使伤情更加复杂。东方肝胆胆道二科常颜信

在很多人的认知里，胆囊似乎并不是一个非常重要的器官。提到胆囊，人们第一时间想到的，往往不是它的作用，而是“胆石症”“胆囊息肉”这些疾病，很多人也正是因为这些疾病而做了胆囊切除，变成了“无胆英雄”。胆囊真的是一个“可有可无”的器官吗？当然不是！人类进化了数百万年，我们身上的每一个器官都有其存在的意义与价值。胆囊位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，即胆囊窝内，分为底、体、颈、管四个部分，颈部连接胆囊管，其主要生理作用为：储存胆汁：胆汁能够将脂肪乳化成微滴以利于消化，还能促进脂肪酸和脂溶性维生素的吸收。人在非消化期间，胆汁是储存在胆囊内的，当消化需要的时候，再由胆囊排出。所以，胆囊被称为“胆汁仓库”。同时，胆囊还可以通过容纳胆汁，起到调节胆道压力的作用。浓缩胆汁：肝胆汁是金黄色碱性液体，其中的大部分水和电解质由胆囊黏膜吸收返回到血液中，只留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁.分泌粘液：胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，可以润滑和保护胆道黏膜，使其不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。同时，胆囊黏膜还可以分泌IgA抗体，保护肠道粘膜。排空：进食3~5min后，食物经过十二指肠，刺激十二指肠黏膜产生缩胆囊素，使胆囊收缩，将胆囊内的胆汁排入十二指肠，帮助脂肪的消化和吸收。在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌一起排出体外。一般来讲，进食脂肪的半小时内，胆囊就会排空。总而言之，胆囊绝不是一个“可有可无”的器官。而有些人之所以会被切除胆囊，是因为他们患上了胆石症等疾病，为防止疾病进展无奈之下的选择。哪些人容易出现胆囊疾病？1、低胆固醇饮食人体的胆固醇主要由外源（饮食摄入）和内源（肝脏合成）两部分组成，其中血清总胆固醇主要受外源因素影响，当血清总胆固醇下降时，将负反馈激活肝脏的胆固醇合成系统，导致更多的胆固醇合成并排入胆道系统，最终导致胆道内胆固醇过饱和和胆石症的形成。2、肥胖研究发现，BMI每增加1个标准差，胆石症的发生几率会增加1.631倍。同时，较高的身体脂肪百分比也会增加胆石症的发病风险。3、糖尿病2型糖尿病会增加胆石症的发病风险，较高的空腹胰岛素水平也会增加胆石症的发病风险。4、吸烟研究发现，吸烟会增加胆石症的发病风险。5、女性和多次怀孕由于雌激素的作用，中年后的女性较男性更易容易发胖，血液及胆汁中胆固醇含量也会增高。胆石症病人中，女性占了70%，比男性发病率高3~4倍。女性怀孕后，胆固醇含量也会明显升高。因此，女性怀孕次数越多，胆石症的发病率越高。6、中老年人40岁以后，人体逐渐衰老，脂肪代谢合成大于分解，开始发胖。同时，胆囊功能也在减弱，胆道蠕动也会减少。这些因素综合在一起，使得40岁以上的中老年人更容易发生胆囊炎和胆石症。7、有家族史直系亲属中有胆石症的人，比一般人更易患胆石症。为预防胆囊疾病，我们应该怎么做？1、规律饮食规律饮食可以使胆囊收缩规律，保障胆囊内胆汁的排出，防止胆石症的形成。2、足量饮水正常成年人每天应保证1500~2000ml的饮水，以稀释胆汁，预防胆石症。3、均衡饮食研究发现，无论是高脂饮食还是低脂饮食，都容易引起胆石症。因此，我们日常生活中应注意饮食均衡，保证正常的胆固醇摄入。4、适当运动运动可以促进胆固醇代谢。5、预防感染饮食注意卫生，生熟分开，饭前便后注意洗手，防止细菌、寄生虫感染。6、调节情绪长期精神紧张抑郁可以导致内脏机能紊乱，胆汁淤积。7、定期体检胆石症是比较高发的疾病，而超声是胆石症最有效最便捷的检查方法。建议每年做一次超声，及早发现胆石症以及其他胆囊病变。胆石症等胆囊疾病是在生活中比较常见的疾病，当发现自己或家人出现皮肤及眼球发黄、右上腹痛、恶心呕吐等症状时，要及时就医。早诊断早治疗还可能保住胆囊，否则任由病情进展，可就只能变成“无胆英雄”了。

胆切除的适应证主要有以下几个方面：第一，炎症反复发作的胆囊结石。第二，充满型胆囊结石，这时候胆囊已经没有储存胆汁的功能，并且恶变风险增加，即使没有症状，也建议行胆囊切除。第三，直径大于1cm的胆囊息肉，因为胆囊息肉直径大于1cm时，容易恶变，需要及时行胆囊切除。第四，高度怀疑或者已经确诊的胆囊癌，如果术前已经确诊或者术中证实是胆囊癌，可能在切除胆囊的同时还要切除部分肝脏。第五，反复发作的非结石性的胆囊炎，如果胆囊炎症反复发作，非手术治疗无效，及时没有胆囊结石，也需要行胆囊切除。

说说“胆瘘”孟展志麻勇本期内容，和您说说“胆漏/胆瘘”。发生初期因没有瘘管形成，称为胆漏。1周左右，胆汁流出道被纤维组织包裹，瘘管形成，即称为胆瘘。肝胆医生在与患者术前沟通时，通常会提到“术后胆瘘”的发生可能。而这，总是会让大多患者“闻瘘色变”。那么，“术后胆瘘”究竟是什么，真的会让人“胆”战心惊吗？首先为您科普一下临床上所说的“胆瘘”。胆汁是由肝脏分泌的，经过肝内胆管的运输由肝总管储存在胆囊内，进食后胆囊收缩并将胆汁由胆总管排入十二指肠帮助肠道消化。临床上所说的“胆瘘”，是指胆汁在上述路径的输送过程中泄漏出来的情况。如果临床医生发现，在患者术后的腹腔引流袋里有黄褐色液体引出，则说明大概率是发生了胆漏！事实上，胆汁是有菌的，所以胆瘘会导致感染等并发症，甚至严重会导致多器官功能衰竭进而威胁患者生命，因此如何避免胆瘘发生以及如何及时发现并处理胆瘘，始终是临床治疗过程中的焦点。进一步为您科普：胆瘘有医源性、创伤性与自发性三种病因，临床上以医源性也就是“术后胆瘘”最为多见并以胆囊切除术后为多发。在临床，腹腔镜下胆囊切除术为肝胆外科的常见手术，但就是这种普外医生眼中的“入门级”术式，却常常因为胆道解剖结构的变异复杂以及术中突发状况的不可预见等，而令“胆瘘”突袭！而能否化险为夷，则手术医生的临床经验及医术水准就显得尤为重要。以下，关心胆囊结石及胆囊息肉问题的朋友可多加关注：单纯胆囊结石和胆囊息肉，是可以通过腹腔镜下胆囊切除术“胆去病除”的。但是，病程过长或未予重视的胆囊结石，则会因体位改变等情况导致胆总管结石的发生。这种情况下，临床通常会推荐腹腔镜下胆总管切开取石术，但随着胆管切开再修补而来的，胆瘘风险也会相对较高。有研究表明，合并糖尿病及胆总管直径小于1厘米，是此种术后胆瘘发生的独立高危因素。此外，因胆总管囊肿、肝门胆管癌、胆管远端占位等需进行胆肠吻合术的患者，也会因吻合口张力过大、患者营养状况较差或胆管变异等原因，存在术后胆瘘的可能。不过，得益于医疗行业的科技发展与技术进步，达芬奇机器人凭借其“优于人手活动度与稳定性”的机械臂，而备受外科医生青睐与患者信赖。借力机器手臂，患者术后的胆漏发生率有了一定程度的降低。部分患者可能心有疑问：不是给我做肝脏手术吗，为什么会出现“胆瘘”呢？其实，肝脏手术不仅会因为血管的结构复杂而险象环生，而且肝内胆管的临床处理也必须讲究，如稍有不慎，术中的“细微”破损就会导致术后的“汹涌”胆瘘。知道吗，肝部分切除术后，胆瘘的发生率通常在3%～12%左右，而患者高龄、术前白细胞计数增高以及手术时间延长等，都是造成术后胆瘘的危险病因。此外，肝切除后断面胆管结扎不牢固以及术中损伤胆管等，也都有可能导致胆瘘的发生。事实上，国际肝脏外科研究组根据胆瘘对患者临床治疗的影响情况，将胆瘘分为A、B、C三级：A级为绝大多数胆瘘患者情况，对患者临床治疗无太大影响；B级对患者临床影响较大，需进一步给予内镜或介入治疗；C级则需对患者进行二次手术治疗。由于“术后胆瘘”多于医生查房时通过观察患者腹腔引流性质时发现，故胆汁一般不会因积聚腹腔而导致局部或全身感染，通常临床对症补充白蛋白、控制血糖并根据引流液具体量而逐步向外撤管，可使胆管破口逐渐封闭愈合。因此，需要做肝胆手术的患者大可不必“胆”战心惊，只要保证引流通畅并悉心遵从医嘱、保持良好心态，就一定能够尽早拔除引流。最后，送一份来自我们哈医大一院肝脏微创外科的暖心提醒：肝胆疾病非一般，切勿久拖或不看；正规机构来就诊，呵护肝胆助平安！