胆汁淤积综合症

一、13~24个月龄婴幼儿饮食特点此阶段是宝宝从以奶为主向家庭饮食过渡的关键时期，饮食结构和进食能力都在迅速发展。（1）食物性状逐渐过渡：13~18月龄的宝宝以松软、剁碎、煮烂的家庭食物为主，如小块的肉、软烂的蔬菜、蝴蝶面、片片面等。18个月后可逐步尝试与成人食物质地相似的米饭、面条等主食。到2岁左右，大多数家庭饮食宝宝都可以尝试，但需注意避免过硬、易导致呛噎的食物（如整颗坚果、硬糖、大块生果蔬）。（2）奶量减少，饭量增加：每日奶量建议在400-600毫升，分2-3次喂哺。每日安排3次正餐+2~3次加餐，尽量与家庭进餐时间同步，帮助宝宝建立规律饮食习惯。（3）鼓励自主进食：宝宝开始尝试用勺子和手抓食物，这是探索和自我服务的关键期。家长应给予鼓励，允许适度的“脏乱”，有助于培养进食兴趣和手口协调能力。同时，可逐步引导使用敞口杯代替奶瓶，促进口腔功能发育。（4）注意事项：·调味品：1岁后可少量尝试食盐，每日摄入量不超过1.5克。·高风险食物：避免整颗坚果、硬糖、整颗葡萄或小番茄等，应切半或切碎后提供。·饮品限制：避免饮用果汁及含糖饮料。·新食物引入：每新增一种食物需观察2~3天，确认无过敏反应后再继续添加。此前已确定不过敏的食物可继续食用。二、胆汁淤积症婴幼儿饮食原则胆汁淤积症宝宝的饮食管理需兼顾肝脏保护、营养支持与生长发育促进，核心原则包括：（1）能量摄入增加：推荐每日总能量摄入为同龄健康宝宝的130%，以支持追赶生长。（2）脂肪结构优化：胆汁分泌不足会影响长链脂肪酸的消化吸收。建议用中链甘油三酯（MCT）替代部分普通油脂。MCT可不依赖胆汁直接吸收，有助于减轻肝脏负担，改善营养状况。（3）蛋白质摄入充足：每日蛋白质摄入建议为同龄需求的130%~150%，优选鱼肉（去刺）、禽肉、蛋清、豆腐等高生物价蛋白，促进肝细胞修复。但需注意避免过量，以防诱发肝性脑病。（4）脂溶性维生素补充：由于脂肪吸收障碍，维生素A、D、E、K易缺乏，需在医生指导下额外补充。三、能量需求参考（13~24个月龄）·正常宝宝每日能量需求：800～1100kcal（男童约1100kcal，女童约1050kcal）·按体重计算：95～100kcal/kg/d·胆汁淤积宝宝推荐摄入量：正常需求×130%举例：一名20月龄胆汁淤积宝宝，体重7kg每日推荐能量=7kg×（95～100kcal/kg/d）×130%≈865～910kcal四、参考食谱（分900kcal/1100kcal两档）下表为两种能量档位的参考食谱，所有食材重量均为生重，可根据宝宝体重、食欲及生长情况灵活调整。五、食谱使用说明1.生熟换算参考：20g大米≈60g米饭；20g面粉≈40~50g面条。2.食物互换原则：米面可互换，同类蔬菜、水果也可互换。3.进餐时间灵活调整：建议均匀分布三餐两点，也可根据家庭作息微调。4.夜奶说明：为追赶生长及预防低血糖，建议阶段性保留夜奶。待体重恢复正常、夜间无低血糖风险后，可在医生指导下逐步撤除，相应奶量并入白天。5.奶类选择：小百肽能为富含MCT的高能量配方奶粉（100ml≈100kcal）。若母乳喂养（100ml≈70kcal），可联合使用MCT奶粉，需按热量折算调整奶量。注意：希特林蛋白缺乏、半乳糖血症等代谢病不宜母乳喂养。6.健康小零食：可选溶豆、数字饼干、面包、酸奶等，以不影响正餐为原则，同时有助于锻炼咀嚼能力和亲子互动。 六、脂溶性维生素补充建议（每日，视胆红素水平调整）说明：慢性胆汁淤积婴幼儿推荐使用大剂量脂溶性维生素制剂，每3个月左右监测血清脂溶性维生素水平，由医生根据结果调整剂量。 张雪媛、王建设参考资料： 1.     《中国儿童膳食指南》2．《中国婴幼儿辅食分阶喂养指导手册》3.《中国居民膳食营养素参考摄入量（2023修订版）》4. NutritionSupportofChildrenWithChronicLiverDiseases:AJointPositionPaperoftheNorthAmericanSocietyforPediatricGastroenterology,Hepatology,andNutritionandtheEuropeanSocietyforPediatricGastroenterology,Hepatology,andNutrition，2019

【主要观点】：1、胆汁淤积症婴儿不应该常规更换富含MCT的配方奶喂养；2、除特殊病因外，胆汁淤积症婴儿应首先考虑母乳喂养；3、体重增加不理想时，母乳喂养的胆汁淤积症婴儿可通过额外补充MCT改善营养状态。【正文】（一）母乳是婴儿最理想的食物母乳是婴儿最理想的食物，母乳是婴儿最理想的食物，母乳是婴儿最理想的食物（重要的事情说三遍）。《中国居民膳食指南（2022》和《母乳喂养促进行动计划（2021-2025年）》均推荐坚持纯母乳喂养至婴儿满6月龄。 根据《母乳喂养促进行动计划（2021-2025年）》，母乳喂养有益母婴健康，可以促进婴儿体格和大脑发育，增强婴儿免疫力，减少感冒、腹泻等患病风险，减少成年后肥胖、糖尿病和心脑血管疾病的发生。强调配方奶仅是无法纯母乳喂养时的替代选择。 （二）除特殊病因外，胆汁淤积症婴儿应首选母乳喂养 2022年发表的《婴儿胆汁淤积症诊断与治疗专家共识》中明确指出，除希特林缺陷病、半乳糖血症、酪氨酸血症1型等需要使用特殊配方外，鼓励母乳喂养。复旦大学附属儿科医院《儿科临床诊疗常规--肝病科篇（2025版）》：无禁忌症的情况下，应首选母乳喂养。 （三）补充中链脂肪酸（MCT）能使胆汁淤积症婴儿获益基本逻辑。MCT是由含8～10碳的中链脂肪酸酯化而成，其水溶性大、分子较小、表面张力低，易于与水乳化，不需胆盐参与即可吸收;而长链甘油三酯（LCT）的消化和吸收则需要胆盐的参与。胆汁淤积症患者由于胆汁排泄受阻，胆汁分泌和排泄异常，影响LCT的消化吸收，但不影响MCT的消化吸收。补充MCT后，MCT不形成乳糜微粒、不经过淋巴系统转运，可直接进入门静脉，进而被肝脏摄取和利用，为肝细胞提供能量，有助于维持肝脏的正常功能。2022年发表的《婴儿胆汁淤积症诊断与治疗专家共识》中明确指出，补充MCT能够使胆汁淤积症患儿获益，改善其营养状态。基于上述基本逻辑和专家共识推荐，许多情况下胆汁淤积症婴儿都被建议改用富含MCT的配方奶喂养。MCT具有大约95%的生物利用度，即使在重症胆汁淤积的患儿中也是如此。当选择富含MCT的特殊医学用途营养配方喂养时，推荐选用含MCT30%～50%的配方供能，并不推荐MCT越高越好，若MCT比例>80%，患儿可能会出现脂肪泻及必需脂肪酸的缺乏。富含MCT的特殊医学用途营养配方也存在口感和费用问题。正在母乳喂养的胆汁淤积症婴儿，其实也可选择继续母乳喂养同时额外补充MCT（约补充MCT0.5～1.0g/kg/d）。可选择MCT粉或椰子油。椰子油中60%~70%的成分是MCT，起始剂量为1ml/kg/d。（四）母乳喂养可使胆汁淤积症婴儿受益更多2024年儿童肝脏营养领域的国际重量级英文期刊JPGN发表文章《Theassociationofhumanmilkintakeandoutcomesinbiliaryatresia》。文章比较了胆道闭锁患儿葛西术前接受母乳喂养和接受配方奶喂养的预后，发现母乳喂养改善生长发育指标，同时降低葛西术后3月的黄疸水平。因此，认为应该鼓励母乳喂养。该文章带来的观念冲击。通常认为胆道闭锁（BA）患儿胆汁流受阻非常严重，临床上表现为陶土便。按照前面介绍的基本逻辑，BA患儿的LCT吸收将受到严重影响，不利于改善营养状态；配方奶喂养，尤其是富含MCT的配方奶喂养应更有利于改善营养状态。但该研究却得出相反的结论，这恰恰说明母乳的无可替代性，也促使复旦大学附属儿科医院修订《儿科诊疗常规》，将母乳喂养作为无禁忌的胆汁淤积症婴儿的首选。“母乳的无可替代”也是《母乳喂养促进行动计划（2021-2025年）》提到的共识性观点。

婴儿胆汁淤积症属慢性病，治疗需要时间，切忌心急乱用药、多用药。应尽量在疾病早期进行全面的评估，避免错过病因治疗的最佳时间。胆汁淤积症患儿需要更多热卡，尽量按时足量喂养，避免低血糖。血糖不能维持，行立即咨询医生。母乳是婴儿最好的食物，除NICCD等特殊疾病外，应鼓励母乳喂养。不建议胆汁淤积症患儿常规更换富含MCT的配方奶喂养，尤其是正在使用母乳喂养的胆汁淤积症患儿。严重胆汁淤积症或者体重增加不理想时，可尝试额外添加MCT或者使用富含MCT奶粉喂养。应重视补充和监测脂溶性维生素水平，避免维生素缺乏引起的严重疾病状态，包括颅内出血等。苯巴比妥和利福平不是婴儿胆汁淤积症的一线用药，建议使用前充分咨询有用药经验的医生，且短期使用比较安全。

婴儿胆汁淤积症的病因多样。不同病因对应不同的治疗方案，应重视病因学评估。众多病因中，胆道闭锁的预后最差，早期干预效果好，因此要特别注意在疾病早期排查胆闭的可能性。基因检测在遗传代谢性胆汁淤积症中具有确诊意义，对于常规手段不能明确病因的病例，建议完善基因检测。在排除胆闭、PFIC等疾病后，婴儿胆汁淤积症的预后总体良好，患儿家属要有信心、不必过度担心。

胆汁淤积通常指以碱性磷酸酶或γ谷氨酰转肽酶升高为主要表现，伴或不伴有胆红素升高。全部都是化验肝功能指标异常，前面均有文章详细讲述，此处不在赘述。现阶段，超声或磁共振描述的胆汁淤积越来越多，而肝功能化验结果又是正常的，这是怎么回事呢？原因是胆汁的成份发生改变，从而导致胆汁的物理学表现发生改变。正常胆汁见右图，为金黄色透明液体，类似橄榄油；淤积胆汁见左图，颜色偏深偏黑，粘稠许多，甚至像糊状的沥青。超声下面表现为回声不同于正常胆汁，磁共振则表现为信号异于正常胆汁，但又没有看到明确结石。目前医学认为，超声或磁共振描述的胆汁淤积并不认为是一种疾病，肝功能正常，通常也没有症状，也无需治疗，也无特效药物治疗。然而，普遍认为这种胆汁淤积属于胆结石形成前期，类似胆囊的亚健康状态，进行积极的生活干预比如健康规律生活饮食（清淡低脂饮食多运动），有可能逆转该过程。针对这种胆汁淤积，目前也没有获批上市的药物，如果愿意尝试，可试行溶解胆固醇结石的药物如熊去氧胆酸。这种药物对胆固醇结石可能有效，理论上，有可能预防胆汁淤积发展到结石形成。总而言之，如果超声或磁共振发现胆汁淤积，不要紧张，健康规律生活饮食（清淡低脂饮食多运动）即可。如果胆囊区域有不适的表现，可试用熊去氧胆酸。每个患者均有特殊性，具体病因、治疗指征和方式请咨询专科医生。欢迎收藏及转发给有需要的亲人朋友。

婴儿胆汁淤积症是肝细胞或者胆管发生病变，引起胆汁形成障碍或者胆汁流受阻，可以造成通过胆汁排泄的胆红素、胆汁酸等滞留于体内，在临床上可表现出新生儿黄疸消退延迟、退而复现，腹胀、脂肪泻，肝脾肿大等。肝功能指标常显示：血总胆红素升高，直接胆红素>17.1μmol/L，且直接胆红素占总胆红素的比率>20%。足月儿>2周龄或早产儿>3周龄，仍有黄疸或黄疸退而复现，要抽血查肝功能。胆道闭锁是婴儿胆汁淤积症的最常见病因，对黄疸合并粪便颜色浅淡的婴儿应尽早到医院就诊。

3β-羟基-Δ5-C27-类固醇脱氢酶（3β-hydroxy-Δ5-C27-steroiddehydrogenase，HSD3B7），也称为3β-羟基-Δ5-C27-类固醇氧化还原酶(3β-hydroxy-Δ5-C27-steroidoxidoreductase)，由HSD3B7基因编码，主要在肝脏表达，作为胆汁酸合成过程中的关键酶之一，将胆汁酸合成过程的中间产物7α羟基胆固醇和7α羟基氧甾醇的∆5键异构化到∆4位置，并将带有27个碳原子的中间产物的3β-OH氧化为3-oxo。HSD3B7双等位基因突变引起先天性胆汁酸合成障碍1型（Congenitalbileacidsynthesisdefect1，CBAS1），1987年由Clayton等首次报道，目前全世界报道病例90余例(1-3)。发病在生后2天至26岁不等，多数见于婴儿期，以皮肤巩膜黄染起病，伴茶色尿、白陶土或浅黄色粪便、脂肪泻，可出现生长发育迟缓、肝脾肿大及出血倾向。儿童期和成人期发病表现为不明原因的肝硬化、肝衰竭，也可表现为脂溶性维生素缺乏引起的生长迟缓、佝偻病以及出血倾向等(4-6)。近年研究发现肾脏病变是另一种重要的临床表现，如肾囊肿、肾结石、肾钙盐沉着或肾肿大(2,7)。血生化显示高结合胆红素血症（直接胆红素为主），伴有转氨酶和碱性磷酸酶升高，γ谷氨酰转移酶和总胆汁酸水平基本在正常范围内(2)。既往采用FAB-MS或ESI-MS/MS方法对尿液中异常胆汁酸代谢产物（3β，7α-二羟胆烷酸和3β，7α，12α-三羟胆烷酸）进行半定量检测是本病经典的诊断方法(8,9)。2014年意大利的实验室合成了4种异常胆汁酸中间代谢产物标准品，辛辛那提质谱实验室对既往诊断的5例患者尿液标本采用LC-MS的方式进行试验，与GC-MS试验对比，发现LC-MS定量检测灵敏度和特异度均明显高于GC-MS(10)。目前，我国尚无正式获批用于治疗CBAS1的药物。胆酸（Cholicacid,Orphacol）被美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准用于治疗先天性胆汁酸合成障碍1型和2型，已在国外广泛应用(7,11)。Gonzales等研究描述13例CBAS1患者接受口服胆酸并进行前瞻性随访，从2007年至2017年，所有患者的症状包括胆汁淤积、肝肿大、脂肪和脂溶性维生素吸收不良均得到明显改善，部分患者肝硬化症状明显改善或消失，4名女性患者在服用胆酸期间生产下健康婴儿，未观察到生殖毒性(12)。鹅去氧胆酸是人体内除胆酸外的另一种初级胆汁酸，在胆酸应用前曾有患者报道采用鹅去氧胆酸治疗有效(13-15)。由于中国国内患者无法获得胆酸，经复旦大学附属儿科医院伦理委员会批准，对CBAS1患者试用鹅去氧胆酸，在我们随访的33例CBAS1中国患者中，随访中位时间26个月（10天-10年），24例患者肝功能恢复正常，2例患者肝功能明显好转，5例患者接受肝移植手术，2例患者死亡(2)。尽管大多数CBAS1患者对CDCA治疗表现出良好的依从性，但仍有7名患者对治疗没有反应，推测是由于CDCA的内在肝毒性。鉴于鹅去氧胆酸在动物实验中显示存在生殖毒性，目前关于女性患者妊娠期间是否使用鹅去氧胆酸继续治疗数据非常少，仅日本报道采用鹅去氧胆酸联合胆酸治疗1例女性患者10年，并生产下2名健康婴儿(16)。鹅去氧胆酸治疗结石病的已知不良反应包括转氨酶水平升高和肝组织学低度变化，即便在治疗低剂量水平下也可导致腹泻和转氨酶升高(17)。因此鹅去氧胆酸需要严格个体化调整剂量，以避免肝毒性。参考文献1.ClaytonPT,LeonardJV,LawsonAM,SetchellKD,AnderssonS,EgestadB,SjovallJ.Familialgiantcellhepatitisassociatedwithsynthesisof3beta,7alpha-dihydroxy-and3beta,7alpha,12alpha-trihydroxy-5-cholenoicacids.JClinInvest1987;79:1031-1038.2.ZhaoJ,SetchellKDR,GongY,SunY,ZhangP,HeubiJE,FangL,etal.Geneticspectrumandclinicalcharacteristicsof3beta-hydroxy-Delta(5)-C(27)-steroidoxidoreductase(HSD3B7)deficiencyinChina.OrphanetJRareDis2021;16:417.3.ChengJB,JacqueminE,GerhardtM,NazerH,CresteilD,HeubiJE,SetchellKD,etal.Moleculargeneticsof3beta-hydroxy-Delta5-C27-steroidoxidoreductasedeficiencyin16patientswithlossofbileacidsynthesisandliverdisease.JClinEndocrinolMetab2003;88:1833-1841.4.RinawiF,IancuTC,HartmanC,CohenH,Yarden-BilavskyH,BarLevMR,ShamirR.FatMalabsorptionduetoBileAcidSynthesisDefect.IsraelMedicalAssociationJournal2015;17:190-192.5.Molho-PessachV,RiosJJ,XingC,SetchellKD,CohenJC,HobbsHH.Homozygositymappingidentifiesabileacidbiosyntheticdefectinanadultwithcirrhosisofunknownetiology.Hepatology2012;55:1139-1145.6.AkobengAK,ClaytonPT,MillerV,SuperM,ThomasAG.Aninbornerrorofbileacidsynthesis(3beta-hydroxy-delta5-C27-steroiddehydrogenasedeficiency)presentingasmalabsorptionleadingtorickets.ArchDisChild1999;80:463-465.7.BossiG,GiordanoG,RispoliGA,MaggioreG,NaturaleM,MarchettiD,IasconeM.AtypicalclinicalpresentationandsuccessfultreatmentwithoralcholicacidofachildwithdefectivebileacidsynthesisduetoanovelmutationintheHSD3B7gene.PediatrRep2017;9:7266.8.ClaytonPT.Disordersofbileacidsynthesis.JInheritMetabDis2011;34:593-604.9.SetchellKD,HeubiJE.Defectsinbileacidbiosynthesis--diagnosisandtreatment.JPediatrGastroenterolNutr2006;43Suppl1:S17-22.10.ZhangW,JhaP,WolfeB,GioielloA,PellicciariR,WangJ,HeubiJ,etal.Tandemmassspectrometricdeterminationofatypical3beta-hydroxy-Delta5-bileacidsinpatientswith3beta-hydroxy-Delta5-C27-steroidoxidoreductasedeficiency:applicationtodiagnosisandmonitoringofbileacidtherapeuticresponse.ClinChem2015;61:955-963.11.Al-HussainiAA,SetchellKDR,AlSaleemB,HeubiJE,LoneK,Davit-SpraulA,JacqueminE.BileAcidSynthesisDisordersinArabs:A10-yearScreeningStudy.JPediatrGastroenterolNutr2017;65:613-620.12.GonzalesE,MatarazzoL,Franchi-AbellaS,DabadieA,CohenJ,HabesD,HillaireS,etal.Cholicacidforprimarybileacidsynthesisdefects:alife-savingtherapyallowingafavorableoutcomeinadulthood.OrphanetJRareDis2018;13:190.13.IchimiyaH,EgestadB,NazerH,BaginskiES,ClaytonPT,SjovallJ.Bileacidsandbilealcoholsinachildwithhepatic3beta-hydroxy-delta5-C27-steroiddehydrogenasedeficiency:effectsofchenodeoxycholicacidtreatment.JLipidRes1991;32:829-841.14.HorslenSP,LawsonAM,MaloneM,ClaytonPT.3beta-hydroxy-delta5-C27-steroiddehydrogenasedeficiency;effectofchenodeoxycholicacidtherapyonliverhistology.JInheritMetabDis1992;15:38-46.15.KimuraA,MizuochiT,TakeiH,OhtakeA,MoriJ,ShinodaK,HashimotoT,etal.BileAcidSynthesisDisordersinJapan:Long-TermOutcomeandChenodeoxycholicAcidTreatment.DigDisSci2021;66:3885-3892.16.NittonoH,TakeiH,UnnoA,ShimizuT,KobayashiM,KoikeM,MuraiT,etal.3beta-hydroxy-Delta(5)-C(2)(7)-steroiddehydrogenase/isomerasedeficiencyinapatientwhounderwentoralbileacidtherapyfor10yearsanddeliveredtwohealthyinfants.PediatrInt2010;52:e192-195.17.FiorucciS,DistruttiE.ChenodeoxycholicAcid:AnUpdateonItsTherapeuticApplications.HandbExpPharmacol2019;256:265-282.

我叫晶晶（化名），出生在青海的一个藏族家庭，父亲是名退伍军人，母亲是一名普通职员，全家因为我的降生而沉浸在喜悦之中。然而，我是一名早产儿，生后因为不能进食住进了当地医院的新生儿病房，每天只能依靠输注牛奶状的营养液来维持生命。我每天透过暖箱，看着医生和护士阿姨忙碌的身影，我好期待快点好起来，去看看外面的世界，感受一下父母温暖的怀抱。经过天使阿姨和我的共同努力，我的奶量逐渐增加了，感觉离出院的日子越来越近了，我的内心抑制不住有些小激动。然而天有不测风云，我满月了，黄疸还没有消退，而且有逐渐加重的趋势，大便颜色也一天比一天浅了。医生告诉父亲，我可能得了一种很严重的疾病，名叫胆道闭锁，这种疾病在当地很罕见，而且手术后效果不理想，术后很快就要面临肝移植。爸爸听完这个消息，非常崩溃，但是他很快调整好了自己，并且决定无论到哪里，多少钱，都不会放弃我，都要为我坚持到底。爸爸通过网络搜索以及同朋友打听，终于了解到西安市儿童医院新生儿外科为西北地区规模最大的肝胆疾病诊治中心，近年来治疗胆道闭锁及胆汁淤积症患儿非常多，并且大部分患儿效果满意。父亲二话没说，带着我穿越了千里，来到了西安市儿童医院新生儿外科，只为能够让我得到最专业的治疗。住进西安市儿童医院新生儿外科病房后，我看到了这里有很多和我一样的黄疸宝宝，有等待手术的，也有手术结束的，他们大部分都是胆道闭锁宝宝。父亲看着他们手术后都排着绿油油或者黄灿灿的大便，并且与大部分病友父母沟通中得知，他们的孩子黄疸减轻了，皮肤颜色比术前白多了，父亲心里面的疑虑一下子就打消了，并且全力配合医生的诊治方案。2020年5月21日，是我生命中最重要的日子，医生为我安排了腹腔镜胆道探查手术，并告知我的父母，手术第一步是行术中胆道造影，这个检查可以确诊我到底是胆汁淤积还是胆道闭锁，如果是胆汁淤积，腹腔镜就能完成，会留根管子在我的胆囊里，术后用盐水冲洗帮我促进胆汁排泄。如果是胆道闭锁，就要开刀做葛西手术。母亲抱着插着胃管的我悄悄抹着眼泪，一是心疼我这么小，就要遭受这么大痛苦。二是担心我万一确诊为胆道闭锁，那得多遭罪啊。但是，对于小小的我来说，手术就是我重生的希望，再苦再难我也会坚持下去。手术室的漂亮阿姨来接我了，到了手术室门口，母亲温柔的把我递给了她，眼中充满了不舍。我朝母亲笑了笑，是要告诉她我很坚强，手术也一定会很顺利。麻醉师给我推完麻醉药品后，我就甜甜的睡着了。医生在我肚脐和右侧腹壁各打了个小洞，肚脐的小洞进腹腔镜，然后把胆囊经过右侧腹壁的小洞提了出来，切开胆囊，置入管子后并固定好，经管子打了造影剂，放射科的伯伯帮我在术中拍了X线片。大约十来分钟，片子的结果就出来了。不幸中的万幸，我的造影片子提示胆汁淤积症，手术很快就结束了。当我被推出手术室的时候，我看见父亲和母亲脸上挂满喜悦的笑容，他们俩悬着的心终于放下了。术后的我还是很争气的，第二天就开始排墨绿色的大便，吃奶和睡眠都很好，再后来大便就变成了金灿灿的黄金便。母亲天天盯着我看，感觉我的黄疸消退的很快，术后一周时间，我的总胆红素已经由185.7umol/L降至97.6umol/L，直接胆红素由108.3umol/L降至60.4umol/L了，他们对我的恢复非常满意。不知不觉，我们来西安已经10天了，2020年5月28号这一天我终于可以出院了。父母高高兴兴的带着我离开古都西安，踏上了回青海的归途。我们非常感谢西安市儿童医院新生儿外科的医护人员，是他们用精湛的医术治愈了我，带给我了重生的机会。我更要感谢我的父母，是他们在绝境中对我不离不弃，千里求医，只为伴我健康长大。温馨提示1）足月儿生后2周或早产儿生后3周，黄疸不退，肝功提示：直接胆红素＞1mg/dl（或17.1umol/L），大便颜色浅。（重点关注：观察大便颜色时需停用茵栀黄、中成药或对大便染色的口服药物至少3天以上）2）腹部超声提示胆囊小，形态僵硬。如遇以上2种情况中任意一种，请尽快与我们联系，西安市儿童医院新生儿外科（肝胆疾病专科门诊），门诊时间：周一全天，地址：新生儿外科诊室。联系人：于医生，联系电话：02987692219。

婴儿胆汁淤积症是指婴儿期尤其是3月龄内起病的以血直接胆红素升高为主要表现，伴或不伴肝脾肿大的疾病。婴儿胆汁淤积症尤其胆道闭锁的早期诊断和及时正确处理能够显著改善预后，而延误诊断是导致儿童期肝移植或因肝病死亡的常见原因。一、婴儿胆汁淤积症的定义胆汁淤积是由肝细胞和（或）胆管病变引发胆汁形成障碍或胆汁流受阻，造成正常情况下通过胆汁排泄的胆红素、胆汁酸等物质滞留于体内而产生的一系列病理生理过程。血结合胆红素升高为婴儿胆汁淤积症的特征。总胆红素为直接胆红素和间接胆红素之和，其中直接胆红素包括了结合胆红素与δ胆红素（长期黄疸患儿的结合胆红素和白蛋白结合形成δ胆红素）。为排除δ胆红素的干扰，把结合胆红素升高至一定水平定义为婴儿胆汁淤积症。共识推荐1：婴儿胆汁淤积症定义为婴儿期（特别是3月龄内）血结合胆红素＞17.1μmol/L；或者直接胆红素＞17.1μmol/L且直接胆红素占总胆红素的比率＞20%。二、婴儿胆汁淤积症临床表现婴儿胆汁淤积症临床最主要的表现是黄疸，需与间接胆红素增高为主的新生儿黄疸和母乳性黄疸相鉴别。生理性黄疸在足月儿中多于2周龄内消退，在早产儿多于3周龄内消退。仅凭肉眼观察或借助于经皮胆红素测定无法确定黄疸的性质，极易延误病情。胆汁排出减少可表现为粪便颜色变浅，此外，由于未结合胆红素不能通过尿液排出，因此尿色加深提示结合胆红素升高，尿常规可有胆红素阳性。共识推荐2：足月儿＞2周龄或早产儿＞3周龄，仍有黄疸或黄疸退而复现，要进行血总胆红素以及结合或直接胆红素检测。共识推荐3：皮肤巩膜黄染合并粪便色浅和（或）尿色加深提示胆汁淤积，要尽早进行血总胆红素以及结合或直接胆红素检测。三、婴儿胆汁淤积症的病因婴儿胆汁淤积症的病因复杂，主要分为以下5大类。（一）阻塞性原因1.胆道闭锁：婴儿胆汁淤积症最常见的病因，占比约1/3。若不治疗，自然病死率为100%。除黄疸外，粪便颜色浅淡有重要提示意义，彩超肝门部三角形高回声条索、血基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinase，MMP）‑7水平显著升高、动态十二指肠引流无黄色胆汁、肝脏穿刺病理显示肝内胆管显著增生具有一定的诊断价值。临床高度怀疑胆道闭锁者应尽早手术探查，术中胆道造影确诊后，行葛西手术。手术时间越早，建立胆汁流的可能性越大。胆道闭锁的诊断方法和手术治疗的专业性强，新生儿科医师和基层保健医生需对此保持高度警惕，对黄疸合并粪便颜色浅淡的婴儿应尽早转诊至有诊断及治疗能力的医疗机构。共识推荐4：胆道闭锁是婴儿胆汁淤积症的最常见病因，对黄疸合并粪便颜色浅淡的婴儿应尽早转诊至有诊断及治疗能力的医疗机构。2.其他：胆汁黏稠综合征、胆管囊肿、肿瘤压迫亦可造成婴儿的胆道梗阻。（二）遗传代谢性原因基因检测技术拓展了人类对遗传代谢性病因的认识，该类病因占比呈上升趋势，具体疾病因种族地区不同而有较大差异，希特林缺陷病和阿拉杰里综合征是我国婴儿胆汁淤积症常见的遗传性病因。1.希特林缺陷病：常染色体隐性遗传，由SLC25A13基因变异所致。最常见表型为因希特林缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症（neonatalintrahepaticcholestasiscausedbycitrindeficiency，NICCD），及时给予无乳糖并强化中链甘油三酯的配方可快速逆转患儿病情，大多预后良好。共识推荐5：胆汁淤积症婴儿若合并圆胖脸、低血糖、低白蛋白、天冬氨酸转氨酶显著高于丙氨酸转氨酶、甲胎蛋白异常升高、凝血功能异常、高血氨等应考虑NICCD可能，应立即进行血氨基酸谱等检测并更换为无乳糖并强化中链甘油三酯的配方。2.阿拉杰里综合征：常染色体显性遗传，由JAG1或NOTCH2基因变异所致，极易与胆道闭锁混淆。除胆汁淤积外，还可有特殊面容（前额突出、深眼窝伴眼距宽、鞍状或高直鼻梁和尖下颏）、心脏杂音（常见的畸形是肺动脉狭窄，也可为法洛四联症、动脉导管未闭、间隔缺损或主动脉缩窄）、蝶形椎骨、眼部角膜后胚胎环、肾脏受累（肾脏发育不良、肾小球系膜脂质沉积或肾小管性酸中毒等）等表现。生化检测可见血γ‑谷氨酰转移酶（gamma‑glutamyltransferase，GGT）明显升高、血胆固醇升高。肝脏病理表现为小叶间胆管数量减少或缺乏，但在6月龄以下婴儿中，其病理表现可能不明显。共识推荐6：胆汁淤积症婴儿若有特殊面容、心脏杂音、蝶形椎骨等表现，应考虑阿拉杰里综合征可能。3.家族性肝内胆汁淤积症（familiarintrahepaticcholestasis，FIC）：常染色体隐性遗传病，分别由ATP8B1（又称FIC‑1型）、ABCB11（又称FIC‑2型）、ABCB4（又称FIC‑3型）、TJP2、NR1H4、MYO5B和USP53等基因变异导致。各型FIC均以黄疸（部分伴瘙痒）为常见表现，同一基因变异可表现为轻重不一的疾病谱。除FIC‑3型外，其他基因变异患儿均表现为血GGT不高，总胆汁酸水平升高。此外，不同类型的FIC也可有其他不同表现，例如FIC‑1型可有复发性胰腺炎、腹泻、感音神经性听力损伤、慢性咳嗽或喘息、甲状腺功能低下；FIC‑2型发生肝癌的风险较大；FIC‑3型多见胆结石；TJP2和USP53基因病可伴有耳聋等。4.先天性胆汁酸合成缺陷（congenitalbileacidsyntheticdefect，CBAS）：胆固醇合成胆汁酸过程中的酶缺陷所致的遗传性疾病，多为常染色体隐性遗传，可在新生儿期引起胆汁淤积或在儿童期和成人期引起进行性神经系统疾病。CBAS引起的婴儿胆汁淤积血GGT和总胆汁酸水平通常正常。多数CBAS患儿可通过口服补充初级胆汁酸等治疗获得良好效果，延误治疗常导致肝衰竭。共识推荐7：与胆汁淤积不相称的低GGT多考虑遗传性疾病。其中血总胆汁酸明显升高者考虑FIC，血总胆汁酸无明显升高者考虑CBAS。5.内分泌疾病：甲状腺功能低下可引起黄疸；全垂体功能低下可以表现为严重胆汁淤积伴低血糖，早期其他表现可不明显。6.其他：包括脂质代谢障碍（尼曼‑匹克病、Wolman病、戈谢病等）、线粒体疾病（可表现为低血糖、酸中毒、血乳酸水平升高、血乳酸丙酮酸摩尔比＞20以及肌酸激酶升高等）、氨基酸代谢异常（如酪氨酸血症）、碳水化合物代谢异常（如半乳糖血症）、囊性纤维化、多关节挛缩‑肾功能不全‑胆汁淤积综合征、α‑1抗胰蛋白酶缺乏症、染色体异常等。钠离子‑牛磺胆酸共转运蛋白（sodium‑taurocholatecotransportingpolypeptide，NTCP）缺陷是由LC10A1基因变异引起，为常染色体隐性遗传，在我国相对多见。表现为持续性血清总胆汁酸升高，而其他肝功能指标多正常，部分患儿有婴儿期暂时性胆汁淤积症，多无需特殊治疗。（三）感染性原因细菌、病毒和原虫感染均可能导致胆汁淤积。常见的感染性病因包括巨细胞病毒、弓形虫、风疹病毒、单纯疱疹病毒和梅毒螺旋体感染等。不太常见的病因包括埃可病毒、腺病毒和细小病毒B19感染。巨细胞病毒感染在我国婴儿胆汁淤积症病因方面的重要性曾经被夸大，应结合宿主特点（例如早产儿、低出生体重儿）和症状特点（除胆汁淤积外，是否合并血小板减少性紫癜、听力受损、小头畸形、脑室周围钙化、间质性肺炎等）进行综合判断。泌尿系感染或脓毒症可导致胆汁淤积。例如在大肠埃希菌引起的尿路感染患儿中，黄疸可能是其唯一的起病体征。共识推荐8：感染是婴儿胆汁淤积症的常见病因之一。巨细胞病毒感染应结合宿主特点和症状特点进行综合评判。泌尿系感染或脓毒症引起的婴儿胆汁淤积症，应尽早识别并及时治疗。（四）药物‑中毒性原因最常见为肠外营养相关肝病，在有早产和（或）肠切除使用全肠外营养病史的婴儿中尤为常见。肠外营养相关肝病与全肠外营养的持续时间成正比。在停用肠外营养后，大多可渐恢复。（五）特发性婴儿胆汁淤积通过全面评估仍无法明确病因的胆汁淤积。为排除性诊断，随着诊断技术的不断进步和对其他特定病因的识别，该病因的占比将会逐渐下降。四、婴儿胆汁淤积症的诊断（一）病史采集1.现病史：黄疸出现时间、波动情况、伴随症状、诊疗经过、粪便及尿颜色等。医生亲自观察患儿粪便颜色非常重要。2.出生史和既往史：有无早产、极低出生体重、小于胎龄、腹部手术史、静脉营养史、胎粪排出延迟；新生儿筛查结果异常、母孕期宫内感染5项结果异常等，母孕期是否有发热、胆汁淤积等；既往母亲是否生过类似婴儿，或有反复流产和婴儿早期死亡等病史。3.喂养史：需要询问喂养方式和配方情况；吃奶特别频繁的婴儿要注意有无低血糖。（二）体格检查1.生命体征和精神反应：2月龄内的胆道闭锁婴儿生命体征通常正常、精神反应良好；而患有潜在感染或代谢性疾病的婴儿更有可能出现异常生命体征和疾病样表现。2.外貌特征：应注意一些疾病的特征性面容，注意皮肤黄染程度及有无瘀点瘀斑，有无头皮或躯干部的脂溢性皮疹，男性外生殖器发育情况。3.心脏检查：有心脏杂音时需警惕阿拉杰里综合征等。4.腹部检查：是婴儿胆汁淤积症体格检查的重点。包括肝脾大小及质地、有无腹腔积液及腹壁静脉曲张等。胆道闭锁初期常仅有肝大；＜4周龄脾肿大常提示贮积性疾病、感染性疾病或血液系统疾病。5.眼科检查：有助于发现白内障（先天性感染或半乳糖血症）、黄斑樱桃红斑（尼曼匹克病）、角膜后胚胎环（阿拉杰里综合征）、毕脱斑（提示维生素A缺乏）等。共识推荐9：全面的病史采集和体格检查对判断病因和病情严重程度非常重要。应学会观察患儿有无特殊面容。有经验的医生直接观察粪便颜色是评估婴儿胆汁淤积症的关键。（三）辅助检查1.实验室检查：（1）一线必做检查包括血常规和网织红细胞计数、尿常规、肝肾功能、空腹血糖血脂、甲状腺功能和凝血功能。（2）一线选做检查如有感染征象的婴儿应进行血、尿或相关体液的培养；怀疑代谢疾病的婴儿可选择血氨、乳酸、丙酮酸、血氨基酸和酰基肉碱谱和尿有机酸分析等。（3）其他可选实验室检查，①MMP‑7的检测：用于界定是否为胆道闭锁。②胆汁成分检查：胆汁引流有高的胆汁酸成分可排除胆道闭锁。③脂溶性维生素：用于评估血清维生素D、A、K、E的水平。④甲胎蛋白：希特林缺陷病、酪氨酸血症、半乳糖血症等疾病可显著升高。（4）基因检测对于代谢初筛有明显异常者（如低血糖、高血氨、高乳酸等）；或高度怀疑NICCD、阿拉杰里综合征、FIC、CBAS、贮积性疾病者；对母亲既往生过类似婴儿或有反复流产和婴儿早期死亡史，除外妊娠同族免疫性肝病后；或母亲有妊娠期胆汁淤积除外胆道闭锁的婴儿，可结合病情选择合适的基因检测方案。共识推荐10：恰当应用各项血液学检测，并进行综合评判。GGT水平对婴儿胆汁淤积症的病因鉴别诊断具有重要意义。MMP‑7是敏感性和特异性较好的胆道闭锁标志物。根据病史、体格检查和初筛结果合理开展基因检测。2.影像学检查：（1）超声检查：腹部超声可用于评价肝脏大小、质地、硬度，有无占位、血管异常、脾脏、肾脏异常等。三角征（肝门纤维块）、胆囊缺如或形态异常、进食后胆囊无收缩、胆总管未见等提示胆道闭锁；同时还可观测肝动脉直径、肝动脉门静脉直径比值及包膜下血流。超声检查可以排除胆道梗阻（如结石）和胆总管囊肿。必要时行心脏、肾脏超声检查。（2）其他影像学检查：核素肝胆显像、磁共振胆道成像诊断胆道闭锁的价值有限；内镜逆行胰胆管造影、经皮经肝胆囊‑胆管造影均为有创性操作，不推荐作为诊断胆道闭锁的常规；怀疑阿拉杰里综合征时可拍X线片明确有无蝶形椎骨。共识推荐11：肝胆超声可提示胆道闭锁。核素肝胆显像、磁共振胆道成像、内镜逆行胰胆管造影、经皮经肝胆囊‑胆管造影不推荐作为诊断胆道闭锁的常规检查。3.组织学检查：（1）对上述检查未能发现具体诊断，可考虑行经皮肝活检。胆道闭锁的典型病理表现包括胆管增生、汇管区或汇管区周围纤维化，希特林缺陷病表现为脂肪肝；阿拉杰里综合征表现为小叶间胆管减少或缺乏。电子显微镜检查对诊断贮积性疾病有优势。肝穿刺组织学检查优点是可避免不必要的开腹或腹腔镜手术，但缺点是取材有限，局部不一定能代表整体，早期胆道闭锁可能不典型等，同时需要经验丰富的病理医生。（2）临床怀疑尼曼‑匹克病、戈谢病、血液肿瘤性疾病者，可行骨髓穿刺检查。（3）其他组织学检查如朗格汉斯细胞组织细胞增生症可导致婴儿胆汁淤积，皮疹印片发现特征性的朗格汉斯细胞可以诊断。共识推荐12：肝脏组织学需要经验丰富的儿童肝脏病理医生进行评价，适当时机肝活检可辅助诊断胆道闭锁；肝活检对贮积性疾病的诊断有积极意义。五、婴儿胆汁淤积症的治疗治疗目的是恢复胆流，缓解症状，促进生长发育，提高生存质量。（一）病因治疗早期识别病因，对有特异性治疗手段的胆汁淤积症尽早进行病因治疗。共识推荐13：明确诊断后应立即针对病因开始治疗。需要优先关注的病因包括胆道闭锁、希特林缺陷病、脓毒症和泌尿系感染、甲状腺功能低下、全垂体功能低下、胆汁酸合成缺陷、酪氨酸血症和半乳糖血症等。（二）对症支持治疗1.营养治疗：除希特林缺陷病、半乳糖血症、酪氨酸血症1型等需要使用特殊配方外，鼓励母乳喂养，推荐能量摄入目标为相同体重正常婴儿的130%~150%。富含中链甘油三酯（medium‑chaintriglycerides，MCT）配方或在母乳喂养的同时额外补充MCT能够使胆汁淤积症患儿获益，改善其营养状态。胆汁淤积可造成脂溶性维生素吸收不良，对胆汁淤积症婴儿需补充脂溶性维生素A、D、E、K，并同时监测相关指标。共识推荐14：营养治疗适用于所有胆汁淤积症患儿，尤其是慢性及终末期肝病。补充MCT能够使胆汁淤积症患儿获益，改善其营养状态。胆汁淤积症患儿应补充脂溶性维生素。2.利胆退黄治疗：（1）熊去氧胆酸为亲水性、有细胞保护作用、无细胞毒性的胆汁酸，广泛应用于各种婴儿胆汁淤积症，但确诊为胆道完全梗阻患儿禁用。常规治疗剂量为10~20mg/（kg·d）［部分可至30mg/（kg·d）］，分2~3次服用。（2）胆酸或鹅去氧胆酸为初级胆汁酸，适用于胆汁酸合成缺陷患儿，根据肝功能情况和（或）尿胆汁酸谱分析结果个性化调整剂量。（3）考来烯胺是一种阴离子交换树脂，在肠道内与胆汁酸结合形成不溶性化合物阻止其重吸收，达到利胆退黄、缓解瘙痒的效果。常规治疗剂量为0.25~0.50g/（kg·d），最大剂量为8g/d，推荐至少餐前1h或餐后4~6h服用。由于使用过程中会出现恶心、呕吐、便秘、腹泻、酸中毒，加重脂溶性维生素吸收等不良反应，给药时应注意时间间隔及脂溶性维生素的补充。（4）其他如氯马昔巴特（美国Mirum制药公司）是一种回肠胆汁酸转运蛋白抑制剂，可阻断胆汁酸的肠肝循环。2021年美国食品药品监督管理局批准氯马昔巴特口服溶液用于治疗1岁及以上的阿拉杰里综合征患儿的胆汁淤积性瘙痒，可显著降低患者胆汁酸水平，改善瘙痒，减少皮肤黄瘤，改善患儿的生长。开始治疗的首周剂量为190μg/（kg·d），后续持续治疗剂量为380μg/（kg·d）。利福平是肝肠解毒关键酶和输出泵多药耐药相关蛋白‑2的强效诱导剂，可用于利胆退黄及缓解瘙痒的二线治疗，由于其固有的肝毒性，需从小剂量开始，并严密监测肝功能。治疗初始剂量为5mg/kg，每日1次或2次，根据临床反应，可分次增加剂量。（三）外科治疗内科治疗效果不佳的慢性肝内胆汁淤积患儿，部分可能通过胆道分流术获得临床症状的缓解。胆道分流术在FIC‑1型、2型（部分变异类型）的患儿中报道有效。肝移植是婴儿胆汁淤积症进展到终末期肝病的有效治疗措施。术前评估、供体选择、手术风险、手术及术后管理需要多学科参与。目前胆道闭锁是儿童肝移植的首位病因，对于葛西手术效果不佳或反复胆管炎的患者应及时进行肝移植评估。此外，新生儿硬化性胆管炎、阿拉杰里综合征和其他一些遗传代谢相关的胆汁淤积经治疗病情进展至终末期，经相关专科医师评估衡量利弊后，也可考虑进行肝移植。共识推荐15：对于除外胆道闭锁的婴儿胆汁淤积症，推荐熊去氧胆酸等利胆退黄治疗，部分患儿可选择胆道分流术。肝移植是终末期肝病的治疗选择。此外，新型药物4‑苯丁酸酯、肝细胞移植及基因治疗等正在临床研究中。[我要称谢你，因我受造，奇妙可畏]胆道系统由肝内胆道、肝外胆道及胆囊组成。胆道呈树枝样分布，胆囊上通肝脏下接消化系统，可储存、调节胆汁。