大疱性类天疱疮

病例患者男，65岁。因反复胸部、腋下出现多个大疱近1个月就诊。曾在外院2次按“带状疱疹”治疗，治疗后个别疱疹愈合留有色素沉着，但迁延不愈，疱疹数量逐渐增多。发病期间无疼痛，微痒，不发热。否认糖尿病及类似家族病史。查体发现胸部及腋下有数个2-7cm大小疱疹，散在分布，不局限于一侧，疱液澄清、混浊不一，疱壁较厚，无红疹、红斑，个别已先期愈合。确诊为大疱性类天疱疮。予泼尼松每日30mg口服，忌食辛辣食物。2周后病情基本控制，疱疹逐渐愈合，无新疱出现，泼尼松按常规减量治疗，停药半年后随访未见复发。大疱性类天疱疮是一种泛发性表皮下大疱性皮肤病，好发于60-80岁老年人，男女发病率相近，亦可见于儿童。在红斑或外观正常皮肤上出现樱桃大至核桃大水疱，疱壁紧张，不易破，疱液澄清或混有血液，尼氏征多为阴性。疱破后显糜烂结痂，愈合较快，遗留色素沉着。好发于四肢屈侧及胸腹部，常先发于某一部位，半月至数月后发展至全身，伴瘙痒，约20%患者发生口腔黏膜损害，且通常较轻，破后糜烂面很少扩展，易愈合，部分病例可自行缓解。本病病因尚未完全明了，一般认为是自身免疫性疾病。尼氏征阴性，免疫荧光检查以基底膜带有免疫球蛋白G和(或)C3沉积为其特点。本例没有带状疱疹常见的神经痛，疱疹散在分布，并非成集簇状，可资鉴别，误诊与临床医生经验有很大关系。本病对糖皮质激素非常敏感，疗效好，临床激素用量应视不同的病情而定，使病情得到控制。对于病情较重的患者可加用免疫抑制剂氨苯砜、羟基氯喹等，以缩短疗程，提高疗效。应用泼尼松治疗，停药半年后未见复发。

寻常型天疱疮与大疱性类天疱疮治疗都是以糖皮质激素治疗为首要的推荐治疗方案。但任何药物都有副反应，尤其是糖皮质激素，很多患者“谈激素色变”不愿意使用激素治疗，有的为了迅速控制病情，又过量使用使得有的患者虽然皮损恢复，但同时离死亡也就越近。因此要避免“过度治疗”，在保证疾病治疗疗效、减少患者症状的同时尽可能减少药物的副作用， 实现“精准治疗”。云南省中医医院皮肤科张佩莲 如寻常型天疱疮，要评估病情的轻重，临床上常用的日本标准（JPDSS），简单适合临床粗略评估，见下表。JPDSS的最高分为18分。病情严重程度为: ≤5分，轻度 6~9分，中度≥10分，重度口腔病变评分为粘膜主导型PV患者的两倍 根据评分来选择激素及免疫抑制剂的用量。轻度 初始泼尼松为0.5 mg/kg·d；中度 1.0 mg/kg·d，2周内无效，升至1.5 mg·/kg·d重度 初始1.5 mg/kg·d，联用免疫抑制剂若无效，甲泼尼龙500 mg或1 000 mg 静脉滴注，连用3 d，恢复到原剂量如类天疱疮水疱发生于“正常”皮肤，瘙痒轻微或缺如，可单纯外用激素敏感。若红斑面积广泛、水疱发生于红斑上瘙痒剧烈，外周血嗜酸性粒细胞数、血清中特异性IgE型抗BP 抗体或IgE水平高，对外用激素治疗常常抵抗，此时就要加糖皮质激素和联合免疫抑制剂治疗。重要的事情说3遍，病情轻重的判断及使用激素用量，请到正规医院专科医生就诊。除病情轻重判断外还需评估患者当时机体状态，有无使用激素的禁忌，权衡利弊实时调整用量。重要的事情说3遍，病情轻重的判断及使用激素用量，请到正规医院专科医生就诊。除病情轻重判断外还需评估患者当时机体状态，有无使用激素的禁忌，权衡利弊实时调整用量。重要的事情说3遍，病情轻重的判断及使用激素用量，请到正规医院专科医生就诊。除病情轻重判断外还需评估患者当时机体状态，有无使用激素的禁忌，权衡利弊实时调整用量。

大疱性类天疱疮早期表现为红斑、小丘疹或丘疱疹，水疱可以不明显，所以在多数情况下与湿疹较难鉴别，有的表现为环形水肿性红斑，易误诊为荨麻疹。若老年人全身出现湿疹样的皮损，按湿疹治疗效果不佳，伴瘙痒剧烈，要到正规医院皮肤专科进行化验，可以先查血常规，若血嗜酸性粒细胞显著增高，就需要进一步行皮肤病理及免疫荧光检查，或BP180自身抗体检查，以便排除大疱性类天疱疮可能。

诱发大疱性类天疱疮的药物常见有利尿剂、抗菌药物（β-内酰胺类、喹诺酮类、磺胺类）、非甾体类抗炎药物（NSAIDS）、抗代谢药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等。其他还有钙通道阻滞剂（硝苯地平、氨氯地平）、依诺肝素钠、利福平、氟西汀、特比萘芬、加巴喷丁、氯喹、加兰他敏、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、二甲双胍、青霉胺、生物制剂（英利昔单抗、阿达木单抗、重组人II型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白）、碘和金制剂等。

大疱性类天疱疮常常发生于60岁以上的老年人，其发病原因因人而异，可能与患者自身免疫系统紊乱有关； 其次与潜在的疾病（如肿瘤、中枢神经系统的一些病变尤其与中风、阿尔茨海默病和帕金森病相关、糖尿病、银屑病等）可以诱发；还有过度劳累引起免疫功能下降及环境因素（爆嗮）改变、药物诱发（降压药、抗生素等）。老年人预防大疱性类天疱疮需要定期检查身体，及时发现潜在疾病并及时治疗；注意观察是否与药物有关，应尽量避免日晒，保持适宜温度湿度，避免 湿热、闷热的环境，预防病情的进一步加重。类天疱疮一般与实物关系不大，得了类天疱疮需食用高蛋白饮食。

大疱性类天疱疮的治疗是以糖皮质激素口服及外用糖皮质激素治疗为主，不论病情的轻重，都需要做好皮肤的护理。正确洗澡：可以洗澡但最好不要搓擦，可以用中药溶液制剂进行清洗或局部湿敷，但水温不要过热，与平时洗澡温度一致，洗完后要注意把水分擦干，尤其是腹股沟、趾缝、女性乳房下等容易“积水”部位。可以洗头液正常洗头，但建议尽量剪短头发。如果有大水疱，建议用灭菌针头戳破水疱边缘，用棉签压疱顶或戳破水疱的对侧将把疱液轻轻赶出，让疱壁自然敷贴在皮肤上。小水疱在外用药物后可自然吸收，一般不需挑破。怎么涂外用药？所有有皮损的地方（包括红斑，丘疹、水疱，糜烂，结痂处）卤米松/三氯生外用，一天两次。若糜烂重也可以选择在所有皮肤破溃的地方（包括水疱、糜烂、溃疡、结痂处）先涂抹抗生素药膏（夫西地酸乳膏、莫匹罗星软膏等都可以）。半小时左右，所有有皮损的地方再涂抹一层强效激素类药膏（如卤米松乳膏或丙酸氯倍他索乳膏等）。不必洗去抗生素软膏外用药一天两次。皮损局限使用量可以每天10~20g。 若皮损广泛，需由医师指导，除面部外，需要全身涂激素软膏（不管有没有皮损），每天30~40g，使用方法同上。如果皮损糜烂严重，容易粘衣服，可以在糜烂严重处，用我科的黄金万红膏涂抹在纱布上再覆盖在糜烂处有保护创面的作用。患者能走动尽量多走动，避免糜烂面压迫，尤其注意尾骶部压迫可能形成褥疮。使用内服激素的患者或抗生素的患者要注意防治口腔真菌感染，可以用500ml白开水+食用小苏打粉15克，漱口，一天4~6次。可以有效防治真菌感染。饮食没有特殊禁忌，建议多食优质蛋白（比如鸡蛋、牛奶、瘦肉等）。

大疱病是一个慢性病，除了规律服药外，良好的生活管理对于疾病的治疗也大有裨益。那接下来我们一起来学习吧～ 01 防止系统感染 尽量少去人员密集的公共场所，如电影院、商场等。 02 适量运动 治疗尤其是激素治疗后，很多患者体重会增加，既有了外出活动减少的原因，也有服用完激素食欲好的原因。 可是体重增加对于病情并不是一个好事，患者们还是要注意体重控制，每周进行适量的运动就是非常好的控制体重的方式。 具体的运动类型、强度和时长，要根据自己的年龄和身体情况进行选择，不要过度运动。 运动除了对身体好，对心情的调节也是非常有利的，好的心情对康复是非常有帮助的。 服用糖皮质激素有可能造成肌肉的损伤，导致部分患者，尤其是老年人出现乏力症状，因此在平时生活和运动时一定要小心注意，防止跌倒。 03 饮食均衡 在大疱病的长程管理中，把饭吃好的重要性不亚于好好吃药。一方面该病本身会对机体造成很大的消耗，另一方面，为了减少药物带来的不良反应，科学饮食必不可少。 多吃：尤其在疾病早期，应多摄入蛋白丰富的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉（必要时可以补充蛋白粉），蔬菜等。 少吃：碳水化合物类的主食（如米饭、馒头、面条等）、甜食（如冰激凌、奶油蛋糕等）及油腻食品。 不吃：酒精类、 油炸类、坚硬及辛辣刺激性食物。 适当多饮水。 04 生活护理 如果头皮有皮疹，尽量剪短头发。 可以正常洗澡（在家中淋浴即可），尤其是皮损上有较多分泌物时更需要每天洗澡，但水温不宜太热，不能搓澡。洗澡后皮损处擦拭药膏。 05 预防口腔感染 每日3餐后及睡前使用漱口液漱口。 漱口液配制：500ml白开水+ 15克小苏打粉（碳酸氢钠） 寄语 治疗大疱病非一朝一夕的工作，愿医患携手努力，战胜疾病！ 发自微信公众号“自身免疫性大疱病”

大疱性皮肤病是一种自身免疫性疾病，严重时危及患者生命，因此掌握它们的诊断和治疗非常有必要。大疱性皮肤病是一种以水疱，大疱，糜烂为特征的自身免疫性疾病。分类较多。第一种：天疱疮。天疱疮分为寻常型、增殖型、红斑型、落叶型、疱疹样型、IgA天疱疮、副肿瘤性天疱疮。第二种：类天疱疮；第三种：线状IgA大疱性皮病；第四种：疱疹样皮炎；第五种：获得性大疱性表皮松解症；第六种：Grover病。等等（一）天疱疮（pemphigus）天疱疮以皮肤粘膜松弛性水疱、大疱、糜烂为主要特点。其尼氏征阳性，病理示：表皮内疱，棘层松解。直接免疫荧光（DIF）和间接免疫荧光（IIF）都显示：荧光素棘细胞间网状沉积。（二）类天疱疮（Pemphigoid）临床上可见红斑基础上紧张水疱，常伴明显瘙痒，愈合后可出现粟丘疹。其尼氏征阴性。病理显示表皮真皮分离，水疱位于表皮下。DIF可见基底膜带荧光沉积。 好发与老年人。特征皮疹是红斑基础上紧张的水疱大疱，糜烂面少，极少首先累及粘膜。病理显示表皮下疱，真皮较多嗜酸性白细胞。DIF可见基底膜带IgG,C3带状沉积。有很多少见的类天疱疮亚型，第一：瘢痕型（良性粘膜类天疱疮），主要侵犯粘膜，如口腔粘膜和眼睛粘膜，愈合后极易形成瘢痕；第二：妊娠型（妊娠疱疹），妊娠期疱疹；第三：小疱型，见不到大疱，能见的都是小疱；第四：多形型，可以有丘疹、红斑，丘疱疹，水泡。在临床上极易误诊为湿疹；第五：结节型，临床上比较少见的类天疱疮。看不到水泡，能看到的是丘疹结节，非常瘙痒，在临床上容易误诊为结节痒疹；第六：局限型，受累区域非常局限；第七：增殖型等等。治疗（一）基本原则早期治疗，规律服药，监测保驾，长期随访。（二）糖皮质激素系统使用糖皮质激素是目前的首选治疗。糖皮质激素具有疗效肯定，起效快，价格便宜，使用方便等优点，但是糖皮质激素的副作用也很多，如：感染、糖尿病、高血压、血栓、胃出血、穿孔、电解质紊乱、骨质疏松股、骨头无菌性坏死。主要选择中效的糖皮质激素，如：泼尼松（强的松，5 mg），泼尼松龙（强的松龙，5 mg），地塞米松（0.75 mg），甲基泼尼松龙（美卓乐，4 mg），阿塞松（4 mg）。糖皮质激素治疗大体上可分为首剂量、控制量及维持量三个阶段。首剂量是指初诊患者时给予的剂量；控制剂量是指完全控制皮损所需要的剂量；维持量则是指维持阶段服用的剂量，逐渐递减，常需数年。（三）免疫抑制剂免疫抑制剂不是任何时候都适用，因此我们应该掌握其选择时机。第一，独立使用的疗效肯定甚至优于皮质激素；第二，患者存在或在激素使用过程中出现了激素的绝对或相对禁忌症；第三，患者对激素的治疗反应不好或对激素的需求量过大，难以减量；第四，激素联合治疗疗效优于单独使用激素；第五，单独使用或与糖皮质激素联合使用，治疗作用起效较慢。当出现以上五种情况时，选择使用免疫抑制剂，免疫抑制剂单独使用或与糖皮质激素联合使用，治疗作用起效较慢。免疫抑制剂有氨甲喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素A、骁悉。（四）免疫调节疗法抑制或去除免疫球蛋白，或抑制T细胞功能。常作为皮质类固醇或免疫抑制剂的辅助治疗，提高疗效，降低药物副作用。包括以下疗法：一）静脉大剂量丙种球蛋白（IVIg）可以封闭网状内皮系统中游离的Fc受体；抑制B细胞分化和免疫球蛋白的合成；抗菌抗病毒。用法是0.2～0.4 g/kg.d，连续3～5天，其起效快，抑制自身免疫的同时还可抗感染，但是作用持续时间短，并且昂贵二）血浆置换术（plasmapheresis）/免疫吸附疗法（immunoadsorption）利用设备去除患者血浆中的自身抗体，常用的抗体吸附剂有葡萄球菌蛋白A ，色氨酸或羊抗人IgG抗体。可以迅速降低体内抗体滴度，控制病情，但操作复杂，治疗费用昂贵。治疗结束后抗体滴度易反弹，常需配合免疫抑制剂。抗体丢失后机体易感染，同时易丢失电解质和凝血因子。因此现在不常用。其他注意事项（一）副作用及减少副作用1、长期服用激素有可能出现下列副作用，如胃溃疡、消化道出血、高血压、高血脂、糖尿病、骨质疏松、股骨头坏死、血栓形成，肥胖、低血钾、感染、青光眼、白内障等。应该按时服用以下辅助药物，尽量避免上述副作用：钙尔奇D（补钙 ，必要时促进钙沉积的药物）；补达秀（补钾）；硫糖铝（或其它）（保胃）； 漱口液（防止口腔真菌感染，每日3餐后及睡前漱口），漱口液配制：500 ml白开水+ 小苏打片 15 g。 2、监测血压，最好每日测量血压3、血尿便常规，3周左右复查一次4、血生化全项，6周左右复查一次5、胸片，3个月复查一次6、骨密度（二）生活注意事项（1）尽量少去人员密集的公共场所，如电影院、商场等。（2）避免剧烈运动。（3）多吃牛奶、豆制品、瘦肉、蔬菜；少吃主食（如米饭、馒头等）、甜食（如冰激凌、奶油蛋糕等）及油腻食品，不吃油炸、坚硬及刺激的食物。（三）随诊及随访总之，对患者来说，要有正确认识，不要迷信“偏方”，规律诊治十分重要。大疱病是一类慢性的自身免疫性疾病，需要长期规律治疗才能完好地控制病情，为了巩固治疗成果，应规律服药，定期复查，如病情波动，及时复诊。并且治疗的药物也存在引起多种副作用的可能，注意生活的各项细节，及时反馈各种身体不适来减少副作用危害，并且定期的随诊非常重要。

续接上篇，糖皮质激素（以下简称激素）外用制剂自上世纪 50年代已成为皮肤科外用药物治疗的一座里程碑，为人类的皮肤健康做出了重要贡献，是适宜皮肤病常用必备药物，我们如何合理使用它，如何来规避它的风险，让我一起来走近它。 一、外用激素类药物在皮肤科适用疾病 可用于湿疹皮炎类皮肤病、银屑病、药疹、色素障碍性皮肤病、盘状红斑狼疮、扁平苔藓、类脂质渐进性坏死、大疱性类天疱疮、慢性良性家族性天疱疮、环状肉芽肿等等等。 二、药物强度是选择外用激素类药物需要首先考虑的因素 只有选择合适强度的药物，才能在达到理想疗效的同时规避其副作用。 临床上最常用的分类方法是将外用激素类药物强度分为四级，即超强效，如：卤米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏；强效，如：糠酸莫米松乳膏、肤轻松乳膏；中效，如：地塞米松乳膏、丁酸氢化可的松乳膏、丙酸氟替卡松乳膏及弱效，如：氢化可的松霜、地奈德乳膏等。 1、强效及超强效激素适用于重度及肥厚性皮损的治疗，如斑块型银屑病、扁平苔藓、盘状红斑狼疮、肥厚角化性湿疹、神经性皮炎、硬化萎缩性苔藓、斑秃、白癜风等疾病。 2、中效激素适用于特应性皮炎、湿疹、乏脂性湿疹、瘀积性皮炎、脂溢性皮炎等疾病。 3、 弱效激素适用于尿布皮炎、面部皮炎、间擦疹、反向银屑病等疾病。 三、选择外用激素类药物需要考虑的其他因素 1、从年龄考虑。成人可选用中强效或以上激素，儿童、老人则尽量选用中弱效激素。 2、从使用面积考虑。受损广泛的情况，选用中弱效激素，受损局限，选用强效激素。 3、特殊人群 儿童：由于儿童皮肤薄嫩，体表面积大，药物经皮吸收量较成人多，如果连续外用时间过长、面积过大，则较成人更易产生HPA轴抑制。应用时需注意：连续性治疗不超过2周， 2岁以下儿童治疗不超过1周，用药面积不大于体表面积的 10%（10个儿童手掌，本人的）。 孕产妇及哺乳期妇女：外用激素在FDA被列入妊娠C 类药，妊娠期与哺乳期应当谨慎使用。使用时要注意：在妊娠时使用外用激素应该选择弱效和中效激素；强效和超强效激素仅作为二线用药且只能短期使用；避免使用含抗生素的复方外用激素（如曲咪新乳膏、派瑞松），可能会增加胎儿生长受限和死胎的风险。 4、封包疗法适用于顽固皮肤病，如斑块型银屑病、单纯苔藓样变、角化性湿疹使用封包治疗可以提高药物吸收( 约100 倍，可怕不，别轻易使用封包) 。 为啥呢？封包使角质层水化，增加皮肤表面大约 40% ，使用后在角质层形成小的储存库，可维持数天之久。记住操作方法：封包前浸湿皮肤，趁湿润外涂药物，使用保鲜膜包裹治疗区域，至少保持2h。 四、如何把握用药量 外用激素效力需要结合药物的浓度与用药频率考虑，合适药量非常重要，药量过少，达不到治疗效果，用量过大，费用高，且易产生副作用。 需要提醒的是：强效激素每周用药量不应超过50g，强效激素每周用药量不应超过50g。 告诉你一个简易好用的量化方法：药量的把握可以采用指端单位(FTU) 表示：即指从一个 5mm内径的药膏管中，挤出一段软膏，恰好达到由本人食指的指端至远端指间关节横线间的距离长度的药量，大约为 0.5g 左右，能涂抹约本人2个手掌的面积。 再给懒人量化下：面颈部约需 2.5FTU，前胸后背各自需 7.0FTU，单侧上肢需3.0FTU，单侧手（不是手掌）需1.0FTU，单侧下肢需 6.0FTU，单足需 2.0FTU。 各位看官，明白了？喜欢下次继续。

什么是大疱性类天疱疮？大疱性类天疱疮是一种会在皮肤上反复出现水疱的疾病，多见于60岁以上者。大疱性类天疱疮的原因是什么？现在认为，这是一种自身免疫性疾病，自身免疫性疾病是指身体的免疫系统对自身健康组织的攻击。有些大疱性类天疱疮病人的发病与服用某些药物有关。大疱性类天疱疮的症状是什么？大疱性类天疱疮患者的皮肤上会不断出现水疱，病人感觉瘙痒。水疱破裂后，会成为皮肤溃疡。但是，这种溃疡愈合后一般不会留下瘢痕。有些患者还会在皮肤上出现红斑。有时会在口腔里出现口腔溃疡，这些溃疡疼痛明显。大疱性类天疱疮怎么诊断？医生会进行皮肤活检--需要从水疱区域获取一小块皮肤标本进行显微镜下的检查。有时还需要抽血以进一步明确诊断。如何处理水疱？注意尽量不要弄破水疱，如果破溃，咨询医生，以降低皮肤感染的可能。本文系张海萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。