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闫杰主任医师 北京地坛医院 肝病中心 乙型肝炎是我国常见的慢性肝病之一,其中乙肝大三阳、乙肝小三阳是乙肝五项中常见的两个结果组合,在治疗方面,乙肝大三阳和小三阳也不完全相同。那么乙肝大三阳如何治疗?大三阳能治好吗?今天,我就和大家交流一下乙肝大三阳应该如何治疗。乙肝大三阳指乙肝两对半检查中的第一、三、五项阳性,其中第一项代表已经感染了乙肝病毒,而第三项代表乙肝病毒处于相对活跃的复制状态。既然病毒复制比较活跃,那么大三阳能治好吗?慢性乙肝的难治性在于病毒的复制在肝细胞内完成,而目前的药物无法进入肝细胞杀灭乙肝病毒,只能通过阻断HBV DNA的复制从而降低病毒的载量,进而降低肝脏的炎症。乙肝大三阳的患者群包括大三阳携带者、大三阳肝炎患者、肝硬化患者和肝癌患者,携带者无论大、小三阳一般都不建议进行治疗,只需注意定期检查,必要时给予保肝降酶治疗就可以,治疗的目的在于不要让携带者进入肝炎阶段。也许有的朋友就要问了,保肝降酶治疗乙肝大三阳能治好吗?保肝降酶治疗的目的是降酶退黄,即保持肝功能的转氨酶和胆红素处于相对正常的状态。保肝降酶对于乙肝病毒并没有明显的抑制作用, 还有一些患者接受免疫调节治疗,主要是调动机体的免疫力,让机体“识别”乙肝病毒,争取通过主动免疫来对抗乙肝病毒,但可惜的是,大部分人群免疫治疗的效果一般。总体来说,大三阳肝炎患者的治疗需要结合每个患者具体的病情进行分析,在病情评估方面,我们的主要依据是近期的肝功能检查结果。如果肝功能异常明显(通常大于两倍正常值以上),且HBV DNA检查是阳性,那么就认为已经处于乙型肝炎活动的阶段,此时的治疗主要是采取抗病毒治疗。目前抗病毒治疗应用最广泛,但抗病毒治疗能治好乙肝大三阳吗?抗病毒治疗是通过对乙肝病毒的抑制,尽可能的降低体内的病毒复制水平,进而减轻肝脏的炎症,延缓肝病向肝硬化或肝癌进展的治疗方法。抗病毒治疗能否将乙肝大三阳治好,还要看每个患病的个体基础情况,如感染乙肝病毒的时间,肝功能检查结果、HBV DNA的载量、是否有肝癌家族史、之前是否进行过抗病毒治疗等诸多因素。当大三阳患者出现了肝功能的明显异常,且HBV DNA等检查结果符合我国《慢性乙型肝炎防治指南》时,就应当及早进行抗病毒治疗。抗病毒的药物主要有两大类,一类是口服核苷酸药物,包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦;一类是干扰素,包括长效干扰素和普通干扰素。目前国际和国内均以口服核苷酸类药物的治疗为主,其中国内厂家生产的润众(恩替卡韦分散片)和名正(阿德福韦酯胶囊)疗效很好,且治疗费用很低,性价比颇高。恰当的时间开始治疗,选择强效低耐药的治疗药物,坚持治疗,规律复诊,做到以上几点,轻松治疗乙肝就不再是梦想,“乙肝大三阳能治好吗”也不再是无解之谜。本文系闫杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年05月23日 94394 6 0
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2016年03月28日 9740 3 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 我每天会整理自己的网站,及时回复乙肝患者的各种咨询。今天一位45岁的男性患者通过网站咨询我,他的治疗经历和想法让我感到很难过。我们中国的慢性乙肝指南已经更新至第三版了,慢性乙肝已经成为一种比较容易控制的疾病了,但是仍然有患者如此治疗慢性乙肝,让我无语!!!该患者的网上咨询内容:我已经有将近十六年的乙肝史了。目前肝功能基本正常,但十多年来只是开始时做过两对半,是大三阳。这么多年我一直在努力维持这种现状,同时也一直在期盼着医疗科技特别是在乙肝方面的治疗能有新的突破口,让乙肝患者真正治愈,摆脱疾苦。我的问题已经在前面的资料说清楚了。迫切恳请主任能给予最好最满意的解答。我于二000年8月发现自己得急性乙肝,在当地卫生院接受了一名中医医生的治疗,其实疗效还不错。有可能是自身保养问题的原因于2002年3月病情复发,于是去了邻县福建省宁化县人民医院传染科治疗。其实疗效也不错,就是自己不甘心面对现实,不相信乙肝表面抗原不可以转阴。心想既然医院没办法医治到转阴,就寄希望于民间草药,希望有奇迹的发生。于是听信了一些草药郎中的话,服用了不少草药。结果身体素质每况日下,一天比一天没精神,去医院检查转氨酶又上升到一百多了。当时为了治病花完了所有积蓄,再没钱上医院住院治疗了。没办法只好又求助于当地中医医师,医师给我诊脉,开中药处方。我早晚服中药汤药,中午服宁化县住院期间使用过的保肝药五酯胶囊和护肝片,经过一段时间,身体明显好转,肝功能也恢复正常了。但从那以后,我从未停止过五酯胶囊和护肝片。虽然我知道长期服药也增加肝脏负担,但我还是坚持少量服用这两种药,五脂胶囊每次服1粒,一天3次,护肝片每次3粒,一天3次。反正减量服用。另外每年一般二到三次找原中医医师结我诊脉开中药处方熬汤药调养身体。每年1到2次做肝功能复查。我之所以这样,是因为我太怕复发了。到现在为止,我的肝功能也是正常的。但我还是非常渴望医疗科技能高速发展、进步。希望早一天能真真正正治愈乙肝,让大小三阳转阴。我也了解了不少抗病毒药物,但这些药物不光价格昂贵,特别是效果不是很理想,而且不可以随意停药,一旦使用就等于让人掉进了无底洞。所以这就是我不敢去接受抗病毒治疗的原因,不敢冒这种风险。前些年听说有些治疗乙肝的新疗法,比如基因免疫疗法,细胞免疫疗法。听了很吸引人,也让人感觉到科技为我们带来了新的希望。可是最近又没有关于这方面的最新消息。能否请您讲讲现在治疗乙肝的最新技术和最高水平是怎么样的?下面是我的回复:我1991年学校毕业后,一直在传染病院工作,接触慢性乙肝患者无数,最深切的感受是:患者一些错误的观念最难改变!!您已经步入了慢性乙肝的很多误区,千万不要再耽误了!!“我于二000年8月发现自己得急性乙肝”,成年人的急性乙肝其实是很少的,您当时应该就是慢性乙肝。成年人的急性乙肝95%以上可以在六个月内痊愈。2000年发病,到现在已经耽误抗病毒治疗16年,估计已经有相当的概率已经有肝硬化倾向了!!建议您及时完善以下检查:肝功能、HBVDNA定量、乙肝五项定量(雅培试剂)、血糖、肾功能、AFP、血常规、尿常规、肝脏CT增强扫描、肝脏弹性B超。我有一些关于乙肝方面的科普文章,希望您抽空看看。乙肝目前的治疗水平已经很高了,只要规范治疗,大多数可以达到乙肝表面抗原转阴,只是需要比较长的时间。千万不要再耽误了!!千万不要再耽误了!!中草药不能治好乙肝,保肝药也不能治好乙肝,慢性乙肝必须规范抗病毒治疗,毫无疑问。您对乙肝的认识,可能超过全世界肝病专家的共识吗?笔者的感悟:该患者对于慢性乙肝的种种认识上的误区,可谓集大成者!!误区一:“我于二000年8月发现自己得急性乙肝,在当地卫生院接受了一名中医医生的治疗,其实疗效还不错。”其实成年人的急性乙肝很少,多数的慢性乙肝是在慢性携带的基础上发病的。中医药可以缓解症状,但是很难彻底控制疾病进展。误区二:“有可能是自身保养问题的原因,慢性乙肝于2002年3月病情复发,于是去了邻县福建省宁化县人民医院传染科治疗” ,如果乙肝病毒复制没有得到及时、有效、最大限度地长期抑制,你保养得再好也没有用,肝炎照发,照样一步步向肝硬化、肝癌进军!!误区三、“我到了邻县福建省宁化县人民医院传染科治疗。其实疗效也不错,就是自己不甘心面对现实,不相信乙肝表面抗原不可以转阴。”即使是使用派罗欣或者替诺福韦治疗,乙肝表面抗原转阴的患者也是很少的。我们治疗乙肝的目的是为了健康长寿,不是为了追求乙肝表面抗原转阴!误区四:“心想既然医院没办法医治到转阴,就寄希望于民间草药,希望有奇迹的发生。于是听信了一些草药郎中的话,服用了不少草药。结果身体素质每况日下,一天比一天没精神,去医院检查转氨酶又上升到一百多了。”保养不行,中药也不行,那就试试草药。乱用草药,更多的时候是在病毒性肝炎的基础上再增加药物性肝炎,火上浇油,这样的悲剧在中国还会少吗?误区五:“当时为了治病花完了所有积蓄,再没钱上医院住院治疗了。”大哥,该醒醒了!其实规范抗病毒治疗是最省钱的治疗。误区六:没办法只好又求助于当地中医医师,医师给我诊脉,开中药处方。我早晚服中药汤药,中午服宁化县住院期间使用过的保肝药五酯胶囊和护肝片,经过一段时间,身体明显好转,肝功能也恢复正常了。但从那以后,我从未停止过五酯胶囊和护肝片。中医药加护肝降酶药物,人舒服了,化验单也治好了,但是乙肝病毒照样持续复制,肝炎在中药和护肝降酶药物的掩盖下继续隐蔽活动,肝纤维化逐渐累积发展,大哥,我担心您可能已经有肝硬化了!!误区七:“但我还是坚持少量服用这两种药,五脂胶囊每次服1粒,一天3次,护肝片每次3粒,一天3次。反正减量服用。另外每年一般二到三次找原中医医师结我诊脉开中药处方熬汤药调养身体。每年1到2次做肝功能复查。我之所以这样,是因为我太怕复发了。到现在为止,我的肝功能也是正常的。”我们治疗乙肝的目的难道是追求肝功能正常吗?我们是为了治疗化验单吗?如果肝功能一直正常,您的肝脏仍然一步步向肝硬化、肝癌发展,您说,那种肝功能正常有意义吗?误区八:但我还是非常渴望医疗科技能高速发展、进步。希望早一天能真真正正治愈乙肝,让大小三阳转阴。乙肝是很难彻底治愈的,目前的阶段,能够通过长期口服抗病毒药物,稳定控制病情,健康长寿,应该知足了!误区九:“前些年听说有些治疗乙肝的新疗法,比如基因免疫疗法,细胞免疫疗法。听了很吸引人,也让人感觉到科技为我们带来了新的希望。可是最近又没有关于这方面的最新消息” 因为不靠谱,所以被淘汰了。误区十:“我也了解了不少抗病毒药物,但这些药物不光价格昂贵,特别是效果不是很理想,而且不可以随意停药,一旦使用就等于让人掉进了无底洞。所以这就是我不敢去接受抗病毒治疗的原因,不敢冒这种风险。”慢性乙肝疾病进展的根源就是乙肝病毒持续复制,只有最大限度地长期抑制乙肝病毒复制,才能真正控制肝脏炎症,逆转肝脏的纤维化甚至肝硬化,最大限度降低肝癌的发病率,您觉得全世界的肝病专家都错了吗?这些专家的脑子都进水了吗?集种种乙肝治疗误区于一身的大哥,您该醒醒了,千万不要再耽误了!!2016年03月08日 11723 6 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小张今年32岁,从小就是“大三阳”携带者。小张的爸爸死于乙肝肝硬化,小张的叔叔死于乙肝相关性肝癌,小张的弟弟也是乙肝病毒携带者,小张一家可算是乙肝感染的“重灾区”。小张从小就在母亲的督促下每半年定期检查,发现肝功能持续正常,就一直没有治疗。20岁那年,一个医生建议小张服用拉米夫定治疗,服用拉米夫定之后病毒量先降低而后又反弹至八次方拷贝,(估计已经耐药了!!),小张服用拉米夫定一年后停药了。停药后定期检查,肝功能仍然是持续正常的。2013年后小张经人介绍开始找我治疗,那时小张的谷丙转氨酶已经开始慢慢升高了,彩超正常,肝脏硬度值8.4,血常规等正常。我建议小张每三个月左右复查肝功能,达到以下三个条件再考虑抗病毒治疗:谷丙转氨酶超过两倍参考高值(一般是超过80以上);连续三个月;仔细排除非乙肝因素引起的转氨酶升高比如脂肪肝、药物、酒精、自身免疫、其他病毒感染等。小张的谷丙转氨酶慢慢升高至200左右,完善相关检查后,我建议他开始注射长效干扰素治疗(135微克,每周一次)。小张使用派罗欣治疗满六个月时的检查结果很不理想,病毒量仍然高达七次方拷贝,S抗原从最初的6万多下降至2万左右,E抗原的浓度也很高,有1300多。谷丙转氨酶从最初的200多逐渐下降至70左右。我建议小张果断停用派罗欣,立即开始口服恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗,联合治疗的目的是考虑小张曾经有过拉米夫定的耐药经历。联合治疗后小张取得了很好的疗效:三周后复查谷丙转氨酶升高至400左右,病毒量下降至五次方拷贝,考虑到小张自我感觉很好,我建议他继续服用恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗,注意休息,暂时不要使用护肝降酶药物。又过了半个月,小张复查结果显示:病毒量下降至三次方拷贝,谷丙转氨酶继续升高至800左右。小张不解地问我:“王医生,短短五周,我的病毒量下降了一万倍,可谓神速!但是谷丙转氨酶怎么越升越高?”我告诉小张:“你之前六个月的派罗欣并没有白打,为你之后激活自身清除乙肝病毒的免疫反应奠定了基础。使用恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗,一般两周左右病毒量会下降一百倍,病毒量短时间的快速下降,会进一步激活你自身清除乙肝病毒的免疫反应,病毒大量、快速清除的同时也会造成肝细胞损伤,所以你的谷丙转氨酶会越升越高。随着病毒量的快速下降,谷丙转氨酶升到一定高峰以后肯定会逐渐下降,不需要过多担心”我叮嘱小张多注意休息,如果出现眼睛黄、尿黄的现象及时来医院复查,同时服用了天晴甘平胶囊。半个月后小张如期来医院复查:病毒量已经低于检测下限,谷丙转氨酶下降至200左右,E抗原快速下降至200左右。恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗满六个月,小张的乙肝表面抗原从服药之初的2万左右下降至56IU/ml(雅培试剂),肝功能完全恢复正常。小张服用恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗满一年时复查结果如下:HBVDNA小于100拷贝,乙肝表面抗原定量已经很低了,只有5.812,E抗原定量也很低,是14.371,肝功能完全正常。我高兴地对小张说:疗效很好,乙肝表面抗原定量已经很低了,五年内有希望达到乙肝临床治愈的目标,乙肝表面抗原转阴。小张的治疗是很成功的,总结他的治疗经验,我们可以得到哪些启示呢?第一,乙肝的治疗必须选择恰当的治疗时机,恰当的时机启动恰当的治疗,这一点很重要;第二,要尽量激发患者自身清除乙肝病毒的免疫反应,外因必须通过内因起作用,患者自身清除乙肝病毒的免疫反应是药物发挥疗效的基础。如果没有干扰素禁忌症,尽量先尝试一下干扰素治疗;第三,要选择强效、不耐药的抗病毒药物,如此内外结合,疗效自然会很好。2016年03月06日 12369 1 1
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2016年01月24日 4420 0 1
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金瑞主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 金瑞大夫:这是患者一开始治疗时,都会提到的一个问题。停药标准在不同的慢性乙型肝炎防治指南中指标是不一致的。一、中国2010年指南里面提到,e抗原转换一年可以停药。但2015年指南及更改为”e抗原转换3年可以停药”。二、亚太地区肝病会议(2012年)指出,e抗原转换一年以上可以停药。三、现在2015年的亚太地区肝病会议又做了新的更改,e抗原转换以后巩固治疗三年才能停药。四、欧洲肝病会议(欧肝)和美国肝病会议(美肝)都要求表面抗原转换之后才停药。指标更严格一些。大家提到的标准不一样,即使按照指南要求停药,一些患者也会出现病情的反复。所以什么时候停药是很比较难明确回答的问题!从临床实践分析,使用时间越长,复发的几率越小。所以,没有医生的同意,尽量不要轻易同意。本文系金瑞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2015年11月10日 4517 3 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小辉和小华是年龄相仿的堂兄弟,八年前他们同时来找我看乙肝。当时他们只有15岁,又没有干扰素禁忌症,我建议他们都先尝试一下国产干扰素治疗。使用普通干扰素三个月后检查,两个人的HBVDNA定量纹丝不动,仍然是十的七次方拷贝,E抗原定量也很高,但是谷丙转氨酶都下降至50左右。 我觉得他们继续使用干扰素治疗的意义不大,建议他们停药观察,等谷丙转氨酶超过80以上再次启动干扰素治疗。小辉父母采纳了我的建议,停干扰素两个月后检查发现谷丙转氨酶升高到了150多,再次启动国产干扰素治疗。这次干扰素的治疗效果比上次要好一些,三个月后检查结果提示HBVDNA定量下降了100倍,E抗原定量也明显降低。继续使用干扰素治疗到六个月时检查,发现病毒量又上升至十的六次方拷贝,一个月后复查仍然是十的六次方拷贝,我建议小辉停止干扰素治疗,马上开始服用恩替卡韦治疗。小辉的抗病毒治疗之路从此驶入快车道,服用恩替卡韦三个月后HBVDNA定量低于检测下限,一年半后出现E抗原血清转换,巩固治疗四年后停药观察。停药后的每次检查结果都很好,我提醒小辉绝对不要掉以轻心,每半年必须定期检查,人感觉明显不适时及时检查。 小华的父母没有采纳我的建议,带着小华到上海去看乙肝了。上海专家建议小华服用拉米夫定联合阿德福韦酯治疗,联合治疗一年后发现病毒量仍然是十的四次方拷贝。上海专家建议换用替比夫定联合阿德福韦酯治疗,这次效果很好,三个月后病毒量低于检测下限了。替比夫定联合阿德福韦酯治疗一年以后,检查发现小华的肌酸激酶明显升高了,上海专家建议换用国产恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗。恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗三年后检查发现小华的尿液B2微球蛋白明显升高,从此小华开始国产恩替卡韦单药维持治疗。小华服用抗病毒药物已经7年了,现在仍然是“大三阳”,小华有点烦。 年轻的“大三阳”患者往往还存在比较明显的免疫耐受,表现为病毒量很高,E抗原定量很高,谷丙转氨酶比较低,此时如果过早使用口服核苷(酸)类似物抗病毒治疗,往往疗效不佳,甚至容易出现病毒耐药。而且即使服药后HBVDNA定量低于检测下限,E抗原也要经过比较长的时间才能发生血清转换(大三阳转成小三阳),比如小华服用抗病毒药物已经7年了,仍然是大三阳。 年轻的“大三阳”患者抗病毒治疗的关键之一,就是要努力打破自身的免疫耐受状态。如果没有干扰素禁忌症,首选干扰素治疗,是激活自身清除乙肝病毒的特异性免疫力的好方法。初次干扰素治疗效果不佳,可以考虑选择合适时机启动第二次甚至第三次干扰素治疗。在自身清除乙肝病毒的特异性免疫力充分激活的时候,选择强效低耐药的口服抗病毒药物比如恩替卡韦或者替诺福韦,绝大多数可以获得很好的治疗效果,也可能会缩短口服药物治疗的时间。 年轻的“大三阳”患者在多次干扰素治疗无效时,一定要果断口服恩替卡韦或者替诺福韦抗病毒治疗,及时控制肝脏炎症,避免肝脏纤维化快速进展。慢性乙肝患者经过规范的抗病毒治疗,是可以健康长寿的。2015年06月07日 10714 3 0
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胡爱荣主任医师 宁波市第二医院 肝病科 慢性乙型肝炎是难治性疾病,但也不是无法战胜的。随着医学技术的进步,我们已经可以有效的抑制病毒复制,部分患者还能获得停药后持久应答。在目前的抗病毒治疗药物中,长效干扰素具有抗病毒与免疫调节双重作用,可实现较高HBeAg血清学转换率,且停药后应答持久。研究结果显示,长效干扰素(聚乙二醇干扰素α-2a)治疗HBeAg阳性也就是“大三阳”的慢性乙型肝炎患者,停药后24周e抗原(HBeAg)血清学转换率超过60%。长效干扰素治疗一旦获得HBeAg血清学转换,疗效就会比较持久,而且可以诱导表面抗原(HBsAg)清除。哪些“大三阳”患者采用长效干扰素治疗能实现停药后持久应答,成为幸运儿呢?要获得好的疗效,要注意在治疗前、中、末下功夫。治疗前需要掌握合适的治疗时机。首先,应明确已进入适合抗病毒治疗的免疫清除期,因为这个时候患者免疫功能正在发挥免疫清除作用,这个时候如果给予抗病毒治疗,来个里应外合就能起到事半功倍的效果。另外,处于免疫清除期,并且免疫功能较强,也就是HBV DNA水平较低,转氨酶(ALT)水平较高的患者,接受长效干扰素的疗效更好。治疗中要积极监测,根据治疗应答调整治疗方案,让药物的疗效最大化。研究证实,聚乙二醇干扰素α-2a治疗期间HBsAg定量的改变可预测停药后HBeAg血清学转换。治疗24周时HBsAg下降越多,将来HBeAg血清学转换率越高。那么有多少患者属于这类幸运儿呢?研究结果显示,治疗24周时超过80%的患者HBsAg定量低于20000 IU/ml,他们治疗结束后半年,将近一半会出现HBeAg血清学转换。治疗末要做好评估与巩固治疗。长效干扰素是有限疗程治疗,常规疗程为48周。如果48周时已获得了HBeAg血清学转换尤其是HBsAg定量水平比较低的人,停药后持久应答率高,对于符合这一标准的人可以在巩固治疗后(通常为半年)停药。长效干扰素是“大三阳”患者实现停药后持久应答的优选治疗方案,不过治疗并不是一蹴而就的,在合适的时机选择合理的治疗药物,在治疗中细心监测,适时调整治疗方案,是取得成功的法宝。2015年03月24日 5553 5 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小李今年35岁,从小就发现是大三阳携带者,但是肝功能一直正常。六年前当地医生建议其服用国产阿德福韦酯抗病毒治疗,服用两年以后HBVDNA定量纹丝不动,仍然是十的七次方,经人介绍找我诊治,考虑到小李是在免疫耐受期错误服用阿德福韦酯治疗的,我建议其停药密切观察。小李停药后就一直没有找过我。 2014年八月,小李又来门诊找我看病,还带来一大叠化验单。小李告诉我:他停药后一开始每半个月左右复查一次肝功能,发现一直正常,就3---4个月复查一次,直到停药后一年半左右谷丙转氨酶才明显升高了。当地医院的感染科主任建议他服用拉米夫定治疗,一开始疗效不错,服药至两年时发现病毒耐药了,HBVDNA升高至十的七次方,耐药位点检测显示是180和204位点耐药变异。 小李听人说杭州的浙江大学第一附属医院治疗乙肝水平很高,就到了浙大一附院求治,接诊的是该院中西医结合科的大夫。接诊大夫建议小李选择国产干扰素--运德素治疗,运德素治疗三个月后的疗效很好,HBVDNA定量下降至小于500拷贝/ml。但是好景不长,运德素治疗六个月时的检查结果让小李很失望:HBVDNA又升高至十的七次方,E抗原定量 5.6 S/CO,ALT 118 U/L。浙江大学一附院中西医结合科的大夫建议小李换用凯因益生干扰素或者派罗欣治疗,小李没有接受,重新又返回来找我治疗。 小李在免疫耐受期错误使用阿德福韦酯治疗,肝炎发病后错误地选择耐药率最高的拉米夫定治疗,拉米夫定耐药以后使用干扰素治疗又反弹!小李的抗病毒治疗之路实在是很不顺利! 小李使用运德素治疗是准确的,但是出现病毒反弹,最大的可能性是出现干扰素抗体了,此时换用凯因益生干扰素或者派罗欣治疗估计失败的可能性比较大。小李的HBVDNA定量是十的七次方,本来相应的E抗原定量最少应该在800以上,但是小李的E抗原定量只有 5.6 S/CO,说明小李体内的乙肝病毒主要是“小三阳”的变异病毒株,这种情况即使干扰素治疗有效,将来复发的概率超过70%以上,所以小李最好还是首选核苷酸类似物治疗。小李是否阿德福韦酯耐药,不得而知,但是拉米夫定耐药是明确的,所以小李目前的最佳选择是长期服用替诺福韦治疗。如果觉得替诺福韦太贵或者无法购得,也可以考虑选择恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗。 慢性乙肝只要规范治疗,目前是一种比较容易控制的疾病。如果没有干扰素禁忌症,可以首先尝试干扰素治疗。干扰素治疗无效或者难以耐受时,可以考虑首选恩替卡韦或者替诺福韦治疗。慢性乙肝的抗病毒治疗本来是比较简洁的,却被一些医生弄得如此复杂!小李抗病毒治疗之路如此多磨,主要是医生的责任。(后记:小李今年八月份找我咨询以后仍然是半信半疑,决定到北京解放军302医院求诊。挂了一个300元钱的特需专家门诊号,接诊的是一个六、七十岁的老专家。在302医院做的检查结果如下:HBVDNA定量十的八次方,E抗原423 S/CO,ALT 153 U/L,彩超显示脾脏肿大。302的老专家建议小李停止干扰素治疗,停药一个月以后复查肝功能。小李停止干扰素治疗半个月以后觉得人特别不舒服,到我们医院检查的结果吓了他一跳:谷丙转氨酶飙升至 993!我建议小李及时静脉滴注甘草酸制剂和还原型谷胱甘肽,注意多卧床休息,立即启动抗病毒治疗--口服替诺福韦。今天是2014年12月23日,小李打电话给我报喜:服用替诺福韦两个月后在当地县医院检查发现肝功能基本上恢复正常了,HBVDNA定量低于500拷贝。为什么短短两个月时间病毒量可以从十的八次方下降为小于500拷贝呢?因为在小李免疫清除最强烈的时候,选择了敏感、强效的替诺福韦治疗,内外结合、双管齐下,所以取得了很好的疗效。做为主治医师,我由衷地替小李感到高兴,我发短信给他:治疗效果很好,祝贺你!一定要坚持服用替诺福韦,每半年定期检查肝功能、肾功能、无机磷、尿液B2微球蛋白和病毒量、甲胎蛋白、彩超等。慢性乙肝经过规范治疗,是可以健康长寿的!!小李很快回复了短信给我:谢谢您!我一定会坚持抗病毒治疗。您对我的帮助和关心,我会一直牢记!临床医生最大的快乐是什么?疑难的病例经过你的治疗,获得了满意的疗效,那一刻的快乐感和成就感是无可比拟的!)2014年09月28日 5992 1 0
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小王今年20岁,他的父亲和姐姐都是慢性乙肝患者。小王从小就发现是大三阳携带者,每半年定期复查,肝功能一直正常,从2013年九月份开始发现谷丙转氨酶明显升高,在排除了相关非乙肝因素引起的转氨酶升高后,我建议他不着急治疗,每个月复查肝功能。接连三个月复查的结果显示,小王的谷丙转氨酶稳步升高,127---224---379,小王没有干扰素禁忌症,又是第一次抗病毒治疗,我建议他首选干扰素治疗。小王正在上大学,不方便使用干扰素,我建议他首选国产恩替卡韦治疗。小王服用恩替卡韦四个月后复查的结果是令人满意的:肝功能恢复正常了,HBVDNA低于检测下限,HBeAg定量从服药之初的728下降至现在的35S/CO。小王问我:王大夫,我究竟需要服用恩替卡韦多长时间,是要等到乙肝表面抗原转阴才能停药吗?下面是小王近两年内HBeAg定量的变化情况:2012年6月4日1579;2013年3月18日1142;2013年9月5日728;2013年9月20日692;2014年1月24日130;2014年2月13日87;2014年5月31日35.小王的HBeAg定量在最近两年内明显下降,可以预见,只要小王坚持服用恩替卡韦,只要不发生耐药,小王必然会出现HBeAg血清转换:由大三阳转为小三阳。转成小三阳以后究竟需要巩固多久才能停药?是否需要乙肝表面抗原转阴才能停药?下面让我们先来温习一下相关的乙肝权威指南,看看指南是如何解释的。2009年的美国慢性乙肝防治指南提及:HBeAg阳性慢性乙肝(即俗称的“大三阳”肝炎),治疗应该持续至患者获得HBeAg血清转换和HBVDNA检测不到,在抗HBe抗体出现后,须再治疗至少6个月。(请注意:“至少”两个字)停药后密切监测复发是必要的。(I)2010年中国的第二版慢性乙肝防治指南指出:HBeAg阳性慢性乙肝患者,在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清转换后,再巩固治疗至少一年(经过至少2次复查,每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已经达到2年者,可以考虑停药。但是延长疗程可以减少复发。2012年2月 亚太地区乙型肝炎治疗新版指南明确了口服抗病毒药物的停药标准。对于HBeAg阳性患者,当证实至少持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBVDNA检测不出,可考虑停药。这个停药标准和我国的《慢性乙型肝炎防治指南》有些相似,但没有像我国的指南那样明确HBeAg阳性患者的疗程至少要2年以上。在口服抗病毒药的停药标准这个问题上,需要提醒大家,不要忽视停药标准中的“至少”二字。许多患者只看到“2年”,却没有看到“至少”二字,以为吃两年药就可以停药。这是错误的。许多患者只看到“持续12个月出现HBeAg血清学转换伴HBVDNA检测不出”,也忘记看前面的“至少”二字。其实,口服抗病毒药的疗程是越长越好,疗程越长,停药后反弹的越少,制订指南的专家们一致认为,应该尽量鼓励患者延长治疗时间,尤其是老年患者或以往肝病比较严重的患者最好长期服药,以乙肝表面抗原转阴为停药标准。2012年2月的欧洲肝脏病学会发布了新版的《慢性HBV感染临床管理指南》,该指南对于HBeAg阳性慢性乙肝患者服用口服抗病毒药物的停药标准如下:应用口服抗病毒药物治疗的目标是持续停药后HBeAg血清学转换、HBVDNA载量低于2000IU/ml并且ALT复常,乃至实现乙肝表面抗原转阴。部分研究表明,HBeAg血清学转换后巩固治疗12个月可以考虑停止治疗。达到该目标并停药的患者中,部分患者可能需要再次治疗,因为患者停药后血清学和(或)病毒学应答并不能持久。因此有意见指出口服抗病毒药物治疗应该持续至乙肝表面抗原消失,尤其是在重度肝纤维化或者肝硬化的患者中更应该以此作为治疗终点。四大权威的慢性乙肝指南对于HBeAg阳性慢性乙肝服用口服抗病毒药物的停药标准基本是一致的:必须达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清转换后才能考虑停药,必须巩固治疗至少一年以上(美国指南建议至少巩固6个月以上),延长巩固治疗时间可以减少复发。“大三阳”肝炎患者口服抗病毒药物以后已经转成了“小三阳”,是巩固治疗一年以上停药,还是必须出现乙肝表面抗原转阴才能考虑停药?我觉得应该从以下几个方面加以考虑:首先要考虑是否存在乙肝病毒变异的因素。“大三阳”肝炎患者如果已经发病多年,HBVDNA定量与HBeAg定量明显不相匹配,比如病毒7次方,如果用雅倍或罗氏试剂检查,HBeAg定量大多数应该在800到1200的范围内,而某些患者只有100左右,虽然化验单仍是“大三阳”,其实大约90%的乙肝病毒已经变异成为“小三阳”病毒;没有变异的病毒(医学中叫做“野毒株”)只占10%。这种患者病毒转阴快,转小三阳也快,但是停药后特别容易复发,这种情况就应该按照“小三阳’肝炎来处置,应该以出现乙肝表面抗原转阴才能考虑停药。其次要重视服药之初的肝脏基础情况,如果已经有重度肝纤维化或者肝硬化的患者,即使出现了HBeAg血清转换,即使巩固治疗了很长时间比如5年以上,仍然要坚持服药至出现乙肝表面抗原转阴才能考虑停药。最后还要考虑患者的家族史的情况,如果其近亲有肝硬化或者肝癌的患者,也应该以出现乙肝表面抗原转阴才能考虑停药。有两点提出来供大家讨论:坚持不懈地服药,只要不耐药,是否一定能够出现乙肝表面抗原转阴呢?有些专家认为乙肝病毒的S基因会整合到肝细胞内,即使乙肝病毒已经完全清除,患者体内仍然会源源不断地产生乙肝表面抗原。即使乙肝表面抗原一定能够转阴,具体需要多长时间?十年、十五年还是二十年以上?还有一个问题,不知道大家考虑过没有:根据对慢性乙肝自然史的研究,有10%左右的大三阳患者(估计可能概率还会更高)是会逐渐恢复的,他们服用抗病毒药物不过是加快了自然恢复的进程,换一句话说,不管服不服药物,他们都会逐渐康复。这样的患者也需要乙肝表面抗原转阴才能停药吗?我建议小王坚持服用国产恩替卡韦治疗,出现HBeAg血清转换后至少再巩固治疗3年以上,每年定期复查乙肝表面抗原精确定量,如果持续下降就坚持服药,如果稳定不变了,可以考虑停药密切观察。2014年06月03日 12539 2 0
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