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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 谷丙转氨酶三点达标再治疗小敏今年22岁,是一个活泼开朗的农村姑娘,她从小就发现是“大三阳”携带者,每半年定期检查,肝功能持续正常,所以一直没有治疗。去年(2013年)小敏和爸爸、妈妈到浙江义乌打工,小敏在义乌的一家私人医院做了一次比较全面的检查,结果显示肝功能正常,大三阳,HBVDNA定量十的八次方,甲胎蛋白正常,彩超正常。接诊的是一个60岁左右的“主任医师”,他认为小敏的病毒量太高了,必须立即抗病毒治疗,否则发展成肝硬化甚至肝癌的概率很高。他建议小敏服用拉米夫定抗病毒治疗,小敏服用拉米夫定三个月后复查发现HBVDNA定量下降到十的四次方,继续服用六个月后复查发现HBVDNA定量升高到了十的六次方,服药至一年时HBVDNA定量回到了原点:还是十的八次方,而且第一次发现谷丙转氨酶也开始升高了。小敏本来只是一个健康的“大三阳”携带者,错误使用拉米夫定以后不但没有达到治疗效果,还诱发了肝炎。拉米夫定一旦耐药,会导致替比夫定、恩替卡韦交叉耐药,小敏以后用药的路就窄了。花了钱,无效也罢,还治出了肝炎,小敏是够倒霉的!小敏现在该怎么办?我建议她及时停止使用拉米夫定,密切观察谷丙转氨酶的变化情况,如果持续超过80以上连续3个月,可以考虑启动干扰素治疗。干扰素治疗六个月后如果无效,可以考虑使用替诺福韦抗病毒治疗。年轻的“大三阳”携带者判断肝炎是否发病,相对比较简单,主要是看谷丙转氨酶的水平:谷丙转氨酶持续正常的是携带者,暂时不需要治疗,每半年定期复查是必要的;谷丙转氨酶反复或者持续升高的是肝炎,必须规范地抗病毒治疗。年轻的“大三阳”携带者谷丙转氨酶要达到一个怎样的水平才需要抗病毒治疗呢?我在临床工作中一般是这样建议的:1、谷丙转氨酶反复或者持续超过参考高值的两倍以上,一般是超过80以上;2、谷丙转氨酶升高超过3个月以上;但是如果谷丙转氨酶急剧升高,有肝脏失代偿的风险,可以立即启动抗病毒治疗,就不必观察3个月了;3、排除非乙肝因素引起的谷丙转氨酶升高比如脂肪肝、酒精肝或者药物性肝损伤、其他病毒感染、自身免疫性肝病等。必须以上三点都达标,再启动抗病毒治疗。年轻的“大三阳”携带者判断肝炎是否发病,除了动态观察谷丙转氨酶以外,综合分析其他临床资料也是很重要的,比如E抗原定量、肝脏彩超、CT、肝脏纤维化扫描,肝脏组织学检查等。如果肝功能持续正常,又没有其他证据支持有肝炎活动的迹象比如脾脏进行性增大等,千万不要随意使用抗病毒药物,切记:谷丙转氨酶三点达标再治疗。2014年05月24日
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秦波主任医师 重医大附一院 感染病科 疾病:HBeAg阳性慢性乙型肝炎(乙肝“大三阳”)病情描述: 男性,22岁;即将大学毕业,家庭经济条件较好。 大学入学体检发现HBsAg阳性,病情一直较稳定,偶有肝功能轻微异常,没有进行抗病毒和其它特殊治疗。因为“乙肝”而有自卑感,大学期间也因此一直没有谈恋爱。 现在大学即将毕业,原计划出国深造,可近期突然感到身体不适。可能与最近临近毕业较忙、熬夜较多有关,半个月来总是感觉疲乏,胃口也越来越差。治疗期望: 父母劝其放弃出国,安心治病。患者担心所患乙肝会影响今后的学习和生活、乃至结婚生育,迫切希望有较好的治疗方法能将其带出困境。检查及既往用药情况:病史:2008年5月诊断为慢性乙型肝炎,最近半年来肝功能ALT、AST反复增高,每次经“保肝”治疗可好转;无抗病毒治疗史;家族中无“乙肝”病史。检查:肝功能:ALT 271 U/L,AST87 U/L;乙肝“两对半”:HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+),余阴性;HBV DNA 1.28×105 copies/mL;血常规、B超等检查均正常。诊断:HBeAg阳性慢性乙型肝炎。治疗经过: 根据国内外最新的乙肝防治指南,患者符合抗病毒治疗指证。其ALT水平较高,HBV DNA也为阳性,处于免疫活跃状态;同时,患者年轻,并希望治疗时间不要太长。经与患者及家属反复沟通,最后决定采用聚乙二醇干扰素ɑ-2a抗病毒治疗。 患者治疗4个月后,肝功能完全恢复正常、HBV DNA 阴转;治疗7个月时HBeAg阴转,同时HBsAg定量持续下降;治疗1年(标准疗程,即48周)后,HBeAb阳转,但未出现HBsAg清除。 考虑到患者治愈期望强烈,且治疗中HBsAg定量水平持续下降的趋势较为明显,治疗中也没有出现严重不良反应,遂继续使用聚乙二醇干扰素ɑ-2a延长治疗,以期提高实现HBsAg清除及其血清转换的机会。 在延长治疗过程中,患者HBsAg继续下降,治疗至16个月时HBsAg阴转,治疗至18个月时出现HBsAb阳性,遂停止治疗并定期复查。 停药后随访1年,患者感觉良好,肝功能一直正常,HBsAg和HBeAg持续阴性,各项指标稳定。患者目前已重新投入出国求学的准备当中。 治疗期间,患者曾出现发热、白细胞降低,经对症治疗后恢复正常。治疗中未出现其它异常情况而影响继续治疗。治疗总结: 乙肝治疗“优势患者”,也就是高ALT、低HBV DNA的患者接受聚乙二醇干扰素ɑ-2a治疗,其HBeAg血清学转换的机率较高,部分患者甚至可获得“临床治愈”即HBsAg的清除,因此可考虑首选治疗。 对于年轻患者,通过长效干扰素治疗,可以在有限的时间内完成疗程,帮助他们尽快恢复正常学习和生活的信心。 在长效干扰素治疗期间,HBsAg定量的改变有助于判断疗效,治疗期间HBsAg定量下降比较明显的患者,有望获得更好的效果,应鼓励坚持治疗甚至适当延长疗程,以期达到较理想的结果。2014年05月15日
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高月求主任医师 上海中医药大学附属曙光医院西院 肝病科 疾病:HBeAg阳性慢性乙型肝炎(乙肝大三阳)病情描述:男性,22岁;即将大学毕业,家庭经济条件好。系母婴传播,2000年体检发现乙肝大三阳。此后定期复查肝功能,一直正常,未查DNA,未予治疗,否认其他病史。2005年起患者肝功能开始出现异常,开始了漫长的治疗之旅。2012年来我院门诊,使用长效扰素。治疗期望:因为疾病放弃了许多升学深造机会,难道我以后一直会这样吗,我的病能治好吗?检查及用药情况: 诊断:HBeAg阳性慢性乙型肝炎。 病史:母婴传播;2000年5月诊断慢性乙型肝炎;先后使用拉米夫定,拉米夫定联合阿德福韦治疗;近期出现肝功能异常,病毒突破,拉米夫定耐药。2012年1月检查:病毒学:HBVDNA 3.3*107 copies/m; 血清学:HbsAg21312IU/ml,HBeAg 541.87 s/co,HBeAb(-),,HBsAb(-);生化学:ALT 300 U/L,AST升高(145~180 U/L ), γ-GT升高。治疗过程:患者很年轻,既往使用核苷类药物治疗,发生耐药,且疗效不佳,基线ALT水平较高,HBV DNA水平较高,提示机体免疫反应活跃,此时采用聚乙二醇干扰素ɑ-2a治疗持续应答率较高。给予聚乙二醇干扰素ɑ-2a后,6周HBV DNA 转阴,肝功能正常;治疗期间HBeAg与HBsAg定量持续下降;治疗1年(标准疗程,即48周)后,出现HBsAg清除。停药后随访6个月,各指标稳定,始终维持HBeAg血清学转换与HBsAg血清学转换。患者目前已重新投入继续求学的准备当中。在长效干扰素治疗期间未监测到PEG-IFN的严重副反应。专家总结: 该病例属母婴传播,病程长,抗病毒治疗经过复杂,属典型的核苷经治患者,使用干扰素治疗有效,逐步实现免疫控制,6周内HBV DNA检测不到,肝功能复常,HBeAg、 HBsAg动态下降;HBsAg定量的改变有助于判断疗效,治疗期间HBsAg定量下降比较明显的患者,有望获得好的疗效,更要积极坚持治疗。 对患者基线进行筛选优选,低病毒载量,低HBeAg和HBsAg水平,ALT异常,年轻,无肝硬化的患者可以视为优势患者; 另外干扰素介入时机的选择也很重要,可根据HBeAg和HBsAg的动态变化,出现平台期或反跳迹象即可以介入; 对于核苷(酸)类似物耐药患者,推荐换用聚乙二醇干扰素α或聚乙二醇干扰素α联合无交叉耐药的另一种核苷(酸)类似物联合治疗方案。2014年03月31日
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林建辉副主任医师 福建医科大学孟超肝胆医院(西洪院区) 肝病科 患者提问: 疾病:病毒性已肝 病情描述:女,35岁,已婚,2006年已生育一胎。2005年体检发现有乙肝大三阳。2009年肝功能基本正常,病毒7.87乘以10的6次方。2010年、2011年肝功能不正常,谷丙转氨酶和谷草转氨酶微微偏高,病毒3.53乘以10的8次方,B超诊断肝病图像。2012年下半年肝功能谷丙和谷草逐渐升高至97和54,,病毒8.29乘以10的8次方,乙肝核心抗体11.14,乙肝e抗原502.00乙肝表面抗原(稀释)100000.00.2013年多次检查肝功能多不正常,谷丙和谷草分别是104和64、246和101、94和63、127和72,三月份病毒3.39乘以10的7次方、乙肝表面抗原大于250.00、乙肝核心抗体12.42、乙肝e抗原417.02、乙肝表面抗原(稀释)34312.15,十月份病毒7.06乘以10的7次方、乙肝表面抗原大于250.00、乙肝核心抗体12.16、乙肝e抗原389.86、乙肝表面抗原(稀释)69644.54,B超一次诊断脾大、两次诊断肝病图像.2014年2月底肝功能谷丙217、谷草113,病毒3.75乘以10的7次方,乙肝表面抗原(稀释)32091.57、乙肝E抗原926.709,B超结果:肝脏右叶斜径约114mm,左叶厚约39mm,肝内回声增强,分布欠均匀,右肝内见一枚偏强回声团,界清,内部回声欠均匀,大小约11乘以8mm.血管网欠清晰,门脉不宽。胆囊大小可,囊壁毛糙,胆总管不宽。脾脏肋间厚约37mm,脾静脉不宽。(补充:父亲小三阳,母亲曾经感染过,现在有抗体。) 希望提供的帮助:现在是否该抗病毒治疗?要抗病毒治疗的话,那该如何制定治疗方案(最佳治疗方案)?口服药好还是干扰素好?跪求医生给于分析指导!!将感激不尽!! 所就诊医院科室:杭州市西溪医院 肝病科福州市传染病医院传染病科林建辉回复:现在是否该抗病毒治疗?要抗病毒治疗的话,那该如何制定治疗方案(最佳治疗方案)?口服药好还是干扰素好?您好,根据您现在已经生育,年龄35岁,而且有家族史,近年肝功反复异常,病毒复制水平比较高,而且B超声像欠佳(建议查肝脏MRI、抗HCV),现在肝功中度异常,应该立即开始治疗。本来作为女性初治者,在没有干扰素禁忌症情况下,我会首先选择干扰素治疗,目前考虑到您病程较长,肝功一直没有很好的控制,B超结果存在一定的主观因素,不同的医师可能结果有偏差,建议肝穿检查后,根据病理结果,若是您近期没有继续生育的要求,我建议可用口服抗病毒治疗。抗病毒治疗时间比较长,您要有心理准备,良好的依从性,对治疗效果和降低耐药风险至关重要,抗病毒治疗期间,建议开始1个月后复查肝功、肾功能、血常规、HBVDNA定量、血电解质,然后一般每三个月复查(建议也复查彩超),有出现特别情况,如自觉乏力、恶心或尿色变黄等,可不比拘泥什么时候查,有自觉不适即可复查,因为某些患者在用药过程中,由于病毒清除,可出现转氨酶反而上升的情况,不能大意,但出现类似情况也不需要紧张,就诊专科门诊予适当保肝治疗即可,最后很高兴能解答您的疑问,祝您健康!2014年03月13日
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孙凤霞主任医师 北京中医医院 肝病科 “大三阳怎样治疗”是一个非常笼统的问题,无法具体会回答。要分成以下几种情况分别考虑: 1 大三阳,但是肝功正常,病毒定量升高:如果年龄在30岁以下。肝功一直正常,目前不建议治疗,建议每3-6个月检查。如果30岁以上,建议肝穿刺活检了解肝组织病变程度,根据结果确定是否需要抗病毒治疗。 2 大三阳,肝功反复、长期异常,病毒定量升高:如果已经是反复、长期肝功异常,应考虑抗病毒治疗。 3 大三阳,肝功偶尔或轻微异常:可以保肝治疗观察,如果肝功很快恢复且停药后不反弹,定期复查即可。如果停药很快反弹,建议肝穿刺活检,根据病理结果确定是否抗病毒治疗。 此外,患者的病情是复杂的,未必见得以上的情况都能概括,是否需要治疗,还需要综合判断,如结合B超、AFP、肝癌家族史等因素均应考虑。2012年10月08日
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褚瑞海主任医师 潍坊市人民医院 感染性疾病科 患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 7月29我做了子宫肌瘤微创手术、回来一直感觉浑身无力、头晕、厌食、10月20号做了个肝功、谷丙转氨酶是359、谷草406、没做手术之前我的转氨酶才70病毒是10的7次方 不是很好 请问我该怎么治疗、我的心果压力特别大、我才36岁潍坊市人民医院传染科褚瑞海:你的情况应该是这样的,实际上你在做手术时已经是慢性肝炎活动期,有可能手术应激及术中用药等因素使转氨酶升高更明显,应该了解一下你母亲是否携带病毒,如果阴性,你现在用干扰素抗病毒应该是很好的时机,当然,如果已生育,也可以用核苷类抗病毒,但注意因你的病毒量很高,初始治疗时要强效低耐药药物或联合治疗,以免序贯治疗导致耐药,可到当地传染病医院或综合医院传染科系统规范治疗。2011年10月21日
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