滴虫阴道炎

在妇产科日常诊疗中，细菌性阴道炎是非常常见，与阴道分泌物增多最相关的三种疾病是细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)、滴虫病(trichomoniasis)和外阴阴道念珠菌病(vulvovaginal Candidiasis，VVC)。宫颈炎也可引起分泌物异常。出现大量白细胞而无滴虫或念珠菌表明存在宫颈炎。 一、细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV) BV是由多种微生物引起的无阴道黏膜炎性表现的临床综合征。合并BV妇女妇科术后并发症、妊娠合并症和BV复发风险增加，其感染其他性传播疾病(STD)如人免疫缺陷病毒(HIV)、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-2)等风险增大。 治疗方案： 1.推荐治疗方案 甲硝唑500mg，口服，2次/d，7d；或0.75%甲硝唑膏(5g)，阴道上药，1次/d，5d；或2%氯洁霉素膏(5g)，阴道上药，每晚1次，7d。 2.替代治疗方案 替硝唑2g，口服，1次/d，共2d。替硝唑1g，口服，1次/d，共5d。氯洁霉素300mg，口服，2次/d，共7d；或氯洁霉素栓100g，口服，1次/d，共3d。 3.对于推荐方案治疗后多次复发患者 可选用甲硝唑凝胶抑制性治疗，即甲硝唑凝胶，每周2次，持续4～6个月，可减少复发，但疗效可随抑制性治疗中断而终止。 4.在口服硝基咪唑治疗后，在缓解期应用阴道内硼酸和甲硝唑凝胶抑制性治疗可用于治疗复发性BV。每月口服甲硝唑加氟康唑也可减少BV复发和促进阴道正常菌群形成。 5.妊娠期治疗方案 可推荐妊娠期使用甲硝唑替硝唑方案，甲硝唑可透过胎盘，但没有发现妊娠期应用甲硝唑增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。甲硝唑虽妊娠分级为B级，但有生殖毒性而且国内说明书孕妇禁用，确实需要使用，告知孕妇相关风险。替硝唑为妊娠C 类药物，不适用于孕妇。克林霉素孕妇使用是安全的，克林霉素300mg 口服，2次/d，7d。口服克林霉素治愈率85%。 6.哺乳期用药 甲硝唑可通过乳汁分泌，口服2 g 甲硝唑者推荐推迟哺乳12-24h，小于此剂量可以哺乳。 二、滴虫病（TV） 滴虫病由阴道毛滴虫感染引起。阴道滴虫(TV)是最常见的非病毒性性传播感染。在STD患者中发病率更高。70%～85%患者无症状，感染可持续数月到数年。最好的预防方法是使用避孕套。不推荐阴道冲洗。TV与HIV感染风险增加有关，也与早产、其他不良妊娠结局、HIV患者患盆腔炎(PID)有关。HIV患者应常规筛查TV。 治疗方案： 1.推荐治疗方案 甲硝唑2g，口服，共1次。或替硝唑2g，口服，共1次。 2.替代治疗方案 甲硝唑500mg，口服，2次/d，共7d。告知患者在口服甲硝唑后24h及在口服替硝唑后72h内避免饮酒。 3.持续性或复发性TV 如果甲硝唑2g治疗失败，除外再感染后，可选用甲硝唑500mg口服，2次/d，7d。如果再次失败可以口服甲硝唑或替硝唑2g/d，共7d。如果数周的一周疗法仍然失败，并除外再次感染或依从性差者，建议进行甲硝唑及替硝唑药敏试验，考虑替硝唑2～3g，1次/d，14d，结合阴道内应用替硝唑。 5.妊娠期治疗方案 孕妇任何妊娠阶段的治疗都可选用2 g 甲硝唑口服治疗。替硝唑在妊娠期应用的安全性尚未确定，应避免应用。甲硝唑虽妊娠分级为B级，但有生殖毒性而且国内说明书孕妇禁用，确实需要使用，获得知情同意后使用。 6.哺乳期用药 甲硝唑可通过乳汁分泌，但只需要对口服2 g 甲硝唑者推荐推迟哺乳12 ～ 24 h，小于此剂量可以哺乳。口服2 g 替硝唑时应推迟哺乳12 ～24 h。 三、外阴阴道念珠菌病(vulvovaginal Candidiasis，VVC) VVC系念珠菌侵犯外阴和/或阴道浅表上皮细胞所致的炎性过程。VVC主要由白色念珠菌感染所致。VVC分为单纯型和复杂型，单纯型VVC为正常非孕宿主发生的散发和由白色念珠菌所致的轻、中度VVC。 治疗方案： 1.推荐治疗方案：2%布康唑膏(5g)，阴道上药，每晚一次，共3d。1%克霉唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共7～14d。2%克霉唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共3d。2%咪康唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共7d。4%咪康唑霜5g，阴道上药，每晚一次，共3d。咪康唑栓100mg，阴道上药，每晚一次，共7d。咪康唑栓200mg，阴道上药，每晚一次，共3d。咪康唑栓1200mg，单次阴道上药。0.4%特康唑5g，阴道上药，每晚一次，共7d。0.8%特康唑5g，阴道上药，每晚一次，共3d。特康唑栓80mg，阴道上药，每晚一次，共3d。6.5%噻康唑膏5g，阴道上药，单次剂量。全身用药：氟康唑，150 mg，单次顿服。 2. 复杂型VVC RVVC指一年内VVC发作4次或4次以上。RVVC治疗方案包括强化治疗和巩固治疗。强化治疗应持续到患者的症状消失及念珠菌培养阴性。强化治疗选择长疗程如7～14d局部治疗或口服氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/72h，共3次(第1日、第4日和第7日)。巩固治疗可选用氟康唑100mg、150mg或200mg，1次/周，口服，疗程通常为6个月。 3. 重度VVC 推荐局部用药7～14d或口服氟康唑150mg给药两次治疗，两次给药间隔72h。 4.非白色念珠菌VVC 50%非白色念珠菌培养阳性VVC患者症状轻微或无症状，治疗也很困难，应用非氟康唑类抗真菌药物口服或局部长疗程(7～14d)治疗作为一线治疗。如果复发，选择阴道硼酸胶囊600mg，每疗程常为两周，这种治疗的真菌根除率约70%。如仍复发，请专家会诊。 5.妊娠期治疗方案 妊娠 ⅤⅤC 在妊娠期常见，只有局部唑类药物一周疗法推荐用于孕妇。 6.哺乳期治疗方案 局部用药不影响哺乳。

小丽私处总是很痒、异味，内裤总是潮湿，白带不正常，当时也没太当回事， 只是每天晚上睡前用温水洗洗。可是慢慢的，每天晚上下面就痒，洗过就舒服些，不洗就没办法睡觉， 可是后来越来越不行了，洗不洗都痒！内裤上总是有恶心发黄发臭的白带，看着都觉得好恶心。同房时就疼 ，而且还出现异味，结果总是不欢而散。 实在不行了， 就去医院做了检查，拿到化验单，是滴虫性阴道炎。原来是小小滴虫引起了大问题！ 下面我就来给大家讲一讲什么是滴虫性阴道炎 滴虫阴道炎是由阴道毛滴虫引起的常见阴道炎症，也是常见的性传播疾病，滴虫性阴道炎常于月经前后发作。阴道毛滴虫还能吞噬精子，影响精子在阴道内存活，滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱、肾盂，可以引发多种症状。 传播方式 经性交直接传播是其主要传播方式，滴虫可寄生于男性的包皮皱褶、尿道或前列腺中，男性由于感染滴虫后常无症状，易成为感染源。也可经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等间接传播。 临床表现 潜伏期为4-28日，25%～ 50% 患者感染初期无症状。主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或出现灼热、疼痛、性交痛等。分泌物典型特点为稀薄脓性、泡沫状、有异味 。分泌物灰黄色、黄白色呈脓性是因其中含有大量白细胞，若合并其他感染则呈黄绿色；呈泡沫状，有异味是滴虫无氧酵解碳水化合物，产生腐臭气体所致。瘙痒部位主要为阴道口及外阴。若合并尿道感染，可有尿频、尿痛的症状，有时可有血尿检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，甚至宫颈有出血斑点，形成“草莓样”宫颈 ；部分无症状感染者阴道黏膜无异常改变。 诊断 根据典型临床表现容易诊断，取分泌物前 24~48小时避免性交、阴道灌洗或局部用药。 治疗 滴虫阴道炎患者可同时存在尿道、尿道旁腺、前庭大腺多部位滴虫感染，治愈此病需全身用药，并避免阴道冲洗。主要治疗药物为硝基咪唑类药物。 1. 全身用药，初次治疗可选择甲硝唑 2g，单次口服 ；或替硝唑2g，单次口服；或甲硝唑 400mg，每日2次，连服7日。口服药物的治愈率达 90%~95%服用。甲硝唑者，服药后 12~24 小时内避免哺乳；服用替硝唑者，服药后3日内避免哺乳。 2. 性伴侣的治疗:滴虫阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，并告知患者及性伴侣治愈前应避免无保护性行为。 3. 治疗失败的处理:由于滴虫阴道炎患者再感染率很高，最初感染3个月内需要追踪、复查。若治疗失败，对甲硝唑2g单次口服者，可重复应用甲硝唑400mg 每日2次，连服 7日；或替硝2g，单次口服。对再次治疗后失败者，可给予甲硝唑2g，每日1次，连服 5日；或替硝唑2g，每日1次，连服5日。为避免重复感染，对密切接触的用品如内裤、毛巾等建议高温消毒。

呋喃唑酮，又名痢特灵，是一种硝基呋喃类抗菌药，对革兰阳性和阴性菌都有一定的抗菌作用，主要用于细菌性痢疾、伤寒、副伤寒、梨形鞭毛虫病和阴道滴虫病。由于其不良反应大，1975年和1977年，美国和日本分别宣布放弃使用该药。由于呋喃唑酮近年来的使用减少，因此近期的文献较少，以往呋喃唑酮相关不良反应的的文献报告质量普遍不高，因此总结其不良反应非常困难。由于幽门螺杆菌耐药的增多等原因，这些年使用呋喃唑酮治疗幽门螺杆菌的人数增加。中国第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告的陈述11中提出，青霉素过敏者推荐铋剂四联方案抗菌药物的组合为：①四环素＋甲硝唑；②四环素＋呋喃唑酮；③四环素＋左氧氟沙星；④克拉霉素＋呋喃唑酮；⑤克拉霉素＋甲硝唑；⑥克拉霉素＋左氧氟沙星。6种方案中呋喃唑酮占了三分之一，由于甲硝唑耐药率高，医生在实际工作中选用含呋喃唑酮方案的概率可能会更高。因此，呋喃唑酮的不良反应尽管少见，还是应该引起重视。1.神经系统及精神不良反应中枢神经系统的不良反应包括头痛、头昏、视物模糊、眼痛、耳鸣、听力下降。周围神经系统可以出现感觉异常、感觉减退和肢体疼痛；远端较近端为重，会出现不同程度的“手套袜套型”感觉减退，末梢有针刺痛感，皮肤对疼痛敏感，走路和抓物时麻木疼痛明显，双下肢疼痛，肌肉萎缩等。精神障碍主要表现为兴奋、失眠、多梦、精力充沛、活动增多、话多、惊恐、 举止乖张、出现幻听和幻视等。关丽等人的分析显示，呋喃唑酮引起的神经系统毒性及精神障碍病例中， 男性多于女性，多发生于小于30岁年龄段。半数不良反应发生在服药11-30天内。呋喃唑酮超剂量、长疗程服药是发生不良反应的独立危险因素。2.双硫仑样反应 反应表现以血管收缩、植物神经紊乱、胃肠道症状为主。其反应机理可能是酒类中含酪胺成份，呋喃唑酮及其代谢产物抑制单胺氧化酶，使酪胺在体内代谢减少引起。重者可出现惊厥和循环障碍。因此，在服药期间或停药5天内忌酒，少食高酪胺的食物如奶酪、扁豆、腌鱼等。3.溶血性贫血 该病的发生与6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD) 缺乏有关。G-6-PD酶缺乏症俗称蚕豆病，在我国并不少见，特别是长江以南地区。呋喃唑酮为单胺氧化酶抑制剂，有抑制乙酰脱氢酶的作用，对G-6-PD可能也有同样抑制作用，使还原性辅酶II生成减少，致谷胱甘肽生成也减少而致溶血。临床表现为: 尿呈酱油色、浓茶色或红葡萄酒色,面色苍白,精神疲倦或萎靡,有的则伴有黄疸。4.药疹 呋喃唑酮所致变态反应主要表现为皮疹。皮疹类型有荨麻疹、麻疹样红斑 、固定型红斑及皮肌炎样药疹等。呋喃唑酮药疹经常伴有某些脏器损害，如急性肝损害、心肌损害。5.其它一些罕少见不良损害如血小板减少性紫癜、急性肝坏死也有报道。呋喃唑酮用于治疗幽门螺杆菌疗效肯定，获得了大家的认可，而且出现不良反应的很少。笔者发现，已经有医生对于青霉素过敏的病人，直接使用该药作为一线治疗方案。该药引起的不良反应非常少，但相对比较严重，还是应当严格掌握适应证；并对使用该药的患者，密切随访，观察可能出现的不良反应，做到早防早治。参考文献：1.关丽,陈 军,武新安等.呋喃唑酮致神经系统毒性及精神障碍的系统评价.中国新药与临床杂志，2015,34(6):436-440.2.王庆伟,刘雪英,李平等.呋喃唑酮的不良反应及防治.中国医院药学杂志，2000,20(3):183-184.3.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.胃肠病学，2017,22（6）:346-360.

阴道滴虫病是指女性阴道的滴虫感染，此为十分常见的性传播疾病。男性同样易感，称为滴虫性尿道炎，发病率为12%~15%.阴道滴虫仅寄生于 泌尿－生殖道，虫体呈梨形，有4条鞭毛和波动膜。 【临床表现】 1. 女性阴道滴虫病 特征为黄白色或黄绿色、泡沫状白带，白带明显增多，有恶臭，严重时带血性。外阴剧痒或刺痒，有烧灼感或蚁走感，伴下腹 酸痛、尿频、尿痛及月经不调。妇科检查可见宫颈 和阴道黏膜红肿，有斑点状出血和草莓状突起。 2,男性滴虫性尿道炎 多表现为不同程度的 尿道刺痒与不适感，排尿时加重。尿道口分泌物小见，或仅见炎性基底上粘有一薄层透明的黏液，可引起尿道炎、膀胱炎，偶见龟头炎。 【诊断】可据临床表现做出诊断，分泌物涂片查出阴道滴虫可以确诊。须与念球菌性尿道炎、淋病等区别。 【治疗】女性可用0.5%乳酸液冲洗阴道，然后 每晚塞复方乙酰胂胺、卡巴胂或甲硝唑栓，连用10d.男性可用甲硝唑或曲古霉素，以内服为主。

滴虫性阴道炎的传播方式 1.经性交直接传播 是主要的传播方式。由于男性感染滴虫后常无症状，易成为感染源。 2.间接传播 经公共浴池.浴盆,浴巾.游泳池,坐式便器.衣物,污染的器械及敷料等传播。

临床症状：白带增多，呈乳白色或者黄色，有时候有脓性白带，泡沫状。如果合并其他细菌感染，则排出脓性且有臭味分泌物，严重者有血性白带，会有尿频，尿痛，血尿等情况。 常用药物：高锰酸钾溶液、醋酸洗必泰溶液 用药分析：高锰酸钾是一种强效氧化剂，稀释后清洗外阴，使皮肤表面干燥，不利于细菌繁殖。从而达到治疗作用。醋酸洗必泰溶液是无色消毒防腐液，用于皮肤具有较强的广谱抗菌，杀菌作用。 治疗原则：局部用药 +口服+外用\n\n联合用药：柏洁洗剂+替硝唑片+妇炎康片+替硝唑栓 卖点：柏洁洗剂清热解毒，燥湿杀虫，止痒除带，用温开水稀释冲洗阴道，每天一次。替硝唑一天一次，一次2克。妇炎康片除湿止带，起到中药调理作用。替硝唑栓每次一粒，隔日1次，连用2天。内服加外用，治疗更彻底。