骶管囊肿

{一波三折，到底是哪里出了问题？}今年32岁的吴先生（化名），因为工作原因总是在办公室一坐就几个小时，一年多以前吴先生就觉得下身坠胀不适，尤其是会阴部总觉得隐隐涨疼，有时还有针刺的感觉。由于不适的部位比较私密，吴先生一开始去了泌尿外科就诊，医生给了吴先生一些对症的处理，可症状不仅没有缓解，过了几个月，还越来越重了。几个月前，吴先生觉得臀部和腰骶部也开始隐隐作痛，腿也觉得不舒服起来。一开始，他怀疑是自己久坐的不良生活习惯导致的，尝试着按摩，换座椅，甚至泡起了养生茶，都没什么效果，不仅症状没有缓解，而且在走路运动多了之后反而会加重，吴先生又去了脊柱外科就诊。脊柱外科医生为他开了核磁共振检查，发现吴先生有一个小的骶管囊肿，当时医生告诉吴先生，这个小囊肿跟他的症状没关系，不需要处理，让吴先生先回家休息。可吴先生回去休息一段时间后，症状毫无改善，事情真的这么简单吗？吴先生不放心，又慕名来到了上海长征医院神经外科吕立权教授门诊。{拨云见雾，小囊肿也有大麻烦}吴先生来到神经外科吕立权教授门诊后，吕教授仔细了解了吴先生的病史，发现患者的症状集中在下肢和会阴区，而且症状在平卧后减轻、久坐久站后加重，吕教授敏锐地判断出吴先生的症状符合骶管囊肿的特点，于是通过MRI对吴先生的情况进行进一步评估。【术前MRI】吕教授调阅出吴先生此前的MRI检查，发现吴先生的骶管内出现了小囊肿，囊肿占据了本不宽敞的椎管内腔隙，致使马尾神经受压，出现了一系列不适主诉。吴先生这就开始感觉到疑惑了，这么小的囊肿真的会引起这么明显的症状吗？之前的医生说这种小囊肿不会引起症状，也不需要处理，等它长大了再考虑手术。针对吴先生的这种疑虑，吕教授耐心地解释道：“实际上是否需要手术跟囊肿大小关系不大，主要取决于症状的严重程度。小囊肿引起明显症状，保守治疗无效也需要手术。”吕教授和手术团队一起制定了周密的手术方案：采用微创技术暴露小囊肿，相较于传统手术不仅切口小，而且能够更为精准地定位病灶、显露囊壁和漏口。根据术中情况，灵活采用小块自体肌肉和脂肪、明胶海绵、生物蛋白胶封闭漏口，填塞空腔。这种手术方案不仅有极高的生物相容性，还能够避免神经根的损伤，最大限度地降低传统手术术后复发与脑脊液漏的风险。术中暴露囊肿包膜术中囊肿空腔填塞后术后，吴先生下肢和会阴区疼痛不适症状完全消失，下肢感觉运动和大小便功能正常，没有特殊不适。术后第三天，吴先生就完全正常下地行走了，步态自如。细致的吕教授团队还为吴先生进行了随访复查，之前压迫马尾神经的小囊肿已经完全消失了，提示吴先生的骶管囊肿无论从解剖上还是功能上都已完全恢复！【术后影像】{那么，骶管小囊肿为何会引起下肢和会阴区疼痛不适？正常情况下骶管的空间非常小，骶管内最主要的结构是马尾神经。骶管囊肿通常是从马尾神经的鞘膜上长出来的，因此囊肿内常有神经穿行。有些囊肿虽然比较小，但是漏口比较大，囊腔内压力比较高，尤其在直立位时压力会迅速增加，从而对囊肿内的神经产生压迫症状；还有一些小囊肿与周围的神经比较靠近，因此即使体积不大，也可能压迫到神经而出现症状。骶管囊肿可以累及不同的马尾神经，以S2-3神经最为常见。马尾神经主要支配区域为骶尾部、臀部、马鞍区、下肢后部和足外侧区等。当囊肿累及到马尾神经时，会出现上述部位的疼痛、麻木、肌力下降，严重者会出现大、小便以及性功能障碍。因此骶管小囊肿是完全有可能引起下肢和会阴区的疼痛不适的。{骶管小囊肿到底需不需要手术呢？有一部分骶管囊肿是体检时偶然发现的，对于这部分不伴有症状的骶管囊肿患者来说，可以密切观察。但许多患者已经出现神经受压症状，出现疼痛不适，且保守治疗无效，这种情况下尽快手术能够更好地解除囊肿对神经组织的压迫，改善症状。“小的囊肿不会有症状，也不需要处理“是一个长期误导了一部分医生和患者的误区，骶管囊肿是否引起症状、是否需要手术与囊肿大小没有必然联系，需要结合患者主观症状、囊肿周围解剖结构、影像学证据等综合考虑。是否需要手术主要考虑两方面问题：①患者的症状是否是由囊肿引起；②患者症状的严重程度。一些骶管小囊肿的患者也可以出现症状，部分患者保守治疗无效，甚至出现行动不便、尿便障碍、性功能障碍等严重影响生活质量的症状，此时外科手术是唯一彻底恢复解剖结构，达到功能改善的方法。反之，如果没有症状，体积较大的囊肿也不一定需要手术干预。目前骶管囊肿手术术式很多，吕立权教授团队认为根据囊肿的部位、大小、数量，个性化地采用微创手术方式是对抗骶管囊肿、解决患者病痛的最优解。}

以下康复动作均来自于患友设身处地亲身感受的反馈，如同泳调休的康复动作，由患友们集思广益反馈而来。希望大家在训练后积极反馈效果和建议，一起为骶管囊肿的康复治疗再上一个新台阶。1、直背屈髋（术后一个月开始训练）目的：练习时腰骶部伤口会反复进行延伸缩展，如同橡皮筋一样持续伸展缩短而产生弹性，以此来克服腰背肌瘢痕挛缩引起的很多不舒服。训练频率：一天3组，每组20次；可分为上午、下午、晚上三个时段分别练习。动作：坐位状态，挺直后背，大腿与腰部呈90度，双手合十；屈髋向前，直背起身，再屈髋向前，直背起身；（视频-直背屈髋）2、侧平板支撑（课件休息时可练习）目的：锻炼身体肌肉力量，加强腹部侧腰力量，改善屈髋屈膝的症状；训练时间：5~10分钟；根据身体承受能力循序渐进练习；动作：身体侧卧，单侧胳膊肘支撑地面，臀部抬离地面；如无法支撑可将膝盖着地练习；（视频2-侧平板支撑单膝着地）3、小燕飞-俯卧式（课间休息可练习）目的：预防颈椎病、腰椎间盘突出，同时也是骶管囊肿锻炼腰背肌和竖脊肌的有效锻炼方式，有助于骶管囊肿术后伤口的柔韧性恢复。训练频率：一天3组，每组15次；可分为上午、下午、晚上三个时段分别练习。动作：趴在地上（干净地板/瑜伽垫），呈俯卧位脸部朝下，头往后仰，双臂双脚轻轻抬起，腰底部肌肉收缩，持续3~5秒，放松肌肉，四肢和头部缓慢回归原位，休息5秒，再重复该动作。4、泳调休的“泳”目的：揉合了直背屈髋、侧平板支撑、小燕飞的作用，且满足泳条休姿势；训练频率：一周2~3次，每次30~40分钟。泳姿要求：蛙泳最好，尽量头仰起来，不潜入水下。除以上四种方式外，也可尝试通过普拉提中的“卧位动作”适量进行练习。期待大家反馈的训练效果。

患者女性，多发骶管囊肿，表现为双侧骶部、臀部、下肢疼痛，右侧为重，不能久站久坐。在外院两次手术，都没有成功，近半年症状加重，站立不能坚持20分钟，行走不能坚持300米，卧床好转，因此对日常生活影响很大。来南京医科大学附属江宁医院神经外科进一步治疗。入院查MRI，提示残留3个骶管囊肿：入院查CT，提示L5，S1椎板缺失：郑学胜团队分析，患者不能直立，很大程度上与椎板缺损有关，站立时间越长，缺损区承受的压力越高，椎管内容物会向外膨出，所以骶管囊肿残留和椎板大片缺失需要同时解决，才能取得好的疗效。全麻、神经电生理监测下进行手术。术中发现粘连很严重，手术比较困难，但仍成功实施了骶管囊肿漏口封堵，并用两块3D建模钛板分别修复了L5和S1的椎板缺失。术中电生理提示神经功能保护良好。术后复查MRI，提示3个骶管囊肿封堵良好：术后CT提示，L5，S1两处椎板修复满意：术后恢复：术后一月，症状明显改善，除右臀部不适，其它症状已消失，并且站立行走时间已明显延长。继续康复中。

脑脊液谁都有，但是压力有人会调整，就像一直拎着这个塑料袋，里边有水，如果一直这么一个姿势拎着，来回晃荡晃荡，也许薄的塑料袋一会儿就漏水了。如果这样拎一会儿，我拿手托一下，再横着放一会儿，这个末端压力就不高了，也许它就一直不渗水。骶管囊肿还有一个摔伤、屁股墩伤的。东北和西北以及北方的冬季，经常下雪天摔一跤坐一个屁墩，“我怎么这么疼，尾骨是不是摔伤了？”拍一平片（X线检查），尾骨的确有骨折，再过几天“尾骨骨折都好了，怎么还疼呀？”再查核磁就发现有骶管囊肿。就像咱们这个塑料袋，你突然说有个沟我跳一下，呱唧一跳，塑料袋漏了，同一道理。

骶管囊肿的保守治疗方法，我总结叫做“泳调休”。游泳的“泳”，你可以选择每一个月和每周都去游泳一次，因为游泳的目的是让你的直立体位变成了漂浮的平卧位，这样你就消除了骶管囊肿的压力。游泳替代措施还有泡温泉和泡澡，目的就是让你在水面飘起来。“调”指调整体位，原先是久坐、久走、久站的体位，你过一会儿就可以选择平躺一下，哪怕你躺着，哪怕你趴着，还有休息。休息强调是课间休息，每隔45分钟或1个小时，你要平卧改变卧位，休息10分钟或者5分钟。

影响骶管囊肿康复和治愈的最大因素，首先来说治病必须治标，既然骶管囊肿先天有薄弱，这个薄弱要靠手术医生补厚、补结实。还有一条因素就是后天因素，就是我走的久了，站的久了，或者坐的久了，或经常蹦蹦跳跳，或经常跳舞跳太多了，这时候可能早期在这个塑料袋修补的过程中，医生帮我刚修好，刚做好防水，你好歹别放水呀！先天的基础靠大夫来补，后天的加固靠自己养，所以半年之内或两年之内一定要注意课间休息、调整姿势。

不建议做手术就是骶管囊肿症状相对轻微，可以忍受。经过保守治疗症状完全缓解了，那就不做手术。另外囊肿小于2公分。但是还有部分患者比如说他本身有心理障碍、抑郁症、焦虑症，因为他好多症状都是想象出来的，这样的患者也不建议做。当然还有部分患者年龄偏大，比如说超过70岁，尽量还是不要做手术，风险太高，做完手术二便失禁，发生几率比较高。