骶管囊肿

骶管囊肿其实挺常见的，许多朋友没有啥症状，但是体检的时候偶然就发现了这样的囊肿。一听“囊肿”这两个字，许多人心里都很害怕，会不会压迫到神经，不治疗是不是就要瘫痪了?是不是要立马手术?首都医科大学宣武医院神经外科王作伟主任在门诊时就经常遇见这样的患者，过来咨询自己要怎么治疗。那今天我们就一起来看看这方面的知识。骶管囊肿会导致瘫痪吗?一般来说，骶管囊肿不会造成瘫痪，因为它对神经的压迫是因为膨胀效应，就像给气球打气一样，神经在“气球壁”上逐渐受到压迫，随之产生一系列临床症状。虽然囊肿可以变得很大，但它对神经的损害是间接压迫造成的，而这种压迫往往是长期、慢性的，所以一般不会造成瘫痪，大家一般不必太过紧张。但是骶管囊肿的危害也不小，也不能太过掉以轻心。如果您查出骶管囊肿，并出现明显症状：•骶尾部、大腿后部的疼痛;•肛周、会阴部的麻木;•大小便障碍，比如说大便干燥、小便控制不好。一旦出现了这些症状，就需要积极治疗了。85%的患者并不会出现症状，也不用手术治疗!许多患者一想自己身体里有这样一个囊肿，非常焦虑，就想手术把它切掉，但其实大部分患者可以不用管它，观察即可。王主任表示许多患者，以及自己身边的同事都查出来是骶管囊肿，但没有出现症状，已经观察了十多年，囊肿也没有什么变化。事实上，大概约85%的骶管囊肿患者都不会出现任何的临床症状，这种情况不需要做任何的处理，所以骶管囊肿不是都需要手术!需要手术的骶管囊肿患者只占约15%，这些患者会出现明显的症状，就是上面提到的那些症状。如果患者出现症状，我们把这叫作症状性骶管囊肿，这个时候才需要手术治疗。骶管囊肿手术是不是切除囊肿就好了?骶管囊肿的手术不是简单地把囊肿切掉就可以了，根据其不同类型，手术方式也不一样。•如果患者是单纯的骶管囊肿，囊肿没有和脑脊液相通，是一个孤立的囊肿，这种手术就非常简单，只要将囊壁切除掉就好了。•但如果患者的骶管囊肿是由于脑脊液进来了，在根袖或其他地方出现了一个裂缝，脑脊液冲进里面形成了这样的囊，这个时候手术方式就不是简单切除了。这种手术相对会复杂许多，需要缝扎瘘口，填塞囊壁，切掉部分囊壁。一般来说，骶管囊肿越小，手术就越简单;反之，囊肿越大，手术就会越复杂。

体积较大的骶管囊肿对骶骨会有慢性侵蚀，导致骶骨变薄。郑学胜团队一直高度重视骶骨的骨质保护，以及手术中对骶管后壁的骨性修补，一方面是出于防止骶管内容物膨出的考虑，请参见之前的科普文章：骶管囊肿微创手术理念：如何最大限度保护骨质一文看懂骶管囊肿微创手术的方方面面（图文详解，建议收藏！）多发巨大骶管囊肿微创手术一例巨大骶管囊肿微创手术，切口4.5cm--郑学胜团队今天我们将从骶椎的承重和稳定性这个角度来讨论骶管后壁修补的重要性。以一位60公斤体重的患者为例，腰椎以上的重量约为40公斤，这些重量经过腰椎传递到骶椎（主要是骶1-2），再通过骶髂关节传递到骨盆，然后通过髋关节传到下肢。我们经常听到民间有一种传闻说“骶椎不承重”，这种观念不值一驳，腰椎和骨盆又不连续，岂能凭空把重量传递下去。医生经常说，“脊柱就是人体的承重墙”，那么骶椎就是底楼承重墙。既然是承重墙，当然是比较厚的。如图：骶骨椎体本来是很厚实的。然而，骶管囊肿就像哈尔滨那个拆除底楼承重墙的坏人。骶椎已经被破坏成这样了，有的病人已经站不住了，但有的病人居然还能站立、行走，为什么呢？其实只是骶椎在勉强支撑而已——哪怕薄如一张纸，只要维持一定的形状，也能勉强支撑较大的重量。但这种结构显然是非常不稳定的，经不起一点风吹草动：如果骶管囊肿进一步发展，把骶管前壁或者后壁突破了，这个脆弱的平衡就被打破了；或者，有的巨大骶管囊肿发现很长时间了，一直都症状不重，但某一次跌倒后就急剧加重了，再也回不到原来的状态了，因为骶椎已经很薄了，轻微外伤就可能导致骨折，这种骨折线在CT上都看不出来，但脆弱的骶椎却再也无法维系了。因此，对于骨质明显侵蚀的骶管囊肿患者，手术中修补骶管后壁对于维持脊柱稳定性和承重是非常重要的；如果不修补会怎样呢，做个小实验就知道了。小结：1、骶管囊肿手术，尽可能利用小骨窗完成手术，以尽量保护骨质；2、精准定位是关键，如果定位不准，只能扩大骨窗；3、充分利用病变本身的骶管后壁骨质缺损，在此基础上稍为扩大，形成一个小骨窗；4、封堵成功后，应使用钛板修补骶管后壁的骨质缺损，以还原骶管的基本形态，从而维持骶椎的稳定性和承重性能。骶管囊肿体积越大，后壁修补就越重要。

儿童骶管囊肿（sacralcanalcysts）是椎管内硬脊膜外囊肿的一种，因其位于骶管内，所以被称为骶管囊肿，是一种先天性疾病，因发育异常在神经或终丝袖套存在漏口，蛛网膜及脑脊液经此膨出形成囊肿。儿童分为3种类型：1）囊内有神经根的骶管囊肿(Tarlov囊肿)2）囊内没有神经根的骶管囊肿。3）囊内含终丝的骶管囊肿。常见症状：1）、大小便异常，如便秘，尿频尿急，漏便2）、骶尾部疼痛检查方法腰骶椎核磁共振（MRI）治疗原则：无症状不需要治疗，如有症状则需要手术。治疗方法---手术手术方法:1.囊内有神经根的骶管囊肿，取自体脂肪组织堵塞漏，如内神经需缝合重建神经袖套。手术病例:2．如有终丝则只需离断终丝并缝合手术特点：微创切口（2-3cm），复发率低，术后症状缓解快。

赵女士今年67岁，腰腿部疼痛已有6年多了，前几年症状还不算严重，没有重视。近1年来疼痛逐渐加重。她怀疑自己腰椎有问题，于是去医院做了腰椎磁共振检查，结果显示腰椎间盘并没有明显突出，但是骶管内有多发囊肿。她不清楚自己的疼痛跟骶管囊肿是不是有关系，遂慕名来到上海长征医院神经外科吕立权教授的门诊。吕教授详细询问了赵女士的症状，发现其疼痛有一个很显著的特点，就是在久坐久站后明显加重，平卧后缓解。这是骶管囊肿一个很重要的特点，再结合磁共振检查结果，吕教授判定骶管囊肿就是赵女士腰腿痛的元凶。吕教授进一步追问病史发现，赵女士除了多年的腰腿痛以外，还有长期便秘，病史已有10年以上了。她也去医院看过，一直没有找到原因，以为就是习惯性的便秘，平时靠一些通便的药物维持。“骶管囊肿很可能就是你长期便秘的原因”，当吕教授向她解释病情的时候，赵女士感到非常惊讶，“真的吗？这么多年从来没想到，也从来没听说过骶管囊肿会引起便秘，那该怎么治疗呢？”赵女士言语中充满了期待。“微创手术可以解决你的问题。”吕教授详细地向赵女士介绍了骶管囊肿微创手术方案。赵女士听完后当即表示想尽快接受手术治疗，以解决多年的病痛。手术经过根据磁共振显示的囊肿位置，在骶尾部后正中取一小的直切口，长度约4cm。通过微创通道分离肌肉并暴露骶椎椎板。磨钻开一小的骨窗暴露囊肿。显微镜下打开囊肿，找到漏口，取小块自体脂肪封堵漏口。游离囊壁，严密缝合囊壁。囊腔外空隙用自体脂肪、明胶海绵和生物蛋白胶填充。术中发现一大一小两个囊肿一并处理。术后恢复情况赵女士术后恢复过程顺利，术后第七天下床活动，术前的腰腿痛基本消失了，大便也比术前顺畅了些，但还有一些费力。按照医生的要求回家继续修养。一个月后到门诊复查，赵女士是自己走着来的，没有感觉到明显的不适。最让她感到欣慰的是自己的大便基本恢复了正常，再也不需要借助药物了，终于可以过回正常人的生活了。随访2年，囊肿没有复发。术前MRI显示囊肿主要位于S2水平，骶管扩大，神经受压术中发现漏口位于神经入口处，可见脑脊液从漏口处涌出术中用自体脂肪封堵漏口，严密缝合囊壁术后复查MRI，囊肿已彻底消失，随访2年，没有复发专家点评骶管囊肿通常位于骶2-3水平，囊肿长大以后会压迫除骶1以外的所有骶神经。而S2-S4神经与大小便功能密切相关。骶管囊肿在一部分病人中会出现大小便功能障碍，表现为便秘、大便次数增多或大便失禁；小便无力或尿失禁等。临床中一些患者仅有大便功能障碍，一些仅有小便功能障碍，也有大小便都有问题。这些症状在开始出现的时候很少会考虑是骶管囊肿的问题。病人通常会去肛肠外科、泌尿外科等科室就诊。很多患者直到出现了腿部症状，去做腰椎磁共振检查才发现有骶管囊肿。骶管囊肿患者一旦出现大小便功能障碍，就应当尽早手术治疗，以免造成不可逆的功能障碍。目前骶管囊肿微创手术已经非常成熟，总体效果满意，有效率超过95%。术后并发症和复发率都很低，是此类骶管囊肿患者最佳的治疗选择。

经过近几年的不懈努力，戴大伟副主任医师团队通过30度神经内镜微创手术治疗症状性骶管囊肿，小切口微小骨窗保留骶正中嵴，使手术更微创，内镜下直接封堵脑脊液漏口，使疗效更确切，复发率更低。相关研究成果《神经内镜手术治疗症状性骶管囊肿的疗效分析》发表在国内最权威的《中华神经外科杂志》上（2023年第3期）

【真实病例】张女士（化名）今年41岁，一年多以前因为妇科问题做了宫腔镜刮宫术，本以为生活已经逐渐恢复了平静，但最近却有了新麻烦。最近一个月，张女士总觉得会阴部有点隐隐作痛，一开始休息一会儿也就自己“好了”，所以并未在意。可近期，疼痛不适发作的频率越来越高，张女士也越来越觉得不能再忍下去了，于是就来到当地医院查找原因。医生给张女士预约了MRI检查，检查结果发现，张女士很可能存在骶管和骶前囊肿！张女士经当地医院转诊来到上海长征医院神经外科吕立权教授门诊，希望能得到更为专业权威的诊疗。吕教授通过详细询问病史、查体和阅读磁共振片子，考虑患者的症状是由骶管及骶前囊肿引起的。相比于单纯的骶管囊肿，骶前囊肿在前期更易出现误诊，处理也更为棘手。有一部分患者在早期就诊的过程中因影像学评价不完善而被误诊为良性盆壁囊肿或腹腔肿物。因此，在评估疑似病例和确定手术方案的过程中，完善的影像学检查至关重要。通过3D重建，我们可以更加清晰地了解这个骶前囊肿的周围解剖。张女士的囊肿起源于骶管内，从骶前神经孔突出至骶前间隙。虽然大多数骶管囊肿无症状，但约10%-20%的囊肿可逐渐扩大并引起症状，除了骶管囊肿常引起的骶尾部疼痛、下肢疼痛麻木无力、神经源性跛行、直肠和膀胱功能障碍等症状以外，突入盆腔的骶前囊肿还可引起腹部和/或骨盆疼痛。这种疼痛往往有其特殊的临床特点：一般伴有其他神经系统症状（如腿痛、腰痛、大小便功能障碍）；站立、行走、咳嗽或排便通常加重，卧床休息缓解。骶前囊肿可分为孤立性骶前囊肿和沟通性骶前囊肿。孤立性骶前囊肿漏口位于盆腔内，整个囊肿与骶管没有关系。而沟通性骶前囊肿是由于骶管内的囊肿突入到了盆腔，漏口通常位于骶管内。张女士的情况属于后者，这类囊肿可以选择从后路进行手术，封堵漏口，从而解决囊肿的问题。而孤立性骶前囊肿位于盆腔内，且位置较深，毗邻结构复杂，处理起来比较困难，可能需要进行介入或者腹腔镜手术。为了术中能够精准定位囊肿的漏口，我们术前做了详细的手术计划。通过骶椎CT三维重建明确囊肿漏口与骶孔的关系，这样在术中就可以通过骨性解剖标志定位漏口，明确骨质磨除范围，尽可能减少手术创伤。手术采用后路微创小切口，根据术前计划精准暴露囊肿，切开囊壁后吸除囊液，缩窄囊腔，最后用自体脂肪封堵漏口。术后恢复情况：术后一周患者即可下地行走，术前症状明显改善。复查磁共振显示骶前囊肿已完全消失。