地中海贫血

尽管地中海贫血是一种良性病，但对患病儿童生长发育等多方面仍存在严重影响。目前，造血干细胞移植是最有效的治疗手段。地贫患者如何提升移植成功率？移植前如何规范祛铁？移植前又需注意哪些关键问题？东莞台心医院、高博医学（血液病）广东研究中心南方春富（儿童）血液病研究院廖建云医生，将带来专业解答！

原文链接：地贫札记①丨判断是否地中海贫血，从一张血常规单开始……地中海贫血，也被称为珠蛋白生成障碍贫血，是由一种或几种珠蛋白肽链合成障碍（部分或全部缺乏）而引起的遗传性溶血性疾病。地贫严重影响生命健康，对患者个人、家庭和社会都带来巨大的负担。为此，东莞台心医院、高博医学（血液病）北京研究中心南方春富（儿童）血液病研究院精心准备了地贫系列科普，旨在普及地贫的防治、筛查、规范治疗，详细介绍了地贫的规范治疗、注意事项，并随时进行更新，希望帮助大家更全面地了解地贫，打赢这场没有硝烟的战争！地贫是一种隐性基因遗传病，多数人只是携带地贫基因而不表现出任何贫血症状，我们称之为地贫基因携带者。也有部分显性基因携带者会出现面色苍白、贫血、脾脏肿大等症状。如果要了解个人地贫患病或携带基因情况，必须接受正规的临床地贫筛查和基因检测才能确定。血常规检查项目在全身体检中是最基本的体检项目，通过观察血细胞的数量变化及形态分布从而判断血液状况及疾病，可以发现许多全身性疾病的早期迹象。对于疑似地贫患者，血常规检查单上的报告关键有两点：血红蛋白合成障碍，红系增生旺盛。重点关注红系指标红细胞计数（RBC）升高或者正常、低血红蛋白（HGB）低或者接近正常平均红细胞体积（MCV）低平均血细胞血红蛋白量（MCH）低平均血细胞血红蛋白浓度（MCHC）低网织红细胞(RET)升高地贫患者因造血代偿可合并WBC和PLT升高注意：缺铁性贫血、地中海贫血从血常规上看都表现为“小细胞低色素性贫血”即MCV、MCH、MCHC均低。但是这两种贫血的发病机制、治疗措施是完全不一样的，需要正确区分。血红蛋白电泳是筛查地贫的重要手段。在血常规检查发现疑似地贫后，可以通过血红蛋白电泳进一步确认血红蛋白的类型和含量。珠蛋白链有α、β、y不同类型，由于地贫患者的某类珠蛋白链合成异常，检测后可以发现具体是哪一种珠蛋白链的合成降低或缺失，也可以根据缺失多少判断疾病严重程度。血红蛋白电泳参考数值正常成人血红蛋白电泳：HbA(α2β2)，约占97%；HbA2(α2δ2)占2-3%；HbF(α2γ2)）占1%；重型和中间型β患者的HbF↑轻型β患者的HbA2↑轻型α患者的HbA2↓HbH病或Barts胎儿水肿综合征患者的HbH与HbBart’s↑基因缺陷使组成血红蛋白的α和β珠蛋白链的比例失衡（正常α:β＝1:1）。地贫基因检测即通过采集受检者外周血、羊水、脐血、绒毛、其他胎儿组织等，判断样本的珠蛋白基因是否存在片段缺失及相应的缺失类型。红细胞中的血红蛋白主要由两种珠蛋白组成：α-珠蛋白链和β珠蛋白链。α基因异常导致α链合成障碍——α地中海贫血，β基因异常导致β链合成障碍——β地中海贫血。通过检测能明确地贫基因突变或缺失类型，并对地贫患者进行基因确诊，还可以检出轻型携带者，有助于减少和防止重型地贫儿的出生。哪些人需要进行地贫基因检测新婚夫妇、备孕夫妇孕产妇地中海贫血患者及其主要家庭成员育有地贫患儿的正常夫妇新生儿地贫是我国南方地区最常见、危害最大的常染色体隐性遗传病。多数人只是携带地贫基因而不表现出任何症状，或者症状非常轻微，易被忽略。通过地贫基因检测及时发现异常，明确患病或基因携带情况，对于生育指导、促进确诊、预后干预和治疗有重要意义。何岳林东莞台心医院高博医学（血液病）广东研究中心南方春富（儿童）血液病研究院南方春富（儿童〉血液研究院副院长中国保健协会脐带血应用委员会常委广东省地中海贫血协会专业委员会常委广东省保健协会脐带血应用委员会常委广东省免疫过敏学组委员第十届儿科宋庆龄医学奖《异基因造血千细胞移植治疗重型地中海芡血临床研究》主要获奖人从事儿童造血干细胞移植及儿童白血病、肿瘤及儿童免疫性疾病及儿童危重症治疗30多年，擅长各种类型异基因造血千细胞移植治疗儿童血液肿瘤及先天免疫缺陷等疾病。已完成各类造血干细胞移植超1000例。

原文链接：大龄地贫患者移植三连问，何岳林教授这样回答！大龄地贫患者，到底要不要移植？能不能移植？ 相对于年纪小的重型地贫患者移植目标明确，大龄地贫患者对于造血干细胞移植的必要性和可能性有更多的疑问。东莞台心医院、高博医学（血液病）广东研究中心南方春富（儿童）血液病研究院特别邀请何岳林教授针对大龄地贫患者移植的必要性和可能性进行解答，希望帮助大家收获健康。由于早期移植技术的限制，部分地贫患者及家属更倾向于全相合移植，甚至为了等待全相合供者而不断推迟移植时间；也有部分地贫患者及家属倾向于基因治疗未选择移植。种种原因导致部分地贫患者在度过青春发育期后仍未移植。大龄地贫患者还有必要移植吗？临床需要考虑3个关键因素：是否符合移植适应证、是否有合适的供者、身体状态是否允许移植。根据2021版中国造血干细胞移植专家共识：重型地中海贫血、输血依赖的中间型地贫等，有明确的移植适应证，一般建议尽量在患儿（2～6岁）这个年龄段接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。随着年龄增加，重型和输血依赖的中间型地贫患者输血、排铁的压力也会不断增长。长期输血会导致患者产生供体特异性抗体（DSA），出现铁沉积等，对患者的生长发育及器官功能等产生严重不良影响，导致移植风险增加。目前对移植的年龄上限还没有定论，只要身体状态合适，选择合适的移植方案，患者和家属有移植意愿，就可以选择移植。根据意大利pesaro经验，对于年龄大于17岁移植多因素分析：肝大2cm，肝纤维化和不规律祛铁，是3个不良预后因素，会降低生存率。随着移植技术越来越成熟和检查水平的提高，加上核磁共振（MRI）对心铁、肝铁的准确评估，只要达到移植中心对身体状态评估可耐受移植手术，均可接受移植。在移植前需要做好这些准备:✓全面评估身体状态移植前/日常生活中调整好身体各项指标，有利于进一步改善患者预后，全面评估各项指标，包括：心脏、肝脏和肾脏等功能评估；心脏和肝脏铁负荷水平的评估；注意鼻咽、肺部等有无慢性炎症；注意有无疾病相关的并发症，如糖尿病等；检查口腔（龋齿、牙龈炎等）、泌尿系统、胃肠道等是否有感染。✓规律输血和祛铁输血：常年维持血红蛋白在80-90g/L以上，减少因贫血导致的贫血性心脏病、肝脾肿大、营养不良等影响。祛铁：移植前血清铁蛋白最好维持在3000ng/ml以下，MRI心铁和肝铁轻度或者中度以内。预防铁过载和铁过载相关的组织损伤，可使移植中并发症减少。✓生育力保存无论是移植还是基因治疗，预处理过程中都需要使用细胞毒药物，可能会对生殖系统造成影响。特别是青春期的孩子，男孩可能会影响精子的发育，女孩不但可能影响卵子的发育，还会影响雌性激素的分泌。因此建议：移植前，男孩到精子库保存精子，女孩保存卵巢和卵子。当然，如果选择不移植，长期输血造成铁沉积也可能会影响内分泌系统，从而影响生育力。医生和家属仍需持续关注患者的生长发育情况。✓骨质疏松问题日常补充不足，以及贫血和祛铁药物的应用都可能导致骨质疏松。建议定期检查骨密度，足量补充维生素D和钙。目前本中心地贫移植方案主要包括:1.HLA全相合：亲缘和非亲缘、同胞新鲜脐带血2.HLA半相合：体内祛T(原半相合移植方案：HLA亲缘半相合、互补性移植-HLA亲缘半相合+无关脐血)、体外祛T（半相合异基因造血干细胞移植T细胞清除术）通常，如果有同胞全相合供者，我们可以选同胞供者；如果没有同胞全相合供者，我们可以找配型全相合的无关供者；如果没有配型完全相合的供者，我们可以做半相合。超过18岁仍未移植的患者，通常是前期没有找到同胞供者或无关全相合供者。得益于造血干细胞移植技术的发展及大量的临床研究，我国半相合移植技术取得了巨大成功，目前有经验的移植中心将其应用于重型地贫目的移植成功率与全相合移植的结果几乎一致。本中心已完成29例16岁以上大龄地贫患者移植，总生存率（OS）94.1%，无病生存率（TFS）94.1%，无植入失败。李春富教授团队持续独创性改良造血干细胞移植技术，2019年开始推出半相合异基因造血干细胞移植T细胞清除术（体外祛T）取得了巨大的发展和进步。目前高博春富研究院已成功开展350多例体外祛T半相合移植，应用于输血依赖型地贫、高危难治白血病、再生障碍性贫血、先天免疫缺陷、神经母细胞瘤等多个病种，优势明显：植入快，患者在院时间短，出院用药少，少用或者不用免疫抑制剂，随访时间显著缩短；移植期间血液制品使用少；移植后并发症（GVHD、VOD、TMA）少，口腔及消化系统损伤少；恶性病复发率低。温馨提示：由于患者个体存在差异，科普内容可供参考。血液病患者请在科学认知的基础上与主管医生保持沟通，由主管医生评估并给予诊疗建议。何岳林东莞台心医院高博医学（血液病）广东研究中心南方春富（儿童）血液病研究院南方春富（儿童）血液研究院副院长中国保健协会脐带血应用委员会常委广东省地中海贫血协会专业委员会常委广东省保健协会脐带血应用委员会常委广东省免疫过敏学组委员第十届儿科宋庆龄医学奖《异基因造血干细胞移植治疗重型地中海贫血临床研究》主要获奖人从事儿童造血干细胞移植及儿童白血病、肿瘤及儿童免疫性疾病及儿童危重症治疗30多年，擅长各种类型异基因造血干细胞移植治疗儿童血液肿瘤及先天免疫缺陷等疾病。已完成各类造血干细胞移植超1000例。

原文链接：地贫移植的最佳年龄如何选择？有必要一直等全合吗？重型地中海贫血是一种良性血液病，造血干细胞移植（HSCT）是目前应用最广泛的地贫根治方法。通过造血干细胞移植，可以有效的治愈重型地贫，帮助患者获得较高的生活质量。但是在移植过程中，不少家属对于移植年龄和移植方案选择依然存在困惑：“什么时候移植最好？移植年龄越小越好吗？”“等了3年还是没有找到全合，还要继续等待吗？”……东莞台心医院，高博医学（血液病）广东研究中心南方春富（儿童）血液病研究院何岳林教授就这些问题给予了详细解答。移植的时机要考虑多方面因素，年龄只是其中一种因素。移植年龄段也并不是越小越好，最佳年龄通常是在2-8岁。之所以选择这个2-8岁年龄段，主要有三方面的原因：1）2岁之前是小孩子生长发育的高峰期，在这个阶段孩子的体重、身高会逐月发生明显的变化。而2岁以后，孩子会进入一个相对缓慢的生长周期，这种状态会持续到青春发育期。所以移植尽量避开生长发育的高峰期，不要打断孩子的生长发育。此外，多数地贫患儿在2岁前的输血、排铁压力并不大，可以通过输血维持正常生活。2）移植是一个漫长的过程，如果孩子的年龄过小，认知度和配合度不高，移植的过程中医护沟通会更困难，家长也会更辛苦。一般孩子在3-4岁以后，沟通能力和认知能力会有一个大的提升，在移植过程中的配合度和依从性相对更高，这时候做移植可以有效减少家属的护理负担。3）控制移植年龄，重型地贫患者随着年龄增加，输血和排铁压力会相应增加，如果排铁做的不好会导致铁沉积，对器官功能造成严重损伤，影响移植的成功率和长期生活质量。同时，输血过多也会产生HLA抗体，影响移植成功率。因此，2岁-8岁之间，身体状态调整好，是比较合适移植的年龄段。注意，年龄超过这个阶段也可以做移植，目前对移植的年龄上限还没有定论，只要身体状态调整好即可。目前的移植方案主要包括:HLA全相合（亲缘和非亲缘、同胞新鲜脐带血）、HLA半相合（HLA亲缘半相合、互补性移植-HLA亲缘半相合+无关脐血、TDH新方案-异基因造血干细胞移植T细胞去除术）。通常，如果有同胞全相合供者，我们可以选同胞供者；如果没有同胞全相合供者，我们可以找配型相合的无关供者；如果没有配型完全相合的供者，我们可以做半相合移植（互补性移植），个别点位不合但接近相合，也是可以进行移植的。为什么不建议等待？我们从以下几个方面分析:1）移植方案因人而异，移植状态的影响非常重要。在何岳林教授负责的III期临床项目中，一群长期规律输血、排铁的孩子同期进行移植，由于身体状态调整较好，虽然选择了不同的移植方案，但全部都成功移植。2）每个人有独特的HLA基因组合，相当于每个人的基因身份证，部分患者较为少见的基因点位，也决定了很难找到完全相合的供者。在实际配型的过程中，如果可以幸运地匹配到全相合供者当然很好，但是如果一年之内在中华骨髓库中都找不到无关全相合供者，与其一直等待，不如选择半相合移植。之所以许多家属希望做全相合移植，是因为家属认为全相合的成功率更高，费用更低，术后排异和并发症相对较少。但是随着移植技术更加成熟，移植方案也在不断优化，在半相合移植方案基础上，李春富教授团队持续独创性改良造血干细胞移植技术，推出TDH新方案-异基因造血干细胞移植T细胞去除术，取得了巨大的发展和进步。截至2024年12月已成功开展超过430多例TDH新方案移植，应用于地贫、急性淋巴细胞白血病、免疫性疾病等多个病种，优势明显：·植入快，患者在院时间短，出院用药少、随访时间显著缩短·移植期间血液制品使用少·移植后并发症（GVHD、VOD、TMA）少，口腔及消化系统损伤少·恶性病复发率低，目前无复发病例因此，如果孩子处于最佳移植年龄段，身体状态适合移植，建议家属不用执着等待全相合。温馨提示：由于患者个体存在差异，血液病患者请在科学认知的基础上与主管医生保持沟通，由主管医生评估并给予诊疗建议。

地中海贫血，其实并不罕见，在四川、两广地区经常有。在漫长的随访和治疗过程中，许多患者可能合并缺铁性贫血。在治疗过程中，许多患者都有误区，觉得要把铁剂补充到很充足才够，这是不合理的。对于这样的情况，保持“适度缺铁”，其实是更为有利的。如果肌体铁剂含量过高，可能引起相关的脏器损伤。不过，对于地中海贫血的患者而言，做好家族遗传检测，做好生育基因检测，优生优育，更为重要！最后，地中海贫血合并缺铁性贫血，要掌握合理的治疗目标。寻求专业的红细胞疾病治疗专家，做好长期随访。

1什么是地中海贫血？真的是地中海地区特有的疾病吗？Ø人体红细胞内的血红蛋白由亚铁血红素和2对珠蛋白肽链构成，肽链一般为一对α链，一对其他的非α的肽链，比如最常见的是β链。如果珠蛋白基因缺失或突变，会使得珠蛋白肽链生成障碍，导致红细胞寿命缩短，很快被破坏，表现出贫血、黄染，因为主要在脾脏破坏，会出现脾脏肿大。而严重的长期贫血和红细胞的破坏，骨髓代偿性造血使得患者的颅骨等扁骨形态发生异常，使得患者的呈现“方头”和眼距增宽的呆滞面容。机体会营养丢失（大量红细胞破坏），体质差，消瘦，生长发育迟缓。由于此症在地中海一带较为常见，因而得名。Ø 地中海贫血并不是地中海地区特有的疾病。在国外，除了地中海地区以外，非洲、中东、南亚和东南亚也是地贫的高发区域。在我国，地中海贫血以南方地区多见，是长江以南各省发病率最高，影响最大的遗传病之一，尤其是在广东、广西、福建、海南等地区。2地中海贫血与一般贫血有什么区别？Ø 地中海贫血与一般贫血区别如下：n 一般贫血可以由多种原因引起，如缺铁、维生素缺乏或慢性疾病；地中海贫血则是由基因突变导致的一种遗传性疾病。n 一般贫血不会遗传给下一代，而地中海贫血会遗传至下一代。n 血红蛋白结构：地中海贫血患者的珠蛋白链的合成障碍会导致其血红蛋白结构异常，而一般贫血患者的血红蛋白结构通常是正常的。n 一般贫血的治疗方法因其不同的病因而各有不同，如补充缺乏的营养物质，解决贫血的病因后，患者的贫血或可得到治愈；而地中海贫血患者的一般治疗方法是如输血、罗特西普改善贫血、铁螯合疗法、脾切除或异基因造血干细胞移植等。骨髓移植是治愈地中海贫血的唯一治疗方法。3地中海贫血会传染吗？会遗传吗？Ø 地中海贫血是一种可遗传的溶血性单基因疾病，因此并不会传染，但是会遗传至下一代。4地中海贫血有什么不同类型吗？会出现哪些症状？影响生活吗？Ø 地中海贫血是一组疾病，包括很多类型，其中最常见的是α和β地中海贫血， 还可以根据地中海贫血的病情严重度分为轻型、中型和重型的地中海贫血。患者会出现一系列贫血相关的症状，比如易疲劳、晕眩、指甲及眼睑苍白等，严重的贫血甚至可能会威胁生命。轻型可无明显异常表现。中型通常有脾大和贫血。重型在出生半年之后，出现进行性加重的贫血、黄疸、脾大；甲状腺或性腺等多个内分泌器官受损；发育迟缓、骨质疏松、下肢溃疡等等一系列症状。Ø 长期输血治疗也会带来很多并发症，例如因输血引起的继发性铁过载会对患者的心脏、肝脏、胰脏和各个内分泌器官造成影响，患者会出现心脏衰竭、肝硬化、肝功能衰退，或者因多种内分泌失调而变得身材矮小和发育不全等等。以上都会对患者造成极大的经济负担，并且也会对患者求职、婚姻等产生不利影响，极大的影响了患者的生活质量。5地中海贫血筛查的方法有哪些？Ø 血常规检查：地中海贫血患者的红细胞总数和血红蛋白会显著下降；Ø 血红蛋白电泳试验：通过电泳技术将血液中的不同血红蛋白类型分离出来，并定量分析，可以鉴定出患者血红蛋白的类型，确定地中海贫血的诊断。Ø 基因检测：分离和检测致病基因，即β-地中海贫血基因或α-地中海贫血基因，可确定患者是否携带此类基因突变。Ø 胎儿筛查：在怀孕期间可通过羊膜穿刺、脐带穿刺等方法，检测胎儿是否具有地中海贫血基因突变。Ø 以上方法必须在专业医生的指导和监督下进行，并综合患者的临床表现和家族史进行分析。6自己很健康，没有任何症状，需要接受地贫检查吗？Ø 如果患者没有任何症状且感觉自己身体状况良好，进行地中海贫血检查并不是必须的。但是在某些情况下，患者可能需要考虑接受检查：a) 家族史：如果家族中有地贫病史，尤其是如果父母、兄弟姐妹患有地贫，那么该患者很有可能携带地贫基因。地中海贫血的基因携带者并不发病，外表及身体机能与常人无异。在这种情况下，患者可以做相关的地贫检查来了解自己是否是潜在的携带者。b) 孕前检查：如果患者计划怀孕，也可以考虑进行地贫检查。如果患者和患者的伴侣都是地贫携带者，那么他们的孩子很有可能会患有地贫。c) 居住在高风险地区：在我国，地中海贫血以南方地区多见，尤其是在广东、广西、海南。如果患者是来自这些地区，也可以考虑做地贫检查。d) 在接受地贫检查之前，可以咨询医生来确定是否有必要进行检测。7地中海贫血能治愈吗？治疗方案有哪些？Ø 地中海贫血是一种因珠蛋白基因缺失或突变导致珠蛋白肽链生成障碍而导致的遗传性溶血性贫血，是一种基因缺陷引起的疾病。目前异基因造血干细胞移植是治愈地中海贫血的唯一方法，但是异基因造血干细胞移植的适应症非常严格，只有满足特定条件下才可以进行骨髓移植治疗，存在较高风险，需要适合患者的供体，并且有许多并发症。因此并不是所有患者都适合接受这种治疗。Ø 目前临床中的传统治疗方案是定期输血、去铁、脾切除以及异基因造血干细胞移植。此外，今年，罗特西普作为一种治疗成人输血依赖型β地中海贫血的全新机制的药物已经进入中国医保，一项3期、双盲试验结果表明，在固定的12周期间，罗特西普使输血负担降低了至少33%。在a地贫及儿童β地贫方面，罗特西普正在开展临床研究。近几年，也有其他关于基因的治疗方法仍在探索中。8地贫基因携带者不能生孩子吗？如何才能避免生育地贫患儿？Ø 地中海贫血基因携带者可以生孩子，但是如果夫妇双方都携带地中海贫血基因，则有可能生出患有地中海贫血的孩子。Ø 为了避免生出患有地中海贫血的儿童，有以下方法可以提供帮助：u 遗传咨询：了解家族遗传史，如果有地中海贫血病例，需要进行基因分析检测，明确夫妇双方是否为地中海贫血基因携带者，排查地中海贫血患儿的几率，再进行备孕。u 产前诊断：即使是只有一方是地贫基因携带者也应该做产前诊断，携带地贫基因会导致孩子的血红蛋白水平低于正常，体力与耐力弱于正常人，会在生活的各方面受到不同程度的影响。u 对于携带地中海贫血基因的夫妇，可以通过人工授精、试管婴儿等技术筛查出健康胚胎进行移植，以避免地中海贫血的基因传递。n 总的来说，避免生出地中海贫血患儿的关键是早期筛查，如有必要，可以通过技术筛查出健康胚胎进行移植。

β地中海贫血（β地贫）是由于β珠蛋白基因缺陷导致的遗传性溶血性疾病，是WHO关注的全球社会公共问题之一，我国南方地区如广东、广西、海南、云南、贵州、江西、湖南、四川、重庆、福建、香港、澳门及台湾是β地贫的高发区。20世纪80年代以前输血依赖型β地贫（TDT）被认为是致死性疾病，随着医疗技术及社会经济文化的巨大进步，TDT得到了有效的预防及管理，患者的寿命得到了极大的延长，生存质量得到了显著的提高。为进一步提高我国TDT（特别是成年TDT）的诊断及治疗水平，中华医学会血液学分会征求有关专家的意见，参考最新的国际地中海贫血联盟（TIF）的指南及我国以往的专家共识和相关文献，形成这部指南，旨在进一步规范我国TDT的诊断及治疗。一、证据水平及推荐等级本指南参考文献来自PubMed、OVID平台数据库、Springer-Link、ElsevierScienceDirect电子期刊、中国期刊网全文数据库（CNKI）和万方数据库等数据资源。文献参照2001年英国牛津循证医学的证据分级与推荐意见强度[1]，将证据水平分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共5个级别，推荐等级分为A、B、C和D共4个等级。本指南中以[证据水平/推荐等级]表示。二、TDT病因和病理生理人类β珠蛋白基因簇定位于第11号染色体短臂1区5带4亚带（11p15.4）。β地贫是由于β珠蛋白基因发生突变，导致β珠蛋白基因的转录、前体mRNA的加工、mRNA的翻译及β珠蛋白肽链的完整性发生障碍，致使β珠蛋白肽链的合成不足或完全不能合成，直接影响正常的成人血红蛋白（HbA）的合成并引起α珠蛋白肽链与非α珠蛋白肽链的合成比例不平衡，从而导致α珠蛋白肽链相对过剩。相对过剩的α珠蛋白肽链可在红细胞内形成包涵体，导致红细胞膜的氧化损伤，造成红细胞破坏及骨髓的无效造血，临床上引起贫血、黄疸、脾大、骨髓腔扩大引起的地贫外貌等症状及体征，这是β地贫主要病理基础[2]（图1）。正常人自父母双方各遗传一条正常β珠蛋白基因，合成正常量的β珠蛋白肽链。若自父母遗传了异常β珠蛋白基因，则可导致本病。β地贫大部分是点突变，少部分为基因缺失。基因突变致β链的生成完全受抑制者称为β0地贫，部分受抑制者称为β+地贫[3]。TDT的基因型多为纯合子或复合杂合子状态。染色体上的2个等位基因都有相同致病突变的个体称为纯合子；同源染色体上只有1个致病突变的个体称为杂合子；2个等位基因的致病突变不同的个体称为复合杂合子。若双亲均为β地贫杂合子，其子女获得TDT的概率为25%，杂合子概率为50%，余25%为正常。三、TDT临床表现临床根据贫血严重程度和是否需要定期输血将β地贫分为TDT和非输血依赖型β地贫（NTDT）。TDT患者需要定期输血才能存活，如果没有足够的输血支持会出现一系列并发症，并且生存期很短。TDT患者包括重型β地贫、少数中间型β地贫、严重HbE/β地贫。NTDT患者包括轻型及中间型β地贫、HbE/β地贫。轻型患者一般无症状或只有轻度贫血，多在家系调查时被筛查发现。中间型多于幼儿期出现中度贫血，但严重度不及重型，少数中间型β地贫可进展为TDT。重型β地贫又称Cooley贫血，出生后3~6个月开始出现临床症状，且呈慢性进行性加重，早期症状为食欲不佳、喂养困难、腹泻、易激惹、发育缓慢、体重不增；随后面色逐渐苍白，肝脾特别是脾脏进行性肿大，腹部逐渐膨大；1岁后体征越来越明显，贫血进行性加重，巩膜黄染、生长发育迟缓、身材矮小、肌肉无力、骨骼变形、头颅增大，额部、顶部、枕部隆起，颧骨隆起，鼻梁塌陷，上颌及牙齿前突，形成典型的"地贫外貌"。巨脾可继发脾功能亢进而引起血细胞减少，时常有感染、发热、鼻出血等。症状体征随年龄增长而日益明显。TDT患者长期反复输血可致继发性铁过载，过多的铁沉着于心肌、肝、胰腺和脑垂体等，引起器官功能受损并出现相应症状，包括合并凝血功能障碍、糖代谢异常、生长发育迟缓、骨质疏松等；其中最严重的是心力衰竭，是导致地贫患者死亡的主要原因之一。近20年来，经推广规范的输血和祛铁治疗，大多数TDT患者不再出现本病典型特征的临床症状和体征，生存期明显延长，逐渐进入成年期。四、TDT诊断1．临床表现：首诊时典型的临床特征。2．血液学改变：①外周血HGB<70g/L，呈小细胞低色素性贫血，红细胞平均容积（MCV）<80fl、红细胞平均血红蛋白（MCH）<28pg、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）<320g/L。红细胞形态不一、大小不等、中央淡染区扩大，出现靶形红细胞和红细胞碎片，嗜碱性点彩红细胞、多嗜性红细胞、有核红细胞增加，网织红细胞比例增高。部分患儿由于骨髓造血功能代偿增加可致PLT增高。脾功能亢进时，WBC和PLT减低。②骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。③红细胞渗透脆性明显降低。3．血红蛋白分析：未启动治疗（输血）前，血红蛋白电泳显示胎儿血红蛋白（HbF）显著增高，一般达30%~90%，是诊断TDT的重要依据。部分患者血红蛋白A2（HbA2）含量升高。HbF不增高应排除近期输血的影响，可在输血后复查。4．区域及家系调查：区域调查显示患者来自地贫高发区域。患者父母亲外周血常规呈小细胞低素性贫血，血红蛋白电泳示HbA2含量升高（3.5%~6.0%），HbF多正常；基因检测证实为β地贫基因携带者。5．基因诊断：可采用等位基因特异性寡核苷酸探针点杂交（PCR-ASO）、反向点杂交（RDB）和DNA测序等方法检测β地贫基因缺陷的类型。目前世界范围内已发现300多种β珠蛋白基因突变类型，中国人群中已发现50多种，目前国内实验室多应用反向点杂交方法进行地贫的基因诊断，但该方法主要针对我国常见的珠蛋白基因突变类型进行检测。因此，临床诊断成立的TDT，且基因不是已知突变类型者，应在明确家族调查资料证实父母均为轻型β地贫的背景下，开展基因测序。6．诊断与鉴别诊断：典型的TDT患者诊断并不困难。对于进行性严重贫血的患儿，有脾脏肿大，MCV、MCH、MCHC明显降低，网织红细胞比例增高，外周血涂片显示红细胞大小不均、有靶形红细胞，红细胞渗透脆性降低，HbF含量显著增高，大多可以确诊。家族史和籍贯对诊断有重要意义，必要时作颅骨X线检查及血红蛋白分析，疑似病例需作基因诊断（图2、图3）。需与缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、新生儿黄疸、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症、遗传性球形红细胞增多症、再生障碍性贫血、幼年型粒-单核细胞白血病等相鉴别。五、TDT治疗规范性输血和去铁治疗是维持TDT患者生存的主要方法，造血干细胞移植（HSCT）是目前临床根治的唯一方法，基因治疗及新药是地贫治疗领域发展的新手段。（一）输血疗法目的在于维持患者血红蛋白浓度接近正常水平，减轻代偿性骨髓增生及髓外造血，减少肠道铁吸收，防止慢性缺氧，保障患者正常生长发育及改善生存质量的需求。1．输血计划：初次输血指征：（1）明确地贫诊断。（2）存在如下情况：①明显的贫血症状；②生长发育缓慢/生长受限；③过多髓内造血产生的并发症，如病理性骨折和面部改变；④具有临床意义的髓外造血[Ⅴ/D]。输血频率及目标值：（1）每2~5周输血1次，每次输红细胞0.5~1.0单位/10kg（国内将200ml全血中提取的红细胞定义为1单位），输血时间根据输血反应和心功能状态调整，宜4h内输完，但可依据实际情况适当延长；（2）维持输血前HGB水平在95~105g/L（通常要使输血后HGB达到130~150g/L），这可保障正常生长发育及体育活动[2]；（3）维持输血前HGB在110~120g/L，更适合于心脏病、出现临床显著髓外造血或其他疾病，以及骨髓增生未得到充分抑制的患者；（4）重度贫血患者，每次输注红细胞量宜少，速度宜慢，可少量多次[Ⅴ/D]。2．血液制品的选择[Ⅱ/B][2]：（1）选择ABO及Rh（D）血型相同的红细胞制品，有条件时还可选择与抗原C、E及Kell（Mur）相匹配的红细胞制品；（2）推荐使用去白细胞悬浮红细胞；（3）对合并自身免疫性溶血性贫血者应选择洗涤红细胞；（4）避免应用血缘相关亲属的血液。（二）祛铁治疗1．铁过载评估：TDT患者因长期反复输血，以及长期贫血，肠道铁吸收过多导致继发性铁过载，是地贫常见并发症。目前评估铁过载状况的方法主要有：血清铁蛋白（SF）、肝铁浓度（LIC）及心铁浓度（MIC）等。SF检测是反映机体铁过载状况最简单实用的方法，SF升高提示铁负荷增加，但需排除感染、肝功能损害、肿瘤、溶血、酗酒等因素影响。建议每3~6个月动态检测SF1次[Ⅴ/D]。近年，MRI已广泛应用于评估地贫患者体内脏器铁过载情况。肝脏MRIT2可反映肝脏铁负荷情况，并与LIC检测存在相关性：LIC3~7mgFe/g干重提示轻度铁过载；7~15mgFe/g干重提示中度铁过载；>15mgFe/g干重提示重度铁过载[Ⅰ/A]。LIC需每1~2年评估1次[Ⅴ/D]。MIC目前常用心脏MRIT2值评估：T2<10ms提示患者心脏有重度铁过载，建议每3个月复查1次；T2值位于10~20ms，提示患者心脏有轻至中度铁过载，建议每年复查1次；T2>20ms提示患者心脏暂无明显铁过载，可每2年复查1次[4][Ⅱ/B]。肝穿刺活检后通过原子吸收光谱学测定LIC是评价机体铁负荷状况的金标准，该检测方法的敏感性及特异性均高，同时还可进行肝组织病理学分析，判断有无肝纤维化等。但肝穿刺活检为创伤性检查、操作复杂，有出血倾向的患者不适用。2．祛铁治疗的时机：（1）输血次数≥10次；（2）在排除活动性炎症、肝病、肿瘤、溶血、酗酒等因素影响后，SF>1000μg/L或LIC≥5mgFe/g干重。祛铁治疗后每3~6个月监测SF或MRI，当SF<500μg/L或LIC<5mgFe/g干重可暂停使用铁螯合剂[2][Ⅴ/D]。在3岁前开展祛铁治疗，要特别监测生长和骨骼发育情况，并且减少剂量。3．祛铁治疗策略：祛铁药物及其选择：目前临床上应用的铁螯合剂主要包括去铁胺（DFO）、去铁酮（DFP）和地拉罗司（DFX）。（1）DFO：DFO代谢半衰期为20~30min，代谢后主要通过尿液排出。DFO为大分子物质，肠道无法吸收。用药方法[2]：①将DFO配成10%的浓度，推荐采用输液泵持续皮下注射，每次输注时间8~12h[Ⅰ/A]。②儿童标准剂量为20~40mg·kg-1·d-1，成人剂量可高达50~60mg·kg-1·d-1，每周连续应用5~7d[Ⅰ/A]。③维生素C与DFO联合应用可增强其从尿中排铁的作用，维生素C剂量2~3mg·kg-1·d-1[Ⅱ/B]。④如SF持续升高>2500μg/L或LIC>15mgFe/g干重或心脏MRIT2值<10ms，或出现明显铁相关性心肌病（左室射血分数<55%，心律失常或心力衰竭）或骨髓移植前的患者，需强化或挽救祛铁治疗（具体见"祛铁治疗方案"）[Ⅱ/B]。治疗指数（毒性指数）＝平均每日DFO剂量（mg/kg）/血清铁蛋白（μg/L）。应保持治疗指数<0.025，以减少DFO的不良反应[Ⅰ/A]。建议每年使用DFO至少225d[2][Ⅱ/B]。注意事项及不良反应：①用药前后应监测血清铁蛋白。②皮下注射部位首选腹部，每天应更换腹部注射部位，以助药物吸收。③维生素C可动员铁及氧化代谢并间接影响心肌细胞，在重度铁过载时不宜使用大剂量维生素C；停用DFO期间也应停止服用维生素C[Ⅱ/B]。④DFO偶见过敏反应，长期使用偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。建议检查生长发育及骨发育，定期检测视力及听力[Ⅴ/D]。⑤对DFO依从性不好或不耐受的患者，可换用DFP或DFX。（2）DFP：DFP是口服铁鳌合剂，代谢半衰期为3~4h，主要经尿液排出。研究表明DFP对心脏铁过载有较强的治疗作用[5][Ⅰ/A]。用药方法：①标准剂量为75mg·kg-1·d-1，分3次口服，最大剂量不超过100mg·kg-1·d-1[2][Ⅰ/A]。②适用于6岁以上的患儿。注意事项及不良反应[6]：①目前维生素C在DFP治疗中的联合作用尚未明确，不推荐联合应用。②DFP常见的不良反应是关节痛（主要是大关节）、一过性的丙氨酸转氨酶升高、胃肠道反应和锌缺乏。③严重不良反应为粒细胞减少（ANC<1.5×109/L）和粒细胞缺乏（ANC<0.5×109/L），建议定期监测外周血常规[Ⅴ/D]。④DFP会引起听力及视力受损，建议定期监测听力，必要时每年进行1次眼科检查，包括视网膜评估。⑤DFP可透过血脑屏障，过量会引起神经系统损伤（>230mg·kg-1·d-1），但较为罕见。（3）DFX：DFX为口服铁螯合剂，代谢半衰期8~16h，主要经粪便排出。用药方法：①DFX常用剂量为20~40mg·kg-1·d-1。②适用于2岁以上的患儿，每日1次，餐前口服。注意事项及不良反应[7]：①DFX可引起胃肠道反应、皮疹、丙氨酸转氨酶升高，偶有听觉减退。②DFX还可引起肌酐升高，建议定期检查肾功能，肾功能不全时应慎用，若尿蛋白/肌酐比值明显上升，超过1mg/g，应考虑中断或减量[Ⅴ/D]。（4）联合用药：单独应用铁螯合剂而祛铁疗效不佳，可予2种铁螯合剂联合应用。联合策略包括应用DFO和DFP、DFP和DFX、DFO和DFX[5,8]。TDT合并急性心力衰竭者建议在高剂量连续静脉滴注DFO基础上口服DFP或DFX治疗[5,8][Ⅱ/B]。（5）祛铁治疗方案见图4。（三）改善无效造血罗特西普（luspatercept）是一种晚期红细胞成熟剂，可促进β地贫患者骨髓内幼红细胞向晚期红细胞分化成熟，适用于治疗需要定期输注红细胞且红细胞输注≤15单位/24周的≥18岁β地贫成人患者（境外临床研究中1单位红细胞指200~350ml浓缩红细胞，应根据中国的临床实践进行换算）；推荐起始剂量为1.0mg/kg，皮下注射，每3周1次；以1.0mg/kg起始剂量至少连续给药2次（6周）后未达到红细胞输注负荷降低，则应将剂量增加至1.25mg/kg。最大治疗剂量不应超过每3周1.25mg/kg[Ⅰ/A]。罗特西普常见不良事件包括一过性骨痛、关节痛、眩晕、高血压和高尿酸血症，大多数为轻中度[9][Ⅰ/A]。目前，罗特西普对儿童TDT患者的疗效和安全性的相关研究正在进行中。（四）HSCTHSCT是目前根治TDT的唯一方法。我国主要地贫移植中心的地贫移植无地贫生存（TFS）率达90%以上，是TDT治疗的最佳选择。根据供者来源、人类白细胞抗原（HLA）不同，地贫移植分为HLA全相合同胞供者移植（MSD-HSCT）、非血缘供者移植（UD-HSCT）和HLA单倍体移植（Haplo-HSCT）；根据干细胞来源分为骨髓移植（BMT）、外周血干细胞移植（PBSCT）和脐带血移植（UCBT）。1．移植前危险度评估及移植时机[10]：既往国际多采用Pesaro评分，根据有无肝肿大（肋缘下≤2cm）、肝纤维化和铁螯合剂是否规则应用分成三个危险度。我国重型地贫患者绝大多数属于Ⅱ度及以上，少有Ⅰ度。因肝活检为侵入性操作，故Pesaro分级方案在我国的临床应用有一定的局限性。因此移植前规则输血及规则祛铁治疗尤为关键。HSCT最佳年龄为2~7岁，年龄≥16岁是移植的高危因素[Ⅰ/A]；此外，患者年龄≥7岁同时伴肝右肋缘下≥5cm也是移植的高危因素,移植相关死亡率增加。对有HLA全相合供者、年龄16岁以下、器官功能正常、没有严重感染的TDT患者，宜尽快考虑移植。2．移植供者及干细胞选择[11]：（1）人类白细胞抗原（HLA）配型选择供者：选择顺序是HLA全相合同胞供者➝非血缘HLA全相合供者➝单倍体供者。有经验的HSCT中心可考虑进行非血缘或单倍体HSCT。HLA全相合同胞BMT和PBSCT植入率高，而UCBT则应保证一定阈值的单个核细胞数（MNC）和CD34+细胞数[Ⅱ/B]。（2）不同移植方式的MNC和CD34+细胞阈值推荐：BMT时要求MNC为（2~4）×108/kg，CD34+细胞为（2~4）×106/kg；PBSCT时MNC≥4×108/kg，CD34+细胞≥4×106/kg；UBCT时MNC≥3.7×107/kg，CD34+细胞≥2.3×105/kg，方才有利于植入[Ⅴ/D]。3．移植预处理方案[12]：经典清髓方案为白消安（BU）及环磷酰胺（Cy）。为减少移植物排斥及移植物抗宿主病（GVHD），预处理方案中可酌情加用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、氟达拉滨（Flu）和塞替派（TT）[Ⅲ/B]。国内常用的移植预处理方案包括：广西医科大学第一附属医院的BU+Cy+Flu+ATG方案（GX-07-TM）[13]和南方医科大学南方医院的BU+Cy+Flu+TT方案（NF-08-TM）[14]等。4．GVHD的预防方案：HLA全相合同胞供者移植建议采用环孢素（CsA）+短程甲氨蝶呤（MTX）+霉酚酸酯（MMF）方案[13]；术后维持CsA血药浓度（200±50）mg/L，如无GVHD表现，移植术后12个月起缓慢减量，至术后18个月停用，取得很好的临床效果，无关供者移植和单倍体移植建议选择他克莫司（FK506）+MTX+MMF方案[15]或选择PTCY方案[16][Ⅲ/B]。FK506的目标谷浓度范围为（10±5）μg/L。5．肝静脉闭塞病（VOD）的防治方案：地贫患者因肝铁过载等原因，VOD发生率高达10%[17]，应十分注意VOD的预防、早期诊断及治疗。VOD预防可采用肝素、前列地尔、熊去氧胆酸等；治疗方面，除可应用肝素、前列地尔和熊去氧胆酸治疗外，应及早暂停环孢素或他克莫司，有利于防止VOD病情进展恶化，改用甲泼尼龙联合CD25单抗等加强GVHD预防，并停用损害肝功能的药物。待病情缓解后再尝试改用环孢素或他克莫司或改用其他免疫抑制剂[17]。6．移植后嵌合状态：移植后监测供者植入百分比对预测移植排斥或移植失败有重要的临床意义。移植后嵌合状态分3个水平：嵌合程度1（受者细胞百分比<10%），嵌合程度2（受者细胞百分比占10%~25%），嵌合程度3（受者细胞百分比>25%）。宿主残余造血干细胞比例升高会增加移植物排斥风险，当出现嵌合程度3时，患者存在较高移植物排斥风险。对嵌合程度1患者，应严密观察；对嵌合程度2患者，可减停免疫抑制药物；对嵌合程度3患者，可应用供者淋巴细胞或供者干细胞输注，建议造血干细胞植入后3个月内每周监测嵌合状态，以后可每1~3个月进行监测，直到移植后2年[18][Ⅱ/B]。（五）脾切除脾切除术为治疗TDT患者的姑息手段，脾切除的指征为[2]：（1）依赖输血量明显增多，如维持HGB90~105g/L，每年红细胞输注量>200ml/kg者，且经规则祛铁治疗而铁负荷仍增加[Ⅱ/B]。（2）脾功能亢进者，患者出现红细胞破坏增加，持续的白细胞减少或血小板减少，临床上出现反复感染或出血。（3）脾脏增大并有伴随症状者，如患者出现明显左上腹疼痛或易饱感，巨脾引起压迫及脾破裂等可能。符合以上指征之一可行脾切除术，建议行脾切除术时患者年龄≥5岁，5岁以下进行脾切除会增加严重脓毒症发生风险。全脾切除的外科手术有开腹和腹腔镜两种方法。腹腔镜手术显著降低了术后30d的死亡率，缩短住院时间，显著减少肺部、伤口感染并发症。脾切除后暴发性感染是手术的严重并发症，需加强抗感染治疗。术前和术后使用广谱抗生素。建议术前4~6周或至少提前2周完成免疫接种，包括肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌等疫苗，并在术后重复接种（B型流感嗜血杆菌尚未推荐重复接种）。建议术后每年接种流感病毒疫苗[Ⅱ/B]。血栓形成也是脾切除术后的常见并发症，建议定期监测凝血功能及血常规，处于高凝状态或血小板明显增高的患者可予抗凝剂治疗[2][Ⅱ/B]。肺动脉高压在TDT中也越来越常见，年龄增长和脾切除术是主要危险因素。在许多患者中，脾脏铁负荷接近肝脏铁负荷，输血依赖型地贫患者脾脏切除后，铁会重新定向并积聚在肝脏、心脏和其他器官中，除非使用有效祛铁治疗方案，这些器官的铁负荷将会增加，建议地贫患者脾脏切除后应重新评估脏器铁负荷情况[2]。（六）基因治疗地贫是单基因遗传性疾病，是基因治疗的理想对象。目前β地贫的基因治疗可分为基因替代疗法和基因编辑疗法两种。基因替代疗法是采用慢病毒载体将正确的β珠蛋白基因导入患者造血干细胞，并回输给患者，达到提升β珠蛋白表达，促使HbA生成的目标。此类代表性药物是美国蓝鸟生物公司的"LentiGlobin"（Zynteglo），于2019年在欧洲有条件批准上市。基因编辑疗法是通过抑制γ珠蛋白基因簇的调控因子BCL11A从而提高γ珠蛋白基因表达。通过CRISPR基因编辑BCL11A，以提升γ珠蛋白基因表达，改善患者贫血状况。瑞士CRISPRTherapeutics公司于2018年8月31日启动了全球首个基于CRISPR基因编辑技术提高γ珠蛋白表达的临床试验，受试患者平均随访8.7个月，绝大部分患者的HbF表达显著提高，部分患者的总HGB量大于100g/L[19]。国内多家医疗机构先后利用CRISPR-Cas9技术靶向γ珠蛋白编辑靶点，进行了基因编辑治疗TDT患者的临床研究，均已取得初步成效，共完成10余例TDT基因治疗，患者HbF在移植后1个月开始出现显著上升，使部分TDT患者摆脱输血依赖，研究随访仍在进行中。然而，目前基因治疗临床经验有限，需要更多的临床数据和大规模试验来证明基因治疗是一种安全和治愈性的治疗方法。（七）探索性治疗近10年来，随着对沙利度胺治疗β地贫机制研究的深入，以及临床试验的不断更新，沙利度胺被证实是一种有前景的HbF诱导剂，可改善β地贫患者的血红蛋白水平及减少输血依赖，其疗效尚未得到广泛共识[20][Ⅱ/B]。目前沙利度胺仅在成人患者中有使用经验，使用剂量为50~100mg/d[Ⅴ/D]。沙利度胺治疗β地贫的有效性及安全性仍处于不断探索阶段，包括最佳有效剂量、是否改善器官铁过载、作用机制等问题尚未得到解决，仍需要更多大样本的随机对照临床研究证实。六、TDT的预防TDT危害大，临床治疗成本高，效果仍不理想。因此，预防控制显得尤为重要。预防控制的主要措施包括社区筛查、遗传咨询和产前诊断。对于有TDT患儿出生史、夫妻均为地贫携带者的高危孕妇应严格进行产前诊断。产前诊断包括取胎儿绒毛、羊水及胎儿脐带血作基因分析。其中以早期绒毛为首选，取胎儿绒毛以孕8~12周为最佳时间；若错过采集绒毛的时机，可于孕16~24周采集羊水，并经培养去除母血细胞后提取胎儿DNA进行基因分析；经胎儿脐静脉穿刺取血样提取胎儿DNA也可以用于产前诊断，一般在孕20~26周进行。但上述均为侵入性产前诊断途径，存在一定风险。近年来逐渐发展了一种非损伤性、非侵入性产前诊断方法，即从孕妇外周血中提取胎儿DNA用于基因分析。产前诊断是预防与监控的结果，具有很强的社会意义和实用价值，特别是在地贫高发区，是预防地贫的关键。转自：中华血液学杂志,2022,43(11) :889-896.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.11.002

有两个经验公式可以作为地中海贫血的初步筛查：1.红细胞计数×100/平均红细胞体积＞7提示地中海贫血可疑；2.Mentzer指数=平均红细胞体积/红细胞计数，＞12.5缺铁性贫血可能性大，＜12.5地中海贫血可能性大。https://mp.weixin.qq.com/s/b_h8GHmJbcZfgRoh9cHQtg