动静脉瘘

硬脊膜动静脉瘘逐步排查瘘口，精准治疗硬脊膜动静脉瘘诊断的金标准是选择性血管造影(DSA)，不仅可以定性诊断，还可以明确瘘口的位置。主要治疗方式有手术夹闭瘘口和血管内栓塞，手术方式治疗的核心在于半椎板开椎夹闭或切断瘘口

动静脉瘘的治疗动静脉瘘(AVF)是动脉和静脉之间的异常连接。在某些情况下，这些也可被称为动静脉畸形。根据病因不同，动静脉瘘几乎可以存在于身体的任何地方。这可以分为两类，后天的或先天性的。获得性瘘管可进一步细分为手术造成的(如血液透析)，或继发于外伤(无论是意外的还是与手术相关的)。瘘管的解剖结构取决于在体内的位置。用于血液透析的动静脉瘘通常在四肢建立，血管外科医生通常首选上肢而非下肢。头静脉和贵要静脉常用于手术建立动静脉瘘。腕掌侧的桡动脉和肘前窝和上臂内侧的肱动脉是造瘘的典型解剖位置，但桡动脉头侧的AVF是血液透析的首选初始入路。文献中已经描述了两种用于血液透析的下肢外科动静脉瘘。可从膝关节游离股浅静脉或腘静脉与股浅动脉吻合：这被称为SFV转位。大隐静脉可与股总动脉吻合，在大腿前侧形成袢式动静脉瘘。虽然先天性AVF的类型并不常见，但已报道的先天性AVF的部位包括肺、主动脉腔静脉、硬脑膜、颈动脉海绵窦、冠状动脉和肝。虽然大多数颈部瘘是继发于外伤，但儿童先天性椎体动静脉瘘和颈动脉-颈静脉瘘也有报道。医源性损伤导致的动静脉瘘通常是外科手术、侵入性置管或针吸活检的结果。文献表明，手术后数年发生医源性损伤的报道较多。创伤性AVF基本上可以发生在任何有创伤的地方这些也可以是很晚才出现的。超过50%的创伤性AVF发生于下肢，约1/3发生于股血管，15%发生于腘血管。动静脉瘘可以通过手术建立血液透析通路，也可以由先天性异常引起，或者继发于医源性损伤或创伤。任何混合型血管的渗透最终都会导致动脉和静脉一起愈合，绕过下游的微动脉和毛细血管系统，也就是动脉血绕过正常血管系统的层级关系而直接汇入静脉中。AVF分型:医源性瘘创伤性动静脉瘘先天性动静脉瘘治疗与管理过去，大多数动静脉瘘病例在战时采用保守治疗，后来在需要时进行手术治疗。然而，早期干预可以避免AVF的并发症，创伤后瘘应尽可能在诊断后关闭。AVF治疗的目标是隔离和关闭瘘口，同时试图维持必要的血流量。修复可通过直接一期修复、重建(自体或假体移植，或旁路)或血管内治疗来完成。治疗指征血流动力学不稳定、有手术团队、邻近组织损伤和血管内修复失败都是瘘管开放手术干预的适应证。在创伤性瘘管中，两周内自发消退失败提示需要修复。先天性瘘管通常在晚年因后遗症出现时进行修复，因为许多先天性瘘管在成年之前可能无症状。对于血液透析内瘘不再发挥作用、不再需要、经过多次挽救尝试或未成熟的患者，应考虑结扎。动静脉瘘外科修复的其他重要指征包括出血、缺血疼痛、充血性心力衰竭、肢体大小不等、不愈合的溃疡和功能障碍。血管腔内管理是治疗动静脉瘘的首选方法。1992年Parodi对创伤性锁骨下AVF进行了第一次血管内修复术；采用覆膜支架。与开放手术相比，腔内修复术具有恢复快、术后疼痛轻、致残率低等优点。弹簧圈、支架移植物、覆膜支架、氰基丙烯酸酯胶是闭合瘘管的选择之一。采用支架移植物隔绝瘘管，同时保留必要的动、静脉；当栓塞重要血管的并发症风险较低时，可使用弹簧圈。为大血管(如主动脉或髂血管)设计的腔内移植物也可以使用类似的方法。1年支架通畅率为88%~100%。覆膜支架置入的并发症包括动脉夹层或破裂、装置移位或栓塞。在一篇关于创伤性AVF患者的综述中，血管内介入治疗失败的最常见原因是导丝无法推进。患者也可能在支架置入部位发生内膜增生或亚急性血栓形成，导致闭塞和远端缺血。如果患者发生静脉血栓形成，应开始抗凝治疗并持续6个月。对于多支供血、引流血管的复杂AVF，栓塞治疗具有优势。AVF位置较深或位于器官内，毗邻重要解剖结构，较开放手术更适合血管内治疗。血管内治疗的禁忌证包括造影剂过敏。在AVF的治疗中，可以使用许多硬化剂，包括注射无水乙醇。它们可能带来周围组织坏死的风险。所以应该谨慎使用。开放手术当血管内治疗失败时，它是修复的一种选择。除了需要手术暴露瘘口和出血风险增加之外，开放手术的发病率高，包括静脉淤滞、肢体(或远端)缺血、肢体缺失、静脉血栓形成和肺栓塞。修复可通过自体(通常为大隐静脉)移植物、合成移植物、静脉结扎(与直径有关)、旁路或涉及上述一种或多种的复杂重建进行。使用自体大隐静脉移植的局限性包括需要3~8mm的静脉，无下肢静脉功能不全和血栓性静脉炎。如果没有症状或并发症存在，或者如果AVF预计是自限性的，保守治疗是一种选择。附：相关信息儿童先天性前臂动静脉瘘的外科治疗动静脉瘘(AVF)是一种动脉和静脉之间的异常交通，可能是先天性的或后天获得的，可以发生在身体的任何部位。虽然AVF最常发生在腿部或手臂，但儿童桡动脉与前臂头静脉之间的先天性瘘非常罕见。动静脉瘘是一种罕见的血管疾病，在不同类型中，最常见的是创伤后来源的动静脉瘘。先天性动静脉瘘可发生在身体的任何部位，但最常见的解剖部位位于股腘窝和锁骨下区。先天性动静脉瘘是非常罕见的疾病。AVF可能是散发的，见于遗传性出血性毛细血管扩张症患者或毛细血管畸形-动静脉畸形综合征(CM-AVM)RASA1相关疾病(RASp21蛋白激活剂[GTPase激活蛋白])患者。先天性桡动脉动静脉瘘因罕见。临床表现从无到危及生命的充血性心力衰竭不等，躯干和四肢动静脉瘘的常见临床表现为震颤、引流静脉扩张、疼痛、溃疡、组织坏死和静脉高压和(或)心力衰竭。双功能超声检查的优势：该检查无创，不需要照射或注射造影剂;血流的位置和方向易于追踪和识别，便于测量；是评估组织灌注充分性用于围手术期评估的最佳工具，为是否结扎或重建桡动脉的循证决策提供信息。当有AVF时，心脏检查(超声心动图)可能是必要的：由于动脉直接流入静脉系统和毛细血管床的旁路，分流的血流量高，由于返回心脏的血容量增加，可能发生心力衰竭。磁共振成像(Magneticresonanceimaging,MRI)、计算机断层扫描血管成像(computedtomographyangiography,CTA)和直接血管成像：已被建立用于动静脉瘘的诊断，但每种检查方法均有其优缺点。虽然它们产生的是静态图像，但它们可以提供动脉的总体绘图，并有助于制定手术计划，特别是在桡动脉和尺动脉的选择性血管造影中。此外，它们还可以以有利病灶栓塞的形式作为一种治疗选择。相反，选择哪种方式应基于其可用性、经验和血管内介入治疗的可能性。未经治疗的AVF常导致静脉回流超负荷或远端肢体缺血。然而，在静脉回流受限的情况下，如静脉大小较小，AVF压力高可能导致局部血管扩张，导致血管成角或形成动脉瘤。在这种情况下，可能发生血栓栓塞并发症，随后出现手指和手的缺血。因此，除非出于特殊目的需要使用AVF，否则应进行血管切除和重建，以获得最佳的远期效果。手术是前臂动静脉瘘的标准治疗方法，可提出栓塞治疗。AVF切除术中牺牲桡动脉是可行的，而且相当容易，但即使在围手术期仔细确认侧支循环，短期或长期组织灌注不足的可能性仍然存在。因此，在年轻患者中，保留血管是必须的，也是首选的治疗方法。总之，前臂是先天性动静脉瘘非常罕见的部位。临床表现从无症状到危及生命的充血性心力衰竭不等。AVF可通过良好的手术治疗或栓塞治愈，治疗的目的是优先闭塞这些瘘口，使周围血供丰富而无分流。图：动静脉瘘结扎术，保留桡动脉，采用7~0Prolene缝线缝合。

治疗前患者2年前即出血下肢乏力，但是行动基本正常，当时脊髓核磁共振检查硬脊膜下脊髓表面满布扩张迂曲血管，建议行脊髓血管造影检查，但是患者惧怕手术，2年来下肢乏力进行性加重，无法行走了才决定住院手术治疗。入院时由轮椅推行入院。治疗后治疗后7天原本以为手术后短期内可能看不到明显效果，结果术后3天患者双下肢即可不太费力抬离床面，比术前有改善，术后1周患者双下肢肌力进一步好转，可以杵拐杖下地行走，患者本人很高兴，作为手术医生也感到一些欣慰。治疗后即刻入院后第一次脊髓血管造影没有找到畸形血管漏口，因临床表现及全脊髓核磁共振检查均为典型表现，反复与患者家属沟通商议，告诉患者家属肯定存在畸形血管，只是没有找到漏口，是否愿意休息数日后再次行全脊髓血管造影（因脊髓供血血管很多，脊髓血管造影相对全脑血管造影复杂很多，工作量多很多倍，对于医生和患者都是很大的考验），家属商议后果断决定再次造影检查，手术排在杂交（复合）手术间，以便第二次造影一旦发现漏口即翻身开刀处理供血动脉及漏口，全脊髓血管造影在脊髓血管造影经验最丰富的向守卫医生的努力坚持下，从颈部一直到骶尾部，在身体的最低位置发现了漏口（就像密码箱忘记密码了，一个数字一个数字的尝试，直到尝试到最后一个数字才试出来！），找到漏口后切开骶尾部皮肤及骶尾部椎管，看到造影定位处硬脊膜表面血供丰富，切开硬膜即可见极为粗大的引流血管，给予动脉瘤夹夹闭引流血管根部，再次术中造影证实此处即为漏口，随即切断漏口并关闭缝合切口，整个手术由下午持续到半夜才结束。

什么是高分叉动脉？正常上肢前臂动脉分为桡动脉和尺动脉，这两根动脉在肘部汇合成一条称为肱动脉，通常肘部肱动脉也是我们常规测量评估内瘘血流量的位置。（图片选自DialysisAccessManagement，StevenWu·SanjeevaP.KalvaEditors） 但也有一些特例，桡尺动脉并未在肘部汇合，而在更近心端的高位才汇合在一起。 上臂动脉血液过早地分流，是否会影响自体AVF呢？我们来看两个高分叉动脉建立自体动静脉内瘘的例子。例1：头静脉-桡动脉端侧吻合AVF术后1天桡动脉尺动脉例2：头静脉-桡动脉端侧吻合AVF术后2周桡动脉尺动脉我们从以上及既往经验可以观察到，高分叉动脉并未影响AVF使用，以上两例患者AVF血流量（桡+尺）均无问题，建立内瘘侧动脉血流量等于或高于另外一侧，而阻力指数RI则较对侧偏低，由于掌弓交通支存在，非内瘘侧动脉血流量也会同步明显增加。高分叉动脉建立自体AVF时，需注意：动脉无明显钙化缺血情况下，可常规选择桡动脉建立远端AVF；选肱动脉测量内瘘血流量时，需要考虑两条动脉供血情况。