动静脉瘘

1、子宫动静脉瘘的定义子宫动静脉瘘（UAVF）由Dubreuil和Loubat于1926年首次报道。曾以动静脉连通的动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤命名。子宫动静脉畸形（UAVM）是子宫动脉分支和子宫静脉丛之间形成的异常结构，未经过毛细血管网而是由畸形血管团连接而成。UAVF是UAVM的一种特殊形式，表现为显著扩张的子宫动脉管壁与引流静脉之间发生动静脉短路，形成直接交通的血管病理性病变，动脉与静脉直接交通的部位称为瘘池（也称血管池）。UAVF的发病率尚不明确。UAVF分为先天性及获得性两类。先天性UAVF多因胚胎期内胚层原始血管发育异常所致，原始丛状血管结构持续存在，可合并有盆腔邻近器官或其他系统的血管畸形，但有自行消退趋势，一般有10~20年的病程，临床较为罕见。先天性UAVF多见于母体Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、接触己烯雌酚等情况。获得性UAVF更为常见，是指后天因素导致的血管畸形，一般认为创伤（包括手术、流产、分娩、刮宫）、感染及肿瘤等是发病的重要诱因，病理改变主要为创伤的动脉分支与肌层静脉之间存在多个小的动静脉瘘，或出现动静脉血管瘤。妊娠相关获得性UAVF可继发于胎盘绒毛植入、妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblasticdisease，GTD）、剖宫产、自然分娩、人工流产等；非妊娠相关获得性UAVF可继发于子宫恶性肿瘤、诊断性刮宫、宫内节育器放置及取出术和其他涉及子宫的手术等操作。2、临床表现UAVF可表现为阴道流血、下腹痛、继发性贫血等。多数患者表现为不规则的阴道流血，出血量小，出血时间长，也有表现为无明确诱因阵发性大出血，或短时间内大量出血后迅速停止的“开关式”出血，严重时可能导致大出血相关的循环失代偿的症状。妊娠早期合并或并发UAVF患者，在人工流产或清宫手术中有可能发生难以控制的大出血，由于短期内出血量大，可出现失血性休克，甚至危及生命；流产后患者也可发生反复性阴道流血或无诱因阵发性阴道流血。UAVF患者多无特异性体征。部分患者病灶位于子宫颈旁、阔韧带或子宫下段，阴道窥器视诊时可见穹隆处有搏动样改变。UAVF病灶较大者，双合诊检查时可触及与心律一致的搏动性肿块，伴有脉冲样震颤感或握雪感，按压时有疼痛感；听诊时可闻及增强的往复性血管杂音，于收缩期较响亮。个别严重者可能伴有心脏收缩期杂音，甚至能触及心前区震颤。3、诊断依据病史是诊断的重要资料，应详细询问病史，了解既往是否有或可疑UAVF病史，近期是否有人工流产、诊断性刮宫等涉及子宫的手术操作史。对于可疑患者，应仔细地进行体格检查，避免遗漏相关体征。部分患者可无明显症状和体征，仅有影像学检查符合UAVF诊断。针对性的辅助检查是疑似UAVF患者明确诊断的重要依据。 经阴道超声检查（transvaginal ultrasonography，TVS）    超声检查是诊断UAVF的首选方法［17］，具有无创和便捷的优势。灰阶超声显示子宫肌层增厚，局部回声不均匀，可见不规则无回声区、管道状/蜂窝状无回声或低回声区（图1a），界限不清；子宫肌层血管面积增加，血管密集，迂曲走行，偶可见囊状扩张的血管。彩色多普勒显像可见异常回声区内五彩镶嵌的血流信号（图1b），血流分布杂乱。频谱多普勒在血流信号丰富区域可检测到高速低阻血流频谱，平均收缩期峰值流速可达136cm/s，平均阻力指数为0.3。因有动脉-静脉交通，静脉血流频谱呈波动性高速血流频谱，故在病灶区内较难区分动脉抑或静脉频谱波形。子宫动脉及其分支血流阻力下降。波动性频谱呈毛刺样改变，是动静脉瘘的特异性多普勒表现（图1c）。正常子宫动脉收缩期峰值血流速度（peaksystolicvelocity，PSV）的数值为9~44cm/s。UAVF患者PSV测定可以预测病变严重程度。当PSV≥83cm/s时，患者子宫活动性出血风险高；PSV＜40cm/s时，子宫活动性出血风险低。遵循最小剂量原则（aslowasreasonablyachievable，ALARA），早孕期超声检查时不建议常规行多普勒超声检查。当怀疑胚胎发育异常或子宫特殊部位妊娠如子宫颈、宫角以及剖宫产瘢痕妊娠时，需关注胚胎附着部位及其周围组织的血流信号和频谱特征。  CT血管造影（computed tomographyangiography，CTA）  CTA是一种无创血管成像技术，精确度高，可以清晰显示髂总动脉、髂内和髂外动脉及其分支、子宫动脉及畸形血管团的位置、大小和立体空间关系，能够准确诊断UAVF，为临床诊治提供清晰的立体影像资料。相较于数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA），CTA能够从多方位、多角度更加精确地显示畸形血管的立体结构和毗邻关系（图2）。磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）  MRI检查在诊断软组织疾病方面具有较高的临床价值，可以了解UAVF的病变范围及邻近组织器官的受累情况。UAVF典型影像表现为平扫T1WI和（或）T2WI上子宫肌层或宫旁组织中卷曲扩张的流空信号。MRI增强扫描T1WI可见病灶部位迂曲的血管强化影，特征表现为粗大的动脉血管与引流静脉直接交通而无连接两者的毛细血管网（图3）。 数字减影血管造影  DSA检查是诊断UAVF的金标准，其不仅能够提供病变的确切位置，显示精细的血管结构，而且可以清楚地了解病变的范围及严重程度，特别是在明确诊断的同时还可根据临床需要行病灶相关血管的栓塞治疗。DSA造影能动态观察UAVF动静脉的交通，可于动脉期显现静脉提前显影；子宫动脉相关分支走行迂曲、增粗、失去正常形态；病灶处血管呈管状或囊状扩张；若存在活动性出血时可见造影剂外溢［19］（图4）。3.5   宫腹腔镜检查  内镜检查也是诊断UAVF的一种手段，除非兼顾治疗所需，一般不作为主要的检查技术。如果UAVF病灶位于子宫肌层凸向宫腔，宫腔镜下可见宫腔内搏动的血管团块；如果UAVF病灶位置累及浆膜层，腹腔镜下也可以发现子宫表面畸形的血管。宫腹腔镜检查阴性也不能除外肌层内UAVF［20］。3.6   病理检查  在切除的子宫动静脉瘘标本中，离体后剖视子宫壁肌层呈蜂窝样，可见增粗、壁厚的血管管腔。镜下可见血管结构异常，包括血管壁弹力纤维和平滑肌层的重复和结构紊乱，或是管壁的异常变薄、或增厚，为结缔组织替代，也可出现透明的玻璃样变性。早期妊娠相关UAVF偶可查见绒毛“伪影”、胚胎组织或滋养叶细胞，病理检查只作为UAVF诊断的参考标准，病理学阴性也不能除外UAVF。4易发UAVF的相关疾病GTD、妊娠早期胎盘绒毛植入、流产后胚胎组织物残留等疾病可能继发子宫动静脉的异常构建。如果影像学检查发现典型的UAVF特征，在临床治疗过程中对于可能发生的子宫出血的风险应予以重视。4.1   妊娠滋养细胞疾病  GTD病灶可破坏子宫肌层血管，使得血管发生异常交通继发UAVF，清宫术中及术后均有较高的出血风险；滋养细胞肿瘤具有亲血管性生物学特性，极易侵袭血管壁，化疗导致肿瘤细胞坏死，继发血管壁缺损，导致动脉和静脉形成交通支，发生子宫肌层或宫旁动静脉瘘［22］。4.2   妊娠早期胎盘绒毛植入  由于妊娠绒毛的侵袭能力强且具有亲血管活性，胚胎着床区域血供丰富，在早期胎盘形成过程中，可发生绒毛过度侵蚀，导致妊娠早期胎盘绒毛植入。经阴道超声检查在评价宫腔内正常位置的早期胎盘绒毛植入上具有一定局限性，多数需在中孕期后通过显示胎盘内异常血池、胎盘后间隙消失等征象获得诊断。若妊娠囊种植在输卵管间质部、子宫颈及剖宫产瘢痕处，由于局部缺乏正常蜕膜，绒毛直接侵蚀局部子宫肌层血管，形成UAVF，此时经阴道超声检查可通过显示妊娠囊位置异常、局部胎盘绒毛下血流信号丰富、记录到极低阻力动脉血流频谱等获得异位妊娠的诊断。4.3   流产后胚胎组织物残留  自然流产、药物流产或人工流产手术后胚胎组织物残留也可表现为反复性阴道流血，血清β人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）值下降缓慢。盆腔超声检查显示宫腔内有残留组织物，应进一步行彩色多普勒超声检查，了解残留组织周围的血流是否具有UAVF的特征［23］。4.4   流产后异常出血  人工流产、清宫术以及其他宫腔操作术后患者有不规则阴道流血，血β-hCG值正常，盆腔超声检查子宫腔内未见组织物残留，但子宫肌壁间可见异常血管影像，如果未发现典型的UAVF特征，需要与假性子宫动脉瘤（uterinearterypseudoaneurysm；UAP）鉴别。UAP是UAVM的一种表现，是子宫动脉壁缺陷导致血液外渗，被周围组织包绕而形成的与动脉腔相通的血肿，瘤壁为一层疏松的结缔组织，多为医源性、创伤性所致［22］。5治疗UAVF的治疗应依据患者的生育需求、出血严重程度、彩色多普勒超声子宫动脉的PSV数值、病灶大小及医疗机构条件等综合考虑，决定处理方案。对于临床明确诊断的UAVF，建议治疗后再妊娠。5.1   期待治疗  早期妊娠合并或并发UAVF需要根据胚胎发育状况、着床的位置、UAVF的病灶大小、阴道流血量、PSV数值等因素综合评估是否可以在严密监测下继续妊娠；同时还需要告知患者随时有大量出血、流产、子宫切除甚至危及生命等风险。已明确诊断的UAVF患者未经治疗意外妊娠，且生育愿望强烈，若病灶范围小，此次妊娠后无阴道流血或血量小，且彩色多普勒超声检查UAVF病灶中的PSV＜40cm/s，可以密切观察随访继续妊娠。妊娠相关UAVF，在终止妊娠后部分子宫肌层血管的异常交通可以在几周至几个月内自行消退，对于此类继发性无症状UAVF患者，可进行期待管理。若具有强烈生育意愿、病灶范围小、无阴道流血或少量流血，妊娠早期明确诊断的UAVF患者，病灶PSV＜40cm/s时，可以密切观察随访，继续妊娠。5.2   药物保守治疗  药物保守治疗的指征尚无明确的循证医学证据，目前仅用于非妊娠期及妊娠终止后患者。若盆腔超声检查UAVF病灶相对较小，PSV40~60cm/s，且阴道流血量小时，可以尝试药物治疗，常用药物包括复方口服避孕药、高效孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、宫缩剂等，可单独或联合应用。孕激素通过与受体结合，导致子宫内膜腺体萎缩，减少出血，雌激素通过促进子宫内膜增生，修复出血血管，达到止血和控制出血目的，GnRH-a则可增加子宫动脉阻力，促进畸形血管硬化闭锁。如果治疗过程中仍有反复出血或出血增多，推荐选择子宫动脉栓塞术（UAE）或手术治疗。药物治疗适宜于阴道流血量少、UAVF病灶相对较小、PSV在40~60cm/s的非妊娠期UAVF及已终止妊娠者（2B类证据）。5.3   妊娠物清除术  子宫特殊部位的妊娠局部血流丰富，如子宫颈妊娠、宫角妊娠等。虽然子宫颈或宫角妊娠合并或并发UAVF临床不常见，但极大增高了手术中出血的风险。妊娠早期一旦明确诊断子宫特殊部位妊娠合并或并发UAVF，应及时终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。术前需要充分讨论评估，做好围手术期抢救预案。手术方式应根据可及性、患者症状的严重程度和术者手术技巧选择。对于不全流产继发UAVF的患者，出血风险增大，不可盲目诊刮，推荐根据病灶大小及其血流动力学状态评估是否采用UAE后在超声引导下行负压吸引术、清宫术或宫腔镜下行宫腔残留物清除术。终止妊娠术后若无使用禁忌，建议口服甾体避孕药或使用含高效孕激素的避孕节育药具（如皮下埋植剂、宫内缓释系统等）避免非意愿妊娠，同时也可以减少出血。妊娠早期诊断的子宫特殊部位妊娠合并或并发UAVF，应根据医疗机构的条件、患者症状的严重程度和术者手术技巧选择适宜技术，及时终止妊娠、去除病灶。5.4  子宫动脉栓塞术  UAE治疗UAVF的经验远不及单纯子宫动脉栓塞止血，为此特别需要重视操作技术。对于适应证的掌握、栓塞材料的类型与用量把控、栓塞血管或部位的选择是否恰当，都关乎栓塞治疗的成败。UAVF栓塞治疗的目标部位是瘘池，故将瘘口完全堵塞、消除异常的引流静脉是最确切、最彻底的治疗方案。如果不能经瘘池两端（动脉端和静脉端）路径接近瘘池并实施精准完全栓塞，而采取在子宫动脉造影诊断和评估的同时进行子宫动脉及附属分支血管的局部精细栓塞，也是目前临床较常选择的治疗方式。需要强调的是，不论采用何种形式的栓塞路径，都应该做好随时开腹止血的预案。UAE是UAVF的主要保守治疗方法之一，适应证主要根据患者的临床症状，尤其适用于年轻、需要保留生育功能的UAVF患者患者有阴道流血，药物治疗无效，PSV＞60~70cm/s，优先考虑子宫动脉栓塞术。栓塞术后由于局部侧支循环及邻近动静脉分支再通，有栓塞失败、再次出血的可能。部分复发患者接受再次栓塞，仍可获得良好的治疗效果。UAE短期阻断子宫血供，也有影响邻近器官（如卵巢等）供血的风险，非超选择栓塞还可能导致误栓，影响盆壁肌肉群、神经、盆腔其他器官（如膀胱、输尿管等）的正常血供，导致多种潜在的近期和远期并发症，如腰骶酸痛、尿频尿急、月经量减少，严重者可有宫腔粘连、输尿管狭窄、肾积水等。推荐意见：UAE是UAVF的主要保守治疗方法，尤其适用于年轻、需要保留生育功能的UAVF患者。合并阴道流血且药物治疗无效，PSV＞60~70cm/s者，优先考虑子宫动脉栓塞术。5.5  手术治疗5.5.1   子宫局部病灶切除术  子宫局部病灶切除术可选择经腹及腹腔镜路径或腹腔镜联合经阴道路径。手术指征包括：（1）UAVF保守治疗失败、栓塞治疗后复发，且反复出血或PSV≥83cm/s［18］。（2）剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）合并或并发UAVF。对于有生育需求的患者，局部病灶切除时需要兼顾病灶切除的彻底性（尤其强调合并绒毛植入、胚胎组织物残留或妊娠滋养细胞肿瘤患者）和子宫的完整性，切缘对合整齐分层缝合。彻底结扎残留的血管使之慢慢机化，预防复发引起的再次大量出血。子宫局部病灶切除手术中，暴露子宫后准确定位病灶的范围和界限（术前若能在CT导引下进行病灶定位更有帮助），避免血运阻断后病灶回缩导致切除后残留。因出血风险高，可以考虑术中应用无损伤止血夹（bulldogclamp）行子宫动脉暂时性夹闭，既能减少术中出血，又可避免长时间阻断子宫血供相关的并发症。若子宫病灶范围大或粘连严重，分离子宫动脉困难时，可选择解剖位置较高、相对容易暴露的髂内动脉进行暂时、可逆的阻断。5.5.2   子宫切除术  手术指征包括：（1）反复发作的子宫出血、无生育要求、随访条件差、药物治疗或UAE治疗失败的患者。（2）伴有大量子宫出血并危及生命，其他止血方法无效或无法使用时。鉴于UAVF血供的复杂性，有时子宫动脉未必是“流入道”，子宫切除前或切除术中，须有DSA引导，推荐在杂交手术室进行手术，利于精准定位UAVF的“流入道”，避免过早阻断“流出道”导致UAVF血池压力急剧上升，致使手术中大出血的可能。若术前预先实施UAE，可使手术的“安全平面”界限相对明显，既可减少术中出血、降低手术风险，又可提高手术切除率、减少术后复发。UAVF的手术治疗包括子宫局部病灶切除术和子宫切除术，手术方式需结合患者临床症状、生育要求、UAVF的相关治疗史、PSV值（尤其需要重视≥83cm/s者）、是否存在伴发疾病等综合考量。6随访早期妊娠相关UVAF终止妊娠后应定期随访。血β-hCG监测每1~2周复查1次，至正常。盆腔超声检查每2~4周1次，持续3个月；若无异常情况，之后每6~12个月复查1次，随访有无复发。行子宫动脉栓塞术患者如果仍有生育需求，推荐UAE术后避孕6个月。局部病灶切除手术后，按照瘢痕子宫随诊原则，应避孕24个月。早期妊娠相关UAVF终止妊娠后应定期随访，做好避孕宣教。总之，UAVF具有潜在的、可致命的出血风险。早期妊娠或流产后伴有异常阴道流血，原因无法解释或不能明确诊断时，应注意详细询问病史，充分利用医学影像学技术完善相关检查，判断是否合并或并发UAVF。结合患者的年龄、生育需求、病灶处血流动力学状态以及出血严重程度等，因地制宜实施个体化诊治方案。

硬脊膜动静脉瘘逐步排查瘘口，精准治疗硬脊膜动静脉瘘诊断的金标准是选择性血管造影(DSA)，不仅可以定性诊断，还可以明确瘘口的位置。主要治疗方式有手术夹闭瘘口和血管内栓塞，手术方式治疗的核心在于半椎板开椎夹闭或切断瘘口

治疗前病人半年来逐渐出现双下肢麻木、大小便困难，磁共振提示脊髓水肿伴血管流空影。DSA发现T12和L1两个节段有瘘。但仔细查看发现可能是共干并用L1的瘘口治疗后治疗后即刻术中发现L1瘘口明确，向上探查未见T12瘘口，与DSA吻合。于是ICG后临时阻断，再做ICG，过程中松开阻断夹，瘘口立即显影。明确后电凝离断。病人术后症状没有加重。

血管外支持系统VasQ助力创建透析用成熟功能性动静脉瘘——血管外支持系统的使用可促进外科动静脉瘘建立的关键功能结局透析通路的建立是最常见的血管手术之一，但报告了一些最高的失败率。米国外科医师预计，约有一半的动静脉瘘(Arteriovenousfistulas,AVF)需要在术后6个月内进行干预，以使血管通路可用于血液透析，或者直接失败。在实践中，已经失败或正表现出失败的AVF通常在术后6周的随访中被发现，此时患者被转诊接受成熟手术或创建新通路。许多透析患者在经历多次手术和干预后必须依赖中心静脉导管(CVC)，才能实现功能性永久透析通路。频繁干预和AVF失败的生理效应可能会使患者感到沮丧，并导致他们选择基于CVC的永久性血液透析，尽管相关的感染、发病率、死亡率风险和较高的总费用。AVF早期衰竭的最常见病因是AVF近吻合口区域的功能失调性重塑和狭窄。向目标静脉引入动脉化血流导致血流动力学特征不稳定，以及腔内压力显著增加，这导致造瘘的近吻合口区域的管壁张力增加。基于磁共振成像的纵向研究描述了吻合口几何形状在术后几周内从最佳到欠佳的显著变化。这些机械和血流动力学扰动的联合作用促使组织做出反应，向外重构以成熟/动脉瘤形成，向内重构导致狭窄失败。在不进行手术翻修的情况下，外科医生在初始AVF创建后控制这一过程的能力有限。最近，一种基于镍钛合金的外部血管支持装置VasQ被开发出来，以解决原发性AVF衰竭的机械和血流动力学机制。该装置的设计目的是加强结构，并保留最佳的锥形几何构型，以便在近吻合口区域实现更稳定的血流动力学转变。波士顿大学外科和放射学教授AlikFarber医学博士将在2024年米国临床血管外科学会(SocietyforClinicalVascularSurgery,SCVS)年会上(3月16日至20日)介绍一项米国多中心研究的结果，该研究将显示使用血管外部支持系统VasQ创建动静脉瘘，通过减少对成熟手术的需求，缩短了实现双针插管的中位时间。米国波士顿大学该研究旨在评估使用外部血管支持装置的终末期肾病(end-stagekidneydisease,ESKD)患者透析用动静脉瘘管的功能结局，并与严格匹配的由同一位外科医生使用无血管支持装置的终末期肾病(ESKD)患者的瘘管进行比较。Farber重点关注外科医生努力解决的非支持性动静脉瘘功能成功的不可靠轨迹，他指出：动静脉瘘(Arteriovenousfistulas)，当它们工作时，比中心静脉导管或动静脉移植物更持久，对患者更好。但要发挥作用，它们需要成熟，这意味着插入动脉的静脉需要在直径和厚度上增长。我们要求身体这样做，但问题是，这并不总是有效的。有时静脉的直径增长而厚度不增长，或者它的直径不长而只是厚度长。因此，必然的结果是很多手术造成的瘘管不成熟；一些瘘管需要手术来帮助成熟，这些可能成功也可能失败。在理想的世界里，对ESKD患者来说，最好的事情是创造一个瘘管，在一定的时间后，比如六周，在没有任何其他干预的情况下，100%是可用的。这是可预测的理想状态，但并不经常发生。所以，任何能改善结果、让我们更接近理想的东西，对我们的患者来说都是一件非常好的事情。克服这一困境的一种方法是在外科造瘘过程中使用外部支持的概念。VasQ装置是植入动静脉连接处周围的镍钛合金永久性血管加固装置。该装置的设计目的是减少血流动力学和机械应力，以创建更有功能的瘘管。该装置可在上臂或前臂瘘的手术创建过程中植入，通过维持最佳角度、降低管壁张力和促进更稳定的层流轮廓，指导近吻合口区域的重塑，促进外壁增厚。Farber指出：看起来，外部支持瘘管并使瘘管角度得到改善，有望提高功能性通畅率，减少干预次数，使其成熟。参与VasQ米国关键研究并纳入了6例以上患者的6家米国研究中心符合条件参与一项对无支持AVF的回顾性病历审查，以比较有VasQ支持的AVF与无支持的AVF。这项分析的队列包括104例ESKD患者，其中无支持治疗组52例，VasQ组52例。两组的基线参数(包括血管直径)均无显著差异。研究人员评估了首次使用AVF前的时间和干预率，以及功能成功(定义为AVF创建后3个月和6个月时用于血液透析的动静脉瘘比例)的功能结局。预计Farber将发表结果，表明VasQ组与无支持的队列相比，对成熟手术的需求显著较低，因此至首次使用的中位时间缩短了近30天。此外，VasQ队列中更多的动静脉瘘在3个月时间点达到功能成功。VasQ队列也显示出6个月时功能成功率较高的趋势，但未达到统计学显著性。Farber还指出：我们将展示VasQ瘘管的首次使用前等待时间通常较短。在Vasq支持的瘘管中，介入治疗与首次使用的比率也明显更低，并且在这一组中功能成功率更高。该装置相对容易放置，并且不会增加手术时间。这项研究为动静脉瘘管外部血管支持的有效性提供了令人鼓舞的证据，特别是在降低干预率和缩短达到功能成功的时间方面。我认为在这个领域有新的临床科学是令人兴奋的。我们在这些患者身上有很大的机会，因为目前的成熟率最多是50%到60%。这是一个很小的数字。因此，提高成熟率是非常必要的，我赞赏LaminateMedical和其他公司正在努力解决这一问题的方法。附1：相关背景信息米国FDA批准VasQ™外部支持用于建立动静脉瘘2023/9/27Laminate医疗技术公司(LaminateMedicalTechnologies,Laminate)宣布他们的旗舰装置VasQ外部血管支持(ExternalVascularSupport)已被FDA批准用于建立透析通路的动静脉瘘(AVF)。该装置被FDA指定为突破性技术，其获得批准的依据是对144例患者VasQ米国关键研究(VasQU.S.PivotalStudy)进行的一项新综述，以及米国以外多项研究中安全性和有效性的记录。最近在《血管通路杂志》(JournalofVascularAccess)上发表的论文表明，VasQ米国关键研究中的VasQ患者在6个月时达到了主要终点：一期通畅改善(无需干预，并且有充足的血液透析流量)。原文图2：在术后3天、3周和1年，作者观察了4个动静脉瘘的收缩期峰值流速流线，其中2个动静脉瘘(V1和V2)是由VasQ装置创建的，2个对照动静脉瘘(C1和C2)是由传统手术创建的。在2年的研究期间，未报告与该装置相关的严重不良事件。对VasQ患者和由同一位外科医生创建的传统AVF的索赔数据进行的进一步分析表明，在统计学上，AVF的功能成功率(证实使用AVF进行透析)较高，并且减少了对其他手术的需求。研究结果表明，中心静脉导管(CVC)是透析患者因感染住院的主要来源，在一年内有80%的患者能够拔除CVC，而根据米国国立卫生研究院(NationalInstituteofHealth)的米国肾脏数据系统(UnitedStatesRenalDataSystem)的报告，在无支持的瘘中，这一比例为62%。WakeMedHospitalSystems的血管外科主任EllenDillavou指出：我和其他使用过该装置的米国研究人员都很兴奋我们现在可以为瘘管患者提供VasQ。我们相信，这将使我们的患者有更好的机会接受功能良好的瘘管，减少额外的手术，并将允许在导致严重感染之前尽早拔除中心静脉导管。VasQ是一种镍钛合金为基础的装置，在建立动静脉瘘的手术过程中植入动脉和静脉周围。该装置的设计目的是对造瘘的血管进行结构加固，使其脱离原有的支持组织，并在其过渡到静脉时引导更稳定的动脉血流。基于MRI的成像和计算流体动力学模型支持VasQ设计的机制益处，这些益处在多项研究中导致了一致的有益临床结局。Laminate首席执行官TammyGilon指出：我们很高兴终于把VasQ引入米国透析患者群体。我们非常感谢我们的米国主要研究人员以及全球透析医师社区，他们看到了VasQ的潜力，并提供了丰富的数据支持该装置的安全性和有效性。附2：VasQ米国的一项关键研究证明了外部血管支持对动静脉瘘形成的安全性和有效性动静脉瘘(AVF)是一种常用的血管手术，据报道6个月的功能成功率低至50%。最近，一种镍钛诺体外血管支持装置VasQ在米国以外的研究中显示出改善AVF患者结局的潜力。这里介绍了这项新技术在米国患者治疗中的关键研究结果。VasQ在米国16个中心的144例患者中植入，这些患者被转诊用于创建新的AVF，并同意纳入一项为期2年的前瞻性、多中心、单组、开放标签研究。其中肱动脉-头静脉型AVF129例，桡动脉-头静脉型AVF15例。主要终点是6个月时的一期通畅率，而系统文献检索得出的性能目标为55%。安全性终点包括截至6个月时的装置相关事件、缺血性窃血、感染、动脉瘤和皮下积液。最小动脉直径2.0mm；靶静脉被要求测量为2.5~6mm。主要排除标准为年龄≥18岁或≥80岁，已知患同侧中心静脉闭塞，目标插管区静脉深度大于8mm，纽约心脏协会(NYHA)心功能分级为3或4级。患者中有61%为男性，53%为白种人，35%为非洲裔米国人，14%为西班牙语裔。平均年龄60岁，中位体质指数30.4。在这些患者中，69%患糖尿病，66%在创建试验时接受透析，70%既往接受过入路手术。6个月时，2.1%观察到窃血，0.7%观察到感染，未观察到动脉瘤或皮下积液。6个月时的一期通畅率为66%(P<.021vs性能目标)。92.4%的患者达到生理成熟。在中位56天时，88%的VasQAVF成功对进入研究的透析患者进行了双针插管。在研究期间开始透析的透析前患者中，81.6%的VasQ动静脉瘘实现了双针插管。在整个研究期间，每例患者每年需要1.07次干预。2年累积通畅率为76.6%(95%可信区间，67.9%~83.4%)，需要干预和不需要干预的患者之间无统计学差异。肱动脉-头静脉型AVF与桡动脉-头静脉型AVF的通畅性无差异。总而言之，米国的关键研究结果表明，与传统AVF相比，VasQ的使用改善了AVF的结局，并且具有良好的安全性。在本试验条件下，VasQ在快速、有效地提高AVF功能成功率方面显示出巨大的前景。原文图1：镍钛合金外血管支架由位于动脉上的激光切割支架和位于静脉流出道周围的向外逐渐变细的编织网组成。

动静脉瘘的治疗动静脉瘘(AVF)是动脉和静脉之间的异常连接。在某些情况下，这些也可被称为动静脉畸形。根据病因不同，动静脉瘘几乎可以存在于身体的任何地方。这可以分为两类，后天的或先天性的。获得性瘘管可进一步细分为手术造成的(如血液透析)，或继发于外伤(无论是意外的还是与手术相关的)。瘘管的解剖结构取决于在体内的位置。用于血液透析的动静脉瘘通常在四肢建立，血管外科医生通常首选上肢而非下肢。头静脉和贵要静脉常用于手术建立动静脉瘘。腕掌侧的桡动脉和肘前窝和上臂内侧的肱动脉是造瘘的典型解剖位置，但桡动脉头侧的AVF是血液透析的首选初始入路。文献中已经描述了两种用于血液透析的下肢外科动静脉瘘。可从膝关节游离股浅静脉或腘静脉与股浅动脉吻合：这被称为SFV转位。大隐静脉可与股总动脉吻合，在大腿前侧形成袢式动静脉瘘。虽然先天性AVF的类型并不常见，但已报道的先天性AVF的部位包括肺、主动脉腔静脉、硬脑膜、颈动脉海绵窦、冠状动脉和肝。虽然大多数颈部瘘是继发于外伤，但儿童先天性椎体动静脉瘘和颈动脉-颈静脉瘘也有报道。医源性损伤导致的动静脉瘘通常是外科手术、侵入性置管或针吸活检的结果。文献表明，手术后数年发生医源性损伤的报道较多。创伤性AVF基本上可以发生在任何有创伤的地方这些也可以是很晚才出现的。超过50%的创伤性AVF发生于下肢，约1/3发生于股血管，15%发生于腘血管。动静脉瘘可以通过手术建立血液透析通路，也可以由先天性异常引起，或者继发于医源性损伤或创伤。任何混合型血管的渗透最终都会导致动脉和静脉一起愈合，绕过下游的微动脉和毛细血管系统，也就是动脉血绕过正常血管系统的层级关系而直接汇入静脉中。AVF分型:医源性瘘创伤性动静脉瘘先天性动静脉瘘治疗与管理过去，大多数动静脉瘘病例在战时采用保守治疗，后来在需要时进行手术治疗。然而，早期干预可以避免AVF的并发症，创伤后瘘应尽可能在诊断后关闭。AVF治疗的目标是隔离和关闭瘘口，同时试图维持必要的血流量。修复可通过直接一期修复、重建(自体或假体移植，或旁路)或血管内治疗来完成。治疗指征血流动力学不稳定、有手术团队、邻近组织损伤和血管内修复失败都是瘘管开放手术干预的适应证。在创伤性瘘管中，两周内自发消退失败提示需要修复。先天性瘘管通常在晚年因后遗症出现时进行修复，因为许多先天性瘘管在成年之前可能无症状。对于血液透析内瘘不再发挥作用、不再需要、经过多次挽救尝试或未成熟的患者，应考虑结扎。动静脉瘘外科修复的其他重要指征包括出血、缺血疼痛、充血性心力衰竭、肢体大小不等、不愈合的溃疡和功能障碍。血管腔内管理是治疗动静脉瘘的首选方法。1992年Parodi对创伤性锁骨下AVF进行了第一次血管内修复术；采用覆膜支架。与开放手术相比，腔内修复术具有恢复快、术后疼痛轻、致残率低等优点。弹簧圈、支架移植物、覆膜支架、氰基丙烯酸酯胶是闭合瘘管的选择之一。采用支架移植物隔绝瘘管，同时保留必要的动、静脉；当栓塞重要血管的并发症风险较低时，可使用弹簧圈。为大血管(如主动脉或髂血管)设计的腔内移植物也可以使用类似的方法。1年支架通畅率为88%~100%。覆膜支架置入的并发症包括动脉夹层或破裂、装置移位或栓塞。在一篇关于创伤性AVF患者的综述中，血管内介入治疗失败的最常见原因是导丝无法推进。患者也可能在支架置入部位发生内膜增生或亚急性血栓形成，导致闭塞和远端缺血。如果患者发生静脉血栓形成，应开始抗凝治疗并持续6个月。对于多支供血、引流血管的复杂AVF，栓塞治疗具有优势。AVF位置较深或位于器官内，毗邻重要解剖结构，较开放手术更适合血管内治疗。血管内治疗的禁忌证包括造影剂过敏。在AVF的治疗中，可以使用许多硬化剂，包括注射无水乙醇。它们可能带来周围组织坏死的风险。所以应该谨慎使用。开放手术当血管内治疗失败时，它是修复的一种选择。除了需要手术暴露瘘口和出血风险增加之外，开放手术的发病率高，包括静脉淤滞、肢体(或远端)缺血、肢体缺失、静脉血栓形成和肺栓塞。修复可通过自体(通常为大隐静脉)移植物、合成移植物、静脉结扎(与直径有关)、旁路或涉及上述一种或多种的复杂重建进行。使用自体大隐静脉移植的局限性包括需要3~8mm的静脉，无下肢静脉功能不全和血栓性静脉炎。如果没有症状或并发症存在，或者如果AVF预计是自限性的，保守治疗是一种选择。附：相关信息儿童先天性前臂动静脉瘘的外科治疗动静脉瘘(AVF)是一种动脉和静脉之间的异常交通，可能是先天性的或后天获得的，可以发生在身体的任何部位。虽然AVF最常发生在腿部或手臂，但儿童桡动脉与前臂头静脉之间的先天性瘘非常罕见。动静脉瘘是一种罕见的血管疾病，在不同类型中，最常见的是创伤后来源的动静脉瘘。先天性动静脉瘘可发生在身体的任何部位，但最常见的解剖部位位于股腘窝和锁骨下区。先天性动静脉瘘是非常罕见的疾病。AVF可能是散发的，见于遗传性出血性毛细血管扩张症患者或毛细血管畸形-动静脉畸形综合征(CM-AVM)RASA1相关疾病(RASp21蛋白激活剂[GTPase激活蛋白])患者。先天性桡动脉动静脉瘘因罕见。临床表现从无到危及生命的充血性心力衰竭不等，躯干和四肢动静脉瘘的常见临床表现为震颤、引流静脉扩张、疼痛、溃疡、组织坏死和静脉高压和(或)心力衰竭。双功能超声检查的优势：该检查无创，不需要照射或注射造影剂;血流的位置和方向易于追踪和识别，便于测量；是评估组织灌注充分性用于围手术期评估的最佳工具，为是否结扎或重建桡动脉的循证决策提供信息。当有AVF时，心脏检查(超声心动图)可能是必要的：由于动脉直接流入静脉系统和毛细血管床的旁路，分流的血流量高，由于返回心脏的血容量增加，可能发生心力衰竭。磁共振成像(Magneticresonanceimaging,MRI)、计算机断层扫描血管成像(computedtomographyangiography,CTA)和直接血管成像：已被建立用于动静脉瘘的诊断，但每种检查方法均有其优缺点。虽然它们产生的是静态图像，但它们可以提供动脉的总体绘图，并有助于制定手术计划，特别是在桡动脉和尺动脉的选择性血管造影中。此外，它们还可以以有利病灶栓塞的形式作为一种治疗选择。相反，选择哪种方式应基于其可用性、经验和血管内介入治疗的可能性。未经治疗的AVF常导致静脉回流超负荷或远端肢体缺血。然而，在静脉回流受限的情况下，如静脉大小较小，AVF压力高可能导致局部血管扩张，导致血管成角或形成动脉瘤。在这种情况下，可能发生血栓栓塞并发症，随后出现手指和手的缺血。因此，除非出于特殊目的需要使用AVF，否则应进行血管切除和重建，以获得最佳的远期效果。手术是前臂动静脉瘘的标准治疗方法，可提出栓塞治疗。AVF切除术中牺牲桡动脉是可行的，而且相当容易，但即使在围手术期仔细确认侧支循环，短期或长期组织灌注不足的可能性仍然存在。因此，在年轻患者中，保留血管是必须的，也是首选的治疗方法。总之，前臂是先天性动静脉瘘非常罕见的部位。临床表现从无症状到危及生命的充血性心力衰竭不等。AVF可通过良好的手术治疗或栓塞治愈，治疗的目的是优先闭塞这些瘘口，使周围血供丰富而无分流。图：动静脉瘘结扎术，保留桡动脉，采用7~0Prolene缝线缝合。