动脉疾病

下肢动脉疾病血管成形术和支架置入术的ABC经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)领域的进展导致其在复杂病变中的应用范围扩大。主要技术为球囊血管成形术;但下肢动脉常发生再狭窄。因此，常采用支架置入术来改善治疗效果并达到长期通畅。改善PTA结果的最新工具是药物洗脱支架和球囊，它们可减少新生内膜增生的发生。结果优于传统的球囊扩张或裸金属支架。背景信息外周动脉疾病(PAD)通常是由供应下肢的主要血管的动脉粥样硬化引起的。约10%的世界人口患有外周动脉疾病。大多数PAD患者无症状。然而，一些PAD患者的行走能力有限，因此生活质量降低。在药物治疗无效的情况下，或在严重的PAD病例中，需要血管内和外科干预。不同的血管内技术可用于治疗周围血管狭窄和/或闭塞。除了传统的普通球囊血管成形术(POBA)之外，标准的介入治疗方案还有药物涂层球囊(DCB)、裸金属支架(BMS)和药物洗脱支架(DES)，以及许多斑块切除术装置。此外，与POBA相比，支架置入术可以提高通畅率，可能也可以提高DCB的通畅率;因此，它经常被使用，特别是在长病变和/或钙化病变。下肢动脉疾病(LEAD)大多数LEAD患者无症状。必须评估行走能力以检测临床隐匿性LEAD。即使是无症状的LEAD患者也是心血管事件的高危人群，将受益于大多数心血管事件预防策略，特别是严格控制危险因素。有症状的LEAD患者适用抗血栓治疗。无症状患者使用这些药物未证实有益。在做出治疗决定之前，解剖影像学检查的数据应与症状和血流动力学检查结合分析。早期识别组织缺损和/或感染是重要的，通过多学科方法进行保肢必须转诊至血管专科医师。伴有神经功能缺损的急性肢体缺血要求紧急血运重建。间歇性跛行的管理策略一些研究已经证明了血管内治疗和开放手术对缓解跛行症状和生活质量(QOL)的疗效。然而，这些干预措施的持久性有限，并且可能与死亡率和发病率相关。因此，它们应该仅限于对药物治疗没有良好反应的患者，或当致残性症状大大改变日常生活活动时。一项系统综述纳入了十多项项试验(超过一千五百例患者)，比较了药物治疗、血管腔内治疗和开放手术在跛行患者中的疗效，结果显示，与前者相比，其他方案均与跛行症状和生活质量的改善相关。与腔内治疗相比，开放手术可能与更长的住院时间和更高的并发症发生率相关，但可获得更持久的通畅率。间歇性跛行的血运重建对于间歇性跛行患者，心血管病预防和运动训练是治疗的基石。如果日常生活活动严重受损，可建议进行血运重建和运动疗法。动脉病变的解剖位置和范围对血运重建方案有影响。主髂动脉病变孤立的主髂动脉病变是跛行的常见原因。对于髂动脉短段狭窄/闭塞(<5cm)的患者，腔内治疗具有良好的远期通畅率(5年以上>90%)和低并发症风险。髂股动脉病变适用复合手术，通常是股动脉内膜切除术或旁路术联合髂动脉腔内治疗，即使是长时间闭塞。如果闭塞延伸至肾下主动脉，则可考虑对主动脉分叉进行覆膜血管内重建。术后1年和2年的一期通畅率分别为87%和82%。如果闭塞包括主动脉至肾动脉和髂动脉，则主动脉-股动脉旁路手术适用于严重的生命受限性跛行患者。在这些广泛病变中，血管内治疗可能是一种选择，但它并非没有围手术期风险和长期闭塞股腘动脉病变股腘动脉病变在跛行患者中较为常见。如果股深动脉的循环正常，有监督的运动训练很有可能缓解跛行；干预大多是不必要的。如果需要血运重建，血管腔内治疗是<25cm狭窄/闭塞的首选治疗。如果闭塞/狭窄为>25cm，血管腔内再通仍有可能，但手术旁路可获得更好的长期通畅性，特别是使用大隐静脉(GSV)时。血管腔内治疗的挑战是股腘动脉区域内支架的长期通畅性和耐用性，该区域的动脉活动度大（因关节的活动）。一些新的血管腔内解决方案(如斑块切除术装置、药物洗脱球囊和新型支架设计)已被证明可提高远期通畅率。膝下动脉疾病扩大的膝下动脉病变主要见于糖尿病患者，常合并股浅动脉(SFA)病变(流入道病变)。在狭窄病变和短段闭塞病变中，血管腔内治疗可作为首选。在小腿动脉长时间闭塞的情况下，自体静脉旁路术可获得较好的长期通畅率和腿部存活率。如果患者的手术风险增加或没有自体静脉，可以尝试血管腔内治疗。对于小腿动脉流出道闭塞，现在已经开发出下肢远端深静脉动脉化的全腔内微创技术，即LimFlow系统，一种自膨覆膜支架系统)可绕过腿部和足部永久阻塞的动脉，并通过静脉将氧合血输送回足部。恢复下肢灌注可能有助于缓解慢性疼痛，提高生活质量，促进伤口愈合，并预防大截肢。慢性肢体重度缺血(CLTI)慢性肢体重度缺血指定了与若干因素相关的易损肢体存活的临床模式。根据缺血、伤口和感染的严重程度对风险进行分层。这里的治疗是紧急的，以避免失去肢体，尽管一些患者可以保留他们的腿很长时间，即使没有血运重建。慢性肢体重度缺血患者的管理所有CLTI患者必须接受矫正危险因素的最佳药物治疗(BMT)。在糖尿病患者中，血糖控制对于改善肢体相关结局尤其重要，包括降低大截肢率和提高膝下血运重建后的通畅率。血运重建应尽可能地进行血运重建。BASIL随机试验，直接比较了CLTI患者的血管腔内治疗和开放手术。2年时，在无截肢生存率方面，血管腔内治疗和外科手术无显著差异。在2年后的幸存者中，旁路手术与生存率和无截肢生存率的改善相关。这些数据受到最新血管腔内治疗技术的挑战。迄今为止，药物洗脱球囊在膝下疾病的治疗中并未显示出优于POBA的效果。在CLTI患者中设计良好的前瞻性研究和随机对照试验很少。这可能与以下事实有关：由于CLTI的发病率低于轻度PAD，因此在这一特定人群中开展研究并不容易，以及CLTI患者的随访问题。同时，在每个解剖区域，两种血运重建方案应单独讨论。主髂动脉疾病CLTI几乎从不与孤立的主髂动脉病变相关，常伴有下游病变。完整的数字减影血管造影(DSA)或CT动脉成像(CTA)至足底弓常常是必要的，以便进行适当的动脉网络评估和手术规划。必要时应鼓励采用一步法进行杂交手术(例如主髂动脉支架置入和远端旁路)。股腘动脉疾病CLTI不太可能与孤立的股浅动脉(SFA)病变有关；股腘动脉受累常合并主髂动脉或膝下动脉病变。在多达40%的病例中，需要进行流入道治疗。应根据病变的复杂程度设计血运重建策略。如果首先选择血管腔内治疗，则应保留潜在旁路移植物的吻合区。在决定搭桥手术时，应尽量缩短搭桥时间，使用大隐静脉。血管腔内模式虽然目前已有多种血管腔内治疗方法，但尚未就特定类型治疗的优越性达成明确共识。球囊血管成形术长球囊的引入使经皮腔内血管成形术(PTA)得以广泛应用，包括长病变和弥漫性病变，特别是考虑到PAD通常是多平面和多支血管的特性。PTA治疗SFA和膝下动脉的初始成功率为90%。然而，血管长期通畅性是一个问题，在12个月随访时，60%以上的病例发生再狭窄。药物洗脱球囊几项研究已经证实，在股腘动脉疾病的一期通畅方面，药物洗脱球囊(DEB)与PTA相比有益。据报道，使用紫杉醇涂层球囊(PCB)时，靶病变血运重建(TLR)的发生率较低。LEVANTⅱ试验是一项高功效的54个中心的随机对照试验，纳入了476例有症状的间歇性跛行或缺血性疼痛(在静息状态下)和血管造影显示显著动脉粥样硬化的患者，结果显示接受PCB的血管成形术患者的初级通畅率高于接受PTA的患者，12个月时的安全性结果不劣于接受PTA的患者。然而，各组的TLR和功能结局(如再次干预率、血栓形成率和截肢率)相似。THUNDER试验的5年结果表明，与PTA相比，PCB的TLR发生率较低，两组不良事件、截肢率和死亡率差异无统计学意义。支架与PTA相比，自膨式镍钛合金裸金属支架(BMS)可改善股腘动脉疾病患者的预后，即使是在有多种合并症的复杂患者中。一项荟萃分析纳入了接受球囊扩张和自扩张BMS治疗膝下疾病的患者，结果显示12个月期间的血管造影结果、通畅率和临床结局均令人满意。ZilverPTX试验表明，对于SFA疾病，紫杉醇洗脱支架的5年一期通畅率高于PTA或临时BMS。临床试验数据显示，与PTA或BMS相比，药物洗脱支架(DES)治疗膝下疾病的通畅率显著提高。纳入200例膝下疾病患者的ACHILLES试验表明，西罗莫司洗脱支架(SES)的一期通畅率较高和较低的TLR发生率。影响PTA疗效的因素分析PTA的成功与否取决于PAD的严重程度、类型(狭窄或闭塞)、病变长度、血管质量、伴随疾病(糖尿病或冠心病)以及持续存在的危险因素(吸烟、血压、透析)。病变可能在腹股沟上(即累及主动脉和髂动脉)、股腘动脉或膝下。PTA对髂动脉病变的疗效最好，对远端血管的疗效逐渐下降。一项包含6项研究的荟萃分析报告，主髂动脉闭塞性疾病PTA和支架置入术的即刻技术成功率为96%，比单纯PTA的成功率更高。裸金属镍钛合金支架治疗症状性股腘动脉PAD患者12个月的临床疗效可接受，且受临床和病变特异性特征的影响。在不同研究的荟萃分析中，12个月的通畅率为69.8%。对于慢性严重肢体缺血(CLI)患者，应保留膝下动脉PTA和支架置入术。尽管如此，对于患者何时应该接受支架尚无真正的共识。一项随机对照试验的系统综述和荟萃分析显示，与球囊血管成形术和BMS相比，膝下动脉置入药物洗脱支架与显著较低的再狭窄、TLR和截肢率相关，并改善伤口愈合。杂交手术与治疗多节段慢性外周动脉疾病的良好长期结果相关。糖尿病仍然是预后较差的决定因素，而疾病的严重程度和既往同侧血运重建与较差的保肢效果相关。LEAD血管腔内治疗后的抗血栓药物尽管越来越多的患者因进行性PAD而接受血管腔内支架治疗，但关于介入治疗后的管理，特别是双重抗血小板治疗(DAPT)的知识仍然非常有限。目前建议在介入治疗后至少使用1个月的DAPT，不论支架类型(裸金属还是药物洗脱)。膝下动脉支架置入术后通常需要较长时间的DAPT，但目前尚无具体证据。对经皮腹股沟下血运重建后的抗凝治疗进行的一项前瞻性测试。血管通畅率无改善，出血明显增加。几项研究调查了4~6周DAPT治疗方案12个月后外周动脉支架置入的结局。复杂病变支架置入术后再干预率为14.2%~28.3%。此外，药物涂层支架研究显示再干预率低，MAJESTIC试验(单组)的TLR为4%，ZilverPTX试验的TLR为9.5%。在有症状的外周动脉疾病患者中，在减少心血管事件方面，替格瑞洛未显示优于氯吡格雷。两组患者的大出血发生率相似。在冠状动脉疾病(CAD)患者中，无论临床表现如何，共存LEAD均与较差的预后相关。CAD患者合并LEAD可能是延长DAPT的理由。PRODIGY试验检验了急性冠脉综合征(ACS)后的DAPT持续时间。在LEAD患者中，延长DAPT(24个月)与短DAPT(6个月)相比降低了主要疗效终点(由死亡、MI或脑血管意外构成的复合终点)的风险。显著的交互作用提示仅在合并LEAD的患者中有特定的获益。PEGASUS-TIMI54试验研究了既往有心肌梗死(1~3年)的病情稳定患者在小剂量阿司匹林基础上加用替格瑞洛(90mg，每日2次或60mg，每日2次)。在已知LEAD患者(占整个人群的5%)中，替格瑞洛显著降低了肢体主要不良结局(急性肢体缺血和外周血运重建)的风险。因此，对于既往有心肌梗死史(<3年)的LEAD患者，可考虑在小剂量阿司匹林的基础上长期应用替格瑞洛。对于接受腹股沟下经皮血运重建的LEAD患者，既往有急性冠脉综合征病史(<1年)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)史时，DAPT可延长至1个月以上。需要长期口服抗凝治疗的LEAD患者的抗血栓治疗对于有口服抗凝(OAC)适应证的LEAD患者，支持特定抗血栓治疗方案的证据很少。ROCKET-AF试验的事后分析报告，LEAD患者接受利伐沙班或华法林治疗与无LEAD患者相比，在严重和非严重临床相关出血方面存在显著的交互作用。联合治疗的持续时间应尽可能有限(1个月)，具体取决于临床适应证和出血风险。加用抗血小板治疗可能取决于合并CAD和对LEAD血管腔内血运重建的需求。除了膝下支架置入或血栓形成风险非常高的复杂病变外，三联疗法(即阿司匹林、氯吡格雷和一种抗凝剂)不鼓励在这种情况下使用。总而言之，目前外周血管介入治疗包括各种可能改善PAD临床结局的技术。DEB的使用提高了股腘动脉和膝下动脉PAD的通畅率和TLR结局。支架置入术在挽救肢体和主要干预措施中扮演着越来越重要的角色，随着DES的发展，支架置入术尤其具有前景。需要进一步设计良好和高功效的试验来确定PAD患者管理的理想治疗策略。

先上结论：右弓左迷术后，关注左手桡动脉脉搏，口服阿司匹林半年后复查心脏彩超，了解左锁骨下动脉与左颈总动脉吻合口的血流情况。右弓、迷走左锁骨下动脉合并左侧动脉导管韧带是完全性血管环，需要外科手术治疗。由于左锁骨下动脉起始部80%左右可能存在Kommerell憩室，目前主张同期手术完整切除憩室后将左锁骨下动脉移植到左颈总动脉以达到根治的目的，杜绝成年后远期动脉瘤破裂等严重并发症。那么，本病手术后需要注意哪些问题呢？如何判断血管吻合是否通畅呢？首先，最简单的方法是触摸左上肢的脉搏搏动。如果左手桡动脉搏动有力，证明左锁骨下动脉与左颈总动脉的吻合口血运通畅。但一般情况下，手术移植过的血管必然不如天生的好，因此左上肢动脉搏动会减弱一些。如果取双侧桡动脉对照就会发现左侧会弱于右侧，这个属于术后正常现象。事实上，术后左上肢的血压（收缩压）通常会低于右上肢10-20mmHg，因此今后病人体检时要测量右上肢血压，方能代表自身的真实血压情况。此要点家长宜在今后孩子长大懂事后明确告知。如果触诊不到左手桡动脉搏动怎么办？不要急，可以来医院复查心脏彩超，探查左锁骨下动脉与左颈总动脉吻合口的血流情况。由于这一彩超检查项目比较特殊，建议来本院看我门诊后找有经验的医生进行彩超检查，以确保结果准确。只要彩超能探及吻合口的血流，则左上肢血供就不受影响，也不会发生窃血综合征，可保左上肢正常发育无虞。否则，则需要进一步心脏大血管增强CT检查，明确血管吻合口的通畅情况。必要时，或再加以手术干预。目前，本院做锁骨下动脉与左颈总动脉移植术的病人，术后常规嘱咐服用阿司匹林抗凝半年，以预防血管吻合口梗阻。因此，术后半年应常规到门诊复查彩超确保吻合口正常后再停药。想了解更多关于右弓、迷走左锁骨下动脉的知识，请微信扫上面二维码，关注我的好大夫在线科普号！ 

虽然血管遍布全身、发病率很高，但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉，总的来说还是一个比较新兴的学科，多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现，医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。 前些年写过一个主动脉方面的问答，很受欢迎，早就想写写其他血管疾病，但工作实在繁忙，不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复，不能离沪，这才有了动笔的机会。 误区33：腿脚冰凉，肯定是血管堵了 正解：有些中老年人会有双下肢冰凉甚至象泡在冰水里的感觉，做个动脉彩超有时会发现点斑块，然后就被告知要赶紧去放支架。但是，其中相当一部分，别人摸他的脚其实还是很温暖的，血管的问题也非常轻微，动脉跳得好得很。他们的“冰凉”其实是一种“感觉异常”，可能与神经受压或病变有关，或者中医称之为体质虚寒、气血不足等等。 误区34：腿痛肯定是下肢动脉硬化斑块引起的 正解：除了上面说的腿脚冰凉，很轻的下肢动脉斑块也经常要为腿痛背锅，我甚至还见到不少被拉去放了支架的，当然，术后症状毫无改善。其实，能引起腿痛的其他原因很多，最常见的就是腰椎病、神经炎、骨筋膜炎等。 误区35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑块闭塞” 正解：“栓塞”是一个经常被弄错的概念，我甚至无数次地见到报告单将“血栓形成”或“斑块”误写作“栓塞”。其实，“血栓形成”是指血液在某处血管凝固成块，“斑块闭塞”是指动脉硬化斑块越长越大堵塞管腔，这两个都是“本地作案”。而“栓塞”指各种血液内的异物，即栓子，随着血流的方向飘向远处，最终被卡在某处血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“异地作案”。 误区36：虽然已是极重度动脉狭窄，但没什么症状，不处理也行 正解：极重度狭窄有少量血液通过，加之人体代偿，有时症状不明显。但它就象即将合龙的大坝，再倒一车土就完全闭塞了。血液和水不一样，一旦闭塞停止流动，就会在闭塞两端形成长段血栓，造成突然加重的严重缺血，如大面积脑梗、肢体坏死等。 误区37：下肢动脉使用旋切等技术切除斑块效果一定好 正解：这些年，治疗下肢动脉闭塞的新武器新概念层出不穷，斑块旋切、斑块研磨、激光消融、除栓导管等“减容技术”尤其吸引医生和病人，其初衷是通过去除斑块避免支架植入。但是，现实远没有那么美好，花了减容的大价钱后，血管往往还是发生狭窄得放支架。即使有这些新技术的加持，下肢动脉仍然是最容易再堵的血管。现在，做个二三十公分闭塞病变，各种武器用个遍，花掉二三十万，但血管只通上几个月的情况并不鲜见。所以，在目前的技术条件下，我认为还是应该尽量用较廉价的方法做通血管，如果发生再狭窄，咱们处理起来也有经济支撑。 误区38：下肢动脉堵塞疏通后腿肿了，手术肯定有问题 正解：恰恰相反，这一般是动脉完全畅通的表现。因为手术前下肢缺血，会显得干巴、皮温低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，组织会因为不适应发生凹陷性浮肿，医学上称为“缺血再灌注”。这是正常的表现，持续一段时间后会逐渐消退。 误区39：脚趾缺血发紫疼痛一定要做介入手术 正解：这些足部症状是缺血表现，但不一定就是主要动脉堵塞引起的，而有可能是动脉供血系统的“最后一公里”发生了堵塞。比如各种各样的血管炎，它们主要是末梢血管及周围组织发生了无菌性炎症，导致闭塞缺血症状，同时可能伴有皮下结节、皮疹、关节疼痛、肾炎、血液病等其他自身免疫病症。由于是非常末梢的广泛细小血管的炎性闭塞，微创介入没有办法，其治疗主要靠风湿免疫科内科治疗。 误区40：下肢动脉堵塞跛行疼痛应该尽量少走路 正解：应该力所能及的适当行走锻炼。生命在于运动，腿痛不等于不动。如果每天坐着不动，身体很快会出现心肺功能减退等更多问题，适当行走反而可能促进侧枝循环的建立。当然，疼痛剧烈的话也不宜强行行走，但坐着活动活动腿脚甚至只是收紧收紧肌肉也是有益的。 误区41：下肢严重缺血只会要腿，不会要命 正解：急性动脉栓塞、慢性动脉闭塞终末期等下肢严重缺血的病人，有三个导致死亡的可能性。一是下肢坏死感染导致全身衰竭，二是日夜剧痛诱发心梗导致心肺功能障碍，三是治疗不当导致严重再灌注损伤和肾功能衰竭等。所以，这是个既要腿又要命的病，不应拖延治疗。 误区42：糖尿病足都可以做微创介入手术 正解：糖尿病足常常由于缺血、神经病变和细菌感染三种因素协同致病。有的病人，髂动脉、股动脉、腘动脉或膝下动脉有重度狭窄或闭塞，他们适合去做微创手术复通血管。但有的病人这些动脉都是基本通畅的，足背动脉搏动正常，脚的温度也很好，可还是发生了脚部溃疡坏死，这往往是由于末梢小动脉闭塞和神经病变引起的，介入手术无用。 误区43：各种血管病都叫脉管炎 正解：血管遍布全身，又有各种不同病因，通过各种不同病机，形成各种不同病变。所以，血管系统疾病纷繁复杂，品类众多。不专业的民间医学，往往把血管病统称为“脉管炎”，治疗就是千篇一律的“活血化瘀”，这是不对的。 误区44：血栓闭塞性脉管炎首选介入手术 正解：现代医学讲的“脉管炎”就是血栓闭塞性脉管炎，指主要发生在中青年吸烟男性的中小动脉炎性闭塞和血栓。这种病和硬化斑块不同，堵塞在较小的动脉，腔内介入很难疏通，甚至会因为手术操作导致血管痉挛加重缺血，偶尔搞通的血管容易再堵塞，放支架的话则堵得更快。所以，除了少数大动脉短段闭塞可以尝试手术外，大多数病人还是应该保守治疗。 误区45：炎性血管病就是细菌感染发炎，应该使用抗生素 正解：炎性血管病的“发炎”和细菌感染的“发炎”是两回事，使用抗生素无效。这类疾病包括大动脉炎、白塞氏病、结节性多动脉炎、肉芽肿性动脉炎等，是因为自身免疫异常而导致血管发生无菌性炎症及破坏或增生，会造成血栓、动脉狭窄、动脉瘤等。 误区46：免疫指标都正常就能完全排除炎性血管病 正解：为了诊断炎性血管病，往往会查血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系统指标。但是，我在临床中发现，某些明显是炎性血管病且免疫治疗有效的病人，全套免疫指标可能没有明显异常，因此常常被风湿免疫科推出来。究其原因，其一是可能处于炎症非活动期或病情较轻，其二是我一孔之见，可能人类发现和使用的免疫指标还很有限。 误区47：炎性血管病的首要治疗手段是外科手术 正解：错误，应该是激素和免疫抑制剂等药物治疗。外科手术是在发生严重缺血或动脉瘤濒临破裂时才采用的，而且手术前必须通过内科治疗控制炎症，手术后也要认真服用激素并逐渐减少剂量至停药，否则病情会迅速复发甚至加重。 误区48：检查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解：血管病多有具体结构改变，因此各种影像学检查对其诊断至关重要。但是，这并不等于检查血管病非影像学检查不可，问诊和查体应该还是第一手段。目下存在重影像检查轻体格检查的情况，比如，对于腿疼的病人，医生可能懒得让病人脱鞋摸一下足背动脉看看有没有血管堵塞，头也没抬就是一张CT造影的单子，导致有些明显是腰椎病变引起腿疼的病人白白做了个检查，不仅多花了时间和金钱，还吃了本不必要的造影剂和放射线。 误区49：CTA检查，有报告单和片子就够了 正解：简单的病变是够了，但对于复杂病变，还需要DICOM格式的CT原始数据（不是JPG等普通图像格式），它包括千百张人体横断面影像，我们可以在电脑中逐张调阅。平常拿到的片子无法满足我们最高标准的影像学评估，它们只有三维重建图像及少数缩小的横断面图像，很多信息丢失了，测量不够精确，也无法调节对比度分辨细节，更不能根据需要任意重建图像。 误区50：术前CTA评估，看三维重建图像就够了 正解：三维图像直观易懂，对于医生了解血管空间结构很重要，但是，它是从千百张横断面图像重建而来，往往只反映造影剂充填的管腔，而斑块、夹层、血栓、邻近组织等很多信息被舍弃了。所以，只看三维片往往很难给出准确的诊疗方案，我们会要求病人在本院检查CT或将其他医院的原始CT数据拷贝出来发到我们邮箱。 误区51：肾功能减退的人不能用造影剂 正解：造影剂对于肾功能不全者可能导致造影剂肾病，所以，肌酐升高者做增强CT常被放射科拒绝。但现在越来越多使用非离子型等渗造影剂，肾毒性显著降低。对于肌酐轻度升高者，造影剂非常安全；对于中度升高者，当然要避免不必要的造影剂，但也不能因此放弃必需的检查和治疗，通过补液水化及碱化尿液等预防措施，绝大多数病人也是没问题的。 误区52：过敏性哮喘、过敏性皮炎等过敏体质的人不能用造影剂 正解：有过敏表现者并不代表对造影剂也一定过敏，不该机械的因此贻误诊断和治疗。当然，对于过敏体质者要绷紧防治过敏这根弦，准备好救治人员和救治设备，以防万一。必要时可以先用些激素和抗组胺药物等，据我的经验，预防用药的患者未发生过造影剂过敏反应。 误区53：有过疑似造影剂过敏就再也不能用造影剂了 正解：有的人检查时使用造影剂可能出现过灼热、皮疹、胸闷等疑似不良反应，但介入手术时又不得不用造影剂，怎么办呢？造影剂有很多种，大批量检查时往往用的比较“普通”，而介入手术时用的会更“高级”些，比如非离子型造影剂，过敏反应发生率极低。所以，确需手术者还是不能因噎废食，我们采用术前抗过敏药物、严密监护下先少量使用造影剂等措施，目前未发生过此类患者的严重过敏反应。 误区54：CT和DSA造影对人体的伤害很大 正解：严格说，确有造影剂和放射线的损害问题，不必要的胡乱检查和频繁检查当然应该避免，但也不必过于担心那点可能的伤害，这对于绝大多数人都是不值一提的，会完全恢复。其实，我在每年近千台DSA手术中受到的辐射剂量，可能是我病人的数百倍了。 误区55：体检中发现了高危血管病变后就要马上卧床 正解：体检中有时会发现动脉瘤、动脉夹层等相对风险大一点的血管病变，但体检发现的病变都是慢性形成的，已经存在一段时间了，一般不会那么邪乎的立刻出问题。尤其是医生，不能把病情说得过于可怕，把病人吓得半死，全家愁云惨雾。 误区56：每年都体检，血管有问题肯定会被发现 正解：年年体检，甚至包含了很多昂贵项目的高级套餐，但血管病被长期漏诊的事情屡见不鲜，哪怕他是备受重视的大领导、大老板。这是因为，我们现在的体检比较重视脏器，但对遍布全身的血管系统却还是很不重视，很少有专项的检查项目，血管问题容易被“一瞥而过”。 误区57：动脉发现问题后，要勤做CT复查 正解：临床上存在CT检查过勤的现象，有的是因为畏惧手术但又怕疾病进展，有的是因为不需手术但又怕医生决策有误，还有的是因为不放心下级医院CT的软硬件水平。实际上，基层医院CT设备也不错的，同时，多数病变不会变化很快，或者，通过体格检查和彩超简单看看就行，完全可以避免过频的CT检查。 误区58：腹部和下肢的血栓或斑块会脱落掉到脑子里去 正解：病人经常会从医生处听到这种完全不符合基本解剖的说法，很奇怪。脱落导致异位栓塞是可能的，但只要没有循环系统畸形，长江的水或者印度洋的水都流不到黄河去。 误区59：吃保健品或中药能使颈动脉斑块消失 正解：这是对各种广告和民间传说中毒过深。临床上，常见到这种病人，或是贩夫走卒，或是达官显贵，都想通过某种神奇的力量消除斑块，三七、纳豆、鱼油、气功、中药、针灸、小针刀、磁疗等等手段，我从没见过有效的。目前，唯一有效的方法是应用他汀类药物，降低血脂水平，延缓甚至逆转斑块的进展。 误区60：颈动脉有问题，查彩超就够了 正解：一般筛查和随访，颈动脉彩超够了，但对于比较复杂的情况，还要再做个颈动脉的CTA或MRA。这是因为，颈动脉很长，从胸骨后面一直到颅内，彩超只能看到颈部的那段，但对颈动脉根部和颅内段就看不全了。同时，彩超受操作者水平的影响较大，有一定的出错可能。而且，血管外科医生只能见到报告单的文字描述，无法象CT那样看到全面的影像。 误区61：脖子痛发现颈动脉斑块，可找着原因了 正解：临床常见到，因为疼痛医生让查血管彩超，正好发现了有点斑块。但是，除了少数斑块内出血等情况，绝大多数斑块并不会引起局部疼痛的症状，疼痛一般另有原因，比如肌肉神经痛、感染等。 误区62：颈动脉狭窄一定会导致中风 正解：中风，也叫脑梗塞、脑卒中，与脑供血的主要来源——颈动脉关系密切，其重度狭窄或斑块碎屑脱落入脑都可导致中风，但稳定的不严重的狭窄并不易引起中风。中风是多危险因素疾病，我们还应考虑高同型半胱氨酸血症、高血压、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 误区63：颈动脉狭窄，内膜切除效果肯定由于支架 正解：对于全身情况好的颈动脉斑块，手术切除比支架撑开的中远期效果总的来说更优，但并非绝对。随着支架和脑保护装置的技术进步，微创手术效果越来越好，尤其对于高龄体弱的，以及狭窄部位较高或较低、放射性狭窄、二次手术等情况，微创更具优势。如何选择，一看斑块的类型，二看术者的专长。 误区64：椎动脉只要有狭窄都要放支架 正解：相当大比例人群的两侧椎动脉有优势和弱势之分，某一侧椎动脉先天性发育不全和纤细，这是很正常的现象，无需干预，而且，这种狭窄是椎动脉全程狭窄，放一小段支架毫无用处，且易损伤或闭塞此动脉。 作者：冯睿，上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊：北院（虹口区海宁路100号）：周一上午特需，周三上午专家。南院（松江区新松江路650号）：周二上午专家。 中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 首届“国之名医”称号获得者 2020年中国好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主动脉疾病数据库项目负责人 上海市医疗事故鉴定专家 国际血管外科协会委员Full Member 中国医师协会血管外科分会委员 中国研究型医院学会介入医学专委会常委 中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 中国医药教育协会血管外科专委会委员 东方航空空中首席医疗专家