窦性停搏

窦性停搏是指长时间不出现窦性激动，在心电图上表现为在基础的PP间期上长时间的P波不出现，或者是P波和QRS波都不出现，这就称之为窦性停搏。通常说心脏短时间停跳了，有的会突然晕倒。 窦性停搏的表现在病理状况的情况下比较多见，例如： 1.病态窦房结综合征。由于窦房结或者其周围组织出现了病变，引起了窦性停搏。 2.心肌缺血。心肌缺血也可以引起窦性停搏和急性心肌梗死等情况。 3.电解质紊乱。高血钾或低钾血症，都会引起窦性停搏。 窦性停搏有多种症状，如果窦性停搏大于三秒，这时候可能就会出现头晕、黑蒙甚至晕厥的表现。如果是慢性的窦性停搏，可能要安装起搏器的治疗。当然，如果是急性的，也就说心肌梗塞引起来的，那么接下来如果改善了心肌的缺血，有可能窦性停搏就会恢复，就不一定要装起搏器。 对窦性停搏，中医药多属于心肾阳虚，或气虚血瘀，可以用温补肾阳，补气活血的药物治疗，如中药复方宁心方，中成药心宝丸，都有较好的临床疗效。

（1）诊断 1)窦性停搏：窦房结的起搏点暂时停止发放冲动，在一段时间内心房无除极，心室无搏动，称为窦性停搏。心电图表现为在一个较长的间歇内无P波，或P波与QRS波均不出现，而长的PP间期与基本的窦性PP间期之间无公倍数关系。长间歇后可出现房室连接处或室性逸搏及逸搏心律，患儿可出现昏厥和抽搐，甚至死亡。窦性停搏应与二度Ⅱ型窦房传导阻滞鉴别。　　 2)窦房阻滞：窦房结产生的激动发生短暂阻滞，部分或全部不能到达心房，引起心房和心室停搏称为窦房阻滞。 窦房阻滞分为三度： 一度窦房阻滞在心电图上无法发现。 二度为部分不能下传，类似房室传导阻滞，也分I型和Ⅱ型。其中Ⅱ型应与窦性停搏鉴别，两者在心电图上皆表现一个长间歇（无波形），但窦房阻滞者长P-P间期与短P-P间期有倍数关系，而窦性停搏没有此关系。 三度窦房阻滞为窦房结的激动完全不能下传，心搏停止。如患儿房室连接处有逸搏代偿功能，则以逸搏心律代偿，否则患儿因心搏停止而死亡。 　　(2)临床意义：窦性停搏和窦房阻滞皆为新生儿严重心律失常，常为新生儿窦房结功能不良的表现之一，也可见于药物如洋地黄、奎尼丁等中毒及电解质紊乱如高血钾等。 　　有报道应用连续心电监护发现少数健康早产儿有窦性停搏伴房室连接处逸搏现象，可能与迷走神经张力过度增强有关。窦性停搏和窦房阻滞如无房室连接处逸博代偿可致心源性脑缺血综合征，甚至死亡，应予重视。

① 窦性停搏指窦房结在一定时间内停止发放冲动。②心电图表现为：正常的窦性心律中出现长间歇，长间歇的PP间期与正常PP间期不成倍数关系。③常见病因包括迷走张力过高、药物影响、急性心肌炎、心肌病、冠心病、病窦综合征等。④临床症状不一，轻者无症状，重者晕厥甚至猝死。⑤治疗上主要是病因治疗；偶发的、一过性的、心率大于50次/min的窦性停搏无需对症处理；反复晕厥者或停博大于3秒者需评估起搏器治疗。

平时心跳只是稍微有点慢或是偶尔有点心悸，医生让查24小时动态心电图。不查不要紧，一查还查出大问题。医生建议安装心脏起搏器！ 是否满脸问号？我没有你们说的头晕、黑矇、乏力、晕厥等症状，为什么要装起搏器呢？ 那可能是因为医生通过动态心电图发现你存在窦性停搏。 1、什么是窦性停搏？ 在前面文章中我们已经介绍了什么是窦性心律，简言之，由窦房结控制的心脏节律就是窦性心律。我们看一下窦房结发放冲动与心电图的关系。 窦房结发放冲动传给心房，心房兴奋产生P波，接着通过房室结、希氏束传给心室，心室兴奋产生QRS波，心室复极产生T波。这是一张正常心电图。椭圆圈里的就是窦房结激动心房产生的P波，红色箭头对应的是QRS波，表示一个心跳，可见心跳非常整齐，心率是60次/分。 但有时，窦房结会突然罢工一段时间，期间不发放任何指令，这就是窦性停搏。看上图两个红箭头之间相隔近5秒，中间没有一个P波，也就是说，窦房结在5秒里没发放任何指令，而其下属的“分区司令”亦处于松懈状态，未积极发挥主观能动性，不发放任何电冲动，导致这5秒里心脏都没有跳动，还有些人甚至可以停跳长达十几秒，如果出现在白天患者可能出现乏力、头晕症状，严重者可发生黑矇、晕厥，但很多时候发生在夜间，病人可以没有症状，但发生心脏性猝死的风险更大！ 2、什么原因导致窦性停搏？ 大多数窦性停搏可无明确的基础心脏疾病，只是窦房结功能退化了（即电源“老化”了）。 如有其他心脏疾病，如冠心病、心肌病、心肌炎等，可导致或加速窦房结（包括其他传导系统）功能失灵。 有些患者是因为服用某些药物（如β受体阻滞剂或抗心律失常药物）或存在电解质紊乱（如高钾血症）、甲状腺功能减退等，亦会引起心脏“电源”——窦房结损坏或功能减退，出现窦性停搏。3、窦性停搏怎么治疗？ 有时病因是可逆的，例如心肌炎、电解质紊乱、药物或甲状腺功能减退等，治疗好病因后，大部分患者可以避免植入起搏器。 绝大多数窦性停搏都是窦房结功能退化所致，需要植入心脏起搏才能从根本上解决问题。 当然，偶尔发生一次窦性停搏，停搏时间在3秒以下，也没有头晕、乏力、黑矇等症状，可以定期随访动态心电图，根据随访情况决定是否需要植入起搏器。而频发的3秒以上的窦性停搏，即使没有临床症状亦建议安装心脏起搏器，以防心脏性猝死。 But，有时候动态心电图上看到一个长间歇，并不是窦性停搏，而是窦房传导阻滞。高度窦房传导阻滞和窦性停搏很难区分，当然治疗原则都是一样的，我们下期再详细介绍。 ***你知道吗？*** 增加迷走神经张力的操作，比如压迫眼球、按摩颈动脉窦、刺激咽部等，也会导致窦房结功能一过性受抑制而引起窦性停搏，所以轻易不要做这些动作哦。当然，有阵发性室上速的人，可以利用这一特点来终止心动过速（非专业人士不要轻易尝试，如有需要请在专业人士指导下进行操作）。

在门诊经经常没有任何症状但体检发现自己心跳缓慢或心电图出现一些窦性停博而忧心忡忡，或者其他医生积极推荐安装心脏永久起搏器但他们仍然犹豫不决的，毕竟起搏器装进去就取不出来，过几年还需要更换，能不装尽量不装，而在临床中也经常见到一些医生起搏器安装指证把握不严，把一些患者没有明显症状只是心电图发现心率有些缓慢或心脏停博，没有仔细进行临床评估而轻易给安装了起搏器，结果几年后发现起搏器实际都没有工作，说明患者自己的心率完全可以满足自身的需要，根本就不需要安装起搏器，所以心动过缓、窦性停搏是最容易被一些医生过度检查、过度诊断和过度治疗的心律失常之一。1．窦性心动过缓?事实上生理因素是引起窦性心动过缓的最常见原因，如运动员、体力劳动者和老年人等，这种类型的心率慢的反而是件好事，说明心脏代偿功能强，寿命长，但是一些严重病理状态也可窦性心动过缓，如颅内压增高、甲减、重症黄疸和血管神经源性晕厥等，一般都有据可寻。教科书上规定的静息心率的正常范围一般定义为60-100?次/分，低于60次/分，称为心动过缓；随着医学进步和经验积累，新指南推荐：正常静息心率为50-90次/分，低于50次每分，称为心动过缓。需要指出，这是一个统计学概念——大多数普通健康人的24小时内大部分时间的平均静息心率落在这个范围内。2．窦性停博窦性停搏是指窦房结不能及时产生冲动。心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。窦性停搏如合并其它伴随症状，窦性停搏如合并出现黑蒙、短暂意识障碍或晕厥，往往提示心律失常问题比较重，要找心脏专科医生评估，以决定治疗方案——是否需要植入起搏器。晕厥、黑矇和短暂意识丧失等严重症状相关的心动过缓和窦性停搏，起搏器植入是缓解症状或救命的非常有效的手段，起搏器植入后，不仅症状消失，生活质量大大提高。3．夜间出现的心动过缓及停博对大部分人夜间出现的、没有症状而是靠24小时心电监测发现的窦性停搏，很大程度上不一定就是心脏问题，也不一定就是起搏器植入的指征。正常人的心脏受迷走神经和交感神经的双重精细调节，窦性心律的频率当然也呈生理性周期波动：深夜熟睡时，心率可低于50次/分。4．过渡治疗的危害24小时动态心电图监测（Holter）是发现窦性心动过缓最特异和敏感的常规检查手段，亦是临床上最易于被过度解释的检查结果之一。在对起搏器适应症的认识上，医学界走过许多弯路。最初，窦性停搏2秒以上，是适应症；以后，3秒以上，是适应症；目前，有的指南推荐窦性停搏4秒或5秒以上是适应症，但应综合考虑患者的年龄、危险因素等情况，绝对不可仅凭Holter上某几个窦性心动过缓取其平均值，更有甚者一看到窦性停搏，就劝说患者安装起搏器，导致过度治疗。起搏器一旦植入后，电极拨除技术难度较大，风险也比较大。虽然现已有无电极起搏器，但任何治疗手段，需要的适合的才是好的。更为尴尬的是在临床实践中发现不少植入永久的起搏器的患者起搏器从未工作过，这就是被过度植入起搏器的典型表现。5．引起心动过缓及停博的其他原因??夜间阵发性睡眠呼吸暂停（打呼噜）是引起中青年人夜间窦性心动过缓、窦性停搏的重要原因之一。需要重视并积极解决这个病因。这个病因解除后，窦性心动过缓或窦性停搏的检出率当然就要大大降低。甲状腺功能减退，也是窦性心动过缓的原因之一，甲状腺素替代治疗，可让患者恢复正常心率、回归正常生活。??总而言之，广大患者在动态心电图检查（Holter）过程中，尤其夜间出现的窦性心动过缓和窦性停搏，但如果没有黑曚、眩晕等相应的临床症状，在决定是否植入起搏器问题上，需要仔细评估、慎之又慎。

上期我们介绍了“窦性心动过缓”，就是“董事局”窦房结“偷懒”了。这一期我们来介绍下窦房结直接“罢工”，不发放“指令”的情况，我们称之为“窦性停搏”。 窦房结不发放“指令”的原因也可以分为两类。一类是“被动”的，并不是窦房结不能发放“指令”，而是受到了其他的原因的影响。就是“董事局”受到了其他因素的“胁迫”，被迫不能发出“指令”。这些原因包括：迷走神经张力增高，脑血管意外，某些药物作用，体内电解质水平紊乱，睡眠打鼾等。针对这一类的“窦性停搏”，我们首先应该找出病因，先从病因上解决问题。还有一类则是“主动”的。也是因为窦房结“老化”了，甚至“报废”了，不能发出“指令”，这个也是“病态”的窦房结的一种表现。这个时候，我们可能就要寻找其他的人工方式，来替代我们的“董事局”发挥作用。这就是我们常说的“心脏起搏器”中的一项功能。 无论是哪一类的“窦性停搏”，都容易引起“头晕、眼前发黑、晕倒”等症状，给我们的日常生活增加隐患。所以，一旦发现存在“窦性停搏”的情况，应尽快至医院，进行系统的检查（如24小时动态心电图等），并进行全面的评估，选择最佳的治疗方案。

窦性停搏指窦房结在一定时间内停止发放激动而引起心房除极，使心脏暂时停止活动。常见病因各种器质性心脏病，如心肌缺血、急性心肌梗死累及窦房结；各种原因引起的窦房结细胞变性或纤维化；洋地黄中毒、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱等药物；高钾血症、低钾血症；中毒、脑血管意外、迷走神经张力增高及颈动脉窦过敏等均可引起窦性停搏。心脏外伤或心脏外科手术时损伤窦房结或其供血动脉，可于手术中或手术后出现窦性停搏。冠状动脉造影也可导致窦性停搏。睡眠呼吸暂停综合症患者可出现窦性停搏。临床表现 临床症状与窦性停搏的时间，以及患者在出现窦性停搏时的体位有关。如果下级起搏点能迅速产生逸搏，代偿窦性停搏，使心脏停搏持续时间较短，或是出现窦性停搏时患者处于卧位则不一定有明显的症状。窦性停搏常见的症状可有心悸、头晕、黑矇和晕厥，严重者甚至可出现阿-斯综合征（Adams-Strokes syndrome）。心电图表现在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。长间歇后可有交界性或室性逸搏。诊断标准①在正常窦性心律中，突然出现显著的长间歇。②长间歇中无P-QRS-T波群出现。③长间歇的P-P间歇与正常的窦性P-P间期不成倍数。④在长的P-P间歇后，可出现逸搏或逸搏心律，以房室交接区逸搏或逸搏心律较常见，室性或房性逸搏较少见。⑤凡遇交界性逸搏心律为单一心律时，应考虑持久性窦性停搏（窦性静止）的可能。治疗 若病因为可逆性，少数窦性停搏患者可以转为正常，但因其有致心脏性猝死的可能性，应早期、积极的采取相应治疗措施。偶尔出现或无症状的窦性停搏无需治疗，有症状者应针对病因治疗，如纠正高钾血症、停用引起心动过缓的药物。药物治疗可尝试使用异丙肾上腺素、阿托品等。对反复发作晕厥或阿斯综合征者应安装人工心脏起搏器。