窦性心动过速

当孩子因发热、哭闹、情绪紧张或运动后做心电图，报告显示“窦性心动过速伴轻度ST-T改变”时，不必过度惊慌——这可能是心脏对快速跳动的生理性反应，而非心肌损伤。但某些情况下，它也可能是疾病的预警信号。生理性机制（绝大多数情况）心脏的“电流过载”现象当心率加快（如奔跑、哭闹时），心脏电流传导速度激增，可能导致：复极过程加速：ST段代表心室复极早期，快速心跳会缩短复极时间J点压低：心电图基线轻微下移（通常＜1mm）T波低平：复极能量分布改变病理性警示（需警惕）当合并以下特征时，可能提示真实心肌损伤：ST段水平型或下斜型压低（尤其＞1mm）T波深倒置或对称性倒置改变持续至心率正常后仍不恢复第一步：看诱发场景第二步：看改变形态生理性ST改变呈“微笑曲线”（凹面向上）病理性呈“哭脸曲线”（水平/下斜）第三步：看伴随指标需立即就医的“危险组合”：❗ST改变+肌钙蛋白升高❗ST改变+心脏超声异常❗ST改变+晕厥/持续胸痛儿童心脏科医生通过心脏超声、心肌酶检查、临床表现及心电图的动态变化评估ST改变的临床意义。重点提示：儿童极少发生心肌缺血，除非存在：川崎病合并冠脉瘤；先天性冠脉畸形；心脏移植术后1遇到报告这样处理✅若为发热/哭闹诱发：记录体温状态，平静后复查✅若为运动后出现：休息30分钟重测心电图❗若无诱因出现：带报告就诊2.生活管理要点生理性改变：不影响正常运动病理性改变：避免剧烈运动直至复查正常

明明8岁了，参加了学校组织的体检，因为很紧张心电图检查提示窦性心动过速，家属看到报告后非常紧张，赶紧找了小儿心血管的医生咨询，孩子是不是得了心脏病，给予家属做了耐心的解释，窦性心动过速并不是一种疾病而是由于过度紧张引起的，不用担心，在临床工作中经常遇到此类情形，窦性心动过速到底怎么发生的如何客观的来看待和处理呢，本篇科普来讲讲窦性心动过速的故事。心脏是一个电动泵，由窦房结发放冲动通过传导系统传导，电机械偶联引起心脏的收缩和舒张来发挥它的生理功能。而窦性心动过速（sinustachycardia）是窦房结发放的冲动频率增快，超过正常年龄儿童心率的高限，并不是一种单独的疾病，而是由许多病因引起的一种表现。一般无特殊的临床表现，年长儿可有心慌，小婴儿可出现烦躁哭闹、气促、不吃奶等，长期的心动过速会引起运动耐力下降，极少数可出现心功能降低。心动过速的病因比较多，常常见于情绪紧张或激动、哭闹、进食、运动、疼痛刺激等情况，也由于发热、贫血、甲状腺功能亢进、感染、心肌炎、心力衰竭等引起，使用雾化吸入β受体激动剂、滴眼液阿托品、肾上腺素等药物均可以引起心跳增快。窦性心动过速的诊断主要依赖体表心电图，正常儿童清醒时心率范围可参考新生儿和小婴儿心率100-180次/分，幼儿100-140次/分，学龄前儿童80-120次/分，青少年60-100次/分，超过了上限的范围就定义为心动过速，心电图上I、II、AVL、V5和V6导联P波直立，AVR导联P波倒置，PR间期常大于0.10秒，小于0.20秒（不同年龄PR间期不固定），按压颈动脉窦心率可逐渐减慢。心电图或心电监护提示心动过速，重要的不适降低心率而是寻找心率增快的原因，如化验血象是不是有贫血、感染，监测电解质血钙是不是有电解质紊乱，化验甲功是不是甲状腺功能的亢进，超声心动图评估是不是有结构性心脏病。对于无明显不适化验检查排除病理性因素的窦性心动过速，治疗原发疾病针对心动过速往往不需要特殊用药，如发热引起的及时退热，呕吐后脱水引起的积极补液，有感染的积极控制感染，甲状腺功能亢进的采用药物治疗，贫血引起的补铁或者输血等治疗。值得注意是心动过速可为严重感染或休克早期的代偿表现，尤其对于合并嗜睡、呼吸快、尿少、循环灌注不足等表现的儿童应该引起重视，积极的处理。另外有一类多见于大龄女性儿童的不适当的窦性心动过速（(inappropriatesinustachycardia,IST）也需要重视，在休息时心率持续性增快,轻微活动或应激即可导致症状性心率异常增快,与正常生理需要不成比例,而患者血压大多正常,通常无器质性心脏病和其他导致窦性心动过速的继发原因，这种情况往往由于交感神经异常兴奋窦房结自律性增高引起，可表现为明显的心慌、头晕、胸闷、多汗等不适，影响生活学习，对于此类病患可口服β受体阻滞剂或伊伐布雷定减慢心率改善症状，对于药物治疗无效或不耐受者可选择导管射频消融或手术治疗。

很多人医院就诊或者到体检中心体检后，看到心电图报告上写着“窦性心律”就很担心，不知是否正常。其实窦性心律就是正常的心律。为何正常的心律被称作“窦性心律”呢？这是因为我们心脏中负责指挥跳动的“部门”叫做“窦房结”，所以从窦房结发出来的指令引起的心脏跳动节奏被称为“窦性心律”。如果不是窦性心律而是窦房结之外的异位心律反而需要引起警惕注意，及时就诊了。我们说‘窦性心律’是正常的心律，但并不是所有的“窦性心律”都完全正常。这又是为什莫呢？正常心跳，不仅要看是否遵守的是窦房结的命令（是否是窦性心律），还需要看心跳的次数是否正常，是否有过快或者过慢的情况存在。一般用一分钟心跳了多少次，也就是心率来判断心跳的快慢。‘心率’和‘心律’这两个医学用语在中文中的发音是一样的，经常被混淆. 但实际上两者代表的意义完全不同，‘心率’指的是心脏跳动的频率，以每分钟心脏跳动的次数来表示。‘心律’指的是心脏跳动的节律，指的是心脏的跳动是由哪个具体的‘部门’发放的指令所指挥的，如窦性心律指的是窦房结发放的心跳指令，房颤是心房发放的心跳指令，室性心律指的是心室发放的心跳指令。两个概念的英文表达区别比较明显，有利于大家的理解。‘心律’是rhythm, ‘心率’是rate。正常的心率范围是60-100次/分，低于60次为心动过缓，高于100次为心动过速。窦性心动过缓和窦性心动过速都是非常常见的心律失常。本文将重点讨论窦性心动过速，窦性心动过速指的是窦性心律情况下心脏跳动频率超过100次/分。窦性心动过速分为生理性窦速和不恰当窦速两种情况。生理性窦速指的是在日常生活状况下出现的短暂的，有可解释因素诱发的，诱发因素去除后一定时间内可恢复的心跳加快。常见的情况有运动、激动、紧张、失眠、咖啡浓茶、吸烟饮酒。某些疾病也会伴发心率增快，如发热、甲状腺功能亢进、贫血等。一般体温每升高一摄氏度，心跳增加10次/分。此外一些药物也有心跳加速的副作用，如某些哮喘治疗药物，某些精神类药物，某些短效的降压药物也有反射性增加心率的作用。骤然停用受体阻滞剂如倍他乐克、比索洛尔等也可能引起心跳加快。但这些情况下窦速的一个共同特点是当诱因去除后，心率会逐渐恢复正常范围，而不会持续地增快。不恰当窦性心动过速（inappropriate sinus tachycardia, IST）指静息状态下窦性心律的心跳次数持续性增加，增快的心跳与刺激因素如生理、激动、病理状态或者药物影响无关或者不一致。相对于生理性窦速来讲，不恰当窦速相对少见。IST一般为排除性诊断，需要先排除有没有引起窦速的诱发因素并给予干预，排除或者干预了常见的诱发因素后仍持续存在的窦速需要考虑IST的可能。2015年6月美国心律杂志发表了美国心律学会关于不恰当窦速（IST）的专家共识。以下将依据本共识介绍IST的定义、病理生理、诊断以及治疗建议。IST 定义IST指静息状态下窦性心律>100次/分 （24小时平均心率>90次/分），且无原发疾病，常伴有与情绪相关的心悸。IST发病机制引起IST的机制还不完全清楚，但有几种疾病可以导致IST,包括窦房结自律性增加，肾上腺素能超敏感、迷走神经张力减弱、神经体液调节受损等。IST诊断仔细询问病史和体格检查，寻找引起窦性心动过速的可能原因，如甲状腺疾病、药物副作用、药物滥用及低血容量等。检查建议：A 病史询问，体格检查及12导联心电图检测； B 全血细胞检查及甲状腺功能测定可能有意义； C 可检查24小时动态心电图； D 可进行尿样及血样药检； E 可进行自主神经功能检测。 F 可进行平板运动试验。IST治疗IST常常伴有生活质量明显下降，由于目前没有相关的长期、前瞻性、安慰剂对照的临床试验，故可以显著改善预后的治疗手段尚不明确。因为IST患者独特的心理社会问题的复杂性，所以需要更多的护理和治疗。关怀和有效沟通可以改善预后。应尽早建议所有患者改善生活方式。受体阻滞剂部分患者有效，但可能出现副作用。其他治疗手段包括氢氟可的松、扩容、弹力袜、鲁米那、可乐宁、心理干预、运动和红细胞生成素。伊伐布雷定（可兰特）是治疗IST非常有希望的药物，阻断If离子流，而且值得关注的是该药对心率的影响耐受性很好，5-7.5mg每日两次的剂量可以减慢心率25-40次/分。几项小样本的病例研究报告伊伐布雷定减慢心率、改善生活质量。而且，有资料表明美托洛尔联合伊伐布雷定安全且有效。只有极少数的患者需要手术治疗，包括窦房结改良术、外科消融及去肾交感神经术，但手术治疗不推荐作为常规治疗。手术存在一定风险，只有对使用最佳药物治疗后症状仍持续存在，且患者已了解手术风险之后才建议考虑。

门诊时经常有患者因为“窦性心动过速”前来就诊，都表示比较担心，这究竟是怎么样的一种疾病？是否有危险？应该如何治疗？1. 什么是窦性心动过速？正常人心跳是由心脏里主管心跳的司令部---“窦房结”以每分钟60-100次的频率规律发放电活动来控制。窦性心动过速，顾名思义，就是起源于窦房结，但心跳过快，频率>100次/分的一种疾病。2. 什么情况容易出现窦性心动过速？其实心跳的维持，也就是窦房结的电活动规律进行是受到身体的一套自主神经调节的，其中交感神经是让心跳加快的神经，迷走神经是让心跳减慢的神经，交感神经和迷走神经处于动态平衡，在剧烈活动、情绪激动、浓茶咖啡、发热时交感神经占优势，心率加快，而休息时迷走神经占优势，心率减慢。因此，窦性心动过速的发生一般多与交感神经兴奋及迷走神经活性降低相关。在正常生理情况下，包括运动、生气、熬夜、或者饮酒、浓茶咖啡、服用奶茶、运动饮料后等。还有一些病理情况下也可以出现，比如发热、贫血、缺氧、甲亢、心衰等。但还有一些患者，反复检查，仍无法明确诱因及病因，持续窦性心动过速存在。3. 窦性心动过速的危害有哪些？患者可能出现心慌、头晕、胸闷乏力等症状，若同时合并冠心病，可能诱发心绞痛发作。若窦性心动过速长期存在，患者可能出现心肌肥厚、心脏扩大等反应，不利于健康。4. 窦性心动过速如何治疗？应该针对诱因和病因积极治疗，如果是生理性原因，就要积极注意调节，避免这些原因。1） 避免诱因：戒烟戒酒、避免浓茶咖啡，避免熬夜，避免劳累情绪激动，预防感冒着凉等。患者朋友最好仔细摸索总结一下自己的诱因，合理避免发作。2） 物理治疗：适当有氧运动、太极拳、瑜伽、散步等可能有助于调节迷走和交感神经张力，改善症状，但需要注意量力而行，以自觉比较舒适的运动量为宜。3） 药物治疗：针对病因进行治疗，包括控制甲亢、心衰等。如果实在不能明确病因，并排除了其他器质性病变，可以用药物控制，包括倍他乐克、异搏定、合心爽、或者伊伐布雷定等，服用期间需要遵从医嘱定期复查，监测血压心率和症状等。