手汗症

涂远荣1,2，刘彦国3，陈剑锋1,2，中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组，福建省海峡医药卫生交流协会手汗症专业委员会1.福建医科大学附属第一医院胸外科（福州350005）2.福建医科大学附属第一医院滨海院区国家区域医疗中心胸外科（福州350212）3.北京大学人民医院胸外科（北京100044）通信作者：涂远荣，Email：tuyuanrong@hotmail.com；刘彦国，Email：2291058986@qq.com；陈剑锋，Email：282781840@qq.com关键词：手汗症；电视胸腔镜下胸交感神经切断术；日间手术；质量控制；专家共识引用本文：涂远荣，刘彦国，陈剑锋，中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组，福建省海峡医药卫生交流协会手汗症专业委员会.手汗症ETS微创技术优化与日间手术质量控制中国专家共识.中国胸心血管外科临床杂志,2024,31(.doi:10.7507/1007-4848.202409064TuYR,LiuYG,ChenJF,ChineseMedicalAssociationThoracicSurgeonsBranchHyperhidrosisSubcommittee,FujianProvincialStraitMedicalandHealthExchangeAssociationHyperhidrosisSpecialCommittee.PrognosticpredictionmodelforChinesepatientswithchronicheartfailure:Asystematicreview.ChinJClinThoracCardiovascSurg,2024,31.doi:10.7507/1007-4848.202409064摘要电视胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopicthoracicsympathictomy/sympathotomy，ETS）是目前国内外治疗手汗症效果最佳的微创手术。其在我国胸外科已广泛开展，而且越来越多的医疗机构将ETS列为日间手术，但目前国内尚无ETS日间手术医疗质量控制的指南或共识。为此，中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组、吴阶平医学基金会交感神经外科专家委员会和福建省海峡医药卫生交流协会手汗症专业委员会组织国内数十位专家，以国内外文献为主要依据，经反复磋商和充分讨论，形成《手汗症ETS微创技术优化与日间手术质量控制中国专家共识》。旨在为我国胸外科同行手汗症临床诊疗提供参考，以提升其管理水平和工作效能，进而实现规范化质量控制。正文由于电视胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopicthoracicsympathictomy/sympathotomy，ETS）操作简易快捷，常被列为日间手术病种[1-3]。但胸外科医师在手术日进行多台手术已经成为一种常态，而且有时手术会持续到深夜，同时他们还需要处理其他日常诊疗工作。在工作强度必然逐增的情况下，ETS日间手术诸多环节可能被忽略，容易造成手术安全隐患[4]。虽然ETS几乎无并发症，但也可能偶发术中出血、术后血气胸、淋巴管渗漏、臂丛神经损伤以及罕见的永久Horner综合征、心动过缓、心耐力降低等[5]。此外，当前仍存在手术适应证扩大化及手术操作质量控制不够规范，导致有的单位ETS手术后极重度代偿性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）发生率＞5%[6]，这是胸外科医师面临最大的难题和挑战。本共识推荐的ETS技术优化不仅是指单纯的手术技术操作改进，还包括手汗症定义与分级、ETS定义、手术适应证选择、术前告知、手术及麻醉精要、日间手术管理等一系列实施精准的质量控制，为ETS日间手术的推广应用、进一步降低CH发生率、提高患者手术满意度提供安全保障。1方法与证据检索PubMed、WebofScience、中国知网及万方等数据库截至2022年12月的相关文献和研究资料，依据国内外现行手汗症诊断及ETS治疗相关指南，根据循证医学证据将推荐分为4个等级：1级（级别最高，专家组一致推荐），2A级（级别稍低，专家组一致推荐），2B级（级别低，部分专家推荐），3级（专家分歧较大）。结合德尔菲法调查问卷于2023年5月进行第一轮专家函询，又于2023年7月及2024年6月分别在长春和福州召开的第13和14届全国手汗症研讨会上，组织相关专家针对拟定各项条目的反馈意见进行第2轮及第3轮讨论并修订后，最终对9项质量控制建议达成共识。2原发性手汗症定义、临床表现及分级2.1定义（1级推荐）原发性手汗症（primarypalmarhyperhidrosis，PPH）是原发性多汗症的局部表现之一，是指体表外泌汗腺过度分泌的功能性病理状态。主要由人体交感神经过度兴奋所致。手汗症常伴有过量腋汗和足汗，重者可严重干扰患者的日常活动与人际交往，甚至诱发心理障碍[7]。2.2临床表现及分级（1级推荐）患者不论何时（睡眠除外）何地、不分季节出现不明原因的手掌过量多汗，多汗发作时间长短不一，1d可发作多次，运动及高温环境可诱发或加重，多汗程度与患者情绪性和应激性密切相关且呈正比。根据2011版《中国手汗症微创治疗专家共识》[8]和《中国手汗症微创治疗临床指南（2021年版）》[9]及其英文版[10]、多汗症严重程度量表（HDSS）[11]评分标准，将其分为轻、中、重3度。轻度：手掌轻微出汗或潮湿，无不适，不影响患者日常活动。中度：手掌出现明显汗珠，感到不适，但勉强可以忍受，对患者日常活动影响较大。重度：手掌出现大滴汗珠流淌，无法忍受，对患者日常活动影响很大，如多汗致手机死机、电脑键盘失灵、手握汽车方向盘打滑、汗水浸湿试卷或文件、电工触电等严重干扰患者工作、学习、生活和社交等日常活动，或由此伴有轻重不等的焦虑、自卑、悲观等心理障碍及性格改变。质量控制建议：应排除局部炎症或损伤所致的非交感神经系统疾病。不可用ETS治疗内分泌疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进症、脑部病变如垂体瘤、结核病、肥胖与焦虑等全身性疾患引起的继发性掌心多汗。要重视询问病史，应明确手掌多汗是否给患者生活造成困扰，患者本人是否有治疗意愿，这是诊断手汗症的必要条件；同时应了解是否伴有因手汗或其他因素所致的心理障碍。３ETS微创手术的定义（1级推荐）ETS是指患者经全身麻醉后，胸外科医生采用电视胸腔镜的方法将患者单侧或双侧胸交感神经特定节段予以阻断。无论术中采用何种麻醉、体位、切口位置与数目，ETS显著固有标准特点是胸外科医生通过监视器直接观察手术野进行手术操作。质量控制建议：ETS微创手术不应有任何形式的肋骨撑开或小切口直视手术（除非因胸腔出血、肺损伤等意外而被迫开胸）。机器人手术、通过穿刺介入干预交感神经的方法均不在此列。４手术适应证与禁忌证（1级推荐）4.1适应证非手术治疗无效且有强烈需求手术愿望的中、重度患者。常规检查，如血常规、生化全套、凝血全套、甲状腺功能全套、胸部CT平扫或X线片等项目无特殊。近期无感冒、咳嗽、发热或消化道等其他不适症状。4.2相对禁忌证（1）体重指数>28kg/m2；（2）年龄<15岁或>50岁；（3）有基础性疾病但控制良好者。4.3绝对禁忌证（1）继发性或全身性多汗；（2）严重心律失常或心动过缓，心率＜55次/min，阿托品实验或运动后不能恢复正常者；（3）可疑有严重胸腔粘连者；（4）合并其他未控制的严重疾病者；（5）容易发生极重度CH的高危患者[9]：①伴主诉汗液过多、性情多变、脾气暴躁、心理不稳定的神经质者或人格障碍者；②除手掌伴头面部、腋窝及足部多汗外，还伴全身多部位如躯干部、下肢多汗者；③对不发生CH的期望值很高，既不理解CH、也不接受CH者。质量控制建议：降低CH发生率必须从源头上控制，术者应高度重视病例选择，并非所有手汗症患者均须手术。为了避免因发生极重度CH产生的医患纠纷，应杜绝手术适应证扩大化，禁止为极重度CH高危患者手术。要注意术前心电图检查，对心律失常或严重心动过缓者必须请心内科诊疗治愈后重新评估。５ETS微创技术优化—涂式无管免禁单孔法涂式无管免禁单孔法是多年来不断改进手术技术安全可行的方法[12-16]。无管指术前不插尿管、术中非插管（喉罩或面罩）全身麻醉、术后不留置胸腔引流管。免禁指术后清醒状态下即可进流质饮食及下地活动。单孔是指经侧胸壁1个<1cm的超微小切口实施胸内ETS微创手术。5.1麻醉技术优化（2A级推荐）由于ETS微创手术简易快速，有经验的胸外科医生从切皮到术毕全过程仅需5～10min便可完成单侧手术。麻醉方法已从当初的双腔气管插管逐渐过渡到非插管麻醉。如术中遇胸膜紧密粘连，也可根据需要选用时间长短可控的气管插管。质量控制建议：尽可能选用双腔喉罩（胃内引流型喉罩），应由经验丰富、技术熟练、应变能力强的医师操作。手术操作时有两种方法：一是需间断停止通气3～5min，使肺尖部自然下坠塌陷，显露上胸顶术野，其间严密监护脉搏、心率及血氧饱和度，若血氧饱和度降低至＜90%，或停止通气＞3min，应立即暂停手术操作，恢复通气待血氧饱和度上升至95%～100%后，再重新停止通气进行手术操作。二是无需停止通气，使用CO2注入胸内［压力8mmHg（1mmHg=0.133kPa）］，主动形成人工气胸，术中可将潮气量降低至200～300mL，但压力不可过高、过强、过快，防止气栓所致脑水肿、脑血管损伤[16]。术毕需嘱麻醉医师协助膨肺促进胸内气体排出，肺复张压力≤35cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）[17]，以免复张过程中压力过大造成肺组织损伤。不建议局部麻醉下手术，因为有较大风险，患者在清醒状态下会出现惊恐不安和胸闷气促症状，如一旦发生术中出血等意外，不方便及时救治。5.2体位与切口优化（1级推荐）传统体位采用侧卧位90°，一侧术毕翻转体位重新消毒铺巾做另一侧。目前的标准手术体位是半仰卧位约30°～45°，双上肢外展90°，充分显露双侧腋窝区域。早期非胸腔镜手术的经典切口，即上背部或颈部切口，早已被废弃[18]。胸腔镜切口由最初的三孔或二孔已改良为经腋前线第3或4肋间1cm左右的微小单孔，如果选用腋窝单孔[19]或男性乳晕单孔[20]则可以利用皮肤自然皱褶和色素沉着掩盖和隐藏切口，选用医用胶粘合切口可起到美容效果。质量控制建议：纵隔镜切口已废弃，有医生采用“经肚脐-膈肌路径”[21]、“经一侧胸壁切口路径”[22]或“经剑突下路径”[23]行双侧手术，这3种切口路径均舍近求远，增加手术难度且耗时，故不建议选用。5.3手术操作优化（2A级推荐）全身麻醉后，患者半仰卧位30°～45°，取腋下侧胸壁腋前线第3或4肋间1cm微操作孔。嘱停呼吸使肺萎陷，如肺萎陷不满意或胸膜粘连分离困难时，可采用CO2人工气胸，经trocar置入30°直径3～5mm的胸腔镜进入胸腔全面观察胸内结构，退出trocar，紧贴胸腔镜置入电凝钩，在胸顶处第3或4肋骨表面小头外侧找到交感神经干予以电凝灼断，并向外延伸烧灼2cm，以防Kuntz束及交通支存在导致复发。阻断胸交感干的方法首选电凝灼断或用钛夹夹闭。分离胸膜粘连时可能损伤肺胸膜或脊柱旁淋巴管致气胸、淋巴漏，故鼓肺排气前仔细检查胸腔并处理，无特殊情况不留置胸腔引流管，切口可选医用胶或可吸收线闭合切口。质量控制建议：手术技术优化的目的是确保安全与有效，以下注意事项是关键：（1）最高胸顶处所见肋骨即为第2肋，但肥胖者很难辨认，也可能是第3肋，瘦高患者可能是第1肋。在相应肋骨表面电灼切断交感神经干。为避免理解上的偏差，现已将手术记录切断位置规范为R（肋骨）代替T（神经），如R3切断，是指在第3肋骨表面切断交感神经[24]。（2）为避免发生Horner综合征，神经切断端不可高于第2肋上缘，电灼动作应快速以防热传导波及星状神经节。（3）应警惕有些肥胖患者左胸交感神经干与邻近的胸主动脉及锁骨上动脉细小分支紧贴并隐藏在脊柱旁壁层胸膜下，为防止误伤出血，可先电切壁层胸膜显露交感神经。而有的右胸交感干与奇静脉“爪形”属支交错、紧贴或重叠不易分离，可在确保安全的前提下一并切断，切断不彻底容易手术失败或复发，一旦出血，不要盲目钳夹，可以电凝或钛夹止血。（4）灼断神经时应控制时间与强度，避免手术后背部疼痛。（5）切断交感神经数目与范围不要随意组合和扩大，治疗单纯手汗仅单选切断R3或R4。治疗手汗伴腋汗可切断R4+R5。除手汗伴头面多汗或脸红症外严禁切断R2。R2水平切断意味着去交感神经区域越大，CH就越严重[15，25]。（6）不建议ETS治疗单纯足汗，因为其支配神经位于腰交感神经。（7）手术操作应由熟练医师负责。６术前告知与签字（1级推荐）手汗症的术前告知内容不同于胸外科其他手术病种。其特殊性在于强调术后CH发生率相当高，患者能不能接受？这是告知的核心，是患者术后对满意度评价及避免纠纷的决定因素。告知重点内容有：（1）手汗症是多汗症的局部表现之一，手术仅解决手汗症，并不能消除全身多汗，特别强调足汗、腋汗不一定能同时消除。（2）CH：CH发生率约＞70%（含轻、中、重、极重度），极重度（4级）＜5%[9]，CH是几乎不可避免的且长期存在的汗液重新分布的普遍生理现象，对健康并无影响，大多数患者可以接受，但极重度CH严重干扰患者日常活动，甚至产生心理障碍。（3）单纯手汗仅单一切断R3或R4可获良好效果。（4）手汗伴头汗或脸红症可以切断R2，术后手汗、头汗和脸红症的治愈率分别约100%、95%和85%，但可能会产生极重度CH。（5）切断R3或R4均会发生CH，并非R4不发生CH，差异是切断R3几乎不复发，R4则有手汗复发的可能。（6）复发：少见，复发的主要原因是：①不可见的神经变异；②局部胸膜粘连辨认不清；③不明原因。复发手汗可以考虑再次手术切断更高节段交感神经获得治愈。质量控制建议：术前告知与签字必须由胸外科高年资医生负责，不要以为手术简单可以轻描淡写，否则术后很难沟通。应认真倾听患者及家属的叙述和要求，进行深入的对话并耐心解疑答惑。术前应由医患双方共同商定切断R3或R4[9]，如果术中有特殊情况需要改变，应与家属及时沟通。强调术前无法预测患者术后是否会发生极重度CH以及发生的部位和程度。一旦发生4级CH，有可能严重危害患者的生理和心理，目前并无治愈4级CH的更好手段。CH的症状会随着时间的变化经历缓解或加重的动态过程。对不出现CH抱有极高期望、对CH缺乏理解或不接受这一状况的患者，通常不考虑进行手术。７日间手术管理（2A级推荐）日间手术是指将择期手术的患者有计划地安排当日入院、当日手术、24h内出院的新型管理模式[26]。具体流程是：（1）收治的患者并未入住病房，而是医生在门诊开具术前检查单，完成各项检查、麻醉评估、术前宣教、术前谈话和签字。（2）手术当日入院施行手术，术毕在日间病房常规监护与观察，出院前行胸部影像学检查是否有气胸、血胸并及时处理。（3）如无特殊，24h内可办理出院。质量控制建议：日间手术的开展需要胸外科、麻醉科、心理科及护理等多学科协作，因此各地、各级医院可根据实际条件完善日间病房建设，制定管理标准与流程。出院前注意检查是否有Horner综合征、心动过缓、肋间或后背疼痛等并对症处理。８术后康复指导与随访计划（1级推荐）术后康复指导与随访计划的重点是针对术后CH防治，如尽量避免进食辛辣、油腻等刺激性食物，减少高温环境下的活动，保持积极健康的心态与情绪稳定尤为重要。术后1周内应避免剧烈运动，1周后运动强度循序渐进，1个月左右可达术前运动量。可每3～6个月进行1次术后随访，一般随访时限为1～2年，如有需要也可延长时间；可通过门诊、电话或社交软件等方式进行。质量控制建议：手汗症多为年轻患者，工作与生活地点多变，随访工作不能流于形式，要与患者保持联系，尽量避免太多失访。随访内容主要是了解患者术后生活质量及满意度。如发生CH，应详细了解发生的时间、部位与程度，对极重度CH伴心理障碍患者应尽早请心理医生治疗。９小结医疗质量控制是医疗安全的可靠基石，更是我国医疗主管部门明确要求与考核医疗管理的核心部分。目前欧美国家已经广泛开展日间手术[27]，ETS作为日间手术在我国势在必行[28-29]。ETS微创技术优化是确保医疗质量控制的必经之路。美国胸外科医师协会多汗症专家共识[24]强调ETS是一种典型的选择性手术，必须安全进行，应尽量避免出现严重并发症。防治CH仍然是目前尚未解决的难题，近年国内外有文献[30-31]报道胸交感神经重建术和扩大胸交感神经切断术防治CH，但均缺乏大宗病例报告，长期疗效有待观察，这是我们今后努力的方向。本共识是我国胸外科同道们多年来在循证医学的临床实践、体会、经验与总结的基础上形成的ETS诊治标准。推荐各级胸外科医师参照或借鉴本研究的各项内容与指标进行规范化管理，力争把我国手汗症外科推向更新、更高、更安全的诊疗水平。利益冲突：无。参考文献略。顾问：王天佑（首都医科大学附属北京友谊医院）、张逊（天津市胸科医院）主编：涂远荣（福建医科大学附属第一医院）副主编：刘彦国（北京大学人民医院）、陈剑锋（福建医科大学附属第一医院）、杜泉（福建医科大学附属第一医院）执笔：涂远荣（福建医科大学附属第一医院）核心成员（按姓氏汉语拼音排序）：崔艺耀（首都医科大学附属北京友谊医院）、高炳玉（海南医科大学第一附属医院）、古卫权（广东省佛山市第一人民医院）、韩开宝（福建医科大学附属厦门弘爱医院）、林敏（福建医科大学附属第一医院）、吕振业（浙江省温州市人民医院）、彭俊（云南省第一人民医院）、沈琦斌（浙江省湖州市中心医院）、施梦（复旦大学附属华山医院）、王继勇（广州中医药大学第一附属医院）、汪路明（浙江大学医学院附属第一医院）、翁文翰（北京大学人民医院）、吴毓优（海南医科大学第一附属医院）、冼磊（广西医科大学第二附属医院）、徐全（江西省人民医院）、余祖滨（重庆松山医院）、张淼（江苏省徐州市中心医院）、张广健（西安交通大学第一附属医院）、张奕（福建医科大学附属漳州市医院）审稿专家（按姓氏汉语拼音排序）：艾合买江·依米提（新疆生产建设兵团第一师医院）、陈光春（贵州航天医院）、傅于捷（上海交通大学医学院附属仁济医院）、高阳（中南大学湘雅医院）、苟云久（甘肃省人民医院）、谷力加（中山大学附属第三医院岭南医院）、郭伟溪（厦门大学附属第一医院）、贺海奇（西安交通大学第一附属医院）、黄宇清（北京市海淀医院）、纪成（新疆昌吉回族自治州人民医院）、林栋梁（福建医科大学附属泉州市第一医院）、林锋（四川大学华西医院）、林万双（澳门镜湖医院）、林星（延边大学附属医院）、刘韵鹏（吉林大学第一医院）、马云帆（宁夏医科大学总医院）、尼平（西藏自治区人民医院）、沈国义（福建医科大学附属漳州市医院）、宋永祥（遵义医科大学附属医院）、王伦青（山东省青岛市立医院）、王永明（山东第二医科大学附属潍坊市第二人民医院）、谢亮（广东省人民医院）、杨清杰（福建医科大学附属厦门弘爱医院）、杨雪鹰（中国医科大学附属第四医院）、杨志广（吉林大学第一医院）作者介绍通信作者　涂远荣福建医科大学附属第一医院胸外科、二级主任医师、教授、博士生导师、享受国务院政府特殊津贴中国医师协会胸外科分会手汗症专家组原主任委员及第二届手汗症学组顾问吴阶平医学基金会交感神经外科专家委员会主任委员福建省中西医结合医院学会胸外科分会主任委员福建省海峡医药卫生交流协会手汗症专业委员会主任委员北京健康促进会胸外科专业委员会顾问《中国微创外科杂志》常务编委

多汗症（hyperhidrosis）是一种因小汗腺胆碱能受体过度刺激而致大量出汗性疾病。小汗腺聚集分布于腋窝、手掌、足底、面部等部位，最常见与多汗症相关。这些患者中乙酰胆碱负反馈环路似乎受损，也解释了生理性应答如何变成病理性过程。1流行病学美国多汗症患病率约3%。最常见于20-60岁。无性别差异。掌部区域最常见受累。所有种族均可发病，但日本人群较其他种族更常见受累。2病因与发病机制多汗症分为原发性多汗症与继发性多汗症。原发性多汗症病因不明，遗传因素被认为参与过度神经刺激。（体温调节传出交感神经催汗信号通路）继发性多汗症常与药物（多巴胺激动剂、选择性5羟色胺再摄取抑制剂、抗精神病药、胰岛素）、系统性疾病（糖尿病、甲亢、帕金森病及其他神经系统疾病）、肿瘤（嗜铬细胞瘤、淋巴瘤）等相关。几乎所有发热性疾病均可导致多汗症。慢性过量饮酒、结核病亦与多汗症相关。节段性或局限性多汗症罕见，可见于部分成人的前额、腋窝、手掌、足部、前臂。部分绝经后女性可在其面部、头皮发生中重度多汗症。单侧多汗症更常累及右侧面部或上肢，伴左侧无汗症。小汗腺接受胆碱能性神经纤维的交感神经支配，在生理或心理应激时通过发送神经脉冲作为生理性应答亦调控核心体温。下丘脑体温调节中枢可介导小汗腺的交感神经支配。毒蕈碱受体的胆碱能刺激可诱导出汗。多汗症与交感神经系统功能亢进相关，可致神经末梢过量释放乙酰胆碱。对下丘脑的负反馈机制受损可致超出正常限度的过度出汗。这一病例反应可由药物（增加神经源的乙酰胆碱释放）或系统性疾病（上调交感神经应答）触发。3临床表现多汗症可分为原发性、继发性，两者治疗及管理存在显著差异。原发性多汗症通常发病更早、症状更局限、病程超过6个月、有家族史、双侧受累。继发性多汗症发病较晚，通常为药物的副作用、系统性疾病的皮肤表现（尤其是神经系统疾病）。多汗症常在小汗腺分布密度最高区（手掌、足底、面部、头部、腋窝）可见过度出汗。多汗症可导致情绪、心理、社会、职业受损。4组织病理小汗腺数量及尺寸正常，但交感神经节常更大。5诊断多汗症常临床直接诊断。多汗症分级量表与碘-淀粉试验检测可辅助判定病情严重度与定位。原发性多汗症诊断标准：过度出汗超过6个月；多汗累及腋窝、手掌、足底、面部；双侧、对称性受累；晚上出汗减少或不出汗；出汗发作持续至少7天；年龄≤25岁；有家族史；多汗影响日常生活；若疑诊继发性多汗症时，需排除感染、甲亢、糖尿病、神经系统病变、药物副作用等。需完善血常规、甲状腺激素、血沉、抗核抗体、糖化血红蛋白、胸片等。需与甲亢、神经疾病、低血糖、嗜铬细胞瘤、绝经、淋巴瘤、结核等鉴别。6治疗轻中度多汗症可考虑外用氯化铝、口服抗胆碱能药。对保守治疗抵抗者可考虑肉毒素A注射、交感神经切除术、局部切除术等。一线用药包括20%六水合氯化铝（连用3-4晚，随后按需使用）、格隆甲苯磺酸盐、氯化铝凝胶（腋窝多汗症）等。所有外用药物均可致皮肤过敏。丹宁酸、高锰酸钾等可致皮肤色素异常，这些药物可通过诱导角蛋白变性而封闭汗孔减少出汗，但有效时间非常短。对外用药物无应答或症状更泛发者，可考虑口服抗胆碱能药，如奥昔布宁（5-10mg/d）。抗胆碱能药物可引起眼干、口干、尿潴留、便秘等。离子电渗疗法（每周2-3次）、肉毒素A注射亦可考虑用于外用及口服药物治疗失败者。交感神经切除术（切除T1神经节治疗面部多汗；切除T2-T3神经节治疗掌部多汗；切除T4神经节治疗腋窝多汗）、局部切除术、射频消融、皮下抽脂术、光动力等亦有应用报道。7预后多汗症虽不威胁生命，但严重影响患者日常生活与工作。无绝对可靠治疗，现有治疗方案均常见复发。

汗症是指由于阴阳失调，卫外不固，肌腠疏松而致汗液失常的病证。《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗”，“阳”是指体内的阳气，“阴”是指体内的阴液。所谓“阳加于阴谓之汗”，汗液是津液通过阳气的蒸腾气化后，从玄府（汗孔）排出的液体，汗液的分泌和排泄有赖于津液的气化和卫气对腠理的开阖作用。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”。《灵枢·本脏》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”卫气和，则腠理致密。《素问•宣明五气篇》：“心为汗”；汗为心之液，为气血所化，当心的气血不足的时候，会引起病理性的汗出，如心气虚表卫不固的自汗，或者心阴虚，阴不敛阳的盗汗。《灵枢•五癃津液别论》：“天热衣厚则为汗。”炎炎夏天，腠理开，故夏天出汗多，需与生理汗鉴别。

手汗症是一种常见于青春期的良性疾病，以双手对称性出汗为主要表现。轻度:手掌潮湿中度:手掌多汗形成小水珠重度:手掌多汗形成水滴手汗症对身体健康并无大碍，主要给学习、生活、工作及社交带来诸多不便与尴尬，长期出汗的手掌会造成汗疱疹及脱皮。我们在采用胸腔镜治疗手汗症积累丰富经验的基础上，对胸腔镜技术做了重要改进和优化，采用更为先进，更为微创的术式，单孔微创胸腔镜治疗手汗症。我们对麻醉方式进行了优化，采用非气管插管（喉罩）麻醉，避免了气管插管对气管的损伤，病人术后恢复更快、更舒适。我们术中采用特殊技术处理后不需放置胸腔引流管，免除了术后因胸腔引流管造成的疼痛不适和疤痕，术后免导尿管。手术仅需在双侧腋下隐蔽区域做单个5mm左右的微小切口，通过微型胸腔镜和器械，切除双侧T3或者T4交感神经即可，一侧手术时间仅需10分钟，切口采用美容线缝合，术后不用拆线。我们随访患者一年后，切口基本淡化、二到三年几乎找不到切口位置。手术效果立竿见影，目前手术是治疗手汗症唯一持久有效的治疗方法！手汗症手术全程我亲自主刀，一定尽心尽力！提前一天到达医院完成术前检查，第二天安排手术，观察一个晚上，第三天上午办理出院！

您好，我是北京大学人民医院胸外科刘彦国医生。由于近期工作安排需要，我本人在北京的手汗症手术最早只能排在7月24日（周三）。在此之前，我拟于7月13日（周六）在北京大学人民医院青岛分院开展一天手汗症手术。青岛分院的手术同样由我亲自做。需要预约的可以通过此平台联系。再次感谢您的信任刘彦国大夫2024-6-26

胸外科张冬坤主任医师每周六集中安排手汗症手术，24小时出入院治疗。手术主刀医生最丰富的手汗症临床治疗经验和最精湛的手术技术，医院最先进的手术设备和最强的医院综合实力是确保手汗症手术安全和术后最高满意度的保证，我院手汗症患者术后总体满意度97%。

大家身边有没有这样的朋友，不分时间，不分场合，随时跟他们握手，触感都是湿哒哒的。如果跟这些朋友问起来，大部分都要开启吐槽模式：“小时候考试才恼火，手下面要垫厚厚一层纸巾，否则卷子都会被汗浸湿！谈恋爱都不敢牵女朋友的手，本来汗就多，加上紧张，太尴尬了！没有办法，这辈子只有多揣点纸在身上，随时擦嘛！……”很多朋友不晓得，其实出汗多可能是一种病，而这种病是可以治疗的！下面，就由医生来给大家讲一讲，出汗多到底是个什么病，以及该如何治疗等。一、关于多汗症1.人为什么会出汗？出汗即皮肤通过汗腺分泌汗液，是人体的一种正常生理反应，是身体散热的主要方式之一，也是人体排出水分的途径之一，所以出汗对于人体的体温调节和水平衡必不可少。2.什么是多汗症？正常情况下人体会通过自我调节来控制出汗的时机和汗液的量，如果控制汗腺的交感神经过度兴奋，就会引起不可控制的多出汗，严重时甚至“汗如雨下”，大大超过了人体正常调节的范围，这就是多汗症。就发病原因来说，多汗症可分为原发性多汗和继发性多汗两种。通常说的多汗症一般指的是原发性多汗症。至于为什么会得多汗症？目前还莫得非常明确的原因，研究发现可能与隐性遗传相关。根据临床表现来看，多汗症又可分为下面两类：全身性的多汗：可能是肥胖、神经紊乱、内分泌紊乱、代谢紊乱或者发热和药物引起的。局部性的多汗：可见于头面部、手掌、腋窝、胸背部和足底等部位大量出汗，因为这些区域汗腺比较发达，最容易受到影响。3.多汗症的症状问医生，我也爱出汗，咋个看我到底是不是属于多汗症喃？答：简单！来看看下面几点：绝大部分患者首次出现症状的年龄小于16岁，而且在青春期加重；有的人只有手出汗，有的还伴有腋汗、足汗和体汗；出的汗是湿冷的，而且不臭！！！大家不妨闻一下手啊、架子窝儿啊、脚板儿的汗臭不臭，如果臭的话，那多半就不是多汗症。问医生，甲亢病人也爱出汗啊！有啥区别喃？答：确实甲亢的病人也会出现多汗的情况，但同时还有怕热、消瘦、情绪暴躁等表现，且甲状腺功能检查异常，所以鉴别起来很简单！当然，除了上面的鉴别方法，从专业角度来看，如果没有明显诱因，而且肉眼可见汗腺分泌亢进持续6个月以上，并至少符合下面两条症状，那就有可能是多汗症哦！双侧出汗部位对称；一周至少发作一次；发病年龄小于25岁；有阳性家族史；睡眠时无多汗；影响日常工作生活。4.多汗症的程度5.多汗症的危害多汗症虽然不会影响生存寿命，但由于出汗太多，皮肤被水浸渍发白，容易发生红斑和毛囊炎。在寒冷的冬季，多汗的部位热量丢失较快，影响局部血液供应，容易遭受冻伤致手足皲裂。最重要的是，大量出汗会严重影响学习、社交和工作等各方面，这无疑给生活蒙上了一层阴影，给身心健康带来了无形伤害。二、多汗症该看哪个科？手脚汗多，可能不少人都不晓得该看哪个科室，未必是内分泌？骨科?皮肤科？都错了！朋友们，建议手汗症可以先看胸外科。三、多汗症的治疗问医生，那这个病能不能治呢？确实太苦恼了！答：如果多汗症已经影响到日常生活，那就需要到正规医院接受治疗。理想的治疗方案需要满足四个方面：创伤小，不良反应少，费用少，同时疗效好，能够减少出汗量。目前主要的治疗方式有以下几种：01情绪调控：积极调整自我心态，避免精神紧张，情绪激动、愤怒、恐惧和焦虑。02药物治疗：如果是局部出汗，那么可以考虑局部用药，比如六水氯化铝，可以阻塞毛孔，使汗腺萎缩达到减少出汗的目的；如果是全身性多汗，首先排除其他可能引起多汗的原因后再考虑抗胆碱药物，在医生的指导下服用。03局部注射：对于腋窝和手掌的多汗症，可以在出汗多的地方注射A型肉毒素，通过抑制交感神经对汗腺的支配起到止汗的目的。04局部手术：对于腋窝多汗症，可以接受汗腺切除和腋下吸脂的手术治疗。05交感神经毁损：一种CT引导下的精准微创穿刺手术。通过影像技术，主要是CT定位，引导一根穿刺针到达交感神经节的地方，以药物毁损或者射频加热毁损的方式，阻断交感神经兴奋性。此种方法即对手掌和头面部多汗有效，也可用于足和下肢多汗的治疗。06微创外科手术：即胸腔镜下交感神经切断术，由胸外科开展。对于手掌、腋窝、胸背部和头面部的多汗症效果较好。疗效确切：以手汗症为例，神经切断后手汗即刻缓解，掌温上升。手术对于手汗的治疗有效率达到99%以上；手术时间：20分钟左右；微创美观：腋下隐蔽切口1cm，无需拆线；康复迅速：术后第一天即可出院。如何才能找到赵金龙医生？门诊时间：临沂市人民医院周三解放路院区胸外科专家门诊周五北城院区胸外科专家门诊

手汗症手术治疗机制、原理调节体温的出汗由下丘脑控制，而情绪出汗是由大脑皮层调节。手部汗腺仅受交感神经支配，其低位交感神经中枢主要位于第2～6（7）脊髓侧角的交感神经节前神经元，其发出的节前神经纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感链并聚集上升至星状神经节和胸1神经，与节内的节后神经元相突触并换元，再由后者发出节后神经纤维随臂丛而分布支配手部汗腺分泌。胸腔镜交感神经切断术（简称ETS）是通过阻断交感中枢对手部汗腺的支配，达到治疗效果。                         手部汗腺与交感中枢关系手术前准备常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套。胸部CT平扫和心电图检查。手术方法（1）手术操作：选择气管插管或非插管全身麻醉。患者半仰卧30°～45°，上臂外展固定。取腋下侧胸壁第3肋间操作孔，嘱暂停呼吸后，胸腔镜进胸，沿同一切口置入电凝钩。于胸顶第3或第4肋骨小头附近找到胸交感神经干予以电凝灼断，并于肋骨表面向外延长烧灼2cm，防止Kuntz束及交通支存在导致复发。鼓肺排气后缝合切口或医用胶粘合切口，不必留置胸腔引流管。必须指出，由于患者高低和胖瘦不一，术者经验各不相同，造成术中对辨认T2的精准解剖位置不一致。为了准确表述术中切断位置，美国胸外科医师协会多汗症专委会建议将手术记录统一规范为R（肋骨）取代T（神经），如R3或R4切断。还将传统名目繁杂的手术名称规范为：交感神经切除术（sympathectomy），交感神经切断术（sympathicotomy或sympathotomy）。（2）术式与切断平面：目前ETS手术主要是交感神经干切断术，切除术早已废除，交通支切断术效果尚无定论。阻断交感神经干的方法可以有电凝灼断、钛夹夹闭，《中国手汗症微创治疗临床指南（2021年版）》推荐简单有效的电凝灼断为首选。手术切断位置仅单根切断（R3或R4），不提倡多根切断，除重度头面部多汗和赤面症外，严禁切断R2。《中国手汗症微创治疗临床指南（2021年版）》推荐的手术方式见下表。                       肋骨与交感神经节段对应关系（3）R3和R4的选择：R3、R4两种术式均为手汗症治疗的有效方法，区别是R3术后手掌更干，代偿性多汗（简称CH）的发生率和严重程度较R4高。R4术后少数患者手掌略潮湿，但CH比R3切断术轻。至于干燥或潮湿并无明确截然标准，关键还是患者的主观感觉和耐受程度不一。因此术前应与患者作充分沟通，使之理解或供其选择更为重要。手术并发症及处理胸腔镜交感神经切断术（ETS）是胸外科最典型、最便捷、最见效和最美容切口的微创手术，偶见术后气胸、局灶性肺炎和疼痛。罕见的手术并发症有以下4种。（1）术中出血：常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤，但也有来自Trocar进胸处的出血。在切断右侧R4时，要注意附近纵横交错的血管，操作时一旦出血，切不可慌乱盲目烧灼电凝，应立即用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案，因为左胸紧密粘连，术中不慎伤及胸主动脉引起大出血约2000mL，需心血管外科医生会诊联合施救。《中国手汗症微创治疗临床指南（2021年版）》强调手术应该由高年资主治医生以上担任主刀，以便施救顺利。（2）心脏骤停：非常罕见，有文献报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施ETS时应先做右侧，因为左侧是心脏支配的优势侧，术中应密切监测心率变化。（3）乳糜胸：较为罕见，可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。Gossot报道2例，均经术后置胸腔引流管和肠道外营养治愈，最好的预防方法是术中仔细观察是否有胸导管损伤。（4）霍纳综合征：表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一，发生率低于1%。预防措施是：①星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖，可作为术中识别标志，注意勿损伤；②电灼切断胸交感神经时动作要求快速，避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征，随着时间的推移大多数可以自愈。麻醉、切口和术式的选择与评价（1）麻醉：由于ETS手术相当简捷，手术仅需数分钟便可完成，临床多选择单腔气管插管较为安全，经验欠缺的麻醉医生应用双腔气管不太熟练可致气管损伤等并发症，而喉罩和面罩的应用需经验丰富、应变能力强的麻醉医生方能操作，如胃液反流误吸肺内可致严重呼吸道并发症。不推荐局部麻醉，因为患者在清醒状态下极度恐惧，难以忍受人工气胸所致的气喘、胸闷，一旦出现术中出血等意外，对施救不利。（2）切口：切口的数目由最初的“三孔”或“二孔”减为近年的“单孔”。有学者报道“经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”。利用人体皮肤自然皱褶和色素沉着掩盖和隐藏切口，切口不做缝合，选用医用胶水粘合。这种切口隐蔽、安全、有效，美容效果极佳。有人报道曾采用经肚脐-膈肌切口路径施行ETS，此法需先经腹腔二氧化碳充气鼓腹，烧灼双侧膈肌打孔到达胸腔，用胃镜活检钳烧灼神经。也有人采用二氧化碳气胸剑突下路径或一侧胸壁路径施行双侧手术。这3种切口路径距胸交感神经“遥远”且使手术变得复杂和耗时，存在潜在的风险，《中国手汗症微创治疗临床指南（2021年版）》不推荐。（注：笔者所在的单位采用“经腋下单孔”和“经乳晕单孔”两种切口入路，切口大小约5mm）手术疗效及术后情况ETS治疗手汗症的治愈率几乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也减轻或消失，几乎无严重并发症，术后当天或次日便可出院，且住院费用少，故ETS手术得到患者的青睐。然而，ETS唯一不足之处是术后代偿性多汗（CH）发生率高达14%～90%。术后极重度CH患者（3%～5%）因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。因此，医生应高度重视和谨慎选择手术适应证。国内多中心万例ETS术后患者随访结果见表5、转移性或代偿性多汗分级标准见表6。一般认为CH的发生机制是由于交感神经切断后使热调节机制失衡，也可看做ETS术后汗液重新分布。降低交感神经切断水平和减少神经干切断数目是预防或降低CH的有效方法。术后复发情况：多发生在术后1个月内。其发生率约在1%以下，推测发生的原因是：（1）术中交感神经未彻底切断或遗留有侧枝，特别是Kuntz神经未切断；（2）残余神经再生；（3）神经变异。对于保留R2的首次手术病例出现术后复发，建议再次手术切断R2治疗。术后味觉性出汗情况：易被误诊为CH。患者闻到特殊香味或者进食辛辣食物时头面部出现多汗。发生率各学者报道不一。推测发生机制可能与异常的神经再生和传导通路有关，也可能是术后副交感神经起支配作用。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/BCV4mD7V6iybaPNicyAH2g