多胎妊娠

随着辅助生殖和促排卵技术的提升，以及国家生育政策的调整，双胎妊娠的发生了呈逐年上升趋势。双胎妊娠并不是大家想象中的那么轻松，相对于单胎而言，双胎妊娠时单胎妊娠可能发生的并发症发生率都会升高，唯有过期妊娠和巨大儿除外。其中最严重的时早产和流产，这是双胎妊娠围产儿病死率增加的主要原因。不仅如此，胎儿畸形和胎儿生长受限（发育不好或者发育迟缓）也高于单胎妊娠。同时，双胎妊娠中的单绒双胎因为共用胎盘，血管交通支的存在增加了相关风险，如双胎输血综合征（TTTS）、选择性胎儿生长受限（SFGR）、双胎贫血红细胞增多序列征（TAPS）和双胎反向动脉灌注序列征（TRAP）等。一发生率每个国家和地区的发生率有不一，美国双胎妊娠活产发生率占3.1%，我国地区差异较大，我院发生率在4.3%。其中双绒双羊和单绒双羊的整体占比约为2：1。双绒双羊发生率随地区差异较大，但单绒双羊整体发生率约3-5/1000。引起双胎妊娠增加的常见原因如下：1.辅助生殖技术的实施美国有1/3的双胎是医源性干预所致，包括IVF、促排卵和体内受精，国内数据有所增加。IVF会增加双绒双羊的发生率，但单绒双羊双胎的发生率也会增加。2.孕妇年龄双胎妊娠增加中有1/3得益于年龄的增长，相对于15-20的孕妇，35岁孕妇双胎妊娠增加2倍。和高龄化更需要助孕有一定关系。但有数据表明，随人双胎妊娠中，高龄孕妇增加，但是高龄妊娠时围产儿不良结局并不比低龄增加。3.种族/地理区域自然受孕的双胎中，黑种人双胎妊娠发生率高于白种人。4.产次既往有分娩时的孕妇，产次也会增加5.家族史双胎妊娠的确有家族聚集倾向，家族中有双胎妊娠史时，双胎妊娠发生率增加6.孕妇体重和身高相对于体重低下（BMI＜20）和矮小（＜155cm），肥胖（BMI≥30）和高个（＞164cm）更可能出现双胎妊娠7.膳食有数据显示，补充叶酸会增加双胎妊娠发生率，但是研究存在局限性二超声诊断超声是诊断双胎妊娠的金标准，所以超声检查在双胎妊娠诊断和随访中起着至关重要的作用。在早期超声检查中一定请您的医生为您明确以下内容（特别、特别重要）：1.确定孕周原则上应该考虑以超声测量头臀长来核实孕周，早期测量头臀长核定孕周优于中晚孕期超声测量。如果早期两个胎儿测量存在差异时，首先以较大胎儿来核定孕周。2.评估绒毛膜性和羊膜性评估绒毛膜性和羊膜性至关重要，不同绒毛膜性和羊膜性分娩孕周不一样，妊娠结局也不一样。单绒双胎容易出现如TTTS、TAPS、SFGR和TRAP。而单羊膜囊双胎脐带缠绕、联体状态和胎儿畸形增加。绒毛膜性的鉴别主要通过影像学特征，如胎盘个数、羊膜隔膜形态、羊膜隔膜厚度以及性别等，经过培训的医生，对于绒毛膜性诊断准确率超过99%。需要注意的时，病史对于诊断有一定参考意义，但是IVF孕妇置入两枚囊胚时仍然可能是单绒毛膜双胎，因为可能发生其中之一死亡，另外一个发生分裂。同时，以前有宫腔粘连的双胎孕妇进行超声检查时，一定要鉴别究竟是“双胎峰”还是是粘连带。其次，在羊膜性的诊断下一定要慎重，单绒单羊双胎的发生率极低，当没有看到有隔膜时，一定要调节超声机器，有时可能和设备有关，笔者已经接诊多例外院诊断为单绒单羊，来我院检查时是调整帧仪后发现是单绒双羊，笔者的经验是，即使在早孕期，大多是单绒单羊都会有脐带缠绕，如果没有，有可能是我们错了。3.双胎的结构畸形筛查双胎妊娠胎儿畸形发生率明显高于双胎妊娠，孕期需要进行胎儿结构畸形筛查，但是受制于经验、胎儿体位、仪器设备等影响，很多地区无法进行双胎胎儿结构畸形筛查。但是作为双胎孕妈，完成胎儿结构畸形筛查很有必要，结构畸形筛查应该贯穿整个孕期，但是最佳孕周是18-24周。4.双胎的生长发育指标筛查双胎妊娠中胎儿生长受限发生率明显高于单胎，检查频次也高于单胎妊娠，正常双绒双羊推荐3周一次超声检查，而单绒双羊双胎推荐2周一次检查，进入孕晚期后建议1周一次的超声检查。超声检查不仅仅涉及胎儿生长发育，还应该包含羊水、胎盘、脐动脉、大脑中动脉、静脉导管血流频谱。同时，24周以前，应该测量宫颈管长度。5.双胎的标识一定要做好双胎的标识，一定以靠近宫颈内口的胎儿标识为F1，另一个胎儿标识为F2。需要注意的是，即使正确标识，后期仍然存在“移位”现象，发生率为10%。同时，一定要注意，F1并不一定是出生后的老大哦三非整倍体筛查双胎妊娠唐氏综合症等发生率高于单胎妊娠，目前的指南不建议进行唐氏血清学筛查，更推荐NT+无创DNA的联合筛查方案，但是对于一些特殊人群，如高龄、超声异常、不良妊娠史等，应该首选羊膜腔穿刺。四胎儿并发症1.生长受限在早期和中期妊娠，双胎妊娠的胎儿生长速率和单胎妊娠无明显差异，但是进入晚孕，差距开始呈现，按照单胎的生长标准，有40%的双胎会被定义为小于胎龄儿。单绒双胎中并生长受限发生率更高。2.胎儿畸形双胎妊娠畸形发生率增加，特别是单绒双胎，是双绒双胎的3-5倍。这类畸形中，常常发生在胎儿心脏和神经系统。3.早产双胎早产发生率大于单胎妊娠，其中一部分原因是由于医源性所致，如单绒双胎并发症后的早产。在双胎中，评分分娩孕周为35周，平均出生体重为2345克，34周以前早产发生率19.96%，37周以前早产发生率60.89%。单绒中早产发生率是双胎的2倍。4.单绒双胎特有并发症TTTS整体发生率为9-15%，I期患者结局尚好，其他期患者，如果不干预，围产儿死亡率可达到70-100%。即使存活，也存在神经系统、心脏和肾脏损害等严重并发症，随着胎儿镜技术的进步，围产儿存活率以及远期结局有所改善。在我院接受胎儿镜治疗的孕妇，至少一胎存活在90%以上。（后期关注TTTS专题）TAPS整体发生率3-6%，胎儿镜术后发生率为2-13%。主要表现为双胎儿血红蛋白差异，呈现为“一白一红”胎儿，如果不干预，胎儿死亡率达到5-10%，新生儿死亡率4-9.2%，神经系统后遗症发生率4-11%。（后期关注TAPS专题）SFGR整体发生率10-15%，主要表现为体重差异，严重者出现血流异常，单纯SFGR生存率91%，有重大异常的SFGR或出现TTTS时，生存率下降。大多数I型生存率96%，II型55%，III型83%。但是需要注意的时，SFGR患儿有远期神经系统并发症风险，1-6%不等。TRAP整体妊娠发生率1/9500-10000，单绒发生率2.6%，根据存活儿情况不同结局不同，出现供血儿水肿时预后差，大多数需要行宫内干预，常见的是射频消融减胎术，我院数据经过射频消融减胎术后胎儿存活率100%。脐带缠绕、联体双胎主要发生于单羊膜囊胎儿，几乎所有的单羊膜囊胎儿都存在脐带缠绕，联体双胎发生率极低。其他结构畸形和双胎之一死亡五孕妇并发症1.母体血流动力学改变双胎妊娠时，母体血流动力学改变比单胎妊娠更明显。与单胎妊娠相比，双胎妊娠孕妇孕期心输出量增加20%，血容量增加10%-20%，肺水肿的风险由此增加。2.妊娠期高血压和子痫前期双胎妊娠发生率13%，是单胎的2倍，严重者可出现心脏、肝脏严重受损。3.妊娠期糖尿病目前缺乏大宗数据，但是从临床有限数据看，GDM发生率有增加。六分娩没有合并症时，单绒双胎建议分娩孕周为35-37周双绒双羊建议分娩孕周为37-38周单绒单羊建议分娩孕周为32-34周存在合并症时，根据当地新生儿救治水平和母体实际情况决定

怀了双胎的准妈妈们，高兴的时候也要多多操心，所谓收益大，投资风险也大。了解以下这些知识，或许对您规避风险大有帮助。1什么是绒毛膜性？双胎妊娠的绒毛膜性分为单绒毛膜性和双绒毛膜性。那么什么是绒毛膜性呢？打个比方来说，双绒毛膜性意味着每个宝宝都拥有一个胎盘，都有独立的胎盘循环系统，即各有一个“单独的别墅”，胎盘血管互不交通，“相互不干涉别国内政”，“出事”的的几率较低。单绒毛膜性意味着两个宝宝只有一个胎盘，真正意义上的血脉连在一起，但是因为“共用一套别墅”，难免会出现相互“掐架”，“争地盘”的现象，“出事”概率相对高一些，甚至到“你死我活”的地步。2绒毛膜性如此重要，那么什么时间确定绒毛膜性呢？早孕期在B超下就可以确定绒毛膜性。孕6-8周和11-13+6周是非常好的时间。孕中期（14周-28周）就比较难确定了，由于胎儿的增大超声下的判断就不那么准确了。3单绒毛膜双胎有哪些危及胎儿生命的并发症呢？1）双胎输血综合征如果一个宝宝羊水很多，一个宝宝羊水很少，那么可能出现了双胎输血综合征。这种疾病是由于一个宝宝通过胎盘上的血管向另一个宝宝持续不断的输送养分所造成的。所谓两个宝宝在胎盘同为“连理枝”，不及时治疗可能导致“此恨绵绵无绝期”，两个宝宝死亡率都很高。双胎输血综合征2）选择性胎儿生长受限如果观察到一个宝宝的体重明显低于另一个宝宝，那么可能出现了选择性胎儿生长受限。这种疾病通常是由于两个宝宝所占“地盘”大小不一样，严重时体重小的宝宝可能出现胎死宫内，体重大的宝宝也可能受影响从而出现神经系统的后遗症。3）双胎红细胞增多-贫血序列综合征如果慢性的及少量的双胎之间的输血，那么可能出现一个胎儿血液多而粘稠，严重时水肿，另一个胎儿可能贫血严重。超声上表现为胎儿大脑中动脉血流峰值流速一个慢，一个快。4.孕期需要注意什么呢？单绒双羊双胎的准妈妈们要特别注意，两个宝宝注定“你是风儿我是沙，缠缠绵绵到出生”，所以从怀孕16周就需要2周一次围产期保健，发现异常还要增加产检频率，必要时及时处理。孕期特别需要关注两个宝宝的羊水量和体重的差异，以及胎儿大脑中动脉血流峰值流速。发现异常及时就医。5.单绒毛膜双胎并发症有那些治疗方案呢？1）胎儿镜激光手术就是把胎盘上的血管交通用激光阻断，人为的分成相对独立的循环系统。还可以同时把羊水抽出来一部分，可以解决双胎输血综合症和双胎红细胞增多-贫血综合症带来的问题。2）选择性减胎手术如果一个胎儿宝宝有严重的畸形或生长发育受限特别严重濒临死亡，为了减少对另一个宝宝可能带来的神经系统的损伤，医生可能会建议减去一个宝宝。所谓“丢车保帅”，“优胜劣汰”，不得已而为之，准妈也不要因此过度伤心。3）宫内输血手术对贫血的胎儿可以行宫内输血。顾名思义，就是给肚子里的宝宝进行输血。这个真的好厉害。

常有双胎孕妈提问，孕早期，医生就让我牢记我是单绒双羊，到底啥意思？咳咳…这个问题涉及到双胎的绒毛膜性问题。小编提醒！双胎科普小课堂又双叒叕开课啦！赶快强势前排入座，有问题的小手举高高！（图片来自网络）首先这个问题要从双胎妊娠分为双卵双胎和单卵双胎说起。双卵双胎指由两个卵子分别受精形成两个受精卵的双胎妊娠，各自遗传基因不完全相同，如血型、性别、不同或相同，指纹、外貌、精神等多种表现型不同，双卵双胎相貌可能会有所差异，且性别可以是两兄弟，也可以是两姐妹，当然也有可能是龙凤胎哦；单卵双胎指由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，具有相同的遗传基因，性别、血型均相同，外貌相似程度高。单卵双胎由于受精卵分裂的时间不同绒毛膜和羊膜形成的情况不同又分为：双绒双羊、单绒双羊、单绒单羊，这就是我们所说的双胎的绒毛膜性，绒毛膜性是决定双胎妊娠结局的重要属性，而不是卵性，所以它如此重要，具体我们看下面的表格。双卵双胎是两个独立的个体，所以双卵双胎也是双绒双羊还是不明白？？简单的说，双绒双羊，就是两个宝宝有各自独立的房间；单绒双羊，就是两个宝宝共住一个房间，但中间有一个隔断；单绒单羊，就是两个宝宝共住一个房间一张床。双胎的绒毛膜性就是宝宝的居住房间。相比起来，双绒毛膜双羊膜囊双胎相对安全，两个胎儿发育在两个不同的绒毛膜和羊膜腔内，各自有独立胎盘，也就是各自有各自的房间哦。而单绒毛膜性双胎发育在同一个绒毛膜内共用一个胎盘，胎盘表面存在血管交通支，两个胎儿存在“第三循环”，也就是生活在一个房间内，故特有的并发症较多，所以不同绒毛膜性的双胎妈妈孕期的检查方案和分娩期的处理会有所不同，这就是为什么医生在孕早期就要我们牢记自己的绒毛膜性的原因啦！下面来看看单绒毛膜双胎有哪些特有的并发症：1、双胎输血综合症（TTTS）：是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠的严重并发症。受血胎儿表现为循环血量增加、羊水过多，心脏扩大或心衰伴水肿；而供血胎儿表现为循环血量减少、羊水过少、生长受限，有时供血胎儿出现羊水严重过少，被挤压到子宫一侧，成为“贴附儿”。如果不适时进行干预，严重TTTS病死率高达80%-100%。2、选择性胎儿生长受限（sIUGR）：亦为单绒毛膜性双胎特有的严重并发症。国际妇产科超声学会在指南中提出的诊断为：双胎中任一胎儿的超声估测体重小于相应孕周第10百分位数，且两胎儿体重相差大于25%。3、单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA）：为极高危的双胎妊娠，由于两胎儿共用一个羊膜腔，两胎儿之间无胎膜分隔，因此脐带缠绕和打结而发生的宫内意外可能性较大。由于辅助生殖技术的飞速发展，双胎的妊娠率明显提高，单绒毛膜双胎的特有并发症也远不止于此，本文仅例举了常见的几种供大家了解。以上，双胎固然是幸事，但是也伴随着比单胎更高的风险和不确定性，不过，准妈妈们不必过于担心，重庆市妇幼保健院/重医附属妇女儿童医院于2016年起设立了双胎专科，针对双胎开展专科治疗和管理，是目前唯一一家获中国妇幼保健协会批准的“双胎规范化管理机构”。我院拥有德国Ⅰ级标准的围产医学中心，同时也是国内唯一可开展胎儿镜下气管封堵术的围产中心，可开展全系列胎儿宫内治疗技术，对单绒毛膜双胎并发症等有丰富的临床经验和成熟的诊疗技术。你们刚好需要，我们刚好专业！

小美月经规则，LMP4.15，PMP3.18。5.27停经42天做B超提示宫内单胎，见胎心搏动。1个多月后去建小卡时复查B超，提示宫内双胞胎，并且2个胎儿均发育良好。明明是单胎，怎么变成了双胎呢？原来双胎可以分为同卵双胎和异卵双胎，小美怀的是同卵双胎。同卵双胎是在妊娠期间分化而成的，就是指一个受精卵分裂变成两个。一般在怀孕42天前，由于胚胎还没有完全分裂，这时候在一个胚胎里面同时长出两个卵黄囊，后期再经过直接分裂变成两个孕囊。通常检查确定双胞胎的时间，一般要在停经50天后，因为在停经42天前，胚胎还没有完全发生分裂，这时候检查彩超，只能看到孕囊。小美第一次B超正好是在42天，看到的是单胎，到孕82天建小卡时已分裂发育成2个胚胎，所以复查B超就自然见到了发育正常的双胎。

“单绒单羊”准妈妈的惊险旅程 “单绒单羊”双胞胎是指两个胎儿共用胎盘，而且孕育在同一个羊膜囊内。就好比两个胎儿在同一个“房间”里，空间有限导致双胎的两根脐带缠绕打结的同时会形成相互压迫，造成对方供氧或食物供给不足。这种双胎有较高的围产儿发病率和死亡率，导致在医院的妇产科，只要一听到“单绒单羊”，几乎所有人都会紧张起来：1/2400的概率、双胞胎只有50%的存活率。张女士就赶巧怀上了这样的双胎，在超声屏幕上，小小的两个白点在一个胎囊里面闪烁着生命的韵律。  张女士的紧张是从社区建册开始，单绒单羊的孕妇属于最高级别的高危孕妇，俗称“红球”，需要去三级医院建档，一个大肚婆每次产检都要跑去大老远的市区，想想就累，还好从社区医生那里得知怀柔妇幼托管以后扩大了诊治范围，妇产医院专家常驻医院，可以承接单绒单羊的孕妇，张女士来到了怀柔妇幼，从此开始了欣喜且略带紧张的孕期之旅。单绒毛膜的双胎较之双绒毛膜的双胎其胎儿的并发症显著增加，如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限等，任何一种胎儿并发症都有可能导致双胎的其中一胎出现死亡，而且另一胎随后死亡的概率也高达70%，因此，在孕期要进行胎儿生长发育、脐血流、胎心监护等方面的严密监护，发现异常情况及时处理，不仅如此，张女士还是慢性高血压、糖尿病及肥胖的患者，而这些对于孕检医生侯磊主任来说驾轻就熟，孕检有条不紊的进行着，单绒单羊的宝宝因为容易出现脐带缠绕打结，因此，常规32-34周就需要通过剖宫产终止妊娠。转眼到了近34周，张女士接收医生的建议，收到病房，进行促胎肺成熟治疗，完善术前化验。11月10日清晨是一个阳光明媚的早晨，在怀柔妇幼的第一手术间，有着产科、手术室、麻醉科、新生儿科四支团队作者准备工作，两个孩子平安分娩，孩子们的脐带像是中国结一样，缠绕成了一个大团，手术室交织着两个孩子响亮的啼哭声，张女士和医护人员悬着的心终于落下。