恶病质

营养治疗对于扭转癌症患者的营养不良状况是有效的，可以干预或治疗肿瘤营养不良，增加抗肿瘤治疗的耐受性，控制抗肿瘤治疗的副反应和改善患者生活质量。但需要指出的是同单纯的营养不良治疗不同，营养支持只是肿瘤恶病质综合治疗的一部分，若其他治疗措施不及时，单一营养支持可能无效，而肿瘤恶病质的一个重要特点是，单纯营养治疗可能无法逆转。对癌症患者营养治疗的主要目的在于增加营养的摄入、预防或尽量减少营养失衡或缺乏的发生、防止体重减轻、维持充足的蛋白质储存以及体细胞质量。营养治疗的前提是需要保证肿瘤患者能量、蛋白质和微量营养素的摄入：能量25-35kcal/kg，氨基酸1-1.5g/kg，脂肪热卡占总热卡的30%-50%。考虑到肿瘤和抗肿瘤治疗本身会影响到患者的营养状态，所以肿瘤患者一经诊断后就应进行营养风险筛查，对于存在营养风险者，尽早开始营养治疗。对肿瘤恶病质的营养治疗包括：肠内营养（口服营养补充和管饲肠内营养）和肠外营养。营养治疗的类型将根据患者的一般情况、营养状况、肿瘤的类型和位置、以及抗肿瘤治疗等来确定。

肿瘤晚期都会出现恶病质吗？多数肿瘤患者的病情进展过程中，往往表现为进行性的食欲下降、体重丢失、营养状况恶化，直至最后患者死亡，这就是肿瘤恶病质。恶病质常伴发于慢性疾病，包括恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全、慢性肾衰、肝功能不全、艾滋病、风湿性关节炎等。其中，恶性肿瘤的恶病质发病率较高，研究显示进展期肿瘤患者约60%~80%出现恶病质，约20%的恶性肿瘤患者直接死于恶病质。恶病质在肿瘤生长的早期阶段即可出现，恶病质并不一定是骨瘦如柴、病入膏肓，及时发现、愈早干预，治疗效果愈好。患者处于恶病质状态下接受各种抗肿瘤治疗，不能发挥抗肿瘤治疗作用，却增加并发症及毒副作用。怎样才能发现恶病质？恶病质常常是恶性肿瘤晚期病人的一种表现，多表现为极度消瘦、眼窝深陷、皮肤干燥松弛、肋骨外露、舟状腹等，也就是人们形容的 “皮包骨头”的状态。造成恶病质的原因主要有两方面：一方面由于肿瘤过度过快生长，尤其是全身多脏器转移后，消耗了大量的热量和蛋白质。特别在有出血、发热和继发感染时，这种消耗会成倍增加；另一方面，肿瘤晚期患者不能摄取足够的热量和营养物质，甚至完全不能进食，造成机体所需热量的严重不足，就会加重消耗的程度和速度。恶病质的严重程度如何判断？恶病质分为恶病质前期、恶病质期和难治性恶病质期3期。具体分期标准如下：(1)体重下降5%或BMI2%，或四肢骨骼肌指数与少肌症相符 (男性

肿瘤恶病质，其重点是“病”，是肿瘤，治疗的本质是肿瘤的治疗，但因为并非所有的肿瘤都有很好的治疗效果，其治疗应该是多学科、多手段联用。 常见的治疗策略包括营养支持治疗、干预厌食、抑制肿瘤引起的促炎症反应、抑制肌肉萎缩的药物和运动等。 其中，营养治疗是最为简单、实用且有效的，很多在进展期或终末期肿瘤的研究中发现，单纯的营养治疗或营养联合运动治疗，效果可能优于某些抗肿瘤治疗。

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新很多患者在抗肿瘤过程中都出现过体重降低的情况，这其中有部分人通过调节饮食、增强锻炼等方式恢复了正常的体重，而有一些患者体重一直持续性地降低，眼看着患者一天天地身躯逐渐消瘦，面颊逐渐凹陷，瘦到“皮包骨”、形容枯槁……家人朋友心急如焚，却找不到原因，这到底是为什么呢？今天邱医生想给各位介绍一个隐形的的“杀手”，他就是：恶液质。什么是恶液质？恶液质（Cachexia）又称为恶病质，是一个拉丁语名词，来源于希腊语的“Kakos（坏的）”和“Hexis（状态）意为“坏状态”（bad condition）。恶液质常伴发于慢性疾病，包括：恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性肾衰、肝功能不全、艾滋病、风湿性关节炎等。临床数据统计，在恶性肿瘤患者中，有50%至75%的人都会出现不同程度的恶液质问题。其中，约20%的患者最终会因为恶液质所导致的体重流失而死亡。最容易引发恶病质的肿瘤包括胃癌、胰腺癌、非小细胞肺癌、前列腺癌和肠癌等。从这个发生率以及致死率来看，确实很吓人，但是大家也不用过于担心，恶液质是可以早发现早治疗的，越早发现、越及时干预，则治疗效果愈好。一般不会发展到致死的状态，但是如果放任不管，等到了恶液质难治期就真的回天乏术了。恶液质的分期恶液质简单分为3期1）恶液质前期厌食/代谢改变，体重丢失5%；2）恶液质期l6个月内体重下降＞5%（排除单纯饥饿）lBMI＜18.5kg/m2及体重下降＞2%l四肢骨骼肌指数：男性＜7.26kg/m2；女性＜5.45kg/m2；同时体重下降＞2%）（常有摄食减少或系统性的炎症）3）恶液质难治期l肿瘤持续进展，对治疗无反应l活跃的分解代谢，体重持续下降无法纠正lWHO体力评分3分或4分，预计生存期＜3个月怎么才能判断自己是否存在恶液质呢？恶液质的临床表现最主要的是以下三个特点：骨骼肌持续丢失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤。主要的症状有消瘦、虚弱乏力、厌食、萎靡、弓背、神情恍惚、精神压抑……另外恶液质的出现往往伴随着癌热、炎性血象（中心粒细胞、淋巴细胞低，白细胞增高）、代谢紊乱和免疫力低下等。骨骼肌是人体重要器官，骨骼肌蛋白质占人体总蛋白质的50%~75%，在机体蛋白质代谢和氮平衡维持中起着十分重要的作用。骨骼肌持续丢失是肿瘤患者恶液质的重要特征，它会导致蛋白质合成减少和分解增加，损伤组织和器官功能，使得患者生活质量严重下降，增加并发症发生率和病死率。骨骼肌丢失的外在表现主要是体重丢失及乏力。2011年5月，《柳叶刀肿瘤学》杂志发布了恶液质的三种具体诊断标准：1）过去六个月体重减轻＞5%（单纯饿瘦的不算），也就是60kg的患者六个月减重3kg以上；2）体重指数（BMI=体重（kg）/身高（m）2）＜20，同时伴有体重减低＞2%3）四肢骨骼肌质量指数与肌肉衰减综合征相一致（这个要靠医生来判断），同时伴有体重减低＞2%。引发恶液质的原因恶液质严格意义上是一种复杂的代谢综合征，总的来说，在肿瘤患者中其发生可以分为原发性恶液质和继发性恶液质两种情况。具体的发病机制其实不甚明确，可能的原因有：原发性恶液质主要见于肿瘤代谢学的改变，癌症本身产生肿瘤物质通过激活一系列的信号通路扰乱组织的正常修复，分解代谢加速，合成代谢减慢，导致组织丢失。继发性恶液质主要见于进食障碍、摄入不足导致的营养不良，常见的是纳差和呕吐，口腔溃疡导致的局部疼痛，化疗药物引起的味觉嗅觉的改变，腹泻或是便秘，还有机械性梗阻，如肿瘤阻塞食管。讲的通俗点，大致类似于一班坏人到你家中，吃你的喝你的用你的，还不计划生育，父生子，子生孙，子子孙孙无穷无尽（肿瘤生长增殖耗能），然后这班孽子孽孙，不但吃霸王餐，还到处捅篓子搞破坏，今天拆个墙，明天揭个瓦，搞得家无宁日（破坏机体正常功能），家庭营生日子难以为继。如果出现了恶液质该怎么办？从根本上讲治疗恶液质的最佳方法是治愈肿瘤。然而，对于在抗肿瘤治疗过程中出现进展的恶液质患者，目前指南认为进一步进行的姑息性抗癌治疗需谨慎，因为治疗有效的几率较低，并且副作用可能会导致营养水平的进一步下降。因此对于持续进展患者，需慎重考虑是否采用姑息抗肿瘤治疗药，不推荐为减轻恶液质而进行抗肿瘤治疗。其他方面的治疗则包括药物治疗、营养治疗以及特殊营养素的运用等，参考相关指南，其主要内容简要介绍如下：1.药物治疗药物治疗需在临床医生建议下实施，可运用的药物包括：促进食欲的药物、促进胃动力的药物、甾体激素、非甾体抗炎药等。2. 营养治疗由于药物干预在治疗厌食及代谢紊乱中的作用非常有限，目前研究已经聚焦于应用营养治疗恶液质，包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）的方法。指南推荐，肿瘤患者实施人工营养应首选EN；当EN无法实施或不能满足机体的营养需求或希望在短时间内改善患者营养状况时，则给予 PN。① 肠内营养（EN）肠内营养指从消化道给予特殊医学用途食品，途径包括口服及管饲，后者有鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口术(PEG)、 经皮内镜下空肠造口术(PEJ)等。肠内营养（EN）适用情况：l摄入不足导致的体重丢失l预计7天不能进食l超过10天进食量不足每日消耗量60%l无法治愈，但未进入濒死阶段的患者国内指南总体推荐 ：肠内营养对部分选择性患者是有效的。对于难治性恶液质阶段，在不增加进食相关不适的情况下，可给予肠内营养。② 肠外营养（PN）适用情况：有营养不良的肿瘤患者，在进行化疗的同时，如果无法实施肠内营养，建议给予TPN或补充性肠外营养（SPN）。ESPEN 指南推荐 PN 用于预计生存期超过 2 个月、肠功能衰竭不能进食的患者。国内指南总体推荐：针对进展期肿瘤患者，PN 在极少数情况下需要应用，大部分情况不推荐使用，特别是对于难治性恶液质，PN 所带来的不良反应往往大于益处。需要注意的是长期或重度营养不良的肿瘤患者在实施人工喂养的初期，EN或PN应从小剂量开始缓慢增加，同时采取有效措施防止再喂养综合征。在营养量方面，目前指南推荐肿瘤患者的能量目标需要量按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值提供，无条件测定时可按照25~30kcalkg-1hd-1提供。肿瘤患者的蛋白质目标需要量为按1.0～2.0ｇkg-1hg-1提供。3. 特殊营养素的应用-3脂肪酸：提高免疫力，改善营养状态、抗炎、抑制骨骼肌分解支链氨基酸（BCAA）:抑制蛋白分解，同时促进蛋白合成，具有改善食欲的效果L-左旋肉碱：可改善患者食欲和疲倦4. 体育锻炼+心理干预对各期恶液质患者，除营养支持外的非药物治疗，目前还推荐包括鼓励适当锻炼、心理干预等措施进行辅助治疗。体育锻炼方面建议每周不少于 5 次，每日 30~50 分钟的中等强度运动，以出汗为好。即使是卧床患者也建议进行适合的运动（包括手、腿、头颈部及躯干的活动）。肌肉减少的老年患者提倡抗阻运动。一般患者，经过专业的营养治疗可以帮助患者缓解恶液质的情况，增强患者体质，进而达到帮助控制患者化疗毒副反应，保证肿瘤正常治疗不被中断的作用。如果出现了恶液质的种种征象，相比于自行补充营养而言，专业的营养治疗能够更加有针对性的帮助患者摄取足量的营养，同时也能防止营养过量。为患者的后续治疗，打下坚实的基础。因此，对于肿瘤患者而言，营养治疗也是必不可少的。作为家属需要时刻关注患者身体状态变化，出现异常一定要及时与医生沟通，不要自己闷头琢磨。如果大家有任何关于营养治疗的问题也一定要咨询专业人士，寻求专业帮助。更多文章点击这里肿瘤指标升高了怎么办？出现耐药怎么办？肿瘤全程管理，让患者获益最大化晚期肿瘤患者如何才能实现长期生存？EGFR靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ALK靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ROS1靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MET靶点介绍、相关治疗药物及临床研究HER2靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRAF靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRCA靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MSI相关介绍、治疗药物及临床研究免疫治疗最全、最实用科普免疫治疗不良反应处理策略非小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼

看到“恶液质”三个字的人，就算不明白它所代表的意义，心里都会不自觉的对它产生抵触——恶液质，一听就不像什么好词。而事实也确实如此，恶液质是一种很可怕的状态，患有恶液质的人们通常表现为只能少量进食或不能进食，极度消瘦、皮包骨头、形如骷髅，最后回天乏力。一、恶液质是什么东西，它是怎么产生的？恶液质的定义是：非主动减重者的体重丢失、肌肉萎缩、乏力、虚弱及严重食欲下降。一位欧洲肠内肠外营养学会主席把恶液质概括为一种“你唯一能吃的就是自己”的状态。为什么这么说呢？因为患有恶液质的人，一来会产生饱腹感、味觉改变和食欲丧失；二来身体的代谢途径会出现异常，就算吃了食物、注射了肠外营养也无法吸收。这种情况下，患者只能消耗自己体内已有的东西来维持生命；第三，代谢的异常还会导致体内能量消耗增加，身体消瘦加速。如果是肿瘤导致的恶液质，肿瘤还会从人体的脂肪和蛋白质中夺取营养来发展自己，直到肿瘤和人体同归于尽。恶液质可发生于多种疾病，包括肿瘤、艾滋病、严重创伤、吸收不良和严重的败血症。其中，恶性肿瘤具有最高的恶液质发病率，发病率可以达到60%-80%，被单独称为肿瘤恶液质。二、如何判断患者是否存在恶液质？2011年5月，《柳叶刀肿瘤学》杂志发布了恶液质的三种具体诊断标准：1）过去六个月体重减轻＞5%（单纯饿瘦的不算），也就是60kg的患者六个月减重3kg以上；2）体重指数（BMI=体重（kg）/身高（m）2）＜20，同时伴有体重减低＞2%；3）四肢骨骼肌质量指数与肌肉衰减综合征相一致（这个就要靠医生来判断了），同时伴有体重减低＞2%；表现为消瘦、虚弱乏力、厌食、萎靡、弓背、神情恍惚、精神压抑......而且从临床检测上恶液质的出现伴随着癌热、炎性血象（中心粒细胞、淋巴细胞低，白细胞增高）、代谢紊乱和免疫力低下。另外，恶液质还分为前期、恶液质期和恶液质难治期。小贴士：在恶液质前期，它和营养不良、肌肉减少症非常相似，它们的症状都是互相重叠，这三种病症也有可能同时存在，联合作用于人体。营养不良：通常指的是由于摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足。肌肉减少症：临床上也将其称为“骨骼肌衰老”或“少肌症”，是由衰老引起的骨骼肌质量下降和肌力减退，在中老年中非常常见。但是营养不良的患者吃饭还可以吸收营养，肌肉减少症不存在炎性血象。三、恶液质真的没救了吗？并不是的。只有到了恶液质难治期的才算是无法挽回。在难治期之前，都可以通过各种治疗来达到逆转恶液质的效果，而且如果怀疑自己有恶液质倾向，也可以尝试以下方法来预防恶液质：1）营养干预：在患者还可以进食的时候，主张少量多次、易消化、高蛋白的饮食，如鱼类、虾、乳制品、冰淇淋等，最好选患者自己喜欢的口味；但不推荐辛辣和过咸的食物。而且恶液质患者的蛋白质消耗增加，在补充蛋白质时应达到每天1-1.5g/kg，也就是一个60kg的患者每天要补充60-90g的蛋白质。同时还可以向营养师咨询正规的营养指导，或者使用经过营养配比的口服营养补充剂，最高限度的逆转体重和肌肉的丢失。2）运动干预：由于运动可以增加胰岛素的敏感性，提高蛋白合成效率，还有可能促使炎症反应下降，提高免疫反应。因此可以使用运动结合营养干预的模式来治疗。而且恶液质患者容易产生疲劳现象，患者为了保存体力会减少活动量，但是这反而会导致身体的适应能力和运动能力的而下降。因此患者可以进行中等强度的运动来改善自己的症状，也可以让医护人员制定个体化运动方案。3）心理干预：也许听说过这样一个现象：化疗后呕吐十分严重的患者，在下一次化疗开始之前就会预先产生呕吐反应。这个呕吐反应怎么来的呢？当然是心理作用了。在恶液质的发病中也有这种现象，被称为心因性恶液质（且非心因性恶液质也和心理状态有很大的关系）。在这种情况下，不要强迫自己吃自己不喜欢的食物，不要被“健康饮食”的思维局限，这很有可能引起心理上对食物的抵触，导致进食障碍。另外，对于心理上的疏导还需要自我调节，比如发泄、看一些有趣和喜欢的东西，把注意力从自己的身体状况上挪开等等。4）使用药物：近年来，用于恶液质的药物有了许多新的进展：① 食欲刺激剂：甲地孕酮、阿莫西林、甲氧氯普胺和糖皮质激素等都可以一定程度上刺激患者的食欲。② 沙利度胺：具备免疫调节作用及抗炎因子的作用。③ 胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂如二甲双弧和罗格列酮可以改善胰岛素敏感性，减少体重丢失及骨骼肌分解。④ 饥饿素：饥饿素可以调节摄食、促进胃肠蠕动及消化液的分泌。肿瘤恶液质动物模型中饥饿素作用减弱，人为添加饥饿素后可促进体重增长。⑤ 非甾体类抗炎药：布洛芬、阿司匹林是最常见的非甾体类抗炎药，对恶液质具有一定的治疗作用。在恶液质的预防上，有一个健康的身体是非常重要的。通过饮食和运动有了一个健康的身体，才能够抵抗住恶液质的消耗，让恶液质拖垮身体的概率降低。所以，哪怕在没有恶液质征兆的时候，也要尽量去锻炼好自己的身体，就算不为预防恶液质，可以增加免疫力也是很好的呀。

肿瘤恶病质以能量和蛋白质的负平衡为主要特征，发生机制很复杂，有肿瘤本身的原因和来自抗肿瘤治疗的相关因素，与肿瘤负荷、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系，没有一个单一理论可以满意地解释恶病质状态。事实上，有许多因素可能同时或相继作用从而产生恶病质，其中最重要的是厌食和机体代谢异常。

恶液质是一个全球范围的严重疾病，发病率逐年递增，常伴发于多种慢性疾病，其中肿瘤恶液质（cancer cachexia, CC）发病率最高，进展期肿瘤约60%~80%可出现恶液质，其中超过20% 恶性肿瘤患者死于恶液质，而超过50%患者死亡时患有恶液质。CC是一种恶性肿瘤并发的多因素复杂综合征，目前比较公认的定义是以持续性骨骼肌消耗为特征，伴或不伴有脂肪组织丢失，常规营养治疗不能完全缓解，最终可导致进展性功能损伤的多因子综合征。持续性的骨骼肌消耗是恶液质的核心表现，可导致蛋白质合成减少和分解增加，损伤组织和器官功能，使得患者生活质量（QoL）严重下降，增加并发症的发生率和病死率。但实际，恶液质在肿瘤生长早期阶段即可出现，其表现并不全是传统思想里的骨瘦如柴，因此，及时发现并早期干预对恶液质患者的治疗效果尤为重要。然而，目前对于CC发病机制的研究不明确、诊断分期评估较困难、治疗手段也有限，为晚期CC患者的生存带来挑战。

癌性恶病质是恶性肿瘤患者普遍存在的涉及全身多器官系统的综合征，影响治疗方案的实施，降低化疗敏感性，增加治疗的难度和相关治疗并发症的发生，严重影响癌症患者的生活质量，缩短生存期，是导致癌症患者死亡的主要原因。到目前为止，尽管对癌性恶病质发生机制的认识逐步加深，但临床上针对癌性恶病质的治疗方法仍十分有限。对癌性恶病质的诊断和分期标准的界定将有助于规范恶病质的诊断，提高对恶性肿瘤不同阶段恶病质程度的认识，更好的指导临床治疗。而对恶病质的合理治疗将进一步提高肿瘤患者的生活质量，并延长患者的生存时间。 1诊断 在过去十年里人们对恶病质的认识逐步加深，但无论是在临床试验还是在临床实践中仍然缺少对其准确的定义及诊断和分级标准。癌性恶病质是一种多因素作用的综合征，而不是简单的体重降低。明确癌性恶病质的诊断和分期标准将有利于癌性恶病质的早期治疗，进而改善恶性肿瘤并恶病质患者的预后。最近在Lancet Oncol上发表了8国专家联合推出的关于癌症恶病质诊断和分期标准的国际共识。癌性恶病质被定义为是一种多因素综合征，其临床特征为不能被常规的营养支持治疗而完全逆转，对营养支持部分敏感或不敏感，并伴有进行性发展的骨骼肌量减少（包括或不包括脂肪量减少），进而出现功能性障碍，其病理生理特点为因食物摄入减少和异常高代谢导致的负氮平衡及负能量平衡。大会提议把体重下降5%或体重指数（BMI）＜ 20 kg/m2或已经出现骨骼肌量减少者体重下降2%界定为癌性恶病质的诊断标准。并提出癌性恶病质的分级标准和临床治疗应包含厌食或摄食量减少、分解代谢加强，肌肉量减少进而导致的功能障碍和社会心理精神障碍几方面。此次8国专家联合推出国际共识，将恶病质分为恶病质前期、恶病质期和难治性恶病质期3期。 具体分期标准如下：体重下降＜5%，伴有厌食症、代谢改变者为进入恶病质前期；6个月内体重下降＞5%或BMI＜ 20 kg/m2者出现体重下降＞2%，或四肢骨骼肌指数与少肌症相符（男性＜7. 26 kg/m2，女性＜5.45 kg/m2）者出现体重下降＞2%，为开始进入恶病质期；晚期癌症患者出现分解代谢活跃，对抗癌治疗无反应，WHO体能状态评分低（3或4分），生存期不足3个月者为已进入难治性恶病质期。参照此国际共识，将推进癌症所致恶病质的实验研究及临床诊断和治疗的发展。 此次推出的对癌性恶病质的定义把体重下降作为其突出的临床特征，约半数癌症患者存在有不同程度的体重下降，约86%癌症患者在生命的最后2周内出现体重下降。每个月体重下降＞2.75%已经被作为判断癌症患者预后的重要指标，并提出荷瘤状态下的体重减轻完全不同于慢性饥饿、普通厌食症所引起的体重下降。癌症、AIDS、手术、严重创伤、营养不良和脓毒血症等均可出现恶病质。癌性恶病质与饥饿的体重下降不同，饥饿早期大脑和红细胞即耗竭肝糖原、肌糖原，加快糖异生并很快转为利用脂肪，游离脂肪酸转变为酮体被外周组织甚至为脑组织利用，使肌肉得以保存。神经性厌食症患者体重下降的3/4是由脂肪丢失所致，仅小部分是肌肉丢失所致。但癌性恶病质的体重下降则是以骨骼肌量减少为主，伴或不伴有脂肪量减少。因此，当体重下降相同时，癌性恶病质丢失的肌肉大于神经性厌食。虽然癌性恶病质患者常伴有食欲不振（15%~40%），但不是癌性恶病质的主要原因。营养不良的癌症患者摄食减少的程度与营养不良的程度不符，甚至肌肉和脂肪丢失出现在进食下降之前。额外提供热量不能逆转癌性恶病质机体构成成分的变化，也不能逆转癌性恶病质的发生。胃肠外营养可暂时维持脂肪储备，但不能保持机体无脂体重，不能延长癌性恶病质平均生存时间及远期生存时间。因此，癌性恶病质的发生机制比单纯饥饿复杂。 2治疗 2.1 传统治疗方法：营养支持治疗可以改善癌性恶病质患者的代谢状态，提高机体免疫力，提高患者生活质量，还可以有效地恢复和维护机体各脏器的生理机能，有利于化疗等药物生物利用度的提高。目前，含有精氨酸、谷氨酰胺及各种支链氨基酸等特殊底物的免疫营养制剂已经投入到临床应用中，用于治疗晚期癌症并癌性恶病质患者。但研究表明单纯的营养支持治疗无法逆转恶病质状态，而厌食是恶病质一个主要症状，传统治疗多在恶病质晚期进行营养支持的同时采取如下治疗方法。 2.1.1 食欲刺激药协助进食：甲地孕酮是合成的孕激素衍生物，可以通过直接和间接途径影响代谢并能够通过产生具有异化作用的细胞因子来提高患者的食欲，增加热量摄入。虽然应用甲地孕酮后患者的食欲和体重增加，但骨骼和内脏蛋白的标志分子并没有明显升高。其主要不良反应包括大剂量时的血栓栓塞、头痛、一过性肾上腺皮质功能不全、贫血、昏迷、失眠等。另外，孕激素还会使肌肉比例下降而脂肪比例升高，这些不良反应影响了甲地孕酮作为恶病质常规治疗的应用。 2.1.2抗抑郁药缓解焦虑情绪：米氮平是一种四环类抗抑郁药，主要用于治疗抑郁症，通过改善患者情绪来增进患者食欲和维持体重，但同其他增进食欲的药物一样，虽然能使患者的厌食好转及体重升高，但骨骼肌和内脏的标志蛋白分子并不升高，对恶病质并没有明显作用。 2.1.3止吐药防止呕吐：屈大麻酚是一种来自印度大麻的止吐药，能够提高食欲和情绪。虽然其在艾滋病相关体重下降患者中的增进食欲作用是肯定的，但其药代动力学还没有深入研究。另外，在剂量控制及幻觉、抑郁等不良反应方面控制的不足限制了其在癌性恶病质方面的应用，比较适于在姑息护理的患者中做为一种辅助治疗。 2.2新治疗方法 2.2.1二十碳五烯酸：二十碳五烯酸（eicosapentae-noic acid，EPA）是n-3脂肪酸，不能在哺乳动物体内合成，只能通过饮食获得。这些多不饱和脂肪存在于鳕鱼肝脏、沙丁鱼和鲑鱼的鱼油中。EPA可以抑制白细胞介素（interleukin，IL）-6基因启动子，减少IL-6的产生，在胰腺癌患者中可抑制IL-6的产生及减少肝细胞产生急性反应蛋白，稳定体重。实验室和临床研究表明EPA具有抗肿瘤和恶病质作用。利用动物模型的初步研究表明，核因子-κB（NF-κB）在恶病质患者蛋白水解增加和肌管凋亡的同时上调。而EPA可以通过抑制NF-κB在细胞核的积聚从而阻止蛋白质的分解。n-3脂肪酸和EPA胶囊的应用已被证明对维持晚期胰腺癌患者体重和提高体重降低者的生活质量方面有重要作用。研究表明n-3脂肪酸通过下调NF-κB及调节炎症反应来阻止集成纤维细胞蛋白的破坏，从而使血清蛋白升高及瘦体数量增加，功能好转。 2.2.2生长素释放肽：生长素释放肽是生长激素天然的配体，主要由胃产生，是惟一能够促进食欲的循环激素，一方面它是一种合成代谢激素，在消耗脂肪的情况下能够把蛋白质储存起来。生长素释放肽能够促进生长激素的分泌，在相同环境下，作用比促生长激素释放激素要强好几倍，而生长激素能够促进脂质分解、脂肪合成、成肌细胞细胞分化和肌肉生长。美国食品和药物管理局已经批准重组生长激素用于消耗性艾滋病、依靠肠外营养的短肠综合征患者、儿科慢性肾病和生长激素缺乏症患者，不良反应有关节痛、腕隧道症候群、胰岛素抵抗、钠潴留和外周水肿等。而通过生长素释放肽刺激生长激素的分泌很少引起这些不良反应。另一方面生长素释放肽能够抑制厌食前炎症因子的产生。在体内和体外均能抑制11-1 B、IL-6、肿瘤坏死因子-α仅等前炎症细胞因子的产生。在临床试验中，应用生长素释放肽能明显降低呼吸系统疾病患者前炎症因子及痰中中性粒细胞水平，相反地，它能够诱导抗炎因子IL-10的产生。在恶病质患者中NF-κB通过基因，蛋白酶体途径引起蛋白质的降解，其活化可能调节骨骼肌蛋白酶体的表达和蛋白质的降解，使两个肌肉特异的基因连接酶泛素连接酶MAFbx和肌肉环指蛋白1（MuRF1）在分解代谢过程中上调，而生长素释放肽能够抑制NF-κB的活化。另外，生长素释放肽能够促进胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor，IGF）-1的合成，而IGF-1可以通过激活磷膪酰肌醇3激酶-蛋白激酶B通路而抑制叉头框转录因子0，从而阻止MuRF1和MAFbx的表达。因此生长素释放肽通过NF-κB和IGF-1对减轻恶病质患者的炎症反应是非常有效的。 几项研究评估了生长素释放肽在治疗多种疾病引起的恶病质方面的作用，包括充血性心衰、慢性阻塞性肺疾病、癌症、晚期肾病。这些研究将有利于引导生长素释放肽在临床方面的新的应用。在大鼠和人应用生长素释放肽的实验中，重复应用生长素释放肽可使大鼠和慢性阻塞性肺疾病的患者体重明显增加，大鼠中出现肥胖的比率增加，而人中出现肥胖的比率降低，这种差异可能与应用生长素释放肽的剂量和频率有关，每周2次长期注射低剂量的生长素释放肽使成年大鼠脂肪含量明显降低。2.2.3阿拉莫林：阿拉莫林是一种生长素释放肽受体激动剂，应用后出现IGF-1升高，比单纯应用生长素释放肽的效果要好得多，应用12周阿拉莫林后进食量明显增加，治疗后实验组和对照组IGF-1分别为36.5 ng/ml和5.95 ng/ml，对健康志愿者进行6天治疗后，实验组IGF-1达到60 ng/ml，而对照组为0。IGF-1是维持机体能量平衡的主要因子。 3结语 传统的治疗方法（包括营养支持、刺激食欲、抗炎等治疗）往往在恶病质晚期才开始对患者进行治疗，而且以患者体重变化作为治疗效果的标准，这样往往不能改善患者体内细胞因子的变化，因此也不能真正缓解患者的恶病质状态。随着对分子水平的深入研究，人们发现通过EPA及生长素释放肽等药物与传统治疗方法在恶病质早期的联合应用，并通过检测体内NF-κB等分子的变化，可以真正使患者的恶病质得到明显缓解，从而提高患者的生活质量及生存率。2013-01-05 06:28 来源：国际肿瘤学杂志 作者：刘 子凤 等

摘要：贲门癌病人与其他肿瘤患者一样，尤其是在晚期发生恶病质的现象很普遍，80%以上的终末期病人都有恶病质。贲门癌患者发生恶病质后，其临床表现是多种多样的。贲门癌病人与其他肿瘤患者一样，尤其是在晚期发生恶病质的现象很普遍，80%以上的终末期病人都有恶病质。恶病质是指机体严重消耗、体重下降、厌食、无力、全身衰竭的状态，是许多疾病终末期的一种主要临床表现。其发生机制目前尚未完全清楚，可能与缺乏食欲、进食减少、出血、感染、发热或肿瘤组织坏死产生的毒性产物引起的代谢紊乱有关。贲门癌患者发生恶病质后，其临床表现是多种多样的。其中，食欲不振是常常和恶病质紧密相连、相伴出现的。食欲不振即是恶病质的原因之一，又是恶病质的临床表现。食欲不振常常是许多病人首次就诊的主诉。据估计，肿瘤患者在就诊时已有25%-40%发生食欲不振，晚期病人高达80%以上，临近死亡时几乎达到100%。贲门癌晚期发生恶病质对患者的生命健康威胁极大。体重减轻较多者，病死率明显升高，放化疗效果也很差，且患者本身已经很虚弱，不宜再采用创伤较大的治疗方式，因为有恶病质的患者免疫功能多较低下，易于感染，放化疗后会使伤口愈合、组织修复延迟，体内药物的清除缓慢，毒性增加，胃肠道功能削弱，使原有的营养不良加重，形成恶性循环。其他恶病质常见的症状还有厌食、恶心、体重减轻、贫血、肌肉萎缩，最终可丢失全部脂肪和肌肉，导致死亡。厌食常是癌症恶病质综合症的重要症状，原来认为是引起消瘦的主要原因，但是研究发现，厌食是恶病质的结果而不是病因。恶病质还有一个常见症状就是营养不良。营养不良分为蛋白质营养不良、蛋白质-能量营养不足、混合型营养不良。第一种主要见于患病时间尚不很长的病人，特点是缺乏营养不良的特征，仅有化验方面的异常，所以容易被忽视。第二种多见于晚期肿瘤病人，营养不良的症状、体征及辅助检查均已表现出来，故容易作出诊断。最后一种患者有明显的恶病质，体内脂肪、蛋白质均严重丢失，重要脏器功能损害，易发生感染等并发症。营养不良有时与癌肿的存在密切相关，癌肿去除后一营养状况往往能得到不同程度的恢复。贲门癌晚期发生恶病质的患者，有营养不良症状出现时，也会有些特殊体征如匙形甲、反甲(铁缺乏)，瘀点、瘀斑(维生素C、K缺乏)，色素沉着、皮肤角化(烟酸和维生素A缺乏)等等。这些虽然是不常见的症状，但也许引起患者和临床医师的警惕。