二尖瓣狭窄

对于年轻患者，如果二尖瓣解剖合适，建议首选二尖瓣球囊扩张。因为二尖瓣球囊扩张可以反复多次进行，手术效果良好。等到不能再进行球囊扩张的时候，如果年龄足够，可以直接换生物瓣，这样的手术方案设计整体生活质量比较高。对于高龄患者，如果外科手术高危的话也可以考虑进行球囊扩张术。

目前临床上，心脏二尖瓣置换手术中，选择生物瓣的患者越来越多，且呈现低龄化趋势。生物瓣取材于牛心包或猪动脉瓣，由于自身特性，术后远期存在自然老化衰败的现象，出现生物瓣狭窄或反流，从而导致心力衰竭。这类患者往往是高龄或者外科手术高风险患者，那么应该怎么办呢？近期，我们采用改良Lampoon技术，联合导管二尖瓣瓣中瓣置换手术，成功治疗一例高龄二尖瓣生物瓣衰败合并左心室流出道梗阻高风险的患者。术前：1.患者，女性，73岁，河北沧州人；2.2016年9月，因“风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄伴中度反流，心房颤动”，行二尖瓣生物瓣置换术（StJudeEpic29＃生物瓣）+房颤消融术；3.近半年出现活动后心慌、气短症状；4.近期复查心电图提示：阵发性心房扑动，心脏彩超提示：二尖瓣生物瓣压差8.9mmHg，中度反流，中度三尖瓣反流，肺动脉压力75mmHg；5.因患者年龄较大，有开胸心脏手术史，再次开胸进行二尖瓣置换，手术风险高，因此决定行经导管二尖瓣“瓣中瓣”植入术；6.术前增强CT评估，模拟26mm爱德华Sapien3瓣膜植入，新瓣膜头端距离对侧左心室壁仅4.1mm，新LVOT只有127mm2，因此，术后发生左心室流出道狭窄的风险非常高；7.为了避免介入瓣植入后发生左心室流出道梗阻，我们决定采用一项新技术，简称Lampoon，即瓣叶切割技术，也就是在介入瓣植入前，使用专用导丝将原生物瓣的瓣叶切开，这样在介入瓣植入后，血流可以通过网孔从左心室进入主动脉，避免了原生物瓣瓣叶对血流的阻挡。术中：1.经股静脉穿刺，经右房-房间隔-左房-左心室-主动脉-股动脉建立环路；2.为预防脑梗，在左右颈总动脉中，植入雅培脑保护装置；3.采用Lampoon技术，对原生物瓣前瓣叶进行切割，避免在术后发生左心室流出道梗阻，这是该技术在上海地区首次应用；4.术中在二尖瓣位置顺利植入26mm爱德华Sapien介入瓣5.介入瓣植入前，经食道心超提示：二尖瓣生物瓣叶欠清晰，平均压差8.9mmHg，收缩期后瓣叶脱入左心房，中重度瓣膜内偏心反流；6.介入瓣植入后，经食道心超提示：二尖瓣平均压差2mmHg，轻微瓣内反流，左心室流出道峰值压差13mmHg。术后：1.术后当天，患者在手术室清醒后拔除气管插管；2.术后第1天，从监护室转回普通病房；3.术后恢复顺利，无感染、心律失常、心衰、外周血管损伤等并发症；4.复查心电图提示：窦性心律，复查心脏彩超提示：二尖瓣平均压差5mmHg，轻微瓣内反流，左心室流出道峰值压差14mmHg，轻度三尖瓣反流，肺动脉压力47mmHg；5.患者自诉呼吸和走路都感觉特别的轻松，出院前与医生愉快的合影留念。

适合做二尖瓣球囊扩张术的病人通常包括以下几种情况：单纯二尖瓣狭窄者：应首先考虑经皮球囊成形术（PBMV），因为这种方法避免了开胸手术，术后恢复快，对病人损伤小。二尖瓣瓣口面积小于1.5平方厘米：一般来说，当二尖瓣瓣口面积小于1.5平方厘米时，应积极就医，考虑相应的治疗方案。有症状的重度二尖瓣狭窄（MS）患者：心功能NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级，瓣膜形态良好，无左心房血栓或中、重度二尖瓣关闭不全。无症状的重度MS患者：当二尖瓣面积小于或等于1.0平方厘米时，也可以考虑进行球囊扩张术。二尖瓣面积大于1.5平方厘米的患者：如果有症状或血流动力学异常，也可以考虑进行球囊扩张术。孕妇患有二尖瓣狭窄：如果出现持续呼吸困难或肺动脉高压，经药物治疗无缓解时，可以考虑球囊扩张术。重症二尖瓣狭窄：当外科手术风险大或存在禁忌证时，可以考虑经皮二尖瓣狭窄球囊扩张术。二尖瓣狭窄合并房颤：房颤并非二尖瓣球囊扩张术的禁忌症，不合并左房血栓的房颤患者可以选择此手术。二尖瓣狭窄合并轻中度钙化及轻度反流：一般可以进行球囊扩张术，但手术难度可能增加，需要有经验的医生评估。需要注意的是，是否适合进行二尖瓣球囊扩张术需要综合考虑患者的具体情况，并在专业医生的指导下做出决定。

风湿性二尖瓣疾病是我国心脏瓣膜病的主要病因之一，是影响国人健康的重大疾病。近年来，风湿性二尖瓣的修复手术已在国内多个中心开展，手术例数逐年增加，相关手术技术总结、中长期随访结果的研究论著也陆续发表。鉴于此，国内众多心脏瓣膜病领域专家共同商议和深入讨论，最终形成并正式发布的2022年版《风湿性二尖瓣病变外科治疗指征中国专家共识》。以下情况下，中国专家共识中认为达到手术时机，应尽早手术：现实中，很多患者虽然已经达到了手术指征，但因为症状不重，以及对手术治疗的顾虑，选择继续保守治疗。然而，这些患者并没有意识到，风湿性二尖瓣疾病正在慢慢的侵蚀着心脏功能和预期寿命。下边我来介绍一个具体的案例。吴女士，68岁，吉林省人，4年前出现活动后胸闷、心悸症状，当时检查心超即发现存在风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄。吴女士及家人考虑症状还可以忍受，所以继续药物治疗。随后症状每年都在加重，尤其是近期轻度活动即出现气短，日常生活明显受限，这时才决定接受外科手术。入院后，心电图提示：心房颤动QT间期延长；心超提示：风湿性心脏斌，二尖瓣重度狭窄（瓣口0.95cm2）伴中度反流。通过心超视频可见，二尖瓣瓣叶增厚，瓣缘处尤为严重，前叶瓣缘下可见钙化结节，活动度明显下降，后瓣叶尤为明显。心脏彩超视频吴女士有以下特点：1.二尖瓣瓣口面积＜1.5cm2；2.有心房颤动；3.心力衰竭，心功能III级；4.左心房前后径明显增大＞45mm，这些说明吴女士的手术指征明确，符合条件越多，越说明手术时机偏晚。手术如期进行，术中探查二尖瓣瓣叶病变严重，无法进行瓣膜修复，且瓣环较小，不适合生物瓣植入，因此只能换了机械瓣。手术同期做了房颤的射频消融。术后恢复顺利，复查人工二尖瓣机械瓣工作正常，心律恢复窦性心律。试想，如果将手术时机提前，在房颤出现之前，可能通过二尖瓣的修复即可以达到治愈的目的。

治疗前1.患者心衰症状严重，活动后气短，双下肢水肿；2.快速性房颤，心率最快近200次/分；3.左心房明显扩大，前后径62mm，导致房颤治疗难度大；4.左右心室收缩功能均下降，左心室EF只有38%，右心室TAPSE15mm；5.二尖瓣中度狭窄合并重度反流，属于混合性病变，修复难度增加。治疗后治疗后1月今天患者为出院1个月复查。目前临床心功能I级，窦性心律，心超提示：二尖瓣轻微反流，平均压差3.6mmHg，三尖瓣轻微反流，左心室大小及功能正常，LVEF61%。治疗后7天患者术后恢复过程非常平稳，一直保持窦性心律，复查心脏心超，心脏大小基本恢复正常，LVEF40%，二尖瓣轻度反流，压差4mmHg，三尖瓣轻微反流。今日康复出院，嘱定期随访。治疗后2天本次手术方案为二尖瓣修复，三尖瓣修复，房颤射频消融术。患者左心房前后径达62mm，消融难度大，所以我们采用标准的MazeIV方案消融，术后即可恢复窦性心律。二尖瓣中度狭窄合并重度反流，混合性病变，我们采用标准的“四步法”技术，修复二尖瓣，最大程度的保留左心室功能，术后心超提示无二尖瓣反流。

心脏二尖瓣病变，包括反流和狭窄，是成年人中最常见的心脏瓣膜病。这些病变如干预不及时，会出现房颤，而房颤的出现会明显加重病情。对于二尖瓣疾病合并房颤的患者，在处理时如何看待两者的重要性呢？房颤的治疗仅是“锦上添花”吗？王女士，57岁，江苏省人，发现风湿性二尖瓣狭窄10余年，一直保守治疗。近2个月，患者心悸症状加重。查心超提示：风湿性二尖瓣重度狭窄，轻中度三尖瓣反流，肺动脉高压。心电图提示：快心室率房颤。入院后，查动态心电图，最快心率198次/分，最慢61次/分，平均128次/分。患者每日均反复出现心悸症状，心电监测提示白天心率多在130-150次/分。完善术前准备后，同期行二尖瓣手术+三尖瓣修复+房颤射频消融术，术中切除左心耳，见左心耳内血栓形成，按照国际公认的MazeIV方案，行房颤的射频消融。术后患者不仅获得了二尖瓣、三尖瓣的正常血流动力学结果，同时恢复了正常的窦性心律。通过这个案例，我们可以看到及时处理房颤的重要性，尽管王女士术前已经在吃华法林抗凝，但还是形成了左心耳血栓。一旦发生血栓脱落，则可能发生脑梗等严重并发症。如果只处理瓣膜，房颤不处理，那么王女士术后还会有心悸的症状，药物很难改善，心脏功能及生活质量也会受影响。根据我们的经验，对于合适的患者，采用标准的MazeIV消融方案，治愈房颤是很有把握的，这对二尖瓣疾病合并房颤患者是非常重要的。