儿童分离性焦虑障碍

近期在门诊碰到一个9岁小孩，被我初步考虑是“儿童分离焦虑”。第一次遇到这样的小孩，并且在网上检索了一下，发现儿童分离焦虑相关的文章大多说的是孩子上幼儿园/小学引发的分离焦虑，而跟这个小孩不同。并且，儿童的问诊过程不比成人，因此就特意把这次问诊和处理过程简单记录下来并分享，顺便学习一下相关内容。01儿童莫名其妙的紧张和害怕下午，一对青年夫妻带着一个小男孩走进诊室。男孩看着稍有紧张，但是他并不对陌生的我显得过于怯懦，因此我就直接对他开始问诊。我：小朋友，怎么不好呀？小：我老感觉好紧张，好害怕，不敢离开妈妈。（此时我内心想的是，小孩子莫名的紧张，决不能排除一些多疑敏感、甚至一些精神病性症状的可能。）我：是为什么害怕呀？小：没有害怕什么，就是想跟家里人在一起，不跟家里人在一起就害怕。我：那有没有一个人的时候听到什么声音，看到什么人，或者觉得不太安全、有人对你不好呀？小：没有。（此时我初步排除了一些精神病性症状导致他紧张、害怕。于是我转由寻找是否有一些诱因导致。）我：那你的这种感觉是啥时候开始出现的？小：我不记得。小孩的爸爸：国庆节的时候我们发现他这样的。我：国庆节有发生什么事吗？小：（疑惑地看着我，好像不太懂我的问题）没有。小孩的爸爸：没什么事啊。（此时我有点不知所措了，找不到诱因和原因，那么这种紧张和害怕难道是凭空产生的？我决定从别的方面入手先问一下。）我：那除了紧张害怕之外，还有没有别的？小孩的妈妈：他在学校上课的时候上着上着就哭了，老师劝也没用。我转而问小孩：那为什么会哭啊？小：因为想妈妈了。（这句话说得奶声奶气的，让人心生怜悯。然而，这句话对我的诊断并没有任何帮助）我：那最近你睡眠吃饭好不好呀？小：好着呢。（此时我更有点不知所措了。思前想后，我决定采取一个从来没试过的方法：和小孩单独交流。之所以说这个方法没有试过，一是因为以前看到小孩子来看病就发怵，担心不好交流，所以大多数都是和家长交流的；二是因为孩子太小，可能不愿和父母分开，跟我这个陌生人交流会紧张、害怕，无法交流。但是目前我没有别的办法了，只能试一试，看看这样能不能问出一些问题。）我试探性地跟小孩和家属说：那阿姨和你单独说一下话好不好呀？没想到小孩没有任何害怕，说：好。02他的害怕究竟来自于哪里？我：你这么害怕和家人分开，以前和家人分开过吗？小：国庆节妈妈出去了。我：以前没有离开过妈妈吗？小：没有。我：那妈妈国庆节出去了多久？你那时候是什么感觉啊？小：她说去学习，去了一个礼拜，但是没有提前告诉我。我让她不要去，妈妈不听，让爸爸把我的被子拿走，还说“不要我了”，说她“说到做到”。我好伤心啊，就不停地哭，结果爸爸还拿皮带打我的腿，都打青了。（从9岁的小孩嘴里说出“伤心”二字我还是很诧异的，可见父母二人不当的教育方式对孩子产生了多么大的影响。）我：哦，那爸爸平时会打你吗？小：会，爸爸说他不会讲道理，只会打人。（小孩说这话的时候带着哭腔，看来平时没少被爸爸“教育”。此时，我约略明白了他的害怕来自哪里：本来从未和妈妈分开过，因此有一些分离焦虑。在父母不当的处理方式下，他的焦虑变得更严重了。那么，他刚开始时的分离焦虑，只是因为对母亲的亲密依恋关系导致的，还是别有隐情呢？我决定再问问。）我：你家里有没有兄弟姐妹呀？比你大多少，关系怎么样？小：我有一个哥哥，比我大7岁，他老打我，我跟他关系不好。我：他怎么打你的？小：从小他就打我，有一次我吃泡面把自己烫着了，就喊了一声，他就打我（哭腔…）。我又没有惹他，他就打我（哭起来了…）我：那他这样爸爸妈妈知道吗？不管他吗？小：爸爸妈妈知道，他们说了哥哥，但是他不听（哭起来了…）此时，我大概明白小孩的病因和初步诊断了。我考虑他是“儿童分离焦虑”，病因和长期的家庭关系、父母的教育方式有关。——《正念生活：心理医生教你摆脱焦虑的折磨》

陈大夫从9月到现在，一直都有因为上幼儿园出现的分离焦虑的家长的咨询，在此向家长们说声辛苦了！对于小班入园的孩子来说却无疑是一场考验，入园焦虑将在这段时间上演。孩子初期入园因为焦虑导致会有各种症状出现，所以我们鼓励家长及老师在这期间一定要多多关注孩子，及时发现孩子的异常情况，避免焦虑扩大范围。今天推荐一份3岁新生入园适应水平的自测表，分别从交往能力、语言能力、运动能力、独立能力、认知能力、安全能力等6大方面对孩子进行测试，建议家长和老师都要测一测，根据孩子的情况做出调整，平稳度过焦虑期。注：6大项共58道题，每题为1分。一、交往能力准备自测（10条）1. 有兴趣与小伙伴交往2. 见面在家长提醒时能够向老师和同学问好3. 不经常推搡别人4. 不经常抢小朋友东西5. 不经常咬人6. 不经常打人7. 在需要时敢求助于成人8. 在一定熟悉的基础上，能够回答成人的问话9. 在大人的要求下，能够与其他小朋友进行简单合作10. 家庭中对家长的要求，80%以上能够配合执行二、语言能力准备自测（6条）11. 能完整地说：我想上厕所12. 能完整地说：我想喝水13. 能完整地说：我还想吃14. 能完整地说：有人打我（抢我东西）15. 大人讲话，有目光注视，学会倾听16. 大人问话，无论是否知道，都能用嘴巴表达，至少要用肢体动作点头或摇头三、运动能力准备自测（6条）17. 敢独自玩滑滑梯18. 能够用正确的方式玩滑滑梯19. 喜欢并能自己走10厘米左右宽的马路牙子或平衡木20. 自己能独立上下楼梯（可借助扶手）21. 能做青蛙跳22. 会在奔跑中转弯四、独立能力准备自测（共20项）（一）吃饭能力准备自测（4项）23. 能自己握勺子吃饭24. 不严重挑食25. 吃饭时不会离开座位26. 不含饭（二）睡觉能力准备自测（3项）27. 睡觉时不会嚎啕大哭28. 睡觉时不用大人抱或者必须搂着大人29. 睡午觉不会尿床（三）上厕所能力准备自测（4项）30. 能自己脱裤子31. 能蹲下并有扶手的情况下起来32. 能自己拎裤子33. 知道上完厕所后要擦屁股（四）洗手（3项）34. 知道从外边玩回来，吃饭前、上厕所后要洗手35. 知道大致的洗手流程，打开水龙头——弄湿手——涂香皂——搓手——冲水——擦干36. 穿长袖的情况下知道捋袖子，并能高于手腕（五）喝水（3项）37. 不特别排斥白开水38. 能用广口杯喝水39. 会用双手端杯子（六）穿衣服（3项）40. 穿自己穿粘扣的鞋子41. 能自己套短袜42. 在老师协助下分清衣服和裤子的前后，能自己套上裤子或衣服五、认知能力准备自测（10条）43. 知道自己的大名44. 能点数1-3，能顺数到5以上45. 会玩积木46. 会简单的撕纸47. 会简单的涂色48. 喜欢儿歌，并愿意跟唱或跳49. 知道幼儿园有谁50. 知道自己住在哪里51. 知道自己爸爸妈妈的名字，并能说出其中一个的电话号码52. 知道去幼儿园做什么六、安全能力准备自测（6条）53. 不是在学步车里学会走路，摔倒时能够手撑地54. 外出时能够在大人周边跑，大人喊就会回来55. 不玩门56. 不经常摔跤57. 没有塞下东西进耳朵鼻子等习惯58. 被别的小朋友侵犯时知道用手去挡测试结果：① 如果分数18分以下，说明孩子对幼儿园环境的适应能很差，家长要严重重视，努力与老师配合。如果孩子是过度依赖家长，建议家长平时可留下自己的小物件在幼儿园，给予孩子在陌生环境里的一丝熟悉感。此外，也需要积极引导孩子在幼儿园交朋友，友谊可以让孩子快速融入到园区环境内。② 分数在18-28分，要特别重视，父母送孩子去幼儿园，千万不要做出伤感或紧张等情绪，要潜意识的引导孩子去想象幼儿园的快乐与自在。③ 分数是28-38分，比较容易适应，父母需要密切关注孩子在幼儿园和小伙伴相处的情况。④ 38-48分，能很好适应，这说明孩子对于环境的适应能力非常强，且独立能力也很优秀，父母可继续默默培养。END在分离焦虑这件事上，我看过很多父母比孩子更焦虑的，有些孩子因为父母表现的过于紧张与不舍，因而才导致焦虑的产生。所以为了孩子能更好的融入幼儿园，真心建议一些粑粑麻麻们一定要心灵强大，不要让自己的情绪隐形的带给孩子压力。在面对孩子新生入园时，家长要做好孩子可能会哭1周到1个月的心理准备，你们需要面对孩子可能会说不想去幼儿园、孩子在幼儿园可能会受点小伤、孩子可能会和其他小朋友发生冲突等情况，而你们需要做的是及时和老师沟通、了解幼儿园的一日安排是怎么样的，以及尊重园方。幼儿园是孩子开始融入集体生活所遇到的第一次挑战，做父母的的，最需要的便是要保持健康的心态陪伴他们走过，未来，我们还需要做更多的准备，跟着他们接受更多的成长体验，所以，加油吧！在分离焦虑的路上，幼儿园老师也是帮助我们减轻焦虑的必备良友！分离焦虑是以孩子为主体，家长和老师为辅助和导向的一个关系发展体！分离焦虑！不是虎小孩长大必备路！

断奶是每一个家庭都要遇到的挑战，但是由于对生理与心理知识的不了解，导致断奶之路困难重重，甚至还有一些错误的断奶行为广为流行。一位一岁孩子的母亲，写信跟我说了她的困扰。这位母亲您好，感谢您的来信和对我的信任。信中得知，您初为人母一年有余，对您表示祝贺，这一年以来应该有很多的育儿养育知识都需要学习吧，这是正确的选择，母乳喂养也是很正确的，与孩子共同成长是一件很快乐事情。但是，任何事情都不会一帆风顺，就像断奶确实是一个困扰很多家庭的难题，我们一起来讨论一下。首先要确认，孩子一岁半的时候，是断奶的最佳生理时机，生长所需营养已经超过了母乳所提供的能量，选择辅食替代母乳势在必行。对母亲而言，也有从母乳喂养中解脱，回归生活的需求。除了正常的社会需求，哺乳期的结束才代表着生理上做好了下一次怀孕的准备，毋庸讳言，这是人类生物性的需求。现在的你已经体会到这一重要性，且开始尝试。不过，因为没有经验且准备不足，导致在实施上困难重重，母亲从而了产生了焦虑的情绪，其实我们可以反过来想一想，妈妈的焦虑从何而来，是不是孩子传递过来的，那么孩子的焦虑又来自哪里呢？这值得我们好好思考。有一种贯穿人类生命始终的精神惯性是：生理上已经做好准备向前走，但是心理上依然沉浸在过去的状态。在孩子断奶这件事情上的体现就是——接触“断奶”时孩子会想：“怎么好好的“生物钟”忽然乱掉了呢？原来在中午、晚上、睡前、妈妈都会过来喂奶“催眠”，这让我很舒服，睡得好，含着乳头让我很安心，可是最近乳头不见了，妈妈去哪了呢？”（怪不得在医学解刨中的乳头一次为mamma，如妈妈同音）当孩子体会到这种陌生的状况后，会有一种被抛弃了的感觉，同时会有不安全感出现，自然会发出撕心裂肺的哭闹，这种现象被称为婴儿的“分离焦虑”，是儿童早期的一种常见的焦虑情绪体验。妈妈本来是为了孩子健康着想为孩子断奶，却不想给孩子带来这样大的心理创伤，自然让人焦虑，随后也就慢慢的妥协、退让，断奶工作困难重重。但是，事情终究有一天是要解决的，在那最后一天来临的时候，妈妈会因为各方面的原因与压力，痛下决心给孩子断奶，这种突然间的变故会更加棘手。妈妈各种情绪混杂：愤怒、焦虑、担忧、一旦这些情绪面向孩子，这无疑会加重孩子的早期心理创伤，很多的断奶如果处理不好，很有会在孩子的心中埋下小小的阴影的种子。在断奶时要避免的误区：比如：有的妈妈会采取极端的做法，在乳头上涂些黄连、辣椒、醋等产生不良刺激性口感的物质，通过让孩子吸奶的时候尝点苦头来断奶，尽管往往很奏效，但心理学是不推荐的。因为这样做相当于对单纯的孩子的欺骗。想想看，孩子充满信任与渴望地含起妈妈的乳头，收获到的却是意外的痛苦，孩子在无助时求助亲爱的妈妈，却得到了妈妈尴尬、无奈、内疚、痛苦，甚至是得意、挑逗的表情，很容易由此不再信任妈妈，进而可能影响到将来对他人的信任。很多的妈妈可能会采用“安抚奶嘴”替代喂奶，在心理学上这对处于“口欲期”的婴儿或许有效，口欲期一般在一岁之内，大一些的孩子仍然用奶嘴就不一定合适了。奶嘴固然有用，但在本质上可能在鼓励孩子退行，从生理上观察，孩子的某些本能感知比成人更敏感，并不容易欺骗的，成人给孩子奶嘴后，虽然孩子看起来很安静，被安抚的可能只是成人的焦虑情绪而已。在早期哺乳习惯上要注意：比如：要避免边哄睡边喂奶，这相当于在吃奶与睡觉之间建立了一种联系不恰当的条件反射。而睡觉的前提是安全、舒适、温暖等愉快体验，这些体验也将以嘴含到乳头为额外的条件刺激，造成了孩子的心理误区。因此，当孩子睡眠规律逐渐形成时，应避免养成“奶睡”的习惯。较好的办法是直接强化睡眠前的安全感，可以采用拥抱、爱抚、细语、哼唱摇篮曲等方式，让孩子感受到妈妈在持续地陪伴，而不再以喂奶为唯一的方式。一旦“妈妈”的概念离开了嘴里的乳头，开始以新的抽象体验植入孩子的大脑，这意味着孩子在心理上成长了一大步，相反，如果睡觉时吃奶，相当于脑休息而胃工作，本身也是很不健康的。当然，这操作起来可能有难度，对妈妈而言是个挑战，其中最关键的是耐心。你能否在孩子哭闹时仍坚持微笑、爱抚、拥抱、轻声细语决定了你给孩子什么样的妈妈印象，妈妈的焦虑和慌乱会让孩子莫衷一是，别无选择之下，他只能回到原来习惯的条件反射中，即使这个反射是不合理的。这就是孩子的退行现象，退行的结果必然是使条件反射被不断强化、稳定。相信你在给孩子断奶的过程中一定会有所收获，特别是作为孩子成长的陪伴者与见证者，你会在尊重、理解孩子的同时培养起自己的耐心，提升对生活的兴趣，这对全家人的幸福生活是至关重要的。祝你成功!本文作者：彭旭副主任医师、心理治疗师

妈妈产后要重返职场，面临与宝宝分离，大多妈妈都会有一些矛盾与纠结。妈妈担心宝宝会接受吗？怎么做才不会给宝宝留下阴影和伤害？今天和大家谈谈妈妈与孩子分离的问题宝宝数月大或是一岁多时，许多妈妈都会重返工作岗位，有的会停止母乳，有的会继续背奶。对孩子来说，这是一个重大的转变，许多因素会影响宝宝面对这样重大转变的反应，包括年龄、他和父母间的感情、早期面对失落感或分离的态度，以及是否已经准备好对母亲以外的人产生依赖感。与妈妈的分离，对孩子来说是一次心理上的一种考验和创伤，如果处理的好，则会在创伤中成长，不恰当的处理与孩子的分离，只会对孩子造成极大的阴影和伤害。如何处理好与宝宝的分离呢？首先，妈妈可以继续选择母乳喂养。对孩子来说，如果妈妈不在的时间里，能够继续喝到象征着妈妈的乳汁，会让孩子得到极大的安慰。而妈妈能够在与宝宝分开的时间里，为宝宝挤奶，对妈妈来说也是极大的安慰。在白天短暂分开之后，宝宝晚上再见到妈妈时，妈妈撩起衣服喂一个奶，也能够极大的缓解宝宝的情绪。其次，我们要开口说“再见”。当妈妈要重返职场时，妈妈的心理是非常矛盾和充满罪恶感的，最困难的莫过要如何跟宝宝说再见。妈妈会觉得有愧疚感，很多妈妈会因为回避心中的这份愧疚感而拒绝开口说再见，偷偷溜走。虽然开口说再见，真的很难，但切记，妈妈绝对不能偷偷溜走，这会对孩子造成极大的阴影和伤害，他不敢去相信妈妈，对外部会不敢信任。在我门诊的一位来访者，就曾经跟我讲诉她小时候妈妈偷偷溜走去上班的故事，她说每一次都是知道妈妈要走的，但是妈妈想要偷偷溜走，她也就假装玩的很开心，事实上她心理非常难受。长大之后，她有了自己的孩子，她的孩子已经1岁了，但是他一次都没有离开过她的孩子，她很想出去逛逛街、透透气，但是又很害怕她离开的时候孩子会哭，她无法离开孩子，因为无法面对她的离开造成孩子伤心，看到孩子伤心，就好像看到了小时候的自己。还有非常重要的是，妈妈可以处理好与宝宝分离之后的各种矛盾情绪。这一部分是最复杂也是最重要的。在妈妈离开宝宝的时候，需要面对处理很多问题：妈妈是否能保持信心，持续做正确的事，同时又保持开放的态度看待宝宝想跟她表达的需求，比如宝宝哭了，妈妈允许宝宝哭吗？宝宝表达自己不舍得妈妈离开的情绪，妈妈会接受这份离开的歉疚感吗？妈妈如果能够同情、感受、接受对宝宝的失落或愤怒的感受，为宝宝承担这种分离的痛苦，同时又可以处理自己感到后悔、难过或罪恶的感觉，那么宝宝的分离情绪就能被接纳和被处理。宝宝可能会因为妈妈离开，而表达对妈妈的攻击。如妈妈回到身边时，宝宝会生气、会愤怒，有一些母乳宝宝会去咬乳头来表达自己的愤怒，还有一些宝宝会拒绝妈妈的怀抱，这个时候妈妈需要允许宝宝表达他的心情，接纳宝宝的情绪，陪伴在宝宝旁边。当妈妈重返工作岗位时，她是否能对宝宝的事情稍微放手，使其他人能有机会更接近宝宝，分享亲密的经验，如：喂奶、帮宝宝洗澡、安抚以及和宝宝嬉戏。很多时候，会是婆婆来接替妈妈的照护工作，如果婆媳关系不是非常好，这个时候，妈妈不信任照护的人，宝宝也同样会感受到，宝宝会更加的不安。最后我想跟大家说，在孩子的成长过程中，与妈妈的分离是孩子必将会面临的课题。与母亲稳定、安全的体验是孩子未来分离、能够个体化顺利发展的基础。在早期亲子互动中妈妈从识别婴儿的要求并给予满足，形成最初的信任感，建立孩子对周围世界的安全，孩子对与妈妈的分离焦虑的耐受能力就更强，个体化发展过程就会比较顺利。

几乎所有的儿童都曾经因为与父母或主要养育者分离而焦躁不安。但如果儿童在父母离家与分离时，表现出不恰当的过度的影响功能的焦虑时，而且持续时间超过4周，就可能罹患了分离性焦虑障碍。年龄较小的孩子可能重复出现被绑架、被伤害或父母死亡的噩梦；年龄大的孩子则担心家人离开自己后出车祸，或自己被拐骗等，表现出情绪低落，不愿上学，即使勉强去，也经常哭闹，有时出现头痛、腹痛等症状。拒绝上学在分离性焦虑障碍的儿童中十分普遍。当然，导致不愿上学和拒绝上学的原因多种多样，分离性焦虑仅是其中之一。分离性焦虑的主要表现：1． 对与家人离别感到过度焦虑，与孩子的发育水平不相称；2． 持久地过分担心不幸事件会把自己和主要依恋者分开；3． 长期因为害怕离开家长而不愿意上学或去其它地方。儿童罹患分离性焦虑障碍的比例高于青少年，男女相似，起病可在学龄前，但大部分起病于7－8岁。儿童的患病率3－4％，青少年1％。病因常和生物社会因素及学习因素有关。这些孩子经常有睡眠困难。病程与预后和起病的年龄、症状持续时间、合病有关，可以坚持上学的孩子预后较好。治疗以综合治疗为主，主要包括心理治疗、药物治疗、家长教育等。家长应鼓励孩子上学。当单独的心理治疗不足够时，药物治疗可以有帮助。本文系王晨阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。