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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 01国外报道儿童强迫症患病率为0.25%-4.00%，发病平均年龄在9～12岁，10%起病于7岁以前。男孩发病比女孩平均早2年。早期发病的病例更多见于男孩、有家族史和伴有抽动障碍的患儿。青春期后性别差异缩小。在儿童期，强迫行为多于强迫观念，年龄越小这种倾向越明显，儿童强迫症患者智力大多正常，常表现出敏感、害羞、谨慎、办事刻板、力求完美等个性特征。02儿童强迫症可能的病因包括遗传因素、生物学因素、人格发展和环境因素。生物学因素：各种原因导致5-羟色胺类神经递质失衡遗传因素：家族聚集性环境因素：父母对孩子过于苟求，生活规矩、僵化刻板等。突发严重疾病、外伤、急性精神创伤或长期处于过度的精神紧张状态、精神负担过重等，均可成为诱发因素，促使症状出现。显然，儿童强迫症与成人强迫症既密不可分，又各有特点。特别是在后DSM-5时代，DSM-5取消了儿童和青少年专有精神障碍分类，按生命周期排序将儿童和成人精神障碍一起分类，这是由于儿童的精神障碍可以发展成为成人的精神障碍。03 成人的精神障碍也可以在儿童时期发生(超过50％成年强迫症患者承认自己的病情首先发生于儿童和青少年时期)。儿童强迫症就是这样一类儿童特征明显又不需要单独分类的精神障碍。关键是要把儿童的心理发展特点和临床症状特征弄清楚。简单地讲，两者临床症状术语是一样的，但其内涵、诊断和治疗有所不同。因此，了解儿童强迫症的临床特点，规范儿童强迫症的诊疗行为至关重要。 儿童强迫症的典型表现与成人一样，但是表现形式带有发展和多变的心理学特征，甚至有的儿童将强迫症状当做秘密而隐藏起来。这些都导致了儿童时期强迫症的诊断和治疗明显不充分。1、强迫观念一般情况下，儿童强迫行为和冲动明显而强迫观念并不突出，但儿童强迫症也会表现出同成人相似的强迫担心或怀疑、强迫回忆、强迫性对立思维、强迫性穷思竭虑等强迫思维。2、强迫行为强迫性仪式动作、强迫计数、强迫检查、洁癖和强迫洗涤在儿童中也很常见，但是这类儿童，如不让他重复这些动作，会感到焦虑不安，甚至发脾气。如果他们反复进行这些动作，也并不会像成年强迫症患者那样，有明显的内心矛盾和焦虑不安。一般来说，孩子对自己的强迫行为并不感到苦恼和伤心，只不过是刻板地重复这些行为而已；但严重时会影响到患儿睡眠、社会交往、学习效率、饮食等多个方面。3、一过性强迫值得注意的是，在儿童正常发育阶段，也会出现一些强迫现象。例如：不可克制地去碰触周围的一些东西；走路遇到路面有裂缝时就不自主地跳过去或总重复唱一名歌词；上床脱衣服时，总有拍胸捶腿等习惯性动作。然而这些动作没有痛苦感，也不影响儿童的日常生活，更不会因为不可克制而产生焦虑，并且随着时间的推移会自然消失，故称为正常的一过性强迫现象或称为亚临床强迫现象。4、替代性或感应性强迫儿童不但自己有强迫行为，还要求他的父母或其他关系密切的亲属来完成他／她的强迫行为。有些儿童的强迫行为具有家庭感应性，有些父亲或母亲出现和孩子同样的强迫行为，多见强迫检查、强迫性仪式动作、强迫性洗涤等。主要见于过度依恋或过度溺爱的亲子关系家庭，以独生子较多见。如有些照料者(主要是单亲母亲或祖母较多见)不能与儿童正常地分离，仍同床、同被。由于儿童精神疾病的复杂性，许多孤独谱系障碍的重复刻板行为、抽动障碍的重复和强迫行为是常见的共患现象，应注意仔细分析和识别。04 儿童强迫症的临床评估主要是通过详细的病史询问、精神检查、体格检查和必要的辅助检查对临床特点进行评估。注意有些年龄小的儿童自我表达能力有限，往往由父母或监护人代主诉，要注意他们对症状描述的准确性。精神检查也多采用经典的观察结合交谈的方法，对年龄较小、性格胆小、适应困难的儿童，以观察和关心式询问结合游戏来完成精神检查。注意观察儿童对陌生环境的反应、对父母离开的反应、对玩具的兴趣、玩玩具的方式、有无重复的言语和行为；了解言语及非言语沟通的能力以及有无多动、抽动和刻板怪异动作等。有些心理评估量表可以作为参考，如儿童耶鲁一布朗强迫症评估量表儿童版；Achenbach儿童行为量表。但要注意应用量表不能代替医生做诊断。从文字上看，儿童与成人的诊断标准是一样的，关键是如何识别儿童的强迫症状和临床特点，如何个体化地使用这些标准。——《平息战斗：心理医生教你摆脱强迫的折磨》2022年05月26日
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李海峰主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 神经内科 强迫症（obsessive compulsive disorder，OCD）是一类常见的疾病，不仅存在于成年人，也存在于儿童和青少年。PierreJanet在1903年第一次描述了儿童病例，他认为OCD是心理能量递减的结果和作为高级精神活动的衰减产物。超过50%的成年OCD患者承认自己的病情首先发生于儿童和青少年时期的。儿童OCD患者生活质量受到损害，而且诊断往往是延迟的，所以对儿童OCD的研究极为重要。 一、流行病学 大多数流行病学研究提示儿童OCD的患病率为2%～4%，平均起病年龄为7.5～12.5岁。Flament等在青少年的流行病学研究中发现，OCD终生患病率为1.9%。据Kessler等美国全国共病调查（NCS-R）显示，约20%的OCD患者在10岁或更早的年龄出现强迫症状。Delorme等认为儿童OCD具有双峰年龄分布，第一个峰值在11岁，第二个峰值在成年早期。在性别方面，Geller的研究发现在儿童OCD男性多于女性，男女比为3∶2。但从青春期开始，男性和女性的患病率是相同的或女性稍高。 二、症状学的研究 Bloch等对超过5000例OCD患者参加的21项研究进行荟萃分析，得到4个症状因素，即： （1）对称性：包括对称的执著和重复，排序和计数强迫； （2）禁止的想法：包括攻击性，宗教和躯体化思维，并检查行为； （3）清洗：清洗和污染； （4）囤积：囤积强迫观念和强迫。 儿童OCD的研究表明，检查发生率高于对称和清洁。早发性OCD与成人相比，更具有遗传风险，与精神分裂症和抽动障碍共病性高。早发性OCD通常被定义为一个具有鲜明特色的障碍亚型。 Geller等研究发现，儿童和青少年OCD往往同时表现多种强迫症状。在这个年龄组的强迫观念和强迫行为最常见的是清洁类型（32%～87%），其次为重复检查和攻击性的想法。有学者研究发现，最常见的强迫症状类型有清洁（60%）和检查（40%）。强迫观念和强迫行为的内容往往涉及污染（灰尘、病原体），攻击性，对称性和精度，宗教和性的主题，混合类型也是常见的。Geller报道了在儿童和青少年攻击的/伤害的强迫思维比成人高，如对灾难性事件的恐惧，或担心自己或父母死亡或疾病，与儿童的发展水平和需求相关。囤积较常见于儿童。Butwicka等研究44例青少年OCD、43例晚发性成人OCD、45例早发性成人OCD患者。 与青少年OCD相比，晚发性成人OCD表现出更少的宗教、性和杂项强迫思维，很多的被污染强迫思维，早发性成人OCD患者具有更频繁的清洁行为。 Mancebo等对共有257例童年起病OCD患者（20例儿童，44例青少年和193例成人）研究发现，儿童OCD较少存在攻击性强迫和精神仪式。与成人OCD相比，在青少年OCD中注意缺陷多动障碍较高而心境障碍、物质依赖和进食障碍的共病较低。在所有年龄组中，最常见的强迫思维是对伤害/灾难性承担责任的想法、污染和对称的观念。最常见的强迫行为是检查，重复的日常活动和安排物品。囤积的症状没有年龄上的差异。1/5的患者并发抽动障碍和一半并发焦虑障碍。有学者研究指出，青少年儿童OCD患者常常听到内心的声音仪式化。患者往往存在对琐碎事怀疑、优柔寡断的性格特征，在日常活动中表现出不同寻常的缓慢。Mataix-Cols等用CY-BOCS研究了238例儿童和青少年OCD，平均年龄为13.8岁。平均起病年龄为10岁，16%存在抽动秽语综合征，11%存在慢性抽动障碍和9.7%有阳性家族史。他们发现，与女性相比，男性强迫对称和仪式更频繁，常伴有抽动，抽动秽语障碍。涉及污染的强迫思维发生率，男性和女性相同。Masi等对257例患者（平均年龄13.6岁）研究发现，12岁前发病的OCD患者存在更高的抽动频率和破坏性行为障碍。秩序和对称的强迫思维常见于男孩，污染和清洁的强迫思维常见于女孩。囤积存在于53%的女孩和36%的男孩。过强责任感、犹豫不决、病理怀疑等性格特点与疗效不佳（无论是药理学或认知行为治疗）有关。Lewin等对71例青少年OCD（平均年龄11.7岁）进行了自知力相关性研究，较差的智力功能、对环境控制能力下降、低年龄、更严重的抑郁症状、低适应水平与较低的自知力显著相关。 三、儿童OCD的诊断 OCD是一个复杂的疾病，可以表现为各种各样的形式。在儿童OCD和青少年OCD，和成年人OCD一样，往往是长期被他人忽视和（或）被患者隐藏的。Walitza等的研究发现儿童OCD开始治疗的平均年龄在13岁（症状出现后平均为2年）。检查者在进行对病史回顾和深入访谈时，应该仔细搜索核心症状、可能出现的合并症和社会心理障碍，这些资料可能提示疾病的进展。 根据ICD-10，儿童和青少年OCD的诊断标准与成人一样：患者必须受到强迫观念和（或）强迫行为，思想和（或）行为具有侵入性，但是患者确认自己的想法。患者往往反感这些强迫观念和（或）强迫行为，并予以抵制。患者内心痛苦，无愉悦感。强迫观念和（或）强迫行为出现反复，患者受到症状的困扰。根据新版的DSM-5，即使在儿童缺乏对他们不当的强迫思维和（或）强迫行为自知力，不做任何抵抗，也可确诊。DSM-5基于强迫观念和强迫行为的自知力和偏执的程度创建两个新的类别：囤积障碍和皮肤采摘障碍。目前在临床领域周围大多数的研究团队使用CY-BOCS（child Yale-Brown obsessive-compulsive scale）问卷调查。该量表列出了所有强迫观念和强迫行的类型，并且通过对症状的持续时间、困扰、抵抗、和控制的程度等因素以确定病情的严重程度。 因为在儿童发展过程中会出现某些重复的活动，如睡前仪式，临床医师必须区分正常和病理情况。正常儿童缺乏持久性令人烦恼的想法和行为。在临床上，经常性的思维也发生在其他疾病的患者。进食障碍患者对于外观和体重增加的担心，他们用大量的时间思考食物和热量，甚至出现体像障碍。抑郁症患者会反复出现自我否定的想法或对未来的负面预期。儿童分离焦虑症患者担心离开他们的照顾者，对他们的父母的健康和安全强烈担忧。社交恐惧症患者恐惧的主要对象是别人的判断。对日常发生事件灾难化解释是广泛性焦虑症患者的主要忧虑。疑病症患者存在一个严重的疾病信念。广泛性发育障碍的核心症状是重复、自我刺激和刻板行为。拔毛症被认为是冲动控制障碍。诊断儿童OCD必须要与以上的疾病鉴别。 四、儿童OCD的共病研究 据报道，目前68%～100%的儿童OCD存在共病。最常见的合并症是焦虑障碍，抽动障碍，注意缺陷/多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）。人格障碍会随着年龄的增长而增多。严重的OCD可能会存在两个或多个并存的疾病。 Geller研究报道39%的儿童OCD和62%的青少年OCD患者在病程中有抑郁症的症状。25%的儿童和9%的青少年Tourette's障碍时与OCD共存。破坏性障碍多见于儿童OCD和青少年OCD，51%的儿童OCD和36%的青少年OCD存在ADHD，51%的儿童OCD及47%的青少年OCD存在对立违抗障碍。56%的儿童OCD和35%的青少年OCD中患有分离焦虑症。5%的OCD与广泛性发育障碍的患者共病。2%的儿童OCD均患有物质依赖和进食障碍。 Canavera等比较了两组患者，一组仅为OCD患者，另一组为伴发抑郁症。研究发现后者存在更严重的内在问题和强迫症状，以及较高的家庭冲突。Janowitz等研究了252例成年OCD，结果发现，早发性（10岁之前）合并抽动和秽语症的（53.7%）是晚发性（10岁后）患者的2倍。Joshi等研究了双相情感障碍与OCD共病情况。结果发现21%（17/82）的双相障碍患者存在OCD，15%（19/125）的OCD患者存在双相情感障碍。两种疾病共病的患者常与囤积、更差的功能有关。Hirani等研究患神经性厌食症儿童和青少年的OCD症状，发现污染、攻击和躯体化的强迫思维普遍存在，安排、检查行为较常见。Lafleur等研究发现，与对照组相比，儿童OCD创伤后应激障碍发生率较高。 五、儿童OCD的病程与预后 研究显示，OCD往往为一种慢性疾病。Stewart等研究对521例儿童和青少年的OCD的病程进行荟萃分析，发现平均41%的患者疾病呈持续状态，约60%的患者出现缓解或好转。疾病严重、需要住院治疗、早年发病、合并精神病性症状则病程更长。无论是在学校、家庭、社会环境，症状波动与应激因素有关。Palermo等在儿童OCD研究认为，42%的患者症状缓解，囤积为主要症状预示着更差的生活质量。一些早发性OCD患者的病程研究表明，患者最严重的适应困难是社会融合，培养年龄相适应的独立性和人际关系的发展较困难。早期开始治疗和持续治疗都存在更好的预后。因此，OCD早期诊断很重要，适当治疗可改善预后，减轻患者症状。2020年04月14日3023
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黄敬之副主任医师 福建中医药大学附属康复医院 儿科 虽然我们经常认为强迫症（OCD）是一种主要影响成年人的疾病，但有0.25-4%的儿童会患OCD。发病的平均年龄约为10岁，尽管5岁或6岁的儿童可能被诊断出患有该病。虽然儿童可能在3岁左右开始出现OCD的症状，但这种情况极为罕见。为什么你的孩子看起来像有强迫症许多幼儿喜欢根据颜色、形状、大小或质地来分类。在这个年龄，他们正在迅速成长和变化，参与这种行为可以帮助他们理解他们有限的世界。他们学习通过相似性区分个体和群体之间的特征差别，这也显示了他们的认知发展。这个发展阶段是非常正常和积极的。如果这种行为开始对您的孩子产生负面影响，您就会知道这种行为是有问题的。整理和组织应该是游戏中积极的一部分，如果它成为一种困扰和/或你的孩子开始依靠它来停止她的恐惧或焦虑，尤其是如果它影响了她的正常活动，那么是时候寻求帮助了。患有强迫症的幼儿是遵守规则和秩序的人，需要以特定的方式遵循特定的步骤。如果跳过某个步骤或某些操作不正常，他们可能会变得非常沮丧，并且很多时候他们可能看起来非常焦虑。应对强迫症患儿父母的技巧毫无疑问，养育患有强迫症的孩子是一种挑战，但仍有很多应对的方法。了解强迫症，尤其是儿童强迫症，是每一位有强迫症孩子的家长都应该采取的重要第一步，从而成为孩子的有效倡导者。一些关键的知识：1、与成年人相比，患有强迫症的儿童对强迫症的理解往往更少，而且可能还没有能力去理解他们思想中的非理性本质。2、孩子的执着的内容可能与成人不同。例如，患有强迫症的儿童有与父母死亡相关的特殊癖好是很常见的。儿童的仪式或强迫行为也更有可能涉及家庭成员或以家庭成员为中心。3、在大多数情况下，目前推荐的治疗儿童强迫症的方法是结合个人或团体认知行为疗法（CBT），如果病情足够严重，还可以服用一些药物来增加神经化学血清素的水平，比如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。SSRIs在儿童和青少年中谨慎使用，因为有迹象表明它们可能增加这个年龄段的自杀风险。4、大约5%的强迫症患儿有PANDAS或自身免疫性亚型。PANDAS型强迫症有几个关键特征，比如症状的迅速发作，这有助于医生将其与更典型的儿童强迫症区别开来。强迫症的PANDAS型可能也会带来一些治疗上的差异。了解孩子的强迫症的更多信息将有助于减轻你自己的压力水平，并使你更容易在家进行暴露练习。为什么参与孩子的强迫症治疗很重要研究表明，父母的参与是认知行为治疗成功的一个强有力的预测指标。考虑到儿童发展认知的局限性，对抽象概念的解释需要以适合儿童年龄的方式进行。父母可以成为帮助治疗师发展表达与孩子共鸣和有意义的材料的宝贵资源。在日常生活中，父母每天都可以帮助提醒孩子，强迫症是造成症状的“坏人”，父母和家人则是“好人”。这样的技术可以帮助减少孩子因患强迫症而感到自责或羞耻的机会。最重要的是，要努力与照顾孩子的专业人士建立牢固的伙伴合作关系。不要害怕提出问题，询问可以带回家以更好地吸收少量新信息的资源。如何与伴侣和/或家人互动我们每个人在处理他人的情感困难时，即使是涉及到我们自己的家庭或孩子，也会有不同程度的舒适感。如果你在让你的伴侣接受关于你孩子强迫症的教育或在家帮助进行暴露练习方面遇到困难，那就谈论它，不要回避它。通常情况下，伴侣不愿意帮助孩子只是反映了他们自己对情况的焦虑，并不意味着他们不想帮助孩子。如果你有一个患有强迫症的孩子，你可以在你的社群里寻找可用的资源。一个很好的起点可以是一个支持小组，在那里人们可以分享对付患有强迫症的孩子的技巧。除了你的伴侣之外，家庭的其他成员也必须参与并了解治疗的内容，尤其是接触和反应预防治疗（ERP）。对于患有强迫症的成年人和儿童来说，请求他人参与他们的强迫性行为是很常见的，而家庭成员参与进来通常是为了减轻他们所爱的人的焦虑，尤其是当他们还是孩子的时候。为了使治疗有效，强迫行为必须停止，家庭成员必须意识到这一点。不要放弃希望最后，永远不要放弃希望是很重要的。有许多不同的治疗方法，如果第一种方法不奏效，通常还有许多其他的选择。有时候，这仅仅是找到正确的治疗师或药物和心理治疗的正确组合的简单问题。通过正确的治疗，许多儿童能够从他们的症状中得到缓解。2020年03月13日2215
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高晓奇副主任医师 河北省荣军医院 精神科 儿童强迫症的特点是反复出现某些想法或行为，孩子明明知道不必要这样反复去想、去做，但又无法摆脱，常伴有焦虑情绪。正常孩子也可能有轻度的、短暂的强迫行为，发生的高峰年龄为3-7岁。例如，有的孩子走路时，喜欢用手摸路边的电线杆，有的孩子走路时喜欢用脚踢小石头，有的孩子爱反复计数、反复检查等，这类行为不伴有任何情绪障碍，而且会随年龄的增长而消失，我们称这些表现是类似强迫的症状，而不视为病态，只有当强迫症状严重影响到孩子的学习、日常生活、社会活动，并引起明显的焦虑、烦躁情绪时才能诊断为强迫症。尽管成人强迫症治疗起来比较困难，但儿童由于性格等尚未定型，患强迫症后经恰当的心理治疗、家庭治疗配合药物治疗，可以获得良好的效果。2020年01月02日1751
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卢大力副主任医师 深圳市龙华区妇幼保健院 心理康复科 很多家长发现自己的孩子最近一直反反复复洗手。以前不大讲卫生的孩子，最近不知为何总是反复洗手，好像手洗不干净似的。有时候手都洗破皮了，还在洗。问其为什么一直洗手，孩子往往会说总感觉手很脏，洗不干净，因此需要一直洗。细心的家长如果仔细观察，可能还会发现孩子不止反复洗手，可能会出现反复检查门窗是否关好，出门没几步就会再回去确认下门窗是否关好。有的孩子会反复检查作业是否做正确，字是否写对，数学题是否算对，结果是经常造成做作业速度显著下降，考试经常做不完题目。不是他不会做题，是反复检查浪费了很多时间，考试时很难按时做完考卷。严重点，可能会出现一步三回头，孩子总觉得口袋的东西掉了，所以要不停的回头扫视地板，确认没有丢掉东西。如果碰到这种情况，建议家长及时到精神科或者心理科就诊。有可能您的孩子患有强迫症了。强迫症，英文称之为Obsessive Compulsive Disorder，是以无法控制的强迫观念和强迫行为为特征的神经症性障碍，常常干扰个体的社会功能，对家庭产生负面的影响。强迫观念是在脑海中反复出现一些思想、观念、冲动，患儿明知道这些东西不应该出现，但是无法摆脱，为此十分苦恼不安。如对自己的言行的正确性产生怀疑，出现强迫性怀疑，随后出现强迫性检查行为。强迫行为是指反复出现刻板行为或仪式性动作，它一般是继发于强迫思维，是为了减轻强迫思维时的内心痛苦的结果。如强迫性检查、强迫性清洗、强迫性计数与强迫性仪式动作等。患儿知道反复出现的想法或行为是没有必要的，甚至觉得荒谬可笑，但就是控制不住，为此内心很苦恼。强迫症的本质是一种焦虑障碍。其病因目前仍不清楚。比较肯定的影响因素主要包括遗传因素，患儿的病前性格，心理社会因素等。轻度的强迫症通过心理咨询，通过暴露疗法、认知疗法等心理治疗可以缓解。严重的强迫症可能需要服用抗强迫症药物。目前使用比较多的治疗药物主要为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），包括帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、氟西汀、西酞普兰等，及三环类抗抑郁药氯米帕明。总而言之，如果出现反复洗手，反复检查等症状，家长需带孩子及时就医。早发现，早干预，早治疗，治疗效果更好，预后更好。2015年02月15日10521
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