放射诊断

第一种情况：电子链接。好大夫平台是具备上传电子链接的功能，问诊时可以留意页面中的上传资料功能。第二种情况：胶片。大家拿到胶片后，首先要摆正胶片，看胶片上的字母或数字，只要字母和数字正的，胶片就是摆正了

肿瘤患者去医院检查的时候，会不会想到“辐射”的问题？其实，常见的4大影像学检查中：无辐射：B超、核磁共振成像（MRI）有辐射：X光片（平片）、CT看到这里，有些肺癌患者可能就坐不住了——CT竟然有辐射，那会不会对我身体不好呀？下面就请大家随我看看吧！01CT原理在90年代，那时照相还停留在需要用到胶卷的时候，我们在看胶卷时还多多少少能看出一点人影，但是到了CT的底片很多患者就疑惑了，这拍的都是些什么？可以这样理解，X光是把黄瓜拍扁了，扁到像一张纸一样的看，而CT就是把黄瓜切成薄纸一样一片一片的仔细看。图片来源：摄图网那明明没有把身体切开，是如何做到看到身体里的成像呢？这个问题认真说起来太复杂，简单来说的话就是机器发出X光线穿透人体，到达处理器形成图像。图片来源：摄图网我们知道，X光线是有辐射的，做CT时X光线还要穿透人体，那不是辐射就更大吗？大家的担心也并不是全无道理，只是不需要太过于担心了。02CT辐射CT的辐射不超量不用慌。在医学上，我们通常用毫西弗（mSv）来衡量辐射危害性的指标，仅当每年接受的辐射剂量超过100mSv时，才会对人体产生伤害。而对于不同部位做的CT，辐射剂量也是有所不同，根据国家发布的《X射线计算机断层摄影成年人诊断参考水平》中来看。图片来源：《X射线计算机断层摄影成年人诊断参考水平》但是这些辐射大小的数字有些患者听着也没有概念啊，那我们就从生活中的辐射说起吧。在生活中，也是有很多事情是存在辐射的：坐飞机20小时的辐射剂量约为0.1mSv；每天吸20支烟的每年辐射剂量约为0.5-2mSv；地铁安检乘客每年可能接受的辐射剂量约为＜0.01mSv。另外，大自然中的辐射也是无处不在，根据世界核协会的资料数据显示，全球各地的大自然辐射并不相同，我们就算是站着不动都在时时刻刻接受着大自然的辐射，每年要接受这样的辐射剂量约为1-2mSv。在北美洲，这样的辐射可达3mSv，而在中东地区和欧洲几个少数特定地方，这样的辐射还会更强。所以，只要我们一年接受的总辐射剂量是在安全数值内，就是安全的。03增强CT辐射我们知道，医生给我们开具的CT检查单，有时候是普通CT，有时候是增强CT，那增强CT是辐射更大的机器做的吗？不是的。普通CT是我们直接躺在CT的机器上，不到1分钟机器就完成运转扫描了。增强CT是先在我们人体内注射碘对比剂，然后随着血液的流动，碘对比剂会流到全身各处，再进行跟普通CT一样的扫描。所以，两者的辐射剂量是相同的，不存在增强CT辐射更强这一说法。1.那为什么要注射碘对比剂呢？这是因为某些情况下，普通CT并不能很好的区分某些部位的病变位置范围，边界不清，而靠使用碘对比剂就可以达到病变位置和正常组织的颜色区分。这就好比画画的时候，普通CT是黑白画，而加用碘对比剂的增强CT就是彩色的画，让医生可以更直观的看出病变位置范围及大小。2.碘对比剂会对身体造成伤害吗？还是可能会有的，但是，这种情况只发生在极少数部分的人身上，比如甲亢患者。如果有做增强CT项目的话，科普君建议觅友们可以在检查前后多喝水，碘对比剂在我们体内的时间是不会太长的，多喝水就可以让碘对比剂随着尿液排除体外了，一般只要1天时间就可以完全排完了。详情点击《》04如何做好抗辐射？研究发现，我们人体是具有抗辐射自我修复功能的，那如何可以把这个功能发挥到最大呢？1.做CT检查的时候，我们可以跟医生要求在其他不需要检查的部位穿上防辐射服或防辐射毯，特别是对于孕妇或者儿童，但是需要注意的是，我们在穿衣准备的时候动作要尽可能快，以免耽误后续其他患者的检查时间。2.我们在CT检查后，可以吃一些具有抗辐射作用的食物，比如海带、紫菜、黑木耳等。另外多吃一些新鲜水果蔬菜也有助于自身对辐射后的修复。05复查时间和常见影像复查时间由于每位肺癌患者病情不同，因此具体复查时间建议听主管医生的。无临床症状或症状稳定者可以下面复查时间进行复查，但是一旦出现症状恶化或新发症状者，请即时随访。①Ⅰ期-Ⅱ期和可手术切除ⅢA期非小细胞肺癌R0（镜下完全切除）切除术后或SBRT（立体定向体部放疗）治疗后，无临床症状或症状稳定患者。第1-2年：每6个月随访1次检查项目：除常规病史采集、体格检查外，应进行胸部平扫CT（可考虑选择增强CT）、腹部CT或B超；第3-5年：每年随访1次检查项目：除常规病史采集、体格检查外，应进行胸部平扫CT、腹部CT或B超；5年以上：每年随访1次检查项目：除常规病史采集、体格检查外，鼓励继续进行胸部平扫CT，腹部CT或B超；②不可手术切除ⅢA期、ⅢB期和ⅢC期非小细胞肺癌放化疗结束后，无临床症状或症状稳定患者。前3年：每3-6月1次检查项目：除常规病史采集、体格检查外，应进行胸腹部(包括肾上腺)增强CT；第4-5年：每6月1次检查项目：除常规病史采集、体格检查外，应进行胸腹部(包括肾上腺)增强CT；5年以上：每年1次检查项目：除常规病史采集、体格检查外，应进行胸腹部(包括肾上腺)增强CT；③IV期非小细胞肺癌全身治疗结束后，无临床症状或症状稳定者。每6-8周随访1次检查项目：除常规病史采集、体格检查外，影像学复查建议每6-8周1次【一线治疗2-3个月，二线治疗6-8周】，常规胸腹部(包括肾上腺)增强CT，合并有脑、骨转移者，可定期复查脑MRI和/或骨扫描或症状提示性检查。复查影像医生会根据患者病情开具不同复查检查项目，下面是肺癌患者常见的复查时期影像检查，不一定每次复查都需要做。①胸部CT平扫或者增强：胸部CT检查可以了解肺部是否有新发结节、炎症、积液等，了解肺门、纵隔淋巴结情況，判断是否出现复发和转移。若是靶向药物治疗期间，观察疗效，那么CT可以说是金指标。肿瘤有明显缩小或没有进展，都是有效的表现。一般建议服用靶向药一个月后做检查判断，后面复查可根据患者具体情况，确定有效后可以两个月到三个月检查一次，毕竟经常做这种检查对身体也不好，而且经常检查对患者来说也有一定的心里负担。②头颅CT或头颅MRI：当出现头痛、呕吐、视物模糊、精神症状以及其他脑部症状等情况，需要考虑脑转移，及时行头颅MRI或头颅CT检查。③骨扫描(ECT)：肺癌骨转移发生率大约为10%-15%。如果患者出现骨痛，建议行骨转移相关检查。骨扫描是首选的筛查方法，可以了解全身骨组织情况。另外，ECT不能作为确诊依据，当ECT筛查是阳性，建议进行MRI进一步证实。④腹部CT或者B超：通过腹部CT或B超检查，可以了解有无肝脏、肾上腺以及其他脏器转移情况。⑤PET-CT：术前行PET-CT检查，可以更好评估全身有无转移灶（对小的脑转移灶不敏感）。对于治疗后复查，在其他检查无法明确病情的情况下，可以选择PET-CT检查。⑥其他(根据情况选用)：锁骨上淋巴结B超、纤维支气管镜、EBUS/EUS、经皮穿刺活检，淋巴结活检及浅表肿物活检，体腔积液细胞学检查，痰细胞学，胸腔镜，纵隔镜，CTC、ctDNA、肺功能检测，肺癌生活质量评分。总结总之，肺癌患者在正规医院，正规指导下，一生做的CT量都是在安全的范围内的，所以，我们对于CT辐射的担心大可不必。

前面的一个科普文章详细说了增强CT，平扫CT，薄层和厚层，低剂量和正常剂量CT的区别，但可能仍有患者朋友搞不清楚自己做的CT是什么样的，比如会拿薄层和增强来对比，实际上增强和平扫是一对，薄层和厚层是一

患者来门诊看医生或者线上问诊的时候，有的人提供的是CT胶片的照片，有的人提供的是当地医院的厚层图像即5mm层厚的电子影像，有的人提供的是薄层图像，即1mm或0.625mm层厚的电子影像。那么找医生读片

CT检查产生射线，大家都会担心辐射对身体可能产生伤害，今天来详细说一说。做CT时产生的辐射量是由电压和电流来决定的，不同部位（比如胸部，上腹部）检查产生的辐射量都是有标准剂量的，也就是在一个固定电压和电流值下产生的，因此全国基本是统一标准，不同型号的机器可能略有不同。一次普通剂量胸部平扫CT辐射量大概是5-7msv，一次低剂量胸部平扫CT辐射量大概是普通剂量CT的四到五分之一，一般肺癌筛查采用低剂量CT。其实不仅仅是做CT有辐射，吸烟也会产生辐射，坐飞机也会产生辐射等等。对我们放射科医务人员的要求是，一年当中接受的辐射量不超过50msv就是安全的。1SV=1000msv当短期内（一般指一个月或几周内）接受很大剂量辐射才可能出现一些问题，比如辐射量达到500msv可能会产生各种症状，超过1000msv或者更多从长远来看可能会有致癌（血液系统疾病或其他）的可能，再高一些可能风险更高，这就是为什么原子弹爆炸产生的辐射会当场致死。有些患者因为车祸短期做很多次CT，但一般也达不到100次胸部CT的剂量，因此基本都不会有问题。那么成年人一年到底做几次CT合适，对于正常成年人来说，特别是针对年龄大于40，建议每年一次低剂量或正常剂量胸部CT体检，如果你有肺结节，根据结节具体情况来选择间隔多久复查，所以一年做1-2次，甚至3次CT问题都不大，前提是有没有必要做，如果没必要，那肯定是能不做就不做，能少做就少做，因为身体健康需要做那就做。如果您因为身体各方面原因需要频繁做CT，那么一年辐射总量不超过50肯定是安全的，不超过100也基本安全哦。

经常有人问医生我的结节用做pet-ct吗？肺结节常见炎症、结核、肿瘤引起，准确定性需要影像检查结合血常规、C反应蛋白、血沉、结核抗体、结核菌素实验等临床实验室指标一起分析。肺结节是否有必要做PET-CT需根据肺结节的情况来讨论。临床工作中，大部分结节都可以根据CT或增强CT检查来明确结节性质，只有在临床工作中，经过专家教授会诊后没有十足把握的肺结节，这部分结节占比非常小，PET-CT才能够提供有效帮助，PET-CT对原发肿瘤是否远处转移的检测具有重要意义。由于炎性结节也会摄取增高，同时部分磨玻璃结节没有摄取，因此PET-CT也会出现假阴性及假阳性结果。因此，当你发现肺结节一定要咨询经验丰富的影像科团队来寻求进一步帮助。

中国小结节患者数量太多了，按照体检检出率约11%计算，中国约有一亿两千万肺结节患者，这些患者在防疫放开后无疑也都阳了一遍，最近门诊上结节复查的患者多了起来，有不少人主要怕感染新冠后结节增大来做复查的。

很多人对CT检查分不清楚，今天来详细讲一讲不同CT检查的区别及用途。1.增强CT是需要打碘造影剂，会使相应部位血管变亮，能够更加清楚的显示病灶及其是否强化（及强化程度），以及病灶与周围组织、血管的关系，对于需要穿刺定性的病灶，当考虑与血管关系紧密的时候，务必增强CT检查，弄清血管与病灶关系，否则穿刺穿到血管会有危险。2.增强CT对应的是平扫CT，平扫不需要打造影剂，通常第一次检查会选择平扫，如果需要进一步判断病灶性质及与周围组织，血管的关系，才考虑增强CT。3.薄层CT对应的是厚层CT，薄层一般对病灶细节显示更清楚。通常现在大部分医院都是做薄层，薄层通常指的是层厚不超过1.5mm，厚层通常是5mm。4.低剂量CT对应的是普通剂量CT，低剂量CT对人体辐射较少，通过一次低剂量胸部CT辐射量是普通剂量CT的四到五分之一。但相应的低剂量分辨率要差一些，体检筛查通过可考虑低剂量CT，另外对于未成年人CT检查，通过优先考虑低剂量CT。对于成年人如果发现病灶，尤其需要观察病灶细节，通常做正常剂量CT。普通剂量CT通常都是指高分辨率CT。

世卫组织昨天发布应对核辐射的国家放射性和核紧急情况储备政策建议，发言人表示该建议筹备了两年，主要内容列举了核辐射对人体造成损害情况和应对这些健康损害需储备的药物，我们来看一下核辐射可能造成哪些健康问题

网络咨询反馈病例：前言：我们常说，肺结节的诊断实性结节最难，因为影像容易不典型，但又耽误不起；若是磨玻璃结节，即便不明确再随访下，也不太容易影响预后，风险反而小些。实性结节影像不能判断时，主要的检查手段包括增强CT、PET-CT、气管镜穿刺或肺穿刺活检、结合肿瘤指标等手段进一步明确。而今天分享的这个病例，增强做过了不能确定、PET-CT做过了考虑肉芽肿性炎、气管镜下穿刺为良性、肿瘤筛查指标基本正常，前后延误了一年时间，最后的结果仍是恶性的。我们来看看她的情况，应该对临床还是非常有警示意义的。病史资料：一般情况：患者，女性，59岁。病情详细描述：叶主任好，我去年11月发现右肺下叶实性结节两颗，一直在随访复查中，现在想请你帮我分析下结节。影像展示与分析：我们先来看2021年11月份的影像，当时做过增强CT的：肺窗病灶开始出现，是两个病灶，此层像磨玻璃密度。些层显得像混合磨玻璃密度，磨玻璃部分在边缘区域（绿色箭头），部分边缘感觉略不平有毛刺样的感觉（紫色箭头）；血管走行在两处病灶之间，但没有造成血管走行异常（桔色箭头）。病灶其实是实性的，边缘毛糙。病灶与肺血管之间间隙感觉欠清（天蓝色箭头）；病灶边缘毛糙（紫色箭头）；基本实性密度（红色箭头）；肺血管与之关系较密切（桔色箭头）。以上几图也是病灶情况上图靠近脊柱处不是前面占位性病变，像局部少许炎性。增强纵隔窗可见病灶与肺血管之间紧贴，没有间隙（天蓝色箭头）；病灶内部强化不等，密度不均。病灶有侵犯血管的嫌疑（天蓝色箭头）；病灶内部密度不均，有偏低密度区，但也不太像坏死液化。病灶强化不等，密度不均，表面不平。以上两图也是纵隔窗的样子。冠状位显示病灶与血管的关系，天蓝色箭头所示血管与病灶间没有明显分界。矢状位见病灶与血管的关系。我们再来看2022年11月份的影像：感觉上病灶较前略显饱满，但显著的进展说不上。两个病灶之间的缝隙感觉小了一点去。下面是2021年11月的截面：影像印象：这两个病灶随访一年没有显著进展，但肯定没有好转，而且与血管关系密切，界限消失，表面不光滑，强化不等，恶性是不能除外的。其实从2021年增强CT来看，我觉得恶性风险已经是大的。但主要是两个病灶、边缘相对较平，而且有过随访后它进展不太明显，所以下不了决心而已。问诊交流：2022年这次问诊期间（已经在某医院住院）做了PET-CT，结果如下：PET考虑肉芽肿性炎可能性大。但我仍觉得要警惕的：我的问诊回复意见：这个病灶虽然进展不快，但一是随访没有好转；二是实性结节一旦恶性风险比较高；三是边上小病灶如果是气腔播散引起的则也是高危的；四是与血管关系密切。总体感觉放着不放心，恶性可能性大于良性的。可能类癌或恶性程度不是很高的肿瘤。我觉得还是手术为妥。意见供参考！结果反馈：近日结友向我反馈了手术后的结果。我也征求并得到他的同意发布今天这篇病例分析。真的十分感谢结友的信任以及同意分享，因为这会帮助到许多需要的人，有些良恶性也难定的时候，这样的病例能提供一些借鉴，也可让医生从不同角度来考虑问题，可能会起到曲线求国的作用。罕见的病理结果：上面是常规病理，只明确是肿瘤性病变，不能明确类型。上面是免疫组化结果，考虑上皮样血管内皮瘤，还需要国际病理远程会诊才能确定。最后病理确定为上皮样血管内皮瘤，累犯支气管软骨。感悟：肺结节的性质判断，其实我经常在自己的公众号文章中强调：从风险高低来判断是否需要手术，不要过于纠结最后病理结果是好还是坏。还有就是与血管之间是否有间隙，有没有可能侵犯是非常重要的判断依据（点击阅读：个人观点（2021.12.1）：真正的肺癌个体化治疗，就是做一系列的选择题！）：检查发现肺结节或肺部肿块，我们首先要判定它倾向良性，还是倾向恶性，抑或良恶性特征还不明显，从而难以确定。如果这时候医生的态度是发现结节基本都建议切除病理检查，以免漏诊，即使手术非常简单，仍然就不是个体化的模式。更为恰当的做法应该时权衡最后结果是良性时手术带来的创伤与如果恶性时延误时机从而导致的不良后果之间进行考量。假如磨玻璃结节，边缘显模糊，肿瘤与炎症难定，而且适当的随访不影响预后，那么就该选择先随访，可以3个月，也可以6个月，视情况而定；如果是实性的小结节，良恶心性难定，位置又在边缘，楔形切除非常简单，随访怕有转移或扩散的风险，那么要么就短时间随访，要么单孔胸腔镜楔形切除。而若位置不好，反正要切肺叶，那么又得更加慎重选择手术。我想这也是个性化、个体化治疗的要旨所在。延伸阅读：上皮样血管内皮瘤上皮样血管内皮瘤是个什么病？我是第一次遇见。我咨询了病理科的同事，她发给我一篇相关的文章，我选取部分一起来学习了解一下：上皮样血管内皮瘤是一种罕见的血管内皮肿瘤，具有独特的组织学特征和独特的融合基因。它的临床表现和结果是不同的，生存的决定因素是有争议的。在一项研究中，62例CAMTA1/TFE3/WWTR1改变的回顾性队列中确定EHE的临床病理预后因素。CAMTA1亚型59例，TFE3亚型2例，WWTR1亚型(WWTR1-ACTL6a)1例。22例肿瘤(35.5%)表现为非典型组织学，定义为以下3种表现中至少有2种：高核分裂活性(1/2mm2)、高核级别核和凝固性坏死。在34个月的中位随访中，11例患者(18%)死亡，5年总生存率为78.8%。生存率与年龄、性别、肿瘤部位、多灶性和多器官受累等临床参数无关。相反，基于单因素和多因素分析，肿瘤大(＞30mm)和组织学非典型性与较短的生存期显著相关。采用这两个参数提出的三层风险评估系统将患者明显分为低危、中危和高危组，5年总生存率分别为100%、81.8%和16.9%(P＜0.001)。4例(6.4%)肿瘤表达Syn，均属于高危组，呈侵袭性发展。上皮样血管内皮瘤(EHE)是一种罕见的血管内皮肿瘤，影响成人，中位年龄在4至60岁，女性略多。EHE常发生在肺和/或肝脏，典型为多发结节；然而，它可以发生在任何部位，包括骨骼和软组织。EHE的组织学特征是上皮样肿瘤细胞，胞浆呈淡色嗜酸性，偶见胞浆内腔，呈索状、短束状排列，黏液透明质基质内呈小梁状排列。肿瘤细胞的血管内皮标志物(如CD31和ERG)免疫组化呈阳性，但在25%-50%的病例中，细胞角蛋白也呈阳性。在30%-50%的病例中，EHE表现为不典型组织学，包括不典型EHE、恶性EHE和G2/中级EHE。临床病理分析证实了这些肿瘤的表现和临床病程的显著异质性。在三分之一的病例中，受累器官的不同组合妨碍了对原发肿瘤位置的确定。一些患者在确诊后尽管进行了多种治疗，但很快死亡，而另一些患者，尽管没有进行治疗，却因多发性稳定肿瘤存活了10年，一些结节甚至随着时间的推移变小。肿瘤大小和组织学非典型与较短的生存期显著相关，每一项都证实了先前研究的结果。