房性心动过速

局灶性房性心动过速(EAT)在儿童阵发性室上性心动过速病例里占5~10%。今天我来谈谈儿童房性心动过速的治疗。EAT在6个月以内的婴儿的自发缓解率能达到90%。因此婴幼儿的EAT治疗方案为口服药物控制，绝大多数效果良好。儿童反复发作的EAT因自发缓解率极低，长期口服抗心律失常药物弊大于利，要考虑行射频消融术。然而，消融成功率约90%，较房室旁路及双径路的成功率明显低。首先，我们来看看儿童EAT的发病机制。儿童EAT绝大多数为自律性增高，与成人不一样，后者有相当大一部分为触发机制。为什么要跟你们谈它的机制呢？因为它的机制决定了它的特点和治疗效果。因为它是自律性的，所以心房程序刺激触发EAT价值不大，也很难终止EAT。也就是说EAT自己来，自己去，医生在手术过程中都难以完全掌控它。想做成功EAT，最理想的情况是，EAT在术中持续发作，直到我们成功将它干掉。可现实情况是，EAT在术中即便好不容易被诱发出来了，也很容易被导管的机械刺激终止，医生只能在那个压掉它的位置巩固消融。对于间歇性局灶性房性心动过速或多个局灶起源点的房速，尤其是对消融导管头端机械压迫敏感的房速（机械压迫即能导致房速终止），应用目前的Carto或Ensite系统行激动标测效果都不好。起搏标测为激动标测的有益补充，能有助于找到局灶起源点，但费时费力，准确性不如激动标测，只能说是没有办法的办法。EAT的消融成功率不太取决于消融技术，更取决于局灶房速持续的时间是否足以让医生获得理想的激动的标测图。如果患者是无休止的房性心动过速，这反倒对手术有利。从另外一个角度说，如果房性心动过速发作并不频繁，每次发作持续时间也不长，射频消融手术可以暂缓。本文系戴辰程医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

心房颤动（简称房颤）房颤的诊断并不困难，房颤发作时的心电图就是确诊的依据。发作时间短暂、频繁者，可通过动态心电图检查确诊。房颤不是独立的疾病，它可以并发于许多其他的心脏病，如风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压、心肌病、缩窄性心包炎等，可以说所有的心脏病都可以发生房颤。非心脏原因如慢性阻塞性肺病、肺炎、肺栓塞、甲状腺疾病、电解质紊乱、糖尿病、嗜酒、迷走神经刺激（饮食或锻炼后），也可以发生房颤。房颤还可继发于其他心律失常，如房性心动过速或心房扑动，这类心律失常源于心房的某一区域，可逐渐进展为房颤。引起房颤的另一重要因素与心房复杂的解剖结构有关。如三尖瓣环或下腔静脉形成的自然障碍，会显著影响心房内传导电流的方式和速率。我国目前主要以风湿性心脏瓣膜病为主发生房颤。如果病人只有房颤的现象而没发生心脏病，就属于特发性房颤或孤立性房颤。本文系王新华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

(2010年版)一、房性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为房性心动过速（ICD-10:I47.101）。经导管心内电生理检查及消融治疗（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治疗指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等国内外治疗指南。1.局灶性房性心动过速。局灶性房性心动过速（简称房速）定义为激动起源自心房内较小区域，然后离心性扩布，并于此后心动周期内较长的时间内无心内膜的激动。此类心动过速多为自律性增高机制，心房率通常在100–250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表现为房速频率不一致以及心电图P波形态多变。（1）临床表现：包括心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难、疲乏及晕厥等。儿童可出现进食困难、呕吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短阵性、阵发持续性，部分呈无休止性。呈短阵性发作或持续时间短的房速，如果合并窦性心动过缓或者在房性心动过速终止时有窦性停搏，可导致晕厥或黑朦。局灶性房速患者的临床一般为良性过程，但无休止性发作可以导致心动过速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。儿茶酚胺水平增高往往可以加重发作。（2）心电图表现：心电图常表现为长RP’。PR间期的变化一般与房速的频率有关。如出现房速伴房室传导阻滞，则可以排除AVRT。（3）根据局灶性房速时体表心电图的P波形态，可以初步判定其起源部位。P波在Ⅰ和AVL导联呈负相，或V1导联呈正相，一般提示为左房起源。此外，下壁导联P波呈负相，提示激动由下向上传导；下壁导联P波呈正相，提示激动由上向下传导。起源于高位终末嵴或右上肺静脉的房速的P波形态可以与窦律的P波形态相似。然而前者的P波在V1导联多呈正相。偶见起源于主动脉根部的房速。2.折返性房速。其机制是绕固定解剖障碍或功能性障碍区的折返。原发性的折返性房速多见于老年患者且多发于右房，心脏外科术后以及心房颤动消融术后容易产生折返性心动过速，其频率多在180－300次/分，房室传导以2：1多见但也可以出现1：1传导，严重时可导致血流动力学不稳定或心力衰竭。心电图显示P波与窦性者形态不同，多数情况下心房激动连续存在，产生锯齿样心房波。三维电生理标测以及拖带标测有助于明确折返性房速的机制和折返路径。此外，部分有器质性心脏病（尤其各种原因导致右心房明显扩大者）手术史的患者可能合并窦性心动过缓甚至窦性静止，在转复或导管消融术后需要进行起搏器植入术。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治疗指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等国内外治疗指南。1.查找引起房速的病因，确定治疗方案。2.治疗诱因（包括洋地黄过量、电解质或代谢紊乱、慢性肺部疾病等）。3.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。4.经导管消融。适应证：（1）反复发作症状性房速，推荐级别I；（2）症状性或无症状性的无休止房速,推荐级别I；（3）非持续性的无症状性房速，推荐级别Ⅲ。5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。（四）标准住院日为5–7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I47.101房性心动过速疾病编码。2.除外洋地黄过量、电解质或代谢紊乱和慢性肺部疾病等造成的房速。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）首诊处理（急诊室）。1.明确房速的诊断。2.明确患者血流动力学状态，确定终止或缓解房速的方式：（1）血流动力学不稳定、出现意识不清者，立即给予同步直流电复律，终止房速；（2）血流动力学不稳定、但意识尚清楚者，给予静脉诱导麻醉后同步直流电复律；（3）血流动力学稳定者，可采用抗心律失常药物复律或暂时观察，心室率过快时可应用药物控制心室率。3.初步筛查引起房速的基础疾病，确定治疗方案：（1）存在洋地黄过量、代谢或电解质紊乱、慢性肺部疾病等诱因的患者，房速终止后给予停药观察，补充电解质等治疗后进入“药物治疗流程”；（2）符合导管消融适应证的房速患者进入“电生理检查＋经导管消融手术流程”；（3）对于多源性房速，抗心律失常药物往往效果较差。治疗一般针对原发的肺部疾病和/或纠正电解质紊乱。（七）术前准备（电生理检查＋经导管消融术）1–2天。必需的检查项目：1.心电图、24小时动态心电图（Holter）；2.血常规＋血型、尿常规、便常规；3.肝肾功能、血电解质、血糖、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.超声心动检查、胸片，对于持续性局灶性房速和折返性房速，应当排除左房血栓的存在。（八）选择用药。1.根据基础疾病情况对症治疗。2.抗心律失常药物（包括静脉和口服）。3.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号）。（九）手术日为入院第2–3天。明确患者房速的基础疾病后，可选择电生理检查＋经导管消融术。部分患者对药物反应差且心功能障碍，可行紧急消融术。1.麻醉方式：局部麻醉。2.术中用药：局部麻醉药，诱导麻醉药（需行直流电复律者）。（十）术后恢复3–4天。1.需复查心电图。2.必要时复查Holter和超声心动检查。（十一）出院标准。1.生命体征平稳。2.无其他需要继续住院的并发症。（十二）变异及原因分析。1.消融术部分成功，另需药物治疗。2.消融术后因患者窦房结功能不良需植入永久起搏器。3.其他情况，包括手术并发症等。二、房性心动过速临床路径表单适用对象：第一诊断为房房性心动过速（ICD-10:I47.101）行经导管心内电生理检查及消融治疗（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5–7天发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分日期到达急诊（0–30分钟）到达急诊（0–60分钟）到达急诊（0–24小时）主要诊疗工作□ 描记12导联心电图□ 评价心电图□ 询问病史□ 检查生命体征，体格检查□ 完成血流动力学评估□ 根据患者病情，向家属交 代可能的风险、所需抢救 措施（包括同步直流电转复及气管插管、动脉深静脉穿刺等），并获得家属的知情同意签字□ 请上级医师会诊□ 如患者因血流动力学不稳 定，若没有禁忌，即刻予以同步直流电复律□ 如血流动力学尚稳定，可予抗心律失常药物复律或暂时观察，心室率过快时可应用药物控制心室率□ 向家属交代病情，签署相关知情同意书□ 评价病史及基础病，分析各项化验结果□ 再次向家属交代病情和治疗措施，签署相关知情同意书□ 准备收入相关病房□ 洋地黄过量，代谢或电解质紊乱，慢性肺部疾病等诱因（病因）或无手术指征采用“药物治疗流程”□ 符合导管消融适应症的房速采用“EPS+RFCA流程表”□ 密切观察患者血流动力学和 心室率情况重点医嘱长期医嘱：□ 吸氧□ 心电、血压和血氧监测临时医嘱：□ 描记12导联心电图□ 血清心肌标记物测定□ 血常规+电解质□ 动脉血气分析□ 凝血功能长期医嘱：□ 一级/特级护理□ 每小时测量记录生命体征□ 卧床、禁食水□ 心电、血压和血氧监测□ 复律后维持窦律治疗（按需）临时医嘱：□ 麻醉机吸氧（如需同步直流电转复）□ 静脉予麻醉药物（如需同步直流电复律）□ 同步直流电复律（按需）□ 描记12导联心电图（转复后）□ 静脉应用抗心律失常药（直流电转复后按需）长期医嘱：□ 一级/特级护理□ 卧床□ 心电、血压和血氧监测□ 吸氧□ 复律后维持窦律治疗（按需）临时医嘱：□ 口服/静脉抗心律失常药物□ 针对异常化验指标进行复查主要护理工作□ 协助患者或家属完成挂 号、交费等手续□ 取血并建立静脉通道，记录患者一般情况和用药□ 一级/特级护理□ 准确记录治疗过程（时间、病情变化）□ 一级/特级护理□ 准确记录治疗过程（时间、病情变化）病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名*注：本流程只适用于需要电生理检查并经导管消融、非危重抢救的房速患者。日期住院第1–2天住院第2–3天（手术日）住院第3–4天主要诊疗工作□ 上级医师查房□ 分析病因、危险分层、监护强度、治疗效果评估□ 确定下一步治疗方案□ 完成病历书写□ 向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字□ 确定患者是否需要进行电生理检查+经导管消融术□ 完成术前准备□ 继续调整抗心律失常药□ 术后观察血压、心率和心电图的变化以及有无心包填塞、气胸、血管并发症的发生。有并发症发生则及时处理□ 术后穿刺部位观察□ 术后给予抗菌药物□ EPS+RFCA术后患者有置入永久起搏器指征，转入“永久起搏器植入术流程”重点医嘱长期医嘱□ 二级护理□ 心电、血压和血氧监测临时医嘱□ 描记12导联心电图□ Holter（按需）□ 心脏CT或MRI（按需）□ 抗心律失常药（按需）□ 经食道超声检查（按需）长期医嘱□ 二级护理临时医嘱□ 明日局麻下行EPS+RFCA术□ 备皮□ 手术前晚可口服镇静药物□ 继续调整抗心律失常药（按需）长期医嘱□ 今日行EPS+RFCA手术□ EPS+RFCA术后护理□ 卧床□ 心电、血压监测□ 吸氧□ 血小板活化剂或抗凝治疗□ 术前预防性应用抗菌药物临时医嘱□ 继续调整抗心律失常药（按需）□ 描记12导联心电图□ 超声心动图（必要时）主要护理工作□ 入院宣教□ 病房设施及相关规定介绍□ 心理及生活护理□ 心理及生活护理□ 指导患者相关治疗和检查活动EPS+RFCA术中如□ 穿刺静脉者，术后加压包扎，沙袋压迫2小时，平卧4–6小时后可下地活动□ 如穿刺动脉，术后加压包扎，可延长至8小时，平卧12小时后解除包扎病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第4–5天住院第5–6天（出院日）主要诊疗工作□ 安排术后相关检查□ 术后向患者交代注意事项□ 术后伤口观察，换药等相关治疗□ 术后血小板活化剂或抗凝治疗□ 术后继续给予抗菌药物□ 确定行EPS+RFCA术的患者是否可以出院如果患者可以出院：□ 通知出院处□ 通知患者及其家属出院□ 将“出院总结”交给患者□ 向患者交代出院后注意事项□ 告知随访相关内容及联系方式□ 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗重点医嘱长期医嘱□ 心电、血压监测□ 血小板活化剂或抗凝治疗临时医嘱□ 换药1次（EPS+RFCA术后6小时解除包扎，局部听诊有无杂音）□ 预防性抗菌药物□ 继续使用抗心律失常药（按需）出院医嘱：□ 出院医嘱□ 出院带药：血小板活化剂或抗凝治疗；继续使用抗心律失常药（按需）□ 定期复查主要护理工作□ 术后心理及生活护理□ 配合医师伤口换药□ 指导并监督患者术后的治疗与活动□ 帮助患者办理出院手续□ 出院指导病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名医师签名

清华大学第一附属医院心脏中心心脏小儿科丝丝是一个开朗漂亮的女孩，喜欢打篮球，可是这小小的愿望却因为心率快，心功能差而不能得到满足。丝丝在幼儿园时就发现心率比其他小朋友快，被诊断为房性心动过速，之后吃了很多抗心律失常药，但是都没有转为正常的窦性心律。更甚至，2年前父母给她停了药，丝丝的心率一直都在160-180次/分，动态心电图为持续性房性心动过速，丝丝控制不住自己对篮球的热爱，不远千里，慕名来到清华大学第一附属医院（华信医院），找李小梅教授为其治疗房速，以达成心中所愿。入院时静息状态下心电图提示心率166次/分，心脏超声左室射血分数仅25%，提示心功能因持续心动过速严重受损。为确保手术安全，在李小梅教授的指导下，用药物将丝丝的心室率控制在80-100次/分，辅助强心治疗，丝丝的左室功能稍有提高。在丝丝的殷切希望中，家长的热切要求下，李小梅教授最终决定为其承担风险小心行消融治疗。2010年7月21日在麻醉科的大力协作下，李小梅教授带领小儿电生理全班人马，首次运用先进的Carto三维标测系统在心脏内为其房性异位起源点定位消融。根据丝丝的心电图定位房速起源于右房，首先在右房内构壳标测，最早激动点位于右房后侧偏间隔处，试放电未获成功，根据心内图形及放电反应，高度怀疑起源点位于左房间隔对应处。将标测导管通过卵圆窝穿过房间隔进入左心房，在右上肺静脉入口的下端，标测到最早起源点点，并于此处放电消融，仅仅5秒钟，丝丝持续快了七年的异常心律转变为正常的窦性心律。 手术结束后，李小梅教授走出导管向丝丝的妈妈交代手术很成功，丝丝的妈妈当即流着眼泪跪在了地上，哽咽着“谢谢李主任，谢谢李主任”。随着第一例手术的成功，近一个月来，李小梅教授带领我们再次运用Carto三维标测系统先后为另外三名持续性房速患儿消融获成功。儿童房性心动过速治疗棘手，持续的心动过速可导致心脏扩大，心功能下降（即心动过速性心肌病），射频消融治疗其成功率较低并非首选，通常首选药物治疗，但有效率低且具一定毒性，即使有效亦需较长时间服药。先进的Carto三维标测系统可以更简单准确的标测到房性异位起源点的位置，缩短手术时间，并大大提高射频消融手术成功率。对于此类患儿，这是一个福音。