肺癌

有两位来自山西的患者家属带着父亲的病历资料过来找我看病。两个月前，这位男士因为咳嗽在当地医院拍胸部CT，发现了肺里有一个占位，做支气管镜确诊为小细胞肺癌。我了解到他长期大量吸烟，只不过之前从来没有体检拍过CT，所以发现时就有淋巴结的转移，比较晚了。现在做了两个周期化疗，复查之后，他们把病历资料带来，问我下一步应该怎么样治疗比较好？我看到了他们带过来的片子，仔细阅读后提出了自己的诊疗意见。在这里不是和大家讨论后续治疗问题，而是给大家讲一下，这位患者从支气管镜里边就可以看到在左上肺舌段看到肿瘤，从这里取病理明确诊断。从支气管镜里能够看到肿瘤，基本上都是中心型肺癌。对于很多长期大量吸烟的肺癌患者来说，中性型肺癌的发病率还是比较高的，最常见的病理类型有今天这个病例中的小细胞肺癌，还有肺鳞癌，而肺腺癌比较少见。

有一位家住上海的肺结节患者在线上问诊平台申请了我的电话咨询，他的肺结节在当地医院做了手术，手术以后病理显示是一个早期肺癌。他的肺结节直径不大，因此并没有做肺叶切除，而是做的楔形切除，他自己研究病理报告，想了解一下自己的切缘留的够不够。我仔细阅读他术前的CT片子和手术后的病理报告，提出了自己的看法。现在肺结节做亚肺叶切除的越来越多，做整个肺叶切除的越来越少。有些朋友在手术之后会关心切的够不够多，因为大家知道，如果切缘留的不够的话，有可能会增加局部复发的几率。到底切缘留多大是安全的呢？不同的医生和指南会给出不同的标准，但总体来说是差不多的。也就是切缘至少应该大于等于两厘米，或者大于等于肺结节的直径。如果切缘小于这个距离，就有些不安全了。这种需要指出的是，这里的肺结节指的是实性肺结节，肺磨玻璃结节有些医生认为只要切缘是阴性的，哪怕距离比这个要短一些，也是安全的。

有一位家住河北省的患者家属在线上问诊平台联系到我，把他父亲的病历资料发给我看。他父亲今年55岁，前段时间在当地医院拍片子，发现肺里有一个结节。家属想让我看一看这个肺结节是什么性质的？需不需要手术？我仔细阅读他父亲的电子图像，在肺里有一个直径十毫米的磨玻璃结节，从形态看，首先考虑是早期肺癌，通过和几个月前的片子进行对比，这个肺玻璃结节增大了一些，我建议他住院，把这个结节切掉。家属在我这里约了床位打算过来手术，他特别的告诉我说，如果这个肺结节有癌变的可能性，不要直接告诉患者。他说父亲的心理素质很差，知道有肺结节之后很害怕，情绪也烦躁，最近生活也不顺利。怕我记不住，等住院的时候再对我说一下。我告诉他放心，我们医护人员不会直接告诉患者这个肺磨玻璃结节是恶性的，交代病情都是和家属沟通，不会对患者本人说的。

有一位家住天津五十七岁的女士在线上问诊平台联系到我，把她的电子图像发给我看，想听听我的诊疗意见。我仔细阅读她递交过来的片子，她肺里有一个磨玻璃结节，虽然直径不大，但通过观察没有什么变化，看起来早期肺癌可能性比较大，可以进行手术切除。她问我自己的这种情况，手术和不手术还能活多久？这个问题我经常会被问到。也很容易理解大家的心态，如果肺磨玻璃结节手术和不手术生存期一样，那就没有必要做这个手术。我回答他说目前肺磨玻璃结节比较小，即使是恶性的，手术可以达到治愈的效果，基本上不影响寿命，也就是您本来可以活多久，现在仍然可以活多久。但具体您能活多久，我也不是算命的，算不出来。如果这个肺磨玻璃的像推测的那样是恶性的，短期内可能没有问题，但如果时间长了之后有可能会出现疾病进展，那时候再治疗就有可能影响寿命了。

有一位家住天津的中年女士在线上问诊平台给我留言，三个月前，她在天津的一家三甲医院拍片子，发现了有肺磨玻璃结节。当时接诊的医生给她用人工智能测算了一下，说癌变的概率占58%，想让她做手术。当时她带着片子过来找我看，我仔细阅读她的胸部CT，她肺里面有多发的磨玻璃结节，最大的六、七毫米，由于是首次发现，我建议她先观察一下，再决定是否手术。她的CT报告里面写的是斑片状磨玻璃影，她问我这样的描述是不是比磨玻璃影更厉害？也就是说在磨玻璃影前面加上斑片状三个字，是不是表示病情更重的意思？估计这位女士在这三个月里边也看了不少相关的资料，包括其他患者的CT报告。就我个人的体会而言，CT报告里面加不加斑片状三个字，和放射科医生的工作习惯有关，和这个肺磨玻璃结节严重与否关系不大。

前段时间，有一位家住天津的女士在家属的陪伴下过来找我看病，她今年七十一岁，在家附近的医院拍胸部CT发现了肺里有一个结节。她想让我看看这个肺结节是良性还是恶性？需不需要动手术？通过仔细阅读她的胸部CT，她的肺结节位于右肺，直径十二毫米，是一个实性肺结节，边缘光滑，有明显的分叶，看起来像是一个典型的肺癌，首先建议住院手术。回家后经过商议，她又联系到我，在我这里办理了住院，做了手术，这个肺结节最终的病理是一个浸润性的肺腺癌。在手术之前，她也曾犹豫过，不想手术，我对她讲，这个肺结节虽然可以通过其他方案替代手术治疗，但从治疗效果来说，手术是最好的。虽然您现在年过七十，但通过系统评估，身体状态并不差，这个肺结节的手术是非常有必要的。

前言：虽然我在自己公众号与今日头条上多次阐述过1期肺癌是否需要术后辅助治疗的观点，但由于临床上不同医生的意见不一致，仍不断有早期肺癌术后的患者咨询要不要术后辅助治疗，特别是1A期有高危因素或高危亚型的。其中高危亚型指：微乳头型、实体型以及复杂腺体；高危因素指：气腔播散、胸膜侵犯、脉管癌栓。那么我们怎么以最简单的方式来说明这个问题呢？病史信息：基本信息： 男性，67岁。主诉：浸润性腺癌及肺结节术后8个月。现病史：浸润性腺癌术后8个月。术后于海肿瘤医院和上海中山医院重新做了病理，中山医院做了基因检测，未匹配到靶向药。2024年4月份做了复查，某省级医院胸外科的说没有复发，现在7月份去肿瘤内科预约复查，内科医生说5%的微乳头+气到播散应该要预防做化疗+免疫治疗。希望获得的帮助：2024年4月份做了复查，某省级医院胸外科的说没有复发，靶向药没有的情况下就坚持复查，现在7月份去肿瘤内科预约复查，内科医生说5%的微乳头+气到播散应该要预防做化疗+免疫治疗，请问叶主任的建议?临床资料展示：当地医院病理：浸润性腺癌，腺泡为主型，脉管癌栓阴性，切缘阴性、胸膜侵犯阴性。长径1.8厘米。即：没有高危亚型与高危因素，中分化。淋巴结均阴性。上海中山医院病理科会诊意见：浸润性腺癌，腺泡状70%，乳头状25%，微乳头5%。胸膜未累及、脉管阴性，气腔播散阳性。即：有高危亚型5%，有高危因素之气腔播散。上海肿瘤医院病理会诊意见：浸润性腺癌，腺泡与时共进75%，复杂腺体5%，乳头型15%，微乳头5%，气腔播散阳性，脉管癌栓以及胸膜侵犯阴性。即：含高危亚型10%，高危因素之气腔播散。基因检测未匹配到靶向药。总体病理分期：T1bN0M0（1A2期）。浸润性腺癌，含高危亚型5-10%，含高危因素之气腔播散。指南共识等对于1A期是否需要辅助治疗的意见：专家共识中的意见对于1A期肺癌的建议是：不建议常规基因检测与术后辅助治疗（注意：没有区分有无高危亚型或高危因素）。2022年版肺癌诊疗指南对于1A期肺癌的建议是：术后定期随访（注意：包括T1a/b/c，不区分高危亚型或高危因素有无）。肺癌术后辅助治疗指南关于EGFR突变阴性的1A期非小细胞肺癌意见：1、不推荐进行术后辅助化疗（不区分有无高危因素或高危亚型）；2、1B期常规不推荐术后辅助化疗，对于存在高危因素的推荐多学科综合评估，可考虑术后辅助化疗（注意：这是针对1B期的）。肺癌术后辅助治疗指南关于EGFR突变阳性的1A期非小细胞肺癌意见：1、不推荐进行辅助化疗；2、1B期的可考虑应用奥悉替尼辅助治疗。综合以上意见：也就是说没有任何指南或共识是推荐对1A期肺癌进行术后辅助化疗的。对于EGFR阳性的1B期的则可考虑（注意：非必须）应用奥悉替尼辅助治疗。终极追问：化疗或化疗加免疫（也可包括靶向治疗）是能治愈肺癌的手段吗？如果是：肺癌已经被攻克，大家都不必怕得肺癌了！当然再早期的也该给化疗或化疗加免疫治疗或靶向治疗，而且取得病理后就不需要开刀了，直接用药就能治愈；如果不是：对中晚期病人，尤其是晚期病人，延长几个月或半年、一年也是非凡的成就，而对于早期，而且并不确切必会复发转移的，1A期术后5年生存率按下表是75%，为什么仍有25%活不过5年？因为它们是“伪早期”！真早期就该切除即治愈，否则谈何是早期？对于这25%的患者，给予辅助治疗是可能获益的，但能治愈吗？又回到前面能或不能的问题：能就不必手术了，肺癌已经被攻克；不能就只是延缓发现转移或复发的时间而已！而对于75%的那部分，给或不给辅助治疗有何意义？这部分人的5年生存率回头来看是100%的。我的意见：按照术后病理是1A期，不管专家共识或者肺癌诊疗指南都是不需要术后辅助治疗的。感悟：为什么有研究认为针对1A期予以术后辅助TKI治疗会有获益的阳性结果？我个人认为就是这部分“伪早期”的病人起了关键的作用。但他们若人是从本来4年时被发现转移因辅助治疗推迟到6年时转移，你能以5年无复发生存来界定说“肺癌已经治愈了”吗？

有一位家住天津三十岁的男士带着最近复查的胸部CT片子和报告过来找我看病，去年他就通过拍胸部CT发现了自己肺里有磨玻璃结节。间隔了几个月，他来我们医院又复查了一下。拿到报告后，他仔细的阅读，发现自己肺磨玻璃结节的大小和之前没有什么变化，还是六毫米。他看到这次在直径大小描述后CT报告里面给加上了性质待定，建议定期观察或者进一步处理的字样。他让我看看自己的肺磨玻璃结节是不是恶性的？到底应该定期观察还是进一步处理呢？通过仔细阅读他的前后CT片子，他肺里的这个磨玻璃结节早期肺癌可能性比较大，从积极角度来说，可以考虑手术切除。如果现在不打算手术，继续观察也是可以的。放射科医生在CT报告里面给写了两种处理的意见，具体采取哪种？要根据自己的心理状态来决定。

1.免疫治疗的怎么治疗肿瘤的?大家可能会好奇，免疫治疗是怎么治疗肿瘤的，是通过提高免疫力吗?有一点到了，但又不全对。通俗一点和大家解释免疫治疗的原理。我们人体的免疫系统就好像守护身体安全的警察，在识别