肺部疾病

随着低剂量螺旋CT筛查的普及，越来越多的人体检发现肺部结节，其中很多一部分是腺瘤样不典型增生，今天带大家正确的认识这个可能是肺癌前期的良性病变。一、AAH是肺部发出的早期“黄牌警告”肺腺瘤样不典型增生（AAH），是一种发生在肺泡壁和呼吸性细支气管上的、局限性的、轻到中度不典型的II型肺泡上皮细胞和/或I型细胞的增生性病变。通俗地讲，可以把它理解为肺组织在受到某些因素长期、轻微刺激后，局部细胞生长有些轻微失控，细胞比正常的肺泡细胞增厚增大，但是不伴有间质血管的增生，是肺腺癌发展路径上公认的最早期可识别阶段，增生的肺部组织有正常的通气功能。从病理学角度看，AAH属于肺腺癌前病变谱系的一员。这个谱系遵循一个渐进的发展过程：正常肺组织→腺瘤样不典型增生（AAH）→原位腺癌（AIS）→微浸润性腺癌（MIA）→浸润性腺癌AAH处于这个链条的起点，细胞虽然出现了异常，但生长非常缓慢，结构相对完整，不具备侵袭和转移的能力。因此，它本身并不是癌症，将其理解为身体在肺部亮起的一个“黄牌警告”信号最为贴切。二、它从哪里来？高风险因素与筛查目前医学界认为，AAH的发生是多种因素长期共同作用的结果：吸烟与二手烟：这是最明确、最主要的危险因素。烟草中的致癌物会持续损伤呼吸道和肺泡上皮。环境与职业暴露：长期接触石棉、砷、铬、镍、放射性氡气、煤烟、油烟及严重空气污染（如PM2.5）的人群风险增高。遗传与家族史：有肺癌家族史的人群，可能携带某些易感基因，患病风险相对更高。慢性肺部疾病：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺纤维化等，长期的炎症环境可能促进异常增生。正因如此，对于年龄在50岁以上、有长期吸烟史（或戒烟时间不足15年）、有职业暴露史或肺癌家族史的高危人群，定期进行低剂量螺旋CT（LDCT） 筛查具有重要意义。它能发现包括AAH在内的、胸部X光片难以显示的微小肺结节，是实现早期干预的关键。三、如何发现它？影像上的“淡薄云雾”AAH在CT影像上通常表现为纯磨玻璃结节（pGGN）。它的典型特征包括：形态：类圆形或椭圆形的小斑点。密度：非常淡薄，像一小片云雾或磨砂玻璃，透过它仍能隐约看到其下的血管和支气管纹理。边界：通常清晰，但也可略模糊。大小：绝大多数直径小于5毫米，通常不超过10毫米。大于10毫米的AAH非常罕见。变化：生长极其缓慢，可能在长达数年的随访中都保持稳定。需要注意的是，仅凭CT影像无法100%确诊AAH，因为一些极早期的原位腺癌（AIS）也可能呈现类似的纯磨玻璃样表现。最终确诊需要手术切除后的病理学检查。但在临床实践中，对于典型的、微小的纯磨玻璃结节，医生往往根据其影像特征做出AAH的“临床诊断”，并以此为依据制定管理策略。四、该怎么办？科学随访，避免过度治疗这是所有发现结节者最关心的问题。关键在于：AAH通常不需要立即手术！ 目前国内外权威指南对AAH的管理核心是“积极监测”。随访观察是首选：对于首次发现、考虑为AAH的微小纯磨玻璃结节（通常≤8毫米），标准的处理方法是定期进行CT复查。例如，可能在6-12个月后首次复查，若结节稳定，则随后延长至每1-2年复查一次。动态观察其大小、密度的变化至关重要。何时需要考虑干预：如果在随访过程中，结节出现以下“危险信号”，医生可能会建议进一步诊断或干预：直径持续增大（尤其是实性成分出现或增加）。密度增高，从纯磨玻璃向部分实性或实性结节转变。结节形态变得不规则，出现分叶、毛刺等特征。这些变化可能提示病变正在向更高级别的阶段（如原位腺癌）进展。五、我们能做什么？生活干预与定期体检面对AAH，除了遵医嘱随访，我们自身可以采取积极的健康行动：立即戒烟并远离二手烟：这是最重要、最有效的措施，无论对AAH的转归还是整体健康都益处无穷。改善生活环境：加强室内通风，在空气污染严重时减少户外活动或佩戴口罩，从事相关职业者做好严格防护。健康饮食：增加新鲜蔬菜、水果的摄入，它们富含抗氧化剂，有助于抵抗细胞损伤。适度锻炼：增强心肺功能和全身免疫力。管理情绪，避免焦虑：认识到AAH的良性本质和惰性特性，与医生充分沟通，建立信心，避免因过度焦虑而影响生活质量和做出非理性的医疗决策。肺腺瘤样不典型增生（AAH）是肺腺癌发生路上一个非常早期的阶段，不会影响健康状态，发现它，不等于宣判癌症，而是一次宝贵的健康预警。通过科学的影像随访，根据影像特点听取专业医生的建议，采用正确的随访时间间隔随访，才是正确的应对方法。

非结核分枝杆菌（英文简称NTM）是除结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌外的分枝杆菌，尽管人们认识到它们不过六十年的时间，但目前发现的种类已近200种。绝大多数非结核分枝杆菌不会引起疾病，比如戈登分枝杆菌、产粘液分枝杆菌、不产色分枝杆菌和土分枝杆菌，尤其是从痰、尿、便等标本分离出这些细菌往往是由于标本污染。常见引起疾病的非结核分枝杆菌只有十几种，包括胞内分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和鸟分枝杆菌。非结核分枝杆菌在显微镜下的形态与结核菌非常相似，常规的抗酸染色或培养不能鉴别结核菌和非结核菌，需要进一步的分子生物学检查或生物化学试验才能区别它们。什么是非结核分枝杆菌病？非结核分枝杆菌广泛存在于自来水、土壤中，每个人都有机会接触到，但它们致病能力很弱，绝多数人接触后不会患病。多数非结核分枝杆菌病患者是免疫力降低的人群，比如支气管扩张、慢阻肺、AIDS、器官移植和糖尿病的患者等，少数患者没有明显的免疫缺陷，如低体重指数绝经期女性。非结核分枝杆菌可以引起肺、淋巴结、皮肤和软组织、关节等器官的损害，在严重免疫缺陷的人群还可以引起播散性病变。不同于结核病，非结核分枝杆菌病不属于传染病，目前为止还没有人传染人的证据。随着结核病疫情逐步控制，从上世纪八十年代开始，在美国，每年发现的非结核分枝杆菌病患者数已超过结核病患者数。近年来，非结核分枝杆菌疾病越来越多出现在公众视野，主要由于两个原因：首先，结核病实验室水平的提高，以及医生对非结核分枝杆菌病认识水平的提高，使越来越多的非结核分枝杆菌病患者被发现；其次，由于艾滋病、器官移植、免疫抑制剂的应用，出现了严重免疫受抑制的人群，他们更容易受到包括非结核分枝杆菌在内的机会致病菌侵袭。非结核分枝杆菌病是随着技术进步才逐渐被认识到的疾病，而它们的发现又给医学研究带来了新的挑战。非结核分枝杆菌病的诊断由于多数非结核分枝杆菌不会致病，所以痰标本发现非结核分枝杆菌不一定是非结核分枝杆菌病。需要进一步检查明确是那种非结核分枝杆菌，评估细菌致病的可能性，再结合影像特点和临床特点判断非结核分枝杆菌病诊断是否成立，这是非结核分枝杆菌病诊断的基本前提。目前认为，患者至少要完全符合非结核分枝杆菌肺病的细菌学标准和影像标准，才可能诊断非结核分枝杆菌肺病，其中痰检要求至少两次发现相同的非结核分枝杆菌，也就意味患者需要多次进行痰的检查。诊断非结核分枝杆菌肺病有几个步骤：首先，要鉴定是哪种非结核分枝杆菌，目前一般采用分子生物学方法；其次，判断是否符合诊断非结核分枝杆菌肺病的细菌学标准；最后，综合分析是否符合非结核分枝杆菌肺病的诊断标准。仅仅一次从痰标本中分离出非结核分枝杆菌，不一定意味着患者是非结核分枝杆菌病。治疗结核病的治愈率达到90%，非结核分枝杆菌肺病只有堪萨斯分枝杆菌肺病的治愈率与之相当，多数非结核分枝杆菌病疗效不佳。胞内分枝杆菌和鸟分枝杆菌肺病的治愈率约60-80%，脓肿分枝杆菌肺病治愈率仅30-50%。而另一方面，与结核病患者相比，免疫功能正常的非结核分枝杆菌病患者病情进展缓慢。在治疗前，医生需要权衡患者是否能通过治疗获益，应综合考虑分离出细菌的类型、患者的年龄和基础疾病、病变的特点和范围，综合评价治疗潜在的风险和可能的受益。一般来说，分离出毒力强的细菌（堪萨斯分枝杆菌、胞内分枝杆菌、脓肿分枝杆菌），临床类型为空洞型的患者，疾病进展相对较快，应考虑接受治疗。因此，并不是所有的非结核分枝杆菌病患者都应立即接受抗分枝杆菌治疗。非结核分枝杆菌病有以下几种治疗方式。1. 化学治疗 是最常用的治疗方式，对胞内分枝杆菌病、鸟分枝杆菌病和堪萨斯分枝杆菌病具有较好疗效，常见的非结核分枝杆菌感染治疗方案。鸟胞内分枝杆菌复合群病的治疗方案：利福平450-600mg/天，阿奇霉素/克拉霉素250-500/500-1000mg/天，乙胺丁醇15mg.kg.d。堪萨斯分枝杆菌病的治疗方案：利福平450-600mg/天，乙胺丁醇750-1000mg/天，异烟肼/克林霉素/阿奇霉素300/500-1000/250-500mg/天，疗程1年以上。蟾分枝杆菌病的治疗方案:克拉霉素/阿奇霉素500-1000/250-500mg/天，利福平450-600mg/天，莫西沙星/利奈唑胺400/600mg/天，乙胺丁醇15mg.kg.d。瘰疬分枝杆菌病的治疗方案：克拉霉素/阿奇霉素500-1000/250-500mg/天，氯法齐明100-200mg/天，环丙沙星1000mg/天，乙胺丁醇15mg.kg.d，疗程持续至痰转阴后至少1年。脓肿分枝杆菌复合群肺病的治疗方案：初始阶段1-3个月，阿米卡星，替加环素，亚胺培南西司他丁，头孢西丁，延续阶段阿米卡星雾化吸入，克拉霉素/阿奇霉素，利奈唑胺，米诺环素，环丙沙星/莫西沙星，利福布丁/氯法齐明/复方新诺明，疗程持续至痰转阴后至少1年。2.手术治疗 限于病灶局限，化学治疗失败的患者；3.对症支持对于治疗失败或药物不良反应风险较高的患者可给予止咳、化痰等治疗减轻患者症状。预防1.     环境与水消毒，建议饮用开水和消毒合格的水，减少环境暴露，做好防护，保持居住环境清洁，定期通风换气，减少灰尘和微生物滋生。增强免疫力，健康均衡饮食，避免营养不良和肥胖，每天保持适当运动，避免长期久坐，坚持治疗和管理基础疾病

38岁男性患者，右下肺存在实性病灶。历经数年随访，病灶形态圆润且无变化，多家医院均诊断为良性。然而，肺部实性病灶性质存在两个极端，良性之外，还有生物学行为不佳者，如具有侵袭性，涉及小细胞肺癌及Kras、ALK、ROS1等基因相关的肿瘤类型。为进一步明确病灶性质，行PET检查，结果显示代谢不高，仍倾向良性判断。但出于谨慎考虑，最终实施胸腔镜下局部微创切除。神经内分泌肿瘤是肺部肿瘤的重要类型之一，在肺部主要分为典型类癌、非典型类癌、大细胞神经内分泌肿瘤和小细胞肺癌四类。术后病理揭示该患者为神经内分泌肿瘤且偏向类癌。类癌虽通常增殖指数（如Ki-67小于10%）不高，但存在较高淋巴结转移风险，发生率为10-23%。该患者术中冰冻诊断提示食管旁淋巴结转移，遂进一步行肺叶切除。此病例充分表明，对于肺部实性病灶，即便长期随访无变化、影像及代谢检查倾向良性，仍不可掉以轻心，需高度重视。临床工作中应综合多方面因素评估，必要时积极采取病理检查等手段明确诊断，以制定精准适宜的治疗策略，避免因误诊、漏诊延误病情。

前言：肺实性小结节到底是不是恶性，我一般都是建议病灶小时再观察随访下，看有无进展再决定。但若已经随访，确实有所变化，但变化又不大，这时候还是会良恶性难以确定，对于手术与否会比较犹豫。如果激进一点，位置还好，切了也无所谓，至少明确诊断也解除反复随访的焦虑不安；但若位置不太好，则就更纠结了。本来PET-CT是很好的鉴别良恶性的检查方法，但其实在实际工作中，PET代谢不高或轻度增高的也会是浸润性癌，PET代谢增高的也有肉芽肿性炎的，仍难以完全准确。今天分享的的这个病例有些纠结。基本信息： 男性 35岁 。第一次问诊：2022.12主诉：发现肺结节3年。现病史：3年前患者检查发现肺结节，定期随访复查，目前已复查故就诊。希望获得的帮助：主要问题就是，这三年多以来右下肺那个实性结节大小没什么变化，但是之前两次结节看起来圆一些，最近两次那个结节看起来周围有毛刺分叶样，有医生说这个特征不好，所以想咨询一下专家。影像展示与分析：2019年时的报告，提示右下叶背段直径约5.3毫米小结节状密度增高影。当时右上胸膜下有微小实性结节，宽基底与胸壁接触。右下叶结节实性，边缘较光滑，轮廓较清楚。2021年7月时右下病灶较前似乎密度显得高点，边缘光滑，更像良性点。到了2022年5月，右下结节好像又小了点去。2022年11月时冠状位见病灶边缘较为平直，缺乏膨胀性。矢状位见病灶类三角形，而且没有膨胀感，也无收缩力。右上病灶仍是微小实性结节，边缘较为光滑。右下病灶当时轮廓清，密度高，边缘膨胀性不强，收缩力不明显。我的意见：左下叶5月份说的磨玻璃结节我觉得不确切，太淡也不明显，有些牵强了。好在11月份复查没有报了，我们暂且不管它。右下的结节密度高，边缘凹陷没有膨胀性，毛刺也不明显，边上有血管走行，但与病灶贴着，没有转弯或进入，总体密度过高，加上右上叶也有小结节实性的，况且随访对比也无显著进展，所以此灶基本上考虑是良性的，风险低，能年度随访复查。应该是慢性炎或淋巴结可能性较大。以上意见供参考！第二次问诊：2024年10月疾病描述：之前在叶医生出已咨询过，本次复查后焦虑，麻烦叶医生再看一下。5年前患者检查发现肺结节，定期随访复查，目前已复查故就诊。两年前已咨询过叶医生，叶医生给我吃了一个定心丸，然后继续复查。2023年复查时显示未增大，今年2024年复查显示有增大，一看这个结果就有点焦虑，这边医生建议做个增强ct，麻烦叶医生再帮助看一下，下一步应该怎么办？希望获得的帮助：每年均复查一次，本次复查显示有增大，不知是否有风险？应该怎样办？谢谢叶医生。影像展示与分析：右下病灶出现，实性，边上有血管经过，紧贴着病灶。病灶边上有扩张的细支气管；边上有少许磨玻璃成分；表面有浅分叶，密度高，整体较之前有膨胀性些。微小血管进入；表面不是太光滑，整体较圆，感觉有膨胀性。病灶边上有空腔样征，是不是支气管扩张？但这种围着病灶一圈的，好像不能用肿瘤的牵拉收缩导致来解释，不似有这么明显的收缩，否则胸膜怎么不牵拉凹陷呢？所以局部支气管扩张伴痰栓或支气管来源的鳞癌之类也是可能的。实性以及边上小空腔样征。边缘区域也有小空腔征，病灶实性。右上结节一直没有明显变化进展。下叶病灶边缘略显毛糙。我的意见：右肺下的这个病灶跟2022年比，确实有所增大，感觉也有点鼓鼓囊囊的感觉。感觉有浅分叶，但是边缘是光滑的。这么小的病灶增强CT可能价值不大，两种可能：1、恶性肿瘤中的鳞癌，也可以表现为缺乏收缩力，而且病灶邻近有细支气管扩张，来源于细支气管也是可以解释的；2、局部支气管扩张伴有痰栓，也有可能会增大。我倒觉得最好做一下petCT，如果有代谢增高就切了它，如果代谢没有增高就4个月到6个月再复查一下再决定。上叶胸膜下的实性结节没有膨胀性，考虑是良性的。意见供参考！后续再回复：你这个病灶我刚才又从2019年起的都看了一遍，确实在2022年时的是较之前显得小点，边缘更平直点的，而今年这次的也确实膨胀性又明显些。所以会大小有变化的话，感觉与恶性又不太符合，若是淋巴结反应性增生则更能解释。但主要不是太放心，仍建议过几个月复查下PET较为稳妥，代谢不高再随访，代谢增高，管它是不是恶性都局部切了，这样安心。感悟：肺实性小结节的判断有些难，关键是这种表现不太典型，用良性或恶性都不能能够很好解释的结节。对于此例来说，我是之前倾向良性是因为实性、小，随访略有缩小，缺乏膨胀性与收缩力。但再随访后确实有增大了，而且也有一些用良性无法解释的表现，基于这样边缘部位的位置，其实应该单孔局部切了化验更为稳妥些。良性的也不后悔，因为真恶性，这种密度放着是担心的，睡不踏实的。