肺部结节

前段时间，有一位家住天津的男士参加单位组织的体检。之前他也体检过，但照的都是胸片儿，最近几年，感觉肺结节发现的比较多，所以单位统一把胸片改成了CT。他就发现自己肺里有一个结节，他特地打出来片子，来我们科室就诊。他这个肺结节大家要看样子，长得像是一个什么动物的头，怎么说呢？大家仔细看，里面有眼睛。有的放射科报告会写成不规则厚壁空洞，这就是我们所说的“鬼脸征”，长成这样子大概率是恶性的，于是动员他做手术。开始他觉得有些小题大做，说自己也在网上查了，还咨询过其他医生，说这种可能是结核，不会是肺癌。但最终他还是采纳了我们的意见，来我们科室住院做了手术，最终的病理是浸润性肺腺癌。肺结节长得像鬼脸儿这样的表现，切下来病理我见得最多的肺腺癌，其他类型的并不多见。

前言：肺部实性病灶最怕啥？有人会说怕是肺癌，当然肺癌可怕，若已经确诊了也就认了，该怎么就怎么办，最后的结果听天由命了；有人会说怕开刀，当然谁都怕手术的，而如果确实肺癌仍能手术，那已经是阿弥陀佛了，不信去问问那些发现就晚期无法手术的患者看。其实最怕的是：良恶性定不了！不开怕耽误病情，开了怕白挨一刀。这时候大家肯定都想到两个招：一是到大医院去看，听大教授怎么说；二是多看几个医生，少数服从多数。可是今天分享的这位结友，她妈妈在北京，看了北京医学科学院肿瘤医院、协和医院、北京大学人民医院等顶级医院，也网上问诊了好大夫上大火的多位胸外科与影像科专家，但意见仍不一致。这时候你说该怎么办？病史信息：今天的分享从一则公众号后面的留言开始：结友希望她的情况能在公众号分享，这一下子就让我觉得该为她提供更有价值的意见。基本信息： 女性，70岁，北京西城。现病史：患者于2024年10月首次发现右肺大的肺结节，之后抗炎2周。2024年11月、2025年1月、2025年4月分别复查ct。拟咨询右肺结节具体位置、多次随访变化趋势，4月最新ct提出左肺上叶前段实性0.6厘米结节情况以及两肺结节优先处理问题、手术方式等。希望获得的帮助：（1）右肺结节跟踪复查，变化的趋势？（2）最新2025年4月的报告又说左肺上叶前段有一个实性，考虑不好。这个结节是新发的吗？还是原来就有又长大了呢？（3）如果手术的话，要先处理哪一侧？老人70怕多次手术会不耐受。（4）结节的位置好不好，如果是叶主任做，会选择什么切除方式？（5）还有别的结节需要引起特别关注随访吗？影像展示与分析：我先打开看的是2025年4月的影像：右肺尖有结节，见其混合密度，有血管走向病灶，病灶轮廓较清，靠胸膜侧密度较高。但整体显得缺乏膨胀感，收缩力也不明显，紧贴胸膜也无牵拉凹陷，基本上要考虑是炎性的。右中叶主病灶出现，实性且不规则，附近有血管走行。表面不平，边缘似乎有晕或少许磨玻璃密度成分。整体缺乏收缩力，膨胀感不强。但整体显得轮廓较清，卫星灶不明显，灶内的成分不太致密但也不是很散，并不是片状的。有磨玻璃成分可见，灶内似乎有支气管通气的表现，表面不平。像腺泡型的肺癌或粘液腺癌的样子。混合密度，但磨玻璃成分只在边上一圈，实性部分密度较高。边缘区域也是实性的，此层磨玻璃成分不明显，但膨胀性显然不够。左下条索状密度增高影。显然是不像恶性的，是纤维条索。左上叶舌段混合密度病灶，磨玻璃成分较淡，但也是贴胸膜侧的密度高一点。轮廓较清，但样子不似恶性的，显得过散了。左下胸膜下另处结节，此层磨玻璃密度不太纯，边缘稍显糊。靠胸膜近，似略有牵拉影响，另见小血管进入病灶，整体轮廓较清，瘤肺边界欠清晰。结节小而密度过高，血管进入但说不上有异常增粗，胸膜有影响但牵拉力不强。边缘区也有少许磨玻璃成分，整体轮廓较清。影像初判断：我当时认为右中叶的病灶基本上要考虑是肺癌，但左下的倾向炎性些，其他肺尖以及舌段与基底条索状的不需要管。那么再回头去看结友提供的既往的片子，重点只要看右中叶病灶与左下叶病灶就可以了。既往影像：2022年9月以及2023年8月，右中叶此处没有显著异常，只是血管觉得稍粗了点。2024年10月首次发现右中叶实性密度阴影，表面不平，有收缩力，见毛刺或棘突，边缘少许模糊的晕征，灶内显得较为致密。抗炎后于同年11月复查，似乎病灶稍显松散了点，但整体形态变化不太明显，进展当然是不明显的。2025年1月时感觉整体范围较前略有缩小（最明显层面），有血管走向病灶但血管无异常增粗，靠胸壁侧有点片状，病灶有收缩力，但不太强，而且有的边是较为光滑平直的。2025年4月时扫描条件不同，密度更显高点，收缩力不强，边缘少许磨玻璃成分。左下病灶一直有，而且似乎略有增大，但似乎又增大不太明显，至少没有显著进展。密度一开始就是偏实性的。我的意见：我在看了2025年4月的影像后先问结友北京的医院是怎么说：因为我知道是不是说要开右中叶的病灶，以及有没有确诊是肺癌，或者有做了哪些相关检查以评估其良恶性。结果说手术是针对右中叶，但意见不一致，有说穿刺，有说可随访，也有说手术，但理由不清楚。结核与隐球菌抽血化验过，都是阴性。你的情况我是这样的考虑：1、我是先看2025年4月的影像，发现几个特点：（1）右中叶阴影大部分实性，边缘少许偏磨玻璃密度，灶内有支气管通气征，表面不平，有毛刺或棘突，但病灶不是很致密的样子，整体轮廓较清，从单次影像上看，与恶性较为符合，大概是粘液腺癌或腺泡型浸润性腺癌可能性大；（2）左下叶胸膜下较小的这处你比较纠结的实性结节，有小的脉管进入，邻近胸膜略有影响，但总体仍小，边缘稍显糊，不是典型恶性的；（3）肺部仍有多处明显更符合慢性炎的病灶，也就是我绿色圈起来的这几处。而绿色的如果是慢性炎，那蓝色方形框起来的这处也是慢性炎的概率就大些了，因为致病的因素在同一机体上是一样的。甚至右肺中叶的病灶同样也是感染性病变的概率也有所增大。2、回头来去看既往的影像，我们发现右中叶病灶2022年、2023年都是不明显的，直到2024年10月才发现，而且一发现就是病灶比较在，密度比较高，而且似乎比2025年4月的更加致密点的样子。可是对比2024年10月、2024年11月、2025年1月以及2025年4月，此病灶却肯定说不上明显进展，反而灶内出现了支气管通气的区域，也不如之前那么致密的感觉。虽然影像像恶性些，但这样的发展过程用恶性似乎不太好解释，没有道理突然出现，而又长达半年却又没什么进展了。所以此灶虽然影像比较符合恶性，但发展过程我觉得不太贴合，故若考虑手术，最好能有病理依据，可以考虑穿刺活检以明确，假如没有找到癌细胞，则可相对保守点，如果穿刺找到癌细胞，反正几天内就可安排手术，至于穿刺导致的扩散风险，那是不能这样的去考虑问题的。本来我是考虑结核与隐球菌方面或气管肺泡灌洗送NGS检测也可考虑，但你后来有反馈结核与隐球菌方面已经抽血化验过。3、左下的微小实性结节倒是从2022年时就一直有的，而且似乎略有进展，但显然进展并不显著。个人认为基于绿色这些病灶明显像炎性的存在，所以此灶不首先考虑恶性，至少目前没有到要干预处理的程度。所以我的想法是：气管镜肺泡灌洗送NGS检测或（及）右中叶病灶穿刺活检，明确肺癌再考虑手术，否则先随访。意见供参考！后续交流：在编辑本文时，我再次看影像，发现怎么右中叶的病灶有的部位密度过高，像有钙化的样子，所以找出纵隔窗又局部放大对比了2024年10月和2025年4月的：细看上图，发现右中叶病灶纵隔窗内是有点状钙化的，而且2024年10月与2025年4月时均有，那这个病灶首先得考虑机化性炎症或肉芽肿性炎症，倾向先随访。穿刺与气管镜可以考虑做，也可以暂不做。感悟：肺部实性病灶本身就是难点，我觉得比磨玻璃结节难多了。但又正是因为实性密度，却耽误不起，若恶性的选择过度随访容易导致预后方面的影响，延误病情。当然若其实是良性的，做手术确实也不划算。这时候的影像判断就会显得无比重要，因为精确的诊断是前提，是基础，若是诊断都错了，手术做得再漂亮也是徒增创伤，本可以不切的。在活检（包括经皮穿刺活检或气管镜活检或纵隔镜等）、PET-CT以及增强CT（影像上到顶了）等检查手段用过之后（或就如本例担心穿刺的风险而没有选择）仍定不了的时候，细致的影像分析加上病史上发展是否符合恶性或良性的一般规律，我觉得就成了最为重要的关键之举。我们追求更接受真相，但肯定无法等同于真相，权衡以及细节的把握永远也是精确诊断与临床决策的法宝。后记：在本文在公众号发布后，结友家属留言，本周一已经在北京手术，病理是结果出来是肺结核分枝杆菌。

有一位来自广东的粉丝给我留言，他左上叶后段磨玻璃状结节在半年时间内从10mm增大到14mm，没有气喘胸闷现象，能踢一个小时足球，只是很多年都抽烟且一直痰多，询问恶性的可能性以及是否一定要手术切除。从现代医学角度来看，肺磨玻璃结节的大小变化确实是判断其性质的重要参考之一，但并非唯一标准。一般来说，持续增大的肺磨玻璃结节确实需要高度关注，然而，结节的增长速度、形态、边缘特征等也需综合考量。这位朋友的肺磨玻璃结节有所增大，需要由我们外科医生看一下具体的片子全面评估，只从文字描述来看，并不能说一定是恶性，只能说有恶性的可能性。因此，我建议他带着片子找当地肺外科医生看一下，至于是否手术切除，需根据结节的面诊情况，性质、位置及患者的整体状况来决定，不可一概而论。面对肺结节，我们应保持理性，既不过度恐慌，也不忽视其潜在风险。

在肺部检查中，胸部X线摄影是基本方法，常拍的是胸部正、侧位片。但它用于筛查和复查肺结节，存在一定局限性。胸片空间分辨率尚可，能呈现胸部大体形态，但密度分辨率比CT低。对于较大（直径通常大于1cm）、位置表浅、密度高的肺结节，胸片可能发现其踪影，表现为圆形或类圆形阴影。然而，多数1cm以下的肺结节，胸片难以显示，位置深、密度低的结节也易被遗漏。像肺磨玻璃结节这类特殊类型，胸片更难识别。若仅用胸片筛查肺结节，易漏诊小而早期的病变，错过最佳诊治时机。若胸片发现异常，不能确诊时，需进一步做CT等检查。复查肺结节时，由于同样的机理，胸片也难精确观察结节变化。所以，胸片不适合单独用于肺结节的筛查与复查。胸部CT平扫分辨率高，是肺结节筛查和复查的推荐方法。若胸片提示异常，务必听从医生建议，进一步检查明确诊断。

在肺部结节中，混合密度磨玻璃结节也就是我们说的mGGN备受关注。发现了这类肺结节，应该怎么样随访复查呢？我们说，mGGN的随访策略因具体情况而异。若mGGN最大径小于6mm，每年进行1次CT复查即可，相对较为“从容”。当最大径大于6mm，若实性成分小于5mm或CTR（实性成分占比）小于25%，则每6个月复查一次CT。而当最大径大于6mm，且实性部分大于等于5mm或CTR大于等于25%，则需每3个月复查一次CT，这是因为此类结节相对更具风险，密切随访有助于及时发现变化。在五年的随访过程中，约48%-55%的mGGN会有所增长。这提示我们，即使当下肺结节看似稳定，也不能掉以轻心。当然，发现结节增长也不必惊慌，增长并不一定意味着恶性，还需结合其他因素综合判断。我们应以科学的态度对待mGGN，遵循医嘱定期随访，用辩证的思维看待其变化，既不过度焦虑，也不忽视潜在风险，为自己的肺部健康保驾护航。

在肺部检查中，纯磨玻璃结节也就是pGGN逐渐受到人们关注。那发现pGGN后该如何随访呢？最近一位家住天津的中年女士体检发现了肺里有一个八毫米的纯磨玻璃结节，她带着资料过来找我，想听听我的诊疗意见。我看过她的片子，虽然这个纯磨玻璃结节有恶性可能，但初次发现，建议她先观察一下。她问我，是不是相比其他肺结节来说，纯磨玻璃结节要复查的更勤一些？大家看指南就知道，若pGGN最大径小于8mm，每年进行1次胸部CT复查即可。这是因为较小的结节在短时间内恶变风险相对较低，没有必要太频繁复查。当pGGN最大径处于8-14mm时，每半年需复查一次胸部CT。此时结节大小处于相对临界状态，缩短复查间隔，有助于更精准地监测其生长态势。要是pGGN最大径大于等于15mm，3个月就得复查一次胸部CT。较大的结节恶变可能性相对增加，更频繁的检查能让医生及时判断是否需要进一步干预。在五年的随访过程中，约13%-23%的pGGN会有所增长。但大家也别担心，大部分pGGN生长缓慢，定期规范随访，能让我们既不错过异常变化，又避免过度医疗。

有一位家住天津六十岁的女士几个月前参加单位组织的体检，做了人生中第一个胸部CT，结果发现肺里有一个磨玻璃结节。她先采取了消炎的方案，结果一复查，这个肺磨玻璃结节没有消掉，以前什么样，现在还是什么样。看到复查的结果，她觉得有些不妙，于是到我们科室就诊。大家看她的CT截图，这个肺磨玻璃结节位于左下肺，直径十六毫米，周围有毛刺。这个肺磨玻璃结节并不是类圆形的，而是像一个胖嘟嘟的毛毛虫，正在蠕动的样子。这并不是一个纯磨玻璃结节，里面是有实性成分的，也就是一个混合密度磨玻璃结节。从形态看，首先考虑是一个早期肺癌，建议手术切除。她来我们科室住院，手术顺利的完成，最终的病理显示为浸润性肺腺癌。像这位女士这样的混合密度磨玻璃结节，恶性概率还是比较高的，需要及时手术，才能获得满意的治疗效果。

有一位家住天津的中年男士前两天在我们医院复查胸部CT，看看他自己的肺磨玻璃结节有没有变化。出来结果后，我在电脑里边仔细对比他前后的片子。在他的左肺上叶靠近胸膜的地方，有一个直径5mm的磨玻璃结节。和之前的几次片子对比，看起来变化不大，可以继续观察。他问我这个肺结节像什么性质的，我回答他说，考虑癌前病变可能性比较大。如果一个肺磨玻璃结节考虑是癌前病变，那它属于良性还是恶性的呢？肺癌的癌前病变，包括原位癌和不典型腺瘤样增生。处于这种阶段的肺结节不认为是真正的肺癌，而认为是良性的。但是这种良性的肺结节和那种炎症性的良性肺结节还是有区别的。这种癌前病变，将来会有发展成真正肺癌的可能性，而那种炎症性的肺磨玻璃结节是没有这种潜力的。

很多肺外科病人，术前会被安排做气管镜检查，这是为什么？气管镜，全名叫纤维支气管镜检查，简称纤支镜、气管镜。肺外科病人，较多因为肺结节或者肺肿物而就诊，明确病理诊断是重要的步骤。气管镜检查可以对中央型肺肿物患者进行活检明确诊断；还可以了解支气管腔内病变的范围，指定手术切除方案；还可以进行支气管灌洗搜集病原菌或肿瘤相关证据。因此，根据病人具体情况，往往会被安排做气管镜（纤支镜）检查。