肺动脉高压

CTEPH的病因：为何血栓会引发肺动脉高压？1.初始诱因：肺动脉血栓栓塞急性肺栓塞未完全溶解部分患者发生急性肺栓塞后，血栓未被身体完全溶解或吸收，残留的血栓堵塞肺动脉分支（如图1黑色箭头所指）。✅ 正常情况：人体通过纤溶系统逐渐溶解血栓，血管再通。❌ CTEPH情况：血栓机化（变硬）、黏附在血管壁上，形成“瘢痕样”阻塞。2.血管重塑：肺动脉高压的关键机制残留血栓会触发血管壁的异常修复反应，导致：血管狭窄：血栓机化后压迫血管腔。小血管病变：下游未堵塞的小肺动脉因血流减少而收缩、内膜增厚（如图2）。血流阻力增加↑：肺动脉网络变窄或堵塞，右心室需更用力泵血，最终导致肺动脉压力升高。3.危险因素以下情况更易发展为CTEPH：反复肺栓塞病史凝血功能异常（如抗磷脂抗体综合征）脾脏切除术后慢性炎症性疾病不明原因的肺栓塞发病时间至诊断时间超过2周的肺栓塞

简单来说，就是肺动脉（连接心脏和肺的血管）里长期有血块堵住，这些血块像冻豆腐一样，导致血管变窄、血流不畅，心脏需要更用力泵血，时间久了心脏负担加重，可能引发心衰。为什么会得这个病？主要原因：以前得过肺栓塞（肺部血管被血块堵住），但血块没有完全溶解，慢慢变成“疤痕”一样的东西，长期堵住血管。其他风险：有反复腿血栓（深静脉血栓）病史；血液容易凝固（比如某些遗传病或免疫疾病）；做过脾脏切除手术等。有哪些症状？早期可能只是“容易累、气短”，但随着病情加重，会出现：稍微活动就喘不过气（比如爬楼梯、走路比原来费劲）；胸口闷或疼（心脏负担大）；腿肿、肚子胀（因为心脏功能变差，血液回流不畅）；突然晕倒（严重时心脏供血不足）。⚠️注意：很多患者误以为是“体质变差”或“年纪大了”，耽误就诊！如果曾经得过肺栓塞或腿血栓，之后长期气短，一定要检查。如何确诊？CT肺动脉造影（CTPA）：像拍片子一样，看肺动脉有没有堵塞。肺灌注扫描（V/Q扫描）：非常重要又容易被忽视的检查，可检查肺部血流是否正常，尤其是外周小血管的病变。心脏超声：初步估测心脏压力和功能，是简单有效无创的筛选方法。右心导管检查（确诊金标准）：医生会从脖子或大腿插一根细管到心脏，直接测肺动脉压力。肺动脉造影：配合右心导管检查，通过造影图像，共同明确慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断。怎么治疗？1.手术——肺动脉内膜剥脱术（PEA）适合谁？血栓主要在大的肺动脉，且身体能承受手术，因该手术需要在亚低温心脏停跳情况下完成，手术难度大。效果：多数人术后症状明显改善，甚至可能治愈。风险：手术较大，需要在有经验的医院做。2.微创治疗——肺动脉球囊成形术（BPA）用小球囊撑开狭窄的肺动脉，适合远端小血管堵塞或不能手术及不愿行PEA手术的患者。部分患者经过多次肺动脉球囊成形术治疗后，其肺动脉高压甚至可以回落至正常范围，达到类似PEA手术的效果。3.药物抗凝药：如华法林、利伐沙班，防止新血栓形成（需长期甚至终身服用）。降肺动脉压药：如利奥西呱，帮助扩张血管、减轻心脏负担（适合不能手术或术后仍有高压的患者）。

很多患者一旦得了肺动脉高压（PulmonaryHypertension,PH），就将运动视为“禁区”，在家中完全静养以避免心肺负担。其实，随着医学研究的深入，人们发现通过科学设计的运动方案不仅能改善肺动脉高压患者的症状，甚至可能延长患者的生存时间。本文让我们深入的聊一聊肺动脉高压患者如何通过运动打破恶性循环，重获生活掌控感。1.肺动脉高压患者运动会发生什么？过去认为，肺动脉高压患者运动时心肺系统面临双重危机。对于健康人来讲，运动时，肺部会开放更多微小血管以容纳增加的血流量。但肺动脉高压患者的肺小血管已被异常增生的细胞或小血栓堵塞，当患者尝试运动时，肺部无法有效调动健康血管，导致肺动脉压力飙升，甚至可以达到正常值的5倍以上，肺血管阻力反而增加，严重增加心脏，尤其是右心的负担，导致心律失常、危险的低血压，甚至引发急性右心衰竭。长期来看，这会加剧运动时的呼吸困难，缩短6分钟步行距离。2.肺动脉高压患者不运动会发生什么？肺动脉高压患者心输出量不足，导致各个肢体的骨骼肌缺氧，若是不运动，负责运动的关键肌肉（如大腿股四头肌）会因血氧供应不足而萎缩，肌肉力量进一步下降，形成“越不动-越虚弱”的恶性循环。3.肺动脉高压患者可以运动吗？医生总建议患者保持健康饮食和规律运动，毕竟“每天一苹果（或30分钟慢跑），医生远离我”。但对肺动脉高压患者来说，我们必须遵循“科学运动”，找到“平衡点”，远离“肺动脉高压加重”和“肌肉萎缩”。2006年有一项研究让有症状的肺动脉高压患者在专业监督下进行3周住院康复（每天骑车、每周3次1小时步行+哑铃训练+抗阻训练），出院后继续12周居家训练。结果显示：15周后，运动组6分钟步行距离增加96米，而对照组减少了15米。这是一个令人振奋人心的结果，为什么呢？因为相比之下，某些肺动脉高压的药物也仅能提升30-40米。后续研究还发现，心肺康复能增加股四头肌质量，并显著提升患者生活质量评分，且并没有出现人们所担心的发生右心衰竭甚至死亡等严重不良反应。4.肺动脉高压患者适合什么运动？如何开始？若是您是肺动脉高压患者，也想尝试通过运动的方式来改善肺动脉高压，一定要记住的核心原则是：必须在专业的医生监督下进行！若是有条件，最好是可以让心肺康复中心的专家为您设计个性化的运动方案。比如，有些患者在使用皮下注射的曲前列尼尔，运动需密切监测；有些患者因为关节问题需调整运动方式。而且，每个患者的肺动脉高压病因不同，病情严重程度不一样，运动耐量也因人而异，有人运动仅仅轻度受限，有人走几步就气喘。在康复团队的帮助下，制定“运动处方”，在安全范围内制定适度加一点儿挑战的计划，并且医生们并全程配备急救能力，是运动康复最理想的状态。但是，其实现实生活中，这样的康复中心并不是很多，而五湖四海的患者朋友们，尤其是病情较重的患者很难经常去医院进行专业的运动康复训练。目前有推荐一种名为“安全运动四步法”的从医院到家庭的全称“运动康复”模式。在有运动康复训练的医院里，患者朋友们可以在心率、血压（尽量在90/60mmHg以上，下降不能＞20mmHg）、氧饱（最好不要低于90%）和度心电图等全程监护的情况下，进行每天1小时功率自行车+每周3次步行/抗阻训练，若是患者出现胸痛/头晕等任何不适都建议立即终止。在家中，我们可以通过智能手环监测心率、氧饱和度，以及血压。首先从简单且基础的每日呼吸训练开始，例如缩唇呼吸、膈肌激活；若是没有不适反应，可以每周3-5次增加一些平地步行、太极拳、八段锦等课题锻炼到核心的运动。当然，若是仍然可以耐受可以谨慎的尝试低负荷的弹力带训练，但是千万不能进行任何竞技运动、寒冷/高原环境活动。5.“科学运动”后如何观察效果？短期可以观察6分钟步行距离，每个月可以自己进行6分钟步行试验，看看距离是不是有逐渐增加。长期建议每3个月，最长6个月复查NT-proBNP水平和超声心动图，观察生物标志物的水平和右心的功能变化。同时，在生活中可以观察自己的生活质量有没有逐渐改善，日常做同样一件事情的难度是不是有逐渐变好。总体而言，肺动脉高压并不是运动的禁忌，而在逐渐成为肺动脉高压治疗的一个重要环节，它不能替代药物，但绝对是打开康复之门的另一把钥匙。所以，如果推荐您做心肺康复，请积极参与！动起来吧！

感谢本月开标的第十批集采，马昔腾坦入选，骨折价，每天2块钱。如果政策执行跟进到位，预计2025上半年内各位病友就能吃上了。马昔腾坦具有双通道药效，以前囿于高价，舍不得处方，今后就不用那么抠抠唆唆了。待其上市后，以后肺动脉高压靶向药物用药格局就可能变成：一线：马昔腾坦二线：马昔腾坦加他达拉非三线：加针剂，曲前列尼尔相信随着马昔腾坦集采后，其他靶向药物也将纷纷降价。肺动脉高压成为一种治得起的疾病。

肺动脉高压流行病学肺动脉高压（PAH）是一种罕见但严重的疾病，其特征是肺动脉压力持续升高。PAH的发病率和患病率在不同地区和人群中有所不同，但据估计，全球PAH的患病率约为15-50/百万人口。发病机制与病因病理PAH的发病机制复杂，涉及多种因素，包括遗传因素、免疫系统异常、血管内皮功能障碍等。病理上，PAH表现为肺小动脉的炎症、增生和纤维化，导致肺血管阻力增加，最终引起右心室肥厚和功能衰竭。临床诊断与鉴别诊断临床诊断：PAH主要依据患者的症状（如呼吸困难、乏力、晕厥等）、体征（如颈静脉怒张、肺动脉瓣区第二心音亢进等）以及辅助检查（如心电图、胸部X线、超声心动图等）。鉴别诊断需排除其他可引起肺动脉高压的疾病，如慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）、左心疾病相关肺动脉高压等。主要症状PAH的主要症状包括呼吸困难、乏力、晕厥、胸痛和水肿。治疗建议PAH的治疗目标是改善症状、延缓疾病进展、提高生存率。治疗方案包括药物治疗、手术治疗和康复指导等。治疗用药方案和用法用量成人治疗： -内皮素受体拮抗剂：波生坦、安立生坦。 -磷酸二酯酶-5抑制剂：西地那非、他达拉非。 -前列环素类药物：依前列醇、特前列洛尔。 -其他药物：利奥西呱。儿童治疗： 内皮素受体拮抗剂：波生坦、安立生）。磷酸二酯酶-5抑制剂：西地那非前列环素类药物：特前列洛尔。内皮素受体拮抗剂（ERA）：比喻：想象一下，肺部的血管就像是一条条富有弹性的橡皮管，管水（血液）需要顺畅地流动。内皮素是一种物质，它会让橡皮管变窄，水流（血液）就不容易通过了。ERA的作用就像是扩张了橡皮管的管径，使得橡皮管变粗，从而使得水流更顺畅。内皮素是一种非常强效的血管收缩剂，它能够引起血管收缩，增加血管阻力。在肺动脉高压的情况下，内皮素的水平会升高，导致肺血管持续收缩，从而增加肺动脉的压力。波生坦通过与内皮素竞争性地结合内皮素受体（ETA和ETB），从而阻断内皮素的作用。这样，它就能够帮助扩张肺部的血管，降低肺血管阻力，从而减轻肺动脉高压。此外，波生坦还能够减少肺血管的炎症和纤维化，进一步改善肺血管的健康状况代表药物：波生坦（Bosentan）、安立生坦（Ambrisentan）。磷酸二酯酶-5抑制剂（PDE5抑制剂）：肺部血管就像是一条条小河，而血液就像河水，需要顺畅地流动。在肺动脉高压的情况下，这些小河的河床会因为各种原因变窄，导致水流（血液）流动不畅。PDE5抑制剂的作用就像是在河床上铺上一层润滑油，同时扩张血管，让河床变光滑，减少水流的摩擦力，从而让水流更顺畅。具体来说，PDE5抑制剂通过抑制一种叫做磷酸二酯酶-5的酶，来增加一种叫做环磷酸鸟苷（cGMP）的物质在血管壁中的含量。cGMP是一种信号分子，它能够帮助血管壁放松，让血管变得更宽，从而减少血液流动的阻力。在肺动脉高压的情况下，血管壁中的cGMP水平可能会降低，导致血管收缩，增加肺动脉的压力。PDE5抑制剂通过增加cGMP的水平，帮助血管壁放松，从而扩张肺部的血管，降低肺血管阻力，减轻肺动脉高压的症状。此外，PDE5抑制剂还能够减少肺血管的炎症和增生，进一步改善肺血管的健康状况。PDE5抑制剂通过增加血管壁中的cGMP水平，帮助扩张肺部血管，减轻肺动脉高压的症状，改善患者的生活质量。不过，需要注意的是，PDE5抑制剂可能会有一些副作用，如头痛、面部潮红、消化不良等，因此在使用时需要在医生的指导下进行。PS急性血管反应阳性试验是一种用于评估肺动脉高压（PAH）患者对血管扩张药物反应的诊断性测试。这项测试的目的是确定患者在接受特定血管扩张药物后，肺动脉压力是否显著降低，从而判断患者是否可能从长期使用这类药物中获益。定义和解释急性血管反应阳性试验通常在进行右心导管检查时进行。在这项测试中，患者会被给予一种血管扩张药物（如前列环素、一氧化氮或腺苷），然后监测肺动脉压力（PAP）的变化。如果在给药后，患者的肺动脉平均压力（mPAP）下降至少10mmHg，并且绝对值降至40mmHg以下，同时心输出量保持不变或增加，则认为患者对测试药物有急性血管反应阳性。1.筛选适合长期钙通道阻滞剂治疗的患者：  在PAH患者中，急性血管反应阳性试验可以帮助医生识别出那些可能从长期使用钙通道阻滞剂（如地尔硫卓或氨氯地平）中获益的患者。这些患者在接受急性血管反应试验后，如果显示出对血管扩张药物的阳性反应，可能更适合接受这类药物的长期治疗。2.评估肺动脉高压的治疗效果：  急性血管反应阳性试验可以用来评估PAH患者在接受特定治疗后的血管反应性。例如，如果患者在接受前列环素类药物治疗后，急性血管反应试验显示阳性，这可能表明患者对这种药物有良好的反应。3.指导肺动脉高压的治疗决策：  在一些情况下，急性血管反应阳性试验的结果可以指导医生制定或调整治疗方案。例如，如果患者在试验中显示出对某种药物的阳性反应，医生可能会考虑将这种药物作为患者的主要治疗方案。康复指导康复指导包括呼吸功能锻炼、有氧运动、心理支持等。营养指导营养指导建议患者保持均衡饮食，增加蛋白质摄入，限制盐分摄入。生活调理生活调理建议患者戒烟、限酒、保持良好心态、定期随访等。​

肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)是常见的肺血管疾病，是一种严重危害人类健康的疾病。一、定义与临床分类肺动脉高压(PH)是指各种原因导致的肺动脉压力异常增高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍和右心高负荷，最终可导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高压既可来源于肺血管自身的病变，也可继发于其他心、肺或系统性疾病等。肺动脉高压的血流动力学标准为：海平面、静息时、右心导管测量平均肺动脉压(mPAP)≥25mmHg(1mmHg=0.133kPa)。肺动脉高压临床分类仍旧延续既往五大类分类原则，包括1.动脉性肺动脉高压(PAH)；2.左心疾病所致肺动脉高压；3.肺部疾病和(或)缺氧所致肺动脉高压；4.肺动脉阻塞性疾病所致肺动脉高压；5.未知因素所致肺动脉高压；二、肺动脉高压的分级（一）根据超声心动图所估测的肺动脉收缩压（PASP），根据其严重程度将其分为三个等级：轻度肺动脉高压：35≤PASP≤49mmHg中度肺动脉高压：50≤PASP≤69mmHg重度肺动脉高压：PASP≥70mmHg（二）根据超声心动图所估测的平均动脉压（mPAP），根据其严重程度将其分为四个等级：一级（轻度）：mPAP在26-35mmHg之间，此时患者可能症状较轻，甚至无明显自觉症状。日常活动基本不受限，但在进行较为剧烈的体力活动时，可能会出现轻微的呼吸困难、乏力等表现。例如，爬楼梯时可能会比以往稍感气喘，但稍作休息即可缓解。二级（中度）：mPAP为36-45mmHg。患者在日常活动中会有一定程度的受限，如步行一段距离后就会感到气短，需要停下来休息。可能还会伴有心悸、胸痛等症状，尤其是在劳累后症状会更加明显。三级（重度）：mPAP达到46-55mmHg。患者的体力活动明显受限，即使是轻微的活动，如穿衣、洗漱等，也可能引发严重的呼吸困难、头晕、昏厥等症状。心脏功能已经受到较大影响，右心衰竭的风险显著增加。四级（极重度）：mPAP超过55mmHg。这是最严重的阶段，患者常常处于静息状态下也会有呼吸困难、胸痛、水肿等症状，生活难以自理，生命安全受到严重威胁，随时可能发生心源性猝死等危及生命的情况。三、临床表现肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)患者临床症状无特异性，可出现呼吸困难、干咳、晕厥、胸闷、胸痛和疲劳，多于活动后明显，重症患者临床体征多为右心功能不全的表现，可有颈静脉充盈、肝淤血、下肢、腹部甚至全身水肿。一部分临床表现与PH的肺血流的异常分布和并发症相关，包括咯血、喘息、声音嘶哑、胸痛等。咯血是由于血管重构、低氧性血管收缩和微血栓形成，肺循环血量减少，支气管动脉侧支血管生成，并逐渐扩张，因局部血压增高而破裂，并渗漏到气管支气管树中，导致咯血。大气道受压引起喘息，肺动脉扩张后左喉返神经受压引起声音嘶哑，左冠状动脉主干受压引起的心肌缺血所致心绞痛样胸痛。严重肺动脉扩张可引起肺动脉破裂或夹层，导致心脏填塞的体征和症状。PH的心脏体征包括第二心音亢进及固定分裂、奔马律、部分患者出现胸骨左缘三尖瓣关闭不全的收缩期反流性杂音，肺动脉瓣相对狭窄的收缩期杂音及舒张期Gram-stell杂音。某些体征可能提示PH的潜在原因。硬皮病中可见毛细血管扩张、肢端溃疡和硬化，吸气相爆裂音(Velcro啰音)可能提示间质性肺疾病，蜘蛛痣、睾丸萎缩和肝掌提示肝病。遗传性出血性毛细血管扩张症可见四肢末端出现毛细血管扩张。当遇到杵状指时，应考虑肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病、紫绀型先天性心脏病或间质性肺疾病可能。四、诊断性检查（一）心电图心电图可能提供PH的支持性证据，但心电图正常不能排除该诊断。心电图异常见于严重PH，PH心电图异常可表现为QRS电轴右偏、QTc间期延长、肺性P波、右束支传导阻滞、右心室肥厚等。QRS波群和QTc间期延长提示病情严重。（二）胸部X线PH患者胸部X线表现如下：右下肺动脉扩张，肺动脉段凸出，中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成"残根"征，还可见右心房和右心室扩大。胸部X线还可用于发现心肺疾病的一些影像学改变，有助于病因筛查。正常的X线胸片亦不能排除PH，其严重程度与胸片异常程度并无相关性。（三）动脉血气分析和肺功能动脉血气分析在气道阻塞性疾病及神经肌肉疾病中表现为低氧血症及高碳酸血症。轻症动脉性肺动脉高压(pulmonaryartialhypertension，PAH)的动脉血气分析可完全正常，重症患者可出现低氧后代偿性过度通气，过度通气的程度反映了供氧障碍、肺血管疾病、心功能障碍的程度，具体表现为PaO2和PaCO2下降。特发性肺动脉高压(idiopathicpulmonaryarteryhypertension，IPAH)患者PaO2和预后无明确相关性，而PaCO2越低，表明过度通气越严重，预后将越差。当出现与疾病严重程度不相符的低氧血症时，需考虑动静脉分流的情况。肺功能检查在第三大类PH的病因诊断中具有较高价值，对于呼吸系统疾病所致的PH，根据FVC、第1秒用力呼气肺容积(forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond，FEV1)、DLCO、肺总量(totallungcapacity，TLC)可以鉴别阻塞性、限制性以及混合性通气功能障碍的肺部疾病。间质性肺疾病相关PH与胸膜增厚、胸廓畸形等在肺功能的表现上相似，均表现为肺容积的减少，部分原因为右心室的扩张和肥厚。PAH患者可出现轻度限制性通气功能障碍，弥散功能可表现为轻或中度下降，也可引起轻度气道阻塞。（四）超声心动图超声心动图不仅可用于疑诊PH的筛查，而且对于病因鉴别及心功能评价亦有很大帮助。超声心动图可以测量静息状态下的三尖瓣反流峰值流速和其他指标用以评估PH的可能性。对于疑诊PH的患者，可根据超声心动图评估的可能性作进一步检查。超声心动图有助于鉴别PH的病因，如左心疾病、先天性心脏病等。超声心动图还可根据三尖瓣环收缩期位移(tricuspidannularplanesystolicexcusion，TAPSE)、右心室面积变化分数、右心室心肌做功指数、左心室偏心指数等评估患者的右心功能，并可预测预后。TAPSE可评价右心室心肌纵向收缩功能，TAPSE<18mm提示右心室心肌纵向收缩功能异常改变，是PH患者死亡的独立危险因素。右心室面积变化分数反映了右心室纵向以及横向的收缩功能，正常人右心室面积变化分数>35%，如果右心室面积变化分数<35%提示PH患者RVEF减低，右心室面积变化分数可以预测PH患者的预后。右心室心肌做功指数是反映右心室整体舒张功能与收缩功能的指标，升高提示右心室功能减退。经食道超声和右心声学造影对于第一大类PH中先天性心脏病的诊断更为精确。经食道超声心动图是经胸超声心动图的重要补充，当某些原因引起的经胸超声心动图无法明确诊断时(如肺气肿、重度肥胖或要观察心脏深部的结构，如左心耳、降主动脉)，经食道超声心动图更有其优越性。对于房间隔缺损，经食道超声心动图检查更能精确地观察缺损残端的硬度、测量缺损的大小、测量缺损距上、下腔静脉、房室瓣、肺静脉的距离从而选择适宜的手术方案。右心声学造影适应症包括：(1)诊断某些先天性心血管畸形；(2)疑有心腔内分流的疾病，可明确有无左向右或右向左分流，并可估计分流量大小；(3)需了解瓣膜反流、心内膜边缘、室壁厚度、右心腔大小、有无占位等；(4)可改善三尖瓣和肺动脉血流频谱多普勒信号；(5)查找低氧血症的病因。相对禁忌症主要包括：(1)重度PH者；(2)呼吸功能不全、严重肺气肿、重症贫血患者；(3)重症紫绀患者伴心内大量分流者；(4)严重心、肾功能不全、酸中毒患者；(5)有栓塞病史者；(6)急性冠状动脉综合征患者。（五）核素肺通气/灌注(ventilation/perfusion，V/Q)显像核素肺V/Q显像可用于第四大类PH中肺动脉狭窄或闭塞性病变的筛查，尤其是存在通气与灌注不匹配，且为肺段分布的灌注缺损时则可能性大。PAH的V/Q显像可能存在非肺段性灌注缺损，也可能正常。筛查慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH)首选V/Q显像，其比CT肺动脉造影(computertomographypulmonaryangiography，CTPA)敏感度高，当V/Q显像正常或低度可能可基本排除CTEPH。但需注意，当存在严重心肺部疾病时，V/Q显像易出现假阳性，需结合其他检查进行鉴别。（六）胸部CT胸部CT可显示关于实质、纵隔、心脏、血管异常的信息，若出现主肺动脉扩张、右心房和右心室扩大，主肺动脉直径大于等于升主动脉直径时要考虑PH。高分辨CT有助于第三大类PH病因筛查，例如间质性肺疾病、肺气肿、肺大疱、支气管扩张、淋巴结异常、胸腔积液等肺部病变，若发现纵隔淋巴结肿大、弥漫性小叶中心性磨玻璃结节、小叶间隔增厚等征象则需考虑肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤可能；若发现肺动脉扩张、中叶肺不张和对应侧胸腔积液需考虑纤维性纵隔炎(fibrinousmediastinum，FM)。CTPA对诊断肺血管病有重要价值，CTEPH患者行CTPA可见肺动脉内网状充盈缺损、肺动脉管壁不规则的增厚、部分可见条带影、甚至肺动脉完全阻塞等。CTPA还可作为CTEPH患者制定治疗方案时的重要参考，为肺动脉血栓内膜剥脱术(pulmonarythromboendarterectomy，PEA)、球囊肺动脉成形术(balloonpulmonaryangioplasty，BPA)提供影像学依据。（七）肺动脉造影肺动脉造影术是诊断肺栓塞的"金标准"，其可显示血管狭窄、充盈缺损及血管截断等表现，但因其为有创操作，目前已被CTPA所取代。右心导管检查(rightheartcatheterization，RHC)及肺动脉造影用于CTEPH患者，不仅可显示其栓塞位置、范围、大小及严重程度，评估病变类型，还可为该类患者选择合适的治疗手段提供依据。对于一些重症患者无法行PEA，或者病变远端，PEA无法企及的部位，或者合并其他并发症的患者，可考虑行BPA。肺动脉造影还可行肺动脉内膜活检术以及先天性心血管疾病的诊断等。（八）心血管磁共振心血管磁共振(cardiacmagneticresonance，CMR)成像可评价右心室形态、大小和功能及血流量，包括心输出量和右心室质量。当出现肺动脉扩张减少、逆行血流和晚期钆增强时，需要疑诊PH，但单一CMR测量均不能排除PH。MR血管造影可鉴别导致肺血管堵塞的病因，尤其适用于孕妇或对碘造影剂过敏者。CMR对右心功能的评估与RHC相比具有较高的一致性，可测量右心室功能和容积、左心室功能等，可预测生存率，还可用于评估PH靶向药物治疗效果，因而可作为PAH患者基线和随访时对病情严重性判断的手段。因为CMR具有无创、可重复的特点，CMR测量右心房容积可预测PH患者的临床结局，当出现双心室应变明显受损，可早期发现右心和左心功能障碍。（九）血液学检查血液学检查主要用于筛查PH的病因和评价器官损害情况。血细胞分析异常要警惕血液系统疾病、慢性缺氧性疾病以及结缔组织疾病等。肝功能异常需考虑药物损伤、门静脉高压、心力衰竭及血液系统疾病等原因。当风湿免疫病相关自身抗体、人类免疫缺陷型病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)抗体、肝炎标志物等异常时，需考虑风湿疾病相关、HIV相关等特殊PH。CTEPH患者需行易栓症筛查(包括遗传性和获得性)，尤其需排除抗磷脂抗体综合征。对于原因不明的儿童PH患者，需明确是否存在代谢性疾病(如甲基丙二酸尿症等)。所有PH患者均需测定血液脑钠肽(brainnatriureticpeptide，BNP)或N末端脑钠肽前体(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide，NT-proBNP)，在初诊及随访过程中用于评估病情及指导治疗。高尿酸可提示IPAH患者预后不良。肌钙蛋白T和肌钙蛋白I是急性冠状动脉综合征和急性肺栓塞的预后指标，肌钙蛋白T升高是患者死亡的独立预测因子，部分患者治疗后肌钙蛋白T暂时或永久消失。心房利钠肽和BNP有相似的生理功能，是心脏壁受压时由心肌释放，均能导致血管扩张和尿钠增多。BNP/NT-proBNP水平升高，提示右心衰竭，是PAH患者最主要的死亡原因。（十）腹部超声腹部超声可以确诊但不能完全排除门静脉高压，可以了解腹部脏器的结构和功能，为第一大类中门脉高压性PH的病因筛查提供依据。（十一）RHC和急性血管反应试验RHC是诊断和评价PH的金标准，可获得腔静脉压、右心房压、右心室压、肺动脉压、肺动脉楔压、混合静脉血氧饱和度(mixedvenousoxygensaturation，SvO2)、心输出量和肺血管阻力等血流动力学数据。根据指南推荐，成人PAH患者的危险分层包括RHC测量的右心房压和SvO2，建议在专业的PH中心行RHC，RHC用途广泛，可用于器官移植前(对因左心疾病或肺部疾病引起的PH)的评估、判断有无心内左向右分流、可确诊CTEPH、用于PAH的诊断及病因筛查、可辅助鉴别诊断、评价对肺血管扩张剂的反应性。RHC绝对禁忌症为导管进入路径部位有感染。相对禁忌证包括：(1)严重心律失常，尤其是室性心律失常；(2)严重的心力衰竭或严重的PAH未改善者；(3)急性感染性疾病；(4)严重凝血机制障碍；(5)电解质紊乱；(6)不能配合进行RHC。对于PAH患者，可行急性血管反应试验(先天性心脏病伴有肺内严重分流肺疾病的患者除外)，若为阳性则口服钙通道阻滞剂有效，可以延长生存期，建议长期口服，定期随访，阳性患者预后较好。急性血管反应试验阳性率为10%。有文献报道使用肺血管扩张药物的PH患者如果出现肺水肿时，需要考虑肺静脉闭塞病的可能。（十二）基因检测基因检测对PAH患者具有重要意义。可以找到患者病因，预测疾病的发生、发展，为疾病的诊断、治疗提供理论依据；建议对遗传性PAH患者及亲属、IPAH患者、遗传性出血性毛细血管扩张症患者及其亲属、疑诊肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病的患者、肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病患者父母及子女进行相关基因的筛查。五、治疗不同类型的PH治疗措施不同，如果是疾病相关的肺动脉高压，以治疗原发病为主。对于CTEPH,肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)为首选治疗。对于PAH,近些年治疗药物不断增加，治疗方案也在不断变化。PAH的治疗可分为三个主要步骤：一是起始治疗，包括避孕、康复及运动训练、择期手术、预防感染、心理支持、避免出行高海拔或低氧地区的一般性措施和口服抗凝药、利尿剂、吸氧、地高辛、补充铁剂等支持性治疗；二是个体化的药物治疗，对于急性肺血管反应试验阳性的IPAH、遗传性PAH及药物相关PAH患者应给予大剂量钙离子拮抗剂(CCB)治疗，包括硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平，CCB的选择需要根据基础心率情况决定，CCB应从低剂量用起，逐渐增加至可耐受的最大剂量。对急性肺血管反应试验阴性的患者可使用靶向药物单药或联合治疗，根据危险分层制定治疗和随访策略，中、高危患者推荐初始和(或)序贯联合治疗；三是右心功能维护及终末期治疗：对于出现右心衰竭的患者，指南推荐包括治疗诱发因素、优化容量管理、降低右心室后负荷、应用正性肌力药等治疗原则。经充分的内科药物治疗仍合并严重血流动力学受损、运动耐量显著降低和明显右心衰竭征象的肺高血压患者可考虑行肺移植或心肺联合移植。六、我国常见肺动脉高压亚类（一）动脉性肺动脉高压(PAH)为第一类肺动脉高压，其中先天性心脏相关的肺动脉高压(CHD-PAH)和结缔组织疾病相关的肺动脉高压(CTD-PAH)常见。CHD-PAH是指体-肺分流型先天性心脏病所引起的肺动脉压力升高，是毛细血管前型肺动脉高压的一种。临床分为艾森曼格综合征、体肺分流性先天性心脏病、肺动脉高压并发先天性心脏病、先天性心脏病术后肺动脉高压.。根据体-肺分流程度分为动力型和阻力型。治疗方案应该根据PAH程度决定，对于动力型患者，手术是根本的方法；对于阻力型患者，可以采用靶向药物治疗和心肺联合移植或肺移植联合心脏缺损修补术。肺动脉高压是导致结缔组织疾病死亡的重要原因，因此早期筛查、早期诊断和早期治疗意义重大。早期筛查包括一方面CTD患者一旦出现气短、胸痛、咯血等PAH相关症状，应尽快进行PAH筛查，另一方面对确诊PAH的患者也要尽早进行PAH筛查。治疗方案根据CTD病情是否活动及PAH是否达标来决定。基础CTD治疗如糖皮质激素联合免疫抑制剂等对改善和稳定病情至关重要，方案亦需要个体化。PAH治疗分为一般治疗和肺血管扩张治疗。波生坦、马昔腾坦、司来帕格均可以降低患者临床恶化或死亡风险。（二）左心疾病相关性肺动脉高压(LHD-PH)为第二类肺动脉高压，患病率约占肺动脉高压的1/3,是由左心收缩、舒张功能障碍和或左心瓣膜疾病引起的肺动脉压力异常增高。通常经过仔细询问病史、查体、心电图、超声心动图及其它影像学检查比较容易在左心疾病特别是在左心衰竭患者中发现肺动脉高压。对于LHD-PH,首先应针对左心基础疾病的有效治疗，包括使用利尿剂、硝酸酯类药物、ACE、β受体阻滞剂和正性肌力药物，或进行左心室辅助装置、瓣膜手术、再同步化治疗或心脏移植的介入或手术治疗。目前对此类患者不推荐靶向药物治疗。（三）呼吸系统疾病和(或)缺氧所致肺动脉高压为第三类肺动脉高压，是非常常见的一类肺动脉高压。病因包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、间质性肺疾病(IID)、睡眠呼吸暂停综合症(OSAHS)、结节病等，其中COPD是最常见的病因。呼吸系统疾病相关肺动脉高压(PD-PH)患者临床表现包括两部分，即基础疾病的相关表现和肺动脉高压引起的症状体征。辅助检查中，超声心动图作为估测肺动脉压力的无创检查方法有重要价值，但由于检查结果会受到肺气肿的影响以及检查医生个人技术的限制，所以准确性会降低，金标准仍然是右心导管检查。治疗上针对肺部原发疾病、低氧患者进行氧疗是关键，不推荐使用PAH靶向药物治疗。对于合并严重肺动脉高压病人，建议到肺动脉高压中心评估。（四）慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)属于第四类肺动脉高压，也是可能治愈的肺动脉高压。CTEPH是由于肺血栓机化、肺血管重构致肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭的一种疾病。CTEPH的诊断标准为经过3个月以上的规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查mPAP≥25mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤、纤维素性纵隔炎等。目前，肺通气灌注扫描被公认为CTEPH的首选筛查方法，肺动脉造影和右心导管检查是CTEPH影像学诊断和手术评估的金标准。CTEPH治疗包括长期抗凝治疗、家庭氧疗、利尿剂和康复治疗等基础治疗，以及药物治疗、介入治疗和手术治疗。其中肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)是最有效的治疗方法，部分患者可通过手术治愈，但需要在有经验的中心进行评估。部分无法进行PEA的患者可以进行球囊肺动脉成形术(BPA)治疗。靶向药物可以用于无法进行PEA手术或术后残余肺动脉高压患者，目前研究比较充分的药物是可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)激活剂，如利奥西胍等。

肺动脉高压（PAH）指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥25mmHg。或运动时＞30mmHg。肺动脉高压分为轻、中、重度：轻度肺动脉高压肺动脉收缩压在30-40mmHg之间，中度肺动脉高压在40-70mmHg之间，而大于70mmHg的肺动脉收缩压就界定为重度的动脉高压。肺血管阻力持续不断的增加，最终可能导致右心衰竭。如果不及时治疗可能会危及生命。PAH的主要症状包括呼吸困难、乏力、运动耐量减低、晕厥、心绞痛或胸痛、声音嘶哑、右心衰的症状（水肿）等。PAH的诊断主要依据患者的症状、体征（如颈静脉怒张、肺动脉瓣区第二心音亢进等）以及辅助检查（如心电图、胸部X线、超声心动图等）。PAH的治疗目标：改善症状、延缓疾病进展、提高生存率。1.基础治疗（1）避免过度劳累、注意饮食健康，避免情绪激动，保持大便通畅，积极治疗原发病。（2）吸氧：当外周血氧饱和度＜91%或动脉血氧分压＜60mmHg时建议吸氧，使血氧饱和度＞92%。（3）利尿剂：失代偿右心衰竭往往合并水钠潴留，表现为中心静脉压升高、肝淤血、腹水和外周水肿。利尿剂可有效改善上述症状。临床中对容量不足，尤其心导管测定右心房压力偏低，超声心动图提示左心室严重受压且血压偏低的患者，应谨慎使用利尿剂。常用利尿剂包括襻利尿剂和醛固酮受体拮抗剂。血管加压素V2受体拮抗剂在此类患者中尚缺乏循证医学证据，需在有经验的中心严密监测下使用。应用利尿剂时应监测肾功能和血生化指标避免出现电解质紊乱和血容量下降引起的肾前性肾功能不全。（4）地高辛和其他心血管药物：地高辛可改善PAH患者心输出量，但长期疗效尚不清楚。对合并快速型房性心律失常患者可考虑应用地高辛控制心室率。除左心疾病所致肺动脉高压外，不建议对其他类型肺动脉高压患者应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和伊伐布雷定等药物。特殊情况需应用时应严密监测患者血压、心率和症状，避免PAH靶向药物和上述药物合用产生严重不良反应。（5）口服抗凝药：慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者需终生抗凝，特发性肺动脉高压（IPAH）、遗传性PAH和减肥药相关PAH如无抗凝禁忌证可考虑长期抗凝治疗，而其他类型肺动脉高压尚无证据支持抗凝治疗可使患者获益。但合并矛盾性栓塞的艾森曼格综合征以及合并肺动脉原位血栓形成的患者需酌情抗凝治疗。（6）铁剂：缺铁在PAH患者中较为普遍，其可使PAH患者运动耐量下降，病死率增加，并且这种铁缺乏与贫血无关。铁缺乏患者可考虑铁替代治疗，推荐静脉输注铁剂。（7）预防感染：感染可导致肺动脉高压患者病情加重，推荐在秋冬交替季节接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗，降低肺部感染发生风险。（8）康复和运动训练：病情相对稳定的患者应进行适度运动和康复训练，有助于提高运动耐量、心肺功能和改善生活质量。建议在有经验的心脏或呼吸病中心接受康复训练，运动以不引起明显气短、眩晕、胸痛为宜。（9）避孕：肺动脉高压患者妊娠期病死率显著升高，生育期女性患者应严格避孕。尽管急性肺血管扩张试验阳性IPAH患者的妊娠安全性已有明显改善，但仍应在肺血管疾病专科和产科医师的严密随访下进行，剖宫产为此类患者首选方案。（10）其他肺动脉高压患者易产生不同程度的焦虑和/或抑郁状态，应充分考虑并评估患者的精神心理状态，鼓励家属给予心理支持，必要时请专科医师进行干预和疏导。2.钙通道阻滞剂（CCB）治疗只有急性肺血管扩张试验阳性的PAH患者可单独使用大剂量钙通道阻滞剂治疗，心率偏快首选地尔硫卓，心率偏慢则首选硝苯地平或氨氯地平。治疗此类PAH患者所需靶剂量往往较大：硝苯地平120~240mg/d，地尔硫卓240~720mg/d，氨氯地平20mg/d。先给予常规起始剂量，观察患者血压、心律、心率、心电图及症状变化，逐渐增加至最大耐受剂量，并定期随访。至少每3个月1次超声心动图检查。建议服药1年后复查右心导管，如患者WHO心功能稳定在Ⅰ、Ⅱ级，右心结构和功能基本正常，右心导管测定肺动脉压力正常或接近正常（mPAP≤30mmHg），可判断患者对钙通道阻滞剂治疗持续敏感，可继续长期治疗。如不满足上述标准，需考虑逐渐转换为PAH靶向药物治疗。4.PAH靶向药物治疗（1）内皮素受体拮抗剂（ERA）：内皮素系统异常激活是PAH发生发展的重要机制之一。内皮素-1主要通过与肺血管壁上的内皮素受体A和B结合发挥肺血管收缩和促平滑肌细胞有丝分裂的作用。内皮素受体拮抗剂通过阻断内皮素-内皮素受体信号传导发挥治疗PAH的作用。需注意，由于内皮素受体拮抗剂有潜在致畸作用，服用此类药物需严格避孕。常用的药物有波生坦、安立生坦、马昔腾坦。①波生坦：一种双重内皮素受体拮抗剂，可同时拮抗内皮素A和B受体。治疗期间应监测肝功能和血常规，尤其是治疗开始时的前3~6个月。波生坦已在我国上市，本品的初始剂量为一天2次、每次62.5mg，持续4周，随后增加至推荐的维持剂量125mg，一天2次。波生坦使用或可导致肝脏酶学指标升高（发生率为6%-10%），建议患者在治疗期间进行肝功能监测。如转氨酶增高≤正常值高限3倍，可以继续用药观察；3-5倍之间，可将剂量减半或暂停用药，每2周监测一次肝功能，待转氨酶恢复正常后再次使用；5-8倍之间，暂停用药，每2周监测一次肝功能，待转氨酶恢复正常后可考虑再次用药；＞8倍时，需立即停药，终生不再考虑重新用药。②安立生坦⭐：一种高选择性内皮素A，受体拮抗剂。2011年，安立生坦已在国内获批上市。服用安立生坦无需常规监测肝功能。起始剂量为空腹或进餐后口服5mg每日一次；如果耐受则可考虑调整为10mg每日一次。药片可在空腹或进餐后服用。不能对药片进行掰半、压碎、或咀嚼。③马昔腾坦⭐：一种新型组织靶向性并具有高度亲脂性的双重内皮素受体拮抗剂。2013年10月，马昔腾坦经FDA批准上市，是首个获批用于PAH的口服制剂。批准剂量为10mg/次，每日一次，口服给药。2017年10月，马昔腾坦在我国上市。严重不良反应为贫血，需严密监测血常规，无需常规监测肝功能。本品的推荐剂量是10mg,每日一次口服。可随餐或空腹服用。薄膜包衣片必须用水整片吞服，不得咀嚼、掰开或压碎。（2）5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂肺血管包含大量5型磷酸二酯酶，而5型磷酸二酯酶是环磷酸鸟苷（cGMP）的降解酶，其抑制剂可通过NO/cGMP通路发挥血管舒张作用。目前5型磷酸二酯酶抑制剂主要包括西地那非、他达拉非和伐地那非。①西地那非⭐：首个批准用于PAH治疗的5型磷酸二酯酶抑制剂，多项随机对照试验证实了其治疗PAH的有效性和安全性。具有剂量依赖性，绝大部分患者可逐渐耐受。可应用于IPAH、CHD合并的PAH、肺部疾病和新生儿PAH。在欧洲批准的西地那非治疗的PAH患者分剂量为20mg，3次/d。西地那非的常见不良反应主要源于其血管舒张作用（如头痛、潮热和鼻衄）和对其他非5型磷酸二酯酶的抑制作用（肌肉疼痛和视觉障碍）等。上述不良反应往往为轻-中度，且具有剂量依赖性，绝大部分患者可逐渐耐受。②他达拉非⭐：目前上市的5型磷酸二酯酶抑制剂中唯一的长效制剂。他达拉非的不良反应与西地那非相似。FDA批准治疗WHO心功能分级Ⅱ～Ⅲ级的PAH成年患者，改善患者运动能力。推荐剂量为5～40mg，每日1次，口服给药。他达拉非的不良反应较轻，多与血管舒张相关，如头痛、面色潮红、鼻出血等。③伐地那非⭐：一种高选择性5型磷酸二酯酶抑制剂，伐地那非的不良反应与西地那非类似。广东省药学会发布的《超药品说明书用药目录（2021年版）》里明确了，伐地那非5-10mg，bid口服，可以用于肺动脉高压的治疗。伐地那非的耐受性良好，不良反应与西地那非类似，多为轻-中度，常为一过性，如头痛、眩晕、颜面潮红、头痛等。注意：使用5型磷酸二酯酶抑制剂过程中应避免与硝酸酯类和鸟苷酸环化酶激动剂等药物合用，以免引起严重低血压。（3）鸟苷酸环化酶激动剂（sGC）利奥西呱⭐：一种新型的可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，可单独或与NO（一氧化氮）协同提高血浆中cGMP（环磷酸鸟苷）水平。利奥西呱是目前唯一具备PAH和CTEPH双适应证的靶向药物，是目前全球唯一的被批准为用于CTEPH的肺高压靶向药物。利奥西呱孕妇禁用，不推荐用于肺静脉闭塞性疾病（PVOD）患者，且不推荐与5型磷酸二酯酶抑制剂联用，既往反复咯血的患者慎用。推荐起始剂量为利奥西呱片（安吉奥）0.5mg、每日3次，每隔2周增加一次剂量，每次增幅为0.5mg，每日3次，最大增至2.5mg，每日3次。如果剂量上调期内任何时间的收缩压下降到95mmHg以下，并且患者表现出低血压的症状或体征，那么当前剂量应减少0.5mg，每日3次。常见不良反应：消化道症状最常见，如恶心、呕吐、腹泻，血压降低。另外，利奥西呱禁止与特异性5型磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非、他达拉非或伐地那非）或非特异性PDE抑制剂（如双嘧达莫或茶碱）、硝酸甘油等联合应用，既往反复咯血者慎用。（4）前列环素类药物前列环素可刺激腺苷酸环化酶，使平滑肌细胞内cAMP浓度升高，进而扩张血管。前列环素是目前最强力的内源性血小板聚集抑制剂，且具有细胞保护和抗增殖作用。研究发现PAH患者肺动脉中前列环素合成酶表达减少且尿中前列环素代谢产物降低，表明PAH患者前列环素代谢通路下调。已有多种人工合成的前列环素用于治疗PAH，这些药物尽管药代动力学特征不同，但药效学作用相似。①依前列醇（Epoprostenol）：是首个人工合成的前列环素类似物，也是最早被应用于治疗PAH的前列腺环素类药物。半衰期短（3～5min），常温下性质不稳定，须每天进行配液并保持低温，治疗时需要使用输液泵持续中心静脉给药，是目前唯一经随机对照试验证实可降低PAH病死率的药物。因其在临床实践中应用时间最长，效果确切，长期静脉应用在WHOFC（心功能分级）为Ⅲ～Ⅳ级的大多数PAH患者中可改善其活动能力、血流动力学及生存率，目前被认为是重度PAH治疗的“金标准”。起始剂量一般为2～4ng/（kg·min），目标剂量一般为20～40ng/（kg·min），最高可达100ng/（kg·min）以上，应根据患者耐受性制定个体化治疗方案。依前列醇半衰期极短，突然停药可能出现病情加重、恶化甚至死亡。②伊洛前列素：一种化学性质稳定的前列环素类似物，为可雾化吸入剂型，也可静脉泵入。剂型为：20ug/2ml，单次吸入后持续时间约30～90分钟，24h内通常需要吸入6～9次。推荐10～20ug/次，雾化吸入。静脉应用伊洛前列素需从中心静脉泵入剂量为0.5-4ng/（kg•min）。伊洛前列素常见的不良反应包括面部潮热、下颌疼痛、低血压和咳嗽（气道高反应状态）。③曲前列尼尔⭐：一种在室温下相对稳定、半衰期较长的人工合成前列环素。曲前列尼尔有多种剂型，可通过皮下或静脉持续注射，也可通过吸入或口服给药。皮下注射推荐的起始剂量为1~2ng/（kg·min），之后根据患者反应逐渐加量，目标剂量为一般20~80ng/（kg·min）。皮下注射的常见不良反应为输注部位疼痛、消化系统症状、面部潮热和头痛等。在发生明显不良反应的患者中，可考虑减缓加量速度，并适当进行对症治疗。静脉注射时，或可有发生中心静脉感染的风险。④贝前列素⭐：首个化学性质稳定的口服前列环素类似物，目前已在韩国和日本获得治疗PAH适应证。贝前列素是首个口服的前列环素药物，理化性质稳定，半衰期60min，空腹吸收迅速，30min后达峰浓度。成人口服剂量为40-120μg，每日4次。贝前列素钠缓释片（开乐德）：通常情况下，成人的初始剂量为每日120μg，分2次口服（早餐后和晚餐后）。根据症状（不良反应）的情况，逐渐增加剂量。可根据患者的症状和耐受性等调整剂量，每日的最大剂量为360μg，分2次口服（早餐后和晚餐后）。⑤司来帕格（Selexipag）⭐：一种口服选择性前列环素IP受体激动剂，尽管其与其代谢产物具有和内源性前列环素相似的作用模式，但其与前列环素的药理学机制不同。司帕来格的不良反应和其他前列环素类药物相似，主要为头痛和消化系统症状。其剂量范围从0.2mg、每日两次，到1.6mg、每日两次（个体化维持剂量）。推荐起始剂量为0.2mg，每日两次，大约间隔12小时。之后以0.2mg、每日两次的幅度增加剂量，通常每周增加一次。在治疗开始时和每次进行剂量增加时，建议在晚上服用第一剂。该药物以胃肠道代谢为主，少量可经肾脏代谢。目前，不建议有严重肝肾功能损伤的患者使用此药。不良反应主要为头痛和消化系统症状。（5）Rho激酶（ROCK）抑制剂血管内皮功能障碍及血管平滑肌细胞过度收缩与Rho激酶（ROCK）激活密切相关。肺血管收缩与肺动脉平滑肌细胞内钙离子水平增加和钙增敏有关。ROCK可抑制肌球蛋白轻链的磷酸化，延长肌动蛋白和肌球蛋白间相互作用的时间，维持平滑肌收缩而不受细胞内钙离子水平的影响。PAH患者肺组织ROCK-1高度激活，导致肺血管内皮功能障碍及平滑肌细胞过度收缩。动物实验和临床研究均表明ROCK抑制剂能够安全有效地治疗PAH。法舒地尔（Fasudil）适应证：改善和预防蛛网膜下腔出血术后的脑血管痉挛及引起的脑缺血症状（目前未注册PAH适应证）。给药方法：成人一日2～3次，每次30mg，以50～100ml的生理盐水稀释后静脉滴注，每次静脉滴注时间为30分钟。临床研究中治疗PAH30mg+48ml生理盐水30min静脉泵入，每8小时1次。常见不良反应有颅内出血（1.63%），其他出血事件（0.29%，消化道、呼吸道、皮下等），以及出现肝肾功能异常。（6）酪氨酸激酶抑制剂血小板源性生长因子（PDGF）是内皮和平滑肌细胞的强效丝裂原，可导致肺血管的异常重塑。由于PAH患者肺组织中PDGF表达增多，故改变PDGF信号途径有望成为有效的治疗途径。伊马替尼是第1代酪氨酸激酶抑制剂，能选择性抑制PDGF受体酪氨酸激酶及c-Kit和Alb激酶，目前需要大规模Ⅲ期随机临床对照研究进一步验证伊马替尼的疗效。靶向药物联合治疗：PAH是一个进展性疾病，延迟达标治疗（达到低危状态）可能会影响患者的长期预后。建议PAH起始联合治疗，尽早达标。对于初治PAH患者，若为低或中危状态，起始联合不同通路靶向药物治疗，若为高危状态起始联合应包括静脉前列环素类靶向药物治疗。对于经治PAH患者，若仍未达到低危状态，需进行序贯联合治疗。已有多项临床研究证实序贯联合较单药治疗能取得更好疗效。♥哪些情况下需要联合治疗？临床上仅有少部分低危患者可选择初始单药治疗，如以下人群：(1)急性血管反应试验阳性的特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压和药物诱导的PAH患者，在钙通道阻滞剂治疗1年后WHO功能分级仍为Ⅰ/Ⅱ级，且与最初急性血管反应试验结果相比，有持续的血流动力学改善；(2)长期接受单药治疗(＞5~10年)，病情稳定于低危状态的PAH患者；(3)年龄＞75岁的特发性肺动脉高压患者，存在多个射血分数保留左心衰的危险因素(高血压、糖尿病等)；(4)疑诊或高度可能是肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤患者；(5)艾滋病、门脉高压或未矫正的冠状动脉粥样硬化性心脏病等相关PAH患者；(6)轻症PAH患者(如WHO功能Ⅰ级，肺血管阻力3~4Wood单位，平均肺动脉压＜30mmHg，超声心动图提示右心功能正常)；(7)无法获得联合治疗或存在禁忌证（如严重肝病）。PAH的总体治疗目标是达到低危状态，因此，当前国内外指南均一致推荐，对于绝大部分PAH病友而言，均应接受起始联合治疗，即在确诊后首次开始治疗时，即采用联合治疗方案，以保证尽早达标。如根据《2022ESC＆ERS肺动脉高压诊疗指南》和《中国肺动脉高压诊治临床路径》：①对于无心肺合并症，且初始评估为低危/中危的PAH病友，推荐采用内皮素受体拮抗剂+5型磷酸二酯酶抑制剂/可溶性鸟苷酸环化酶激动剂双联治疗；②对于无心肺合并症，且初始评估为高危的PAH病友，推荐内皮素受体拮抗剂+5型磷酸二酯酶抑制剂/可溶性鸟苷酸环化酶激动剂+前列环素类似物/前列环素受体激动剂三联治疗。③随访期间，若维持低危状态，则维持现有联合治疗方案即可；若进展为中危/高危状态，则推荐升级为包含前列环素类似物/前列环素受体激动剂在内的三联治疗方案。♥常见的联合治疗方案有哪些？目前，常见的联合治疗方案包括：⑴内皮素受体拮抗剂+5型磷酸二酯酶抑制剂双联,如：①波生坦+西地那非②安立生坦+他达拉非③马昔腾坦+他达拉非⑵内皮素受体拮抗剂+可溶性鸟苷酸环化酶激动剂双联，如：①波生坦+利奥西呱②马昔腾坦+利奥西呱⑶内皮素受体阻滞剂/5型磷酸二酯酶抑制剂+前列环素受体激动剂双联，如：①马昔腾坦+司来帕格②波生坦+司来帕格③他达拉非+司来帕格⑷内皮素受体拮抗剂+5型磷酸二酯酶抑制剂+前列环素类似物/前列环素受体激动剂三联，如：①波生坦+西地那非+伊洛前列素②安立生坦+他达拉非+皮下曲前列尼尔③马昔腾坦+他达拉非+司来帕格最后，当初始联合治疗仍然疗效不佳时应尽快医生评估下考虑是否进行手术治疗，如球囊房间隔造口术、肺移植和心肺联合移植。

肺动脉高压指肺动脉压力异常升高，超过一定界限的一种病理状态。正常情况下，肺动脉压力较低，当各种原因导致它升高后，会使右心的负荷加重。常见的病因有肺部疾病（像慢性阻塞性肺疾病）、心脏疾病（如先天性心脏病）等。患者可能会出现呼吸困难、疲劳、乏力、胸痛、头晕等症状。严重的肺动脉高压会影响心脏功能，引发右心衰竭等并发症。