气管肿瘤

今年73岁的蔡伯，近半年来时常感觉胸痛、呼吸不畅，偶尔还出现咯血。起初他并没有重视，后来症状越来越严重，到我院住院完善相关检查，诊断为肺恶性肿瘤，而且肿瘤已经侵犯总气管，把气管腔宽度“压”到只有正常的12%。由于蔡伯气管腔严重狭窄，同时有肝恶性肿瘤的病史，麻醉和手术风险大大提高，经过多学科会诊（MDT），综合多学科的意见，通过呼吸介入的手段，为其切除总气管上的肿瘤，植入气道支架，开放呼吸通道。

游离气管-切开气管-切除肿瘤-吻合断端-重建气道。    手术台上，广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心胸外科何建行教授及团队成员李树本教授行云流水、一气呵成地完成了这例被称为胸外科手术领域里“皇冠上的明珠”的单孔胸腔镜气管肿瘤切除及隆突重建术。    全程无插管，没有使用ECMO辅助。    台下，19名来自德国、西班牙、日本等多个国家和地区知名医疗中心的胸外科、麻醉科专家们惊叹连连：“Nice！Unbelievable！”    吸引了国际专家们目光的是一名35岁罹患气管腺样囊性癌的男子。肿瘤堵住气管导致他呼吸严重困难，生命垂危，需要立刻进行手术治疗。    气管肿瘤切除是胸外科领域里最高难度的手术之一。如果肿瘤长在颈部或胸腔，还相对简单点，若长在颈胸交叉处，即“隆突”部位，那就是难上加难。因此，隆突切除重建术被誉为胸外科手术里“皇冠上的明珠”。    不幸，这名患者的肿瘤正巧长在隆突。    做这样的手术，一般需要劈开胸骨，国内只有少数团队能在胸腔镜下进行，极少数可以仅使用单孔。    李树本教授告诉“医学界”，在手术过程中，为了保持患者的氧气浓度维持正常水平，需要反复进行气管插管，传统做法是胸外科和麻醉科交替做一段时间。也就是“切一刀插（气管插管）一下、缝一针插一下”，医生手术反复被中断，一台气道手术至少需要4小时。而患者的气管也会因此遭受较大的损伤，还可能会面临因反复插管带来的肿瘤细胞剥离、破裂等风险。如果术中患者氧饱和度无法维持，还需要ECMO做支撑，治疗费用大大增加。    如今，在广州医科大学附属第一医院，无管化（Tubeless）气管重建手术早已成为常规。从高位喉气管重建、单孔腔镜胸段气管重建、到胸腹腔镜联合复杂隆突重建、自体肺叶移植段支气管-气管端侧吻合……从上到下全覆盖。    手术在患者自主呼吸麻醉下进行，不需要气管插管，医生手术不再被中断，手术时间大大缩短。在广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心举办的“第10期沉浸式Tubeless手术大师班”上，何建行教授就曾演示了1例59岁患者的气管重建手术，无管化+裸眼3D黑科技，整个吻合口重建仅用16分钟就顺利完成了。    患者也受益明显，往日术后可能还需要住ICU，无管化术后6小时就能喝水，3-5天就能出院。    无管化（Tubeless）手术是指手术中不使用气管插管，不使用肌松麻醉药，保留患者自主呼吸，患者创伤小康复快。该项技术由何建行教授全球首创。经过其不断地探索升级，现在无管化手术还能做到无需深静脉置管、插导尿管、留置胸腔引流管。    2021年，何建行教授团队撰写的《自主呼吸麻醉下机器人辅助气管和隆突手术（气道手术）全覆盖的研究》在外科学殿堂级杂志《外科学年鉴》（AnnalsofSurgery）正式发表。这是有文献可查的、第一篇关于自主呼吸麻醉下机器人气道手术的原创性研究，代表Tubeless技术体系在国际专业领域得到充分的认可与肯定。   2022年，其胸外科无管微创技术系统被列入美国哈佛大学医学院教程。    这些年来，这项技术吸引了国内外众多专家前来学习。近期，广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心面向全球发出了“第15期沉浸式Tubeless手术大师班”的招生通知，一时间，亚洲、欧洲、南美洲、大洋洲等国家地区的专家报名信息纷至沓来。来自五大洲多个中心的19位外国专家专程来到了广州，参加了为期4天的线下学习班，还有6位国外专家通过线上参与疑难病例讨论。    来自西班牙、被誉为“世界单孔胸腔镜手术的创始人之一”的DiegoGonzalezRivas教授参加了此次活动。DiegoGonzalezRivas教授在国际上率先提出“单孔胸腔镜下肺叶切除术”，并首次成功地将单孔电视胸腔镜技术应用于肺癌根治术，也是世界上第一个在单孔胸腔镜下完成支气管及肺动脉双袖状切除手术的医生。DiegoGonzalezRivas教授告诉“医学界”，他供职于多个医疗中心，目前每年约做80例Tubeless手术，涵盖肺楔形切除术、肺叶切除术、气管切除重建术等等，但还没有将Tubeless应用于肺移植手术。“我是来这里学习的！”DiegoGonzalezRivas教授兴奋地对“医学界”说，“未来，我也将做Tubeless肺移植手术。”   肺移植是肺部手术的“天花板”，肺移植手术无管化的突破令DiegoGonzalezRivas教授这样的大师都感到无比兴奋。   今年4月，广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心何建行教授团队成功完成全球首例自主呼吸（非插管）麻醉下的双肺移植手术。    这一例终末期肺病患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重合并支气管扩张症、真菌感染等导致呼吸功能持续恶化，唯一可能延长生命、改善生活质量的办法就是肺移植手术患者状态已然危险，何建行教授认为应尽可能减少术中及术后呼吸机相关肺损伤及镇静肌松药物的毒副作用。    在确保安全的前提下，何建行团队创新性地将“无管”理念引入手术中，在ECMO的辅助下，使用喉罩实现术中保留自主呼吸的麻醉方式顺利完成了两侧的肺移植手术。   患者术后很快清醒，当天便能进食、交流。    继完成全球首例自主呼吸（非插管）麻醉下的双肺移植手术之后，何建行教授团队又成功完成两例无管单肺移植手术，目前三位患者均恢复良好。   双肺移植/单肺移植手术无管化的成功，代表着肺部手术最强大的“壁垒”已被攻破。何建行教授告诉“医学界”，现在，其胸外科的手术90%都已实现了无管化。相较于全麻，精准麻醉大幅降低了术后认知和记忆功能障碍发生率（从既往12%降至4%）以及血栓事件发生率，明显减少了并发症。早期肺癌患者术后24小时内即可出院，肺结节患者甚至可以术后12小时即出院。   广州医科大学附属第一医院胸外科是目前全球开展Tubeless技术体量最大的中心，迄今为止，已有15000例成功经验。    为了推广这项技术，让更多患者和医护受益，自2011年起，广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心就创办了各类培训班，DiegoGonzalezRivas教授就曾于2012年第一次来此学习。   2023年，中心创新性地开办了“沉浸式Tubeless手术大师班”，一期课程包括理论教学、近百场手术观摩、早查房体验、疑难病例多中心讨论等。参与者既有来自顶尖医疗中心的知名专家，也有来自地市级医院的一线医生。   精简化的肺楔形切除术、肺叶切除术、合并重症肌无力的胸腺肿瘤切除术、良性纵隔肿物切除术、肺段切除术、肺减容术、交感神经链离断术、气管或隆突切除重建术，都是胸外科Tubeless的优势手术。   据不完全统计，已有2000余名学员在此获得了课程结业证书。

1例（女/49岁）气管腺样囊性癌彭某某（ME），女，49岁（1974-09-28），监利人腺样囊性癌的诊疗知识1例（男/37岁）左外耳道腺样囊性癌（肝、肺、骨等M）-自-上海九院-返回-TOMO放疗

患者：男，63岁。主诉：6月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，咳嗽伴胸痛，休息后未可缓解。遂到当地医院就诊，行“头孢类”抗生素、“茶碱”平喘等处理，症状无缓解，且出现咳嗽加重，伴血丝痰。为进一步诊治，遂来我院就诊。全身PET/CT检查示：1、气管下段-左右支气管近段管壁不均匀增厚并软组织肿块形成，考虑气管恶性肿瘤，拟病灶累及食管中段。2、纵隔旁高代谢淋巴结，未排除淋巴结转移。既往史：无特殊。个人史：吸烟史：有（40年，40支/日）嗜酒史：有（偶饮酒）我院胸部增强CT示：气管下段-隆突处见一软组织肿块，大小约4227cm，病灶向气管腔内外生长，相应气管管腔不均匀狭窄，病灶紧贴主动脉弓右侧壁，与食管中段分界不清，似有累及。2023年4月行“纤维支气管镜活检”，病理确诊：气管下段鳞状细胞癌。病理诊断：（气管下段新生物）送检支气管粘膜组织内见片巢状排列的异型细胞，核大深染，胞浆较宽大，可见角化及片状坏死，组织改变考虑为癌，免疫组化结果:CK(+)，CK5/6(+)，P40(+)，TTF1(-)，PDL-1(28-8)(-)，符合鳞状细胞癌。治疗过程：结合我院胸部增强CT及全身PETCT结果，经多学科（MDT）讨论，认为患者可行新辅助化疗联合免疫治疗，患者及家属同意治疗方案，遂择期执行“新辅助化疗+免疫治疗”方案。2023年4月起，予“卡铂+紫杉醇+PD-1”联合新辅助治疗方案，共2个疗程，治疗过程顺利。6月，复查胸部CT示：气管下段隆突癌病灶较前缩小，病灶累及食管中段较前改善。2023年6月，行“Tubeless（胸骨正中入路）复杂隆突切除重建术”。术中所见：气管隆突处见一肿物，长约3.5cm，边界欠清，侵犯气管后壁全层并向后累及临近食管外组织，气管食管间隙薄弱，纵隔见稍肿大淋巴结。病理诊断：（气管肿瘤）鳞状细胞癌治疗后:送检组织见角化性鳞状细胞癌，气管壁纤维组织增生，伴多核巨细胞反应，局部胆固醇结晶裂隙可见，符合鳞状细胞——--根据2020年国际肺癌研究协会对肺癌新辅助治疗后的病理评估:活性癌细胞约占5%，基质（包括纤维化和炎症）约占95%，未见坏死组织;——支气管壁周围查及淋巴结4枚，未见转移癌。1、 (气管远端切缘)送检支气管黏膜组织，局灶区管壁可见多核巨细胞聚集，间质淋巴细胞浸润， 组织形态结合临床病史，符合治疗后改变。2、(左主支气管切缘)送检支气管组织未见癌。3、(右主支气管切缘)送检支气管组织未见癌。术后随访复查：2023-7胸部三维重建示：气管隆突切除重建术后改变，相应气管及各主支气管管腔未见明显狭窄。病例总结：1、 气管隆突癌，可行新辅助免疫治疗，缩小病灶再手术，增加切除成功率及有效率。2、 复杂隆突切除重建，需要双侧充分松解以减少吻合口张力，此时正中入路可便于双侧松解。3、传统正中入路需要气管插管，国家呼吸医学中心结合Tubeless“无管化技术”，让复杂隆突重建亦可快速康复。

    近年来新辅助化疗联合免疫治疗在肺癌等呼吸道肿瘤方面取得了非常大的进展，能延长患者的生存期。同样属于呼吸系统肿瘤，借鉴全球气管外科中心，哈佛大学附属麻省总医院的交流，我们应用新辅助免疫治疗在气管鳞癌中也取得了可喜的成绩，相关成果也相继发表于全球胸外科权威杂志。于此同时，人工组织工程及Tubeless机器人手术也是现代气管外科的突破性进展。

    气管肿瘤按所在部位不同分为颈段及胸段，不同的位置的手术入路、气管重建方法也不尽相同。颈段气管肿瘤属于高位气管，基本不需要开胸，仅需在一个3-4cm切口就可完成气管肿瘤切除术；   对于胸段气管肿瘤，属于低位气管病变，传统的治疗方法是需要大开胸手术的。国家呼吸医学中心广州医科大学附属第一医院气管外科，能应用单孔胸腔镜技术实现了胸段气管/隆突肿瘤微创手术，并自2015年，应用“无管化”技术实现气管肿瘤手术，从微创到Tubeless快速康复的技术飞跃；2021年，成为全球首个，也是全球至今唯一能开展“无管化”机器人微创气管重建的中心。

    气管肿瘤患者饮食需要避免油脂食物，油脂食物可能会引起恶心、呕吐等消化道不适等症状。接受放疗的患者，因食管邻近气管，放疗期间因放射性穿透可能会导致放射性食管炎，所以，气管肿瘤患者放疗期间不建议吃烫的及硬的食物，功夫茶也是要避免的。

    气管肿瘤分为良性肿瘤及恶性肿瘤，良性肿瘤可以通过手术切除实现长期生存，术后根据医生的建议定期复查。即使是恶性肿瘤，大部分的气管恶性肿瘤的恶性程度相对较低，中早期气管恶性肿瘤手术同样可以达到根治性的效果，患者可以长期生存。即使不是R0（根治性）切除，术后也可通过放疗或者化疗联合免疫辅助治疗来巩固手术效果，延长患者总体生存期。

    气管肿瘤有很多类型，常见的是鳞状细胞癌。目前气管恶性肿瘤尚无一个全球的NCCN治疗指引，且全球至今没有气管恶性肿瘤诊疗方面的指南。近年来，国家呼吸医学中心广州医科大学附属第一医院气管外科、全球气管外科中心，哈佛大学附属麻省总医院均有相关个案报道，气管恶性肿瘤对化疗联合免疫是敏感的，患者也能从此治疗方案上获益。

    气管恶性肿瘤术后通常需要做精准的分期与切缘评估。若气管切缘阳性，则需要予放射性治疗或化疗联合免疫治疗。需要指出的是：目前气管恶性肿瘤分期尚无一个全球的标准，且全球至今没有气管恶性肿瘤诊疗方面的指南指引，故全国各大医院都会凭借既往丰富的临床经验为气管恶性肿瘤术后的患者做相关治疗。国家呼吸医学中心广州医科大学附属第一医院气管外科联合全球气管外科中心，哈佛大学附属麻省总医院，多次组织全球会议，共同推动气管外科技术的应用。同时，两中心多次联名发表气管外科文章，学术沉淀。自2018年以来，国家呼吸医学中心广州医科大学附属第一医院气管外科多次组织国内多家中心，开展中国气管外科专家共识的制定。