肺结核

作者：上海十院中西医整合肺结节中心申长兴副主任医师本科普为上海市健康科普专项资助项目：项目编号：JKKPZX-2023-A16肺结核，乙类传染病，指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位。主要分为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管（支气管）结核、结核性胸膜炎五种类型。肺结核是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之一。目前我国仍是全球30个结核病高负担国家之一。症状咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。体征早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音。病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹。肺结节陈旧病灶和肺结节关系紧密肺结核自愈或治愈后遗留的陈旧病灶往往表现为肺结节，而且常分布在结合好发位置（两肺上叶、下叶基底段），需要仔细鉴别，以免误诊。肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。预防1.控制传染源及时发现并治疗。2.切断传播途径注意开窗通风，注意消毒。3.保护易感人群接种卡介苗，注意锻炼身体，提高自身抵抗力。

每当我和病人谈起“结核”，不少病人都会有类似的反应：“现在还有结核病吗？这种菌不是已经灭绝了吗？”让我感到，对这个历史悠久的疾病，不少读者存在一定的认知误区，有必要和大家科普一下。结核，是一种古老的细菌，与人类纠缠了数千年历史。它的表现多样，大多数起病隐匿、进展缓慢，在疾病的早期，有的人可能有低热、盗汗、乏力等消耗症状，有的人甚至没有任何不适；但也有部分病例表现为快速进展型（常见于免疫缺陷患者）。结核可以感染全身各个部位，最常见的是肺部，“肺结核”大家耳熟能详，可以表现为发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸闷胸痛；肺外结核其实也很多见，比如腹腔结核，淋巴结结核，结核性脑膜炎，结核性胸腔积液/心包积液，皮肤结核，眼结核，甚至于肝脏结核、食管结核、胃结核，我们科都遇到过、诊治过。肺外结核的临床表现就更加多元了，比如腹腔结核：可以有发热+腹痛腹胀，严重者发生肠梗阻；淋巴结结核：常见淋巴结肿痛，破溃，严重时需要外科手术清创，内科外科协同治疗；结核性脑膜炎：可以有发热、头痛、呕吐、认知功能障碍等，凶险，难治，预后较差；结核性胸腔积液/心包积液：源源不断的水（积液）呀，要尽早诊断，把水放掉，否则会造成粘连，影响功能；眼结核：如果不及时治疗，可以致盲哦，千万要当心。。。结核病主要是通过呼吸道传播的，如果您的身边有肺结核患者，要注意感控措施，比如房间里多通通风，肺结核患者不要随地吐痰，如果在疾病的活动期、传染性比较明显的时候，建议肺结核患者最好戴上口罩。从全球来看，结核病高发于人口稠密、经济欠发达地区，比如非洲、印度、中国。我们中国，历来就是一个结核大国，到现在发病率依然不低。我们遇到过很多经济不发达地区来的患者，平时不注意检查身体，等到来看病的时候，很多都已经结核全身播散，很严重了。我们也遇到过很多经济发达地区（比如上海本地）的患者，工作辛苦，学业劳累，抵抗力下降，得了结核病的，绝不少见。大多数结核病患者经过规范的抗结核治疗，是可以康复的。但万事要早，看病千万不能耽误。拖到后面，等结核菌把各个器官都侵蚀完了，就难办了。如果您有发热（反复低热更常见）、盗汗、乏力、明显消瘦，甚至有咳嗽咳痰、腹痛腹胀、淋巴结肿大，不妨筛查一下结核病。

结核菌是一种比较顽强的细菌，在干燥的痰液中可以存活6个月以上，因此，如果家里有人得了肺结核，要对家里进行彻底地清洁和消毒，具体方法如下：（1）对肺结核病人居住或停留过的房间彻底通风，可以使用空调或电扇增加房间空气流通。（2）使用75%的酒精或84消毒液及其他含氯消毒剂擦拭肺结核病人使用过的物体表面如桌面、灶台、家具、电脑键盘、门把手、电灯开关、手持淋浴花洒等。（3）使用热水（水温大于60摄氏度）或洗衣机加热模式清洗结核病病人使用过的床单、衣服和其他织物，洗完的织物可放在阳光下爆晒2个小时以上，以杀死结核菌。（4）在处理被结核病病人的痰液、呕吐物等污染物品时，要佩戴手套和口罩，尽可能使用一次性手套和口罩，使用后丢弃，如果使用非一次性手套和口罩，使用后，要按照处理肺结核病人使用过的物品的方法进行消毒。（5）注意手卫生，避免揉眼睛、抠鼻子、吃手指和咬指甲等不卫生行为。

治疗前患者肺结核，抗结核治疗疗程近结束。大部分病灶好转。左上肺2个小结节病灶，无变化。患者来我门诊，CT影像为典型早期肿瘤改变，即收入手术。治疗中考虑患者年轻，2结节为磨玻璃结节，可行肺部分切除且肺结核残留空洞与2个肺结核位置较近，计划术前结节定位后，结节连同空洞一并切除。且施行非插管全麻胸腔镜手术。即Tubeless。治疗后治疗后1月患者术后一月复查。切口愈合良好。治疗后即刻术后1天复查胸片，肺复张良好，采样淋巴结️转移。遂拔管出院。然后患者还不敢愿出院，强烈要求住院观察久一点。

结核病是一大类由结核菌引起的慢性传染病，其中，以肺结核最为常见，约占全部结核病的90%，除此之外，身体上的其他部位和器官也会出现结核，如出现在胸膜的叫结核性胸膜炎，出现在腹膜的叫结核性腹膜炎，出现在脑膜的叫结核性脑膜炎，出现在颈部淋巴结的叫颈淋巴结结核，出现在肾脏的叫肾结核，出现在肠道的叫肠结核，出现在腰椎的叫腰椎结核等等，这些除了肺结核的身体其他部位的结核统称肺外结核。相对于肺结核，所有肺外结核的传染性微乎其微，因此，不需要在专门的结核病医院进行治疗。

在有症状的结核病（活动性结核病）中，肺结核最为常见，约占全部结核病的90%，肺结核之所以常见，是因为结核菌主要通过呼吸道飞沫途径传播。肺结核的常见症状主要包括：发热，咳嗽，胸痛，多汗，食欲减退，体重下降，疲倦，有的病人有咳血。也有少部分肺结核没有任何症状，但是，如果做检查可以发现病人体内的结核菌和肺部损害的表现，这部分肺结核病人大多是在体检中被发现的。

感染结核菌之后，90%的人都是无症状的，我们称之为潜伏性结核，被感染的人自己是察觉不到的，只有通过看医生和做相关的检查，才能做出诊断。一旦出现症状和造成人体组织细胞破坏的结核菌感染，就被叫做活动性结核。活动性结核有如下特点：（1）有症状，如出现发热、咳嗽、全身无力、食欲减退、多汗、体重下降，女性有月经周期紊乱或停止等。（2）检验检查异常，如出现血细胞降低、血沉加快、肺部X线检查出现阴影、胸水、腹水等。（3）在病人的痰液或其他体液中找到结核菌。由于活动性结核不仅影响病人的健康，也有可能传染给他人。因此，必须加以治疗，必要时需要隔离，特别是活动性肺结核。

不一定。人体感染结核分枝杆菌是肺结核发生的基本病因。健康人吸入带有结核分枝杆菌的飞沫即可能发生感染，并可能进一步发展为肺结核病，而感染或发病与否还取决于人体免疫力、结核分枝杆菌数量和毒力等因素。一般来讲，大多数人感染结核分枝杆菌后，免疫系统可将大部分结核分枝杆菌消灭，但仍有少量结核分枝杆菌未被消灭而长期处于休眠期，此时感染者不发病，处于结核分枝杆菌潜伏感染状态。少数人（包括肺结核易感者）感染结核分枝杆菌后，由于免疫系统不能有效清除或抑制细菌，细菌在体内大量增殖引起炎症等病变，出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等临床症状，则会进展为活动性肺结核。需注意的是，感染结核分枝杆菌者并非一定会传染给他人。结核分枝杆菌潜伏感染者一般不具传染性，但在机体免疫功能降低时可进展为活动性肺结核，从而变得有传染性。活动性肺结核患者通常有很强的传染性，但经适当药物治疗至少两周，大多数可变得不再有传染性。

结核病的传播与下列因素有关：（1）他或她所接触的结核病人传染性的大小，例如，痰涂片阳性或肺部有空洞的肺结核病人的传染性大，痰涂片阴性或肺部有炎症病变但没有空洞的肺结核病人的传染性小，而潜伏性结核感染者则没有传染性。（2）所处周围环境，在公共场所的短时间停留，感染结核的可能性较小，经常与活动性肺结核病人相处被感染的可能性较大。（3）与具有传染性的结核病人接触时间的长短，如果家庭中出现了活动性肺结核的病人，其他家庭成员由于与病人长时间频繁接触，他们被传染的可能性很大。（4）对结核菌的易感性，正常健康人即使接触到了结核菌，由于他们的免疫功能正常，可以清除进入体内的少量结核菌，不至于得结核病。而婴幼儿、老年人、具有慢性疾病、使用免疫抑制剂以及艾滋病病人等人群，由于免疫功能低下，容易得结核病，是结核病的易感人群。

有一位50岁的男士发现自己有肺结节已经半年多了，在之前在我们医院复查过几次，这个肺结节没有什么变化。前段时间，他按照计划要来我们医院复查这个肺结节，还是和之前差不多，他看到放射科报告里面提到这个肺结节，性质待定，不除外恶性肿瘤，想着这样一直隔几个月就复查一次CT，不知道要复查多久，不如做手术把这个肺结节切掉算了。他的肺结节直径一厘米出头，比较靠近外周，是实性的，我在手术前和他进行了多次沟通，对于手术后是良性结节这个结果，他家里能够接受，于是进行了手术。我手术把这个结节切下来，剖开后里面流出来的脓一样的东西，我知道这不是一个肺癌，因为肺癌不是这样的，最终的病理显示是一个结核瘤。这位患者吃几个月抗结核药，以后就不用隔几个月就复查一次了，解除了他的心理压力。肺结节如果是结核瘤，手术切除后有没有传染性？有些朋友会提出来这样的问题，回答是没有传染性，结核菌被一个硬壳包裹在里面，形成肺结节，手术是完整切除，没有经过穿刺破坏这个肺结节完整，所以结核菌是包在里面没有播散出来，所以是不具有传染性的。如果哪天机体免疫力低，或者里边结核菌进一步生长，突破了肺结节周边的硬壳屏障，就会形成播散性的肺结核。