肺鳞癌

大家都知道，常见的非小细胞肺癌包括肺鳞癌和肺腺癌，发生了脑转移是很让人揪心的情况，那到底什么时候该做颅脑放疗呢？今天就给大家讲讲。对于无症状的非小细胞肺癌脑转移患者，不用急着做局部放疗，可以先缓一缓。在使用酪氨酸激酶抑制剂也就是靶向药治疗后，如果出现了脑部病变进展，或者患者开始出现脑转移相关症状，这时就推荐使用局部放疗了。这是因为前期靶向治疗或许能控制病情，而出现进展等情况后，放疗就该上场发挥作用。另外，如果通过外科手术切除了脑转移瘤，术后进行放疗也是很有必要的。有研究表明，术后放疗可以有效抑制肿瘤复发，而且多数患者能够耐受。所以，别以为做完手术就万事大吉了，术后放疗这一步也不能忽略。总的来说，非小细胞肺癌脑转移患者做颅脑放疗的时机很关键，既不能盲目提前，也不能在该做的时候犹豫，要根据病情科学合理地安排。

靶向治疗是近年来肺癌治疗最重要的进展之一，显著改善了肺癌患者的生存状况。肺鳞癌和肺腺癌同属于非小细胞肺癌，但与肺腺癌相比，肺鳞癌基因突变发生率却低得多，仅有约十分之一能应用靶向药。相对而言，以前没有吸烟的女性肺鳞癌患者更有可能出现基因突变，而长期接触油烟的肺鳞癌患者基因突变率则更低。对于有基因突变的肺鳞癌患者，靶向药的疗效要优于化疗，副作用也比化疗更小，所以靶向治疗对于此类患者是首选疗法。然而从横向比较看来，肺鳞癌的靶向治疗就有些“屋漏偏遭连夜雨”的意味。原因在于，肺鳞癌不仅基因突变发生率低于肺腺癌，而且即便是相同靶向药的疗效也不如后者。例如以前的研究显示，同样是应用一代靶向药，肺腺癌患者的有效率达到百分之百，肺鳞癌则仅为七成多；肺腺癌患者的总生存期接近两年，肺腺癌则不足一年半。目前还没有完全弄清楚，为什么靶向药对肺腺癌的疗效明显优于肺鳞癌。目前认为这种情况与肺鳞癌存在更复杂的基因突变有关，这些突变导致靶向药需要走上一大圈弯路才能发挥作用，从而导致其疗效变差，并且也更容易在这些崎岖小路上迷路而出现靶向药耐药。为了解决这个问题，科学家尝试针对肺鳞癌所特有的基因突变来设计靶向药，然而遗憾的是，截至目前针对肺鳞癌的靶向药还没有实质性进展。当肺鳞癌对现有的靶向药耐药之后，首先需要重新活检复查基因检测，以明确是否能通过调整靶向药的方式来解决问题；如果无法调整靶向药，那么化疗联合免疫治疗则是后续合理的可选方案。 

肺鳞癌的治疗主要包括手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等方法。以下是针对肺鳞癌的几种主要治疗方式的详细介绍：手术治疗：对于早期肺鳞癌患者，手术切除是首选治疗方法。近年对中晚期鳞癌，新辅助治疗可以降低患者分期，为患者争取到手术机会。化疗：化疗是中晚期肺鳞癌患者的主要治疗手段，含铂的化疗方案是标准治疗。例如吉西他滨、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、紫杉醇胶束常与铂类（顺铂/卡铂）药物联合使用。放疗：对于不能手术或手术后有残留病灶的患者，放疗是一种重要的治疗手段。我院对中央型肺鳞癌采用支气管镜引导内放疗，独步江苏省内。对缓解晚期患者气道阻塞症状有较好疗效。靶向治疗：肺鳞癌患者中驱动基因突变的频率较低，靶向治疗的应用相对有限，效果不太理想。例如，EGFR突变频率约为4.3%，ALK突变为2.0%。因此，靶向治疗在肺鳞癌中的应用不如肺腺癌广泛，但二线治疗阿法替尼可以直接运用，不需要做基因检测，疗效不亚于多西紫杉醇联合铂类。免疫治疗：近年来，免疫治疗在肺鳞癌的治疗中取得了显著进展。PD-1/PD-L1抑制剂已成为晚期肺鳞癌的一线治疗新标准。例如，Nivolumab、Pembrolizumab、Atezolizumab等药物在肺鳞癌患者中显示出较好的疗效。2018年10月30日，美国FDA批准K药（Pembrolizumab）与卡铂和紫杉醇联用，作为一线治疗方法治疗转移性肺鳞癌，而且不需考虑肿瘤的PD-L1表达水平。抗血管生成的靶向治疗：虽然贝伐单抗等抗血管生成的靶向药物因不良反应考量避免用于肺鳞癌，但针对VEGFR2的单克隆抗体Ramucirumab在晚期肺鳞癌二线治疗中取得了可喜的进展。国产恩度持续静滴联合化疗，国产安罗替尼联合化疗，在没有咯血的鳞癌患者中都取得令人瞩目的疗效。其他治疗：除了上述治疗方法外，还有一些辅助治疗方法可以帮助提高治疗效果，如中药治疗、营养支持治疗等。综上所述，肺鳞癌的治疗需要根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，包括肿瘤分期、患者年龄、身体状况等因素。随着免疫治疗的不断发展，为肺鳞癌的治疗提供了新的选择。

任何肺癌在早期发现都可以获得比较满意的治疗效果，包括恶性程度比较高的小细胞肺癌。也就是说不管哪种类型的肺癌，如果能在小的肺结节阶段发现，都可以通过手术获得比较好的治疗效果。但很多肺癌患者在确诊的时候就已经不在早期了，有一种说法说肺鳞癌如果长大了，尤其到了晚期，就特别不好治，治疗效果不好。有朋友想了解这到底是什么原因？我觉得还是和肺鳞癌的特征有关，相对于其他类型的肺癌来说，肺鳞癌经常位于中央的位置，也就是中心型肺癌，更容易侵犯大血管和重要的气管，手术比较困难。另外肺鳞癌的生长速度要比肺腺癌快，虽然不如小细胞肺癌长得快，但有些速度也不慢。再有，得肺鳞癌的患者都是长期大量吸烟的烟民，他们更容易合并慢性阻塞性肺病和心脏病，对手术和药物治疗产生一定的影响。所以肺鳞癌一旦长大，尤其到了晚期，治疗效果就不好了。

有一位家住天津的患者家属在线上问诊平台联系到我，把他母亲的病历资料发给我看看。他母亲今年73岁，最近复查发现肺里的磨玻璃结节比之前增大了一些。他想让我看看这个肺磨玻璃结节考虑良性还是恶性？后续应该怎么样治疗？通过仔细阅读他递交过来的片子，这个肺磨玻璃结节首先考虑是一个早期肺癌。比之前有所增大，建议现在就处理，不建议再观察了。这段时间，家属也了解了一些肺磨玻璃结节的治疗方案，他问我这种情况是适合手术还是适合消融？这个问题我经常会被问到，肺磨玻璃结节选择手术还是选择消融？最主要是看这点，也就是患者的身体状况。如果身体状态允许，手术治疗的效果是最好的。如果身体状态不允许手术，那想手术也手术不了，这时可以选择消融作为替代治疗。

在之前的一篇文章中，我给大家讲过肺腺鳞癌基因突变的问题。大家了解到肺腺鳞癌患者有些做基因检测，也是可以发现敏感突变的，其中最常见的就是EGFR敏感突变。那么发现了有这种突变，晚期肺腺鳞癌吃靶向药效果会怎么样呢？我们来看一个临床研究，这是一款国产的第三代针对EGFR敏感突变的靶向药，叫阿美替尼。在入组的患者中，都是晚期肺腺鳞癌且有EGFR突变的。口服阿美替尼平均能够病情控制达到6.2个月。有58.3%的患者可以使肿瘤缩小，还有25%的患者，口服阿美替尼肿瘤没有增长。还有16.7%的患者吃着靶向药，肿瘤还在发展。由此可见，肺腺鳞癌吃靶向药，大部分患者都是能够控制的，但有一少部分患者是控制不住的。另外疾病控制时间要比普通的肺腺癌患者短，更容易耐药。推测可能里边混杂有肺鳞癌的成分，因此靶向治疗的效果没有单纯肺腺癌那么好。

肺癌如果到了一定的分期，就需要进行药物治疗。大家知道常见的肺癌可以分为不同的类型，不同类型肺癌的生物学行为是不一样的，用药方案也有差别。比如说如果是肺腺癌，那有可能会比对上靶向药进行靶向治疗。而如果是小细胞肺癌，那能比对上靶向药的概率非常低，很大概率就吃不上靶向药。肺鳞癌也是常见的肺癌类型，有一少部分也可以比对上靶向药进行靶向治疗。有一种类型的肺癌叫做腺鳞癌，不知道您听过没有？在这样的肺癌组织中，既有腺癌的成分，也有鳞癌的成分，并不是均一的成分。对于这种类型的肺癌，有些朋友会好奇，做基因检测能不能比对上靶向药，有没有敏感基因突变呢？在临床工作中，我见过一些肺腺鳞癌的患者，做基因检测有些也是存在敏感基因突变的，如果发现了突变，就可以针对性的靶向治疗。