肺栓塞

号称史上最长的春节假期还没完全结束，随着一例危重症下肢静脉血栓-肺栓塞患者由外地紧急转来我科，原本还轻松惬意的围假期生活戛然而止，紧张和压力蓦然降临！患者是位30岁的年轻小伙！年前不辞劳苦驱车千里，赶回外省的老家过年。除夕刚过，又再度驱车，星夜兼程返回福建。去也匆匆，来也匆匆。回来没几日，便因下肢肿胀严重、疼痛难忍住进了医院。检查发现，患者系左下肢全肢型静脉血栓，同时，部分血栓栓子已脱落，填塞到右心腔及双侧肺动脉的多个分支。最终患者确诊为“静脉血栓栓塞症”（高危型）！年纪轻轻，便已面临性命攸关的“至暗时刻”“静脉血栓栓塞症”是仅次于心梗、脑梗，位列全球第三的常见心血管急症。是指人体的静脉系统管腔内的血液发生凝固，形成血栓，进而堵塞血管，造成一系列的症状及危害。“静脉血栓栓塞症”一般包括下肢静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）两种情况。下肢静脉，在解剖上属于静脉系统的“上游”，故下肢静脉血栓（DVT）常常被视为“静脉血栓栓塞症”的“始作俑者（发源地）”；而肺脏（以及心脏），解剖上属于静脉系统的“下游”，故肺栓塞（PE）常常被视为上游血栓脱落至下游的“终极承受者”。由于心脏和肺脏各自承担着“心跳”和“呼吸”的重任，一旦受血栓“所累”，极端情况下就可能发生“停工”——比如心跳骤停、呼吸障碍、甚至猝死！这就是“静脉血栓栓塞症”的真正危险性和致命性所在！本例小伙，不仅“上游”发生了下肢静脉血栓，“下游”也发生了肺栓塞和心脏血栓。血栓涉及范围广，血栓数量（负荷）巨大，死亡风险极高！小伙确确实实在“鬼门关”走了一遭！经过仔细的影像评估及术前准备，我们迅速制定了包括药物抗凝、滤器保护、血栓减容、持续溶栓等在内的个体化治疗方案，并立即予以实施。患者症状明显缓解，生命征持续平稳，最终顺利“过关”！说到小伙此次发病的原因，下肢为什么会形成静脉血栓？我们必须先感谢一位“故人”—被称为“血栓之父”的魏尔啸！一个多世纪前，正是这位杰出的德国病理学家，提出了著名的“血栓形成三要素”—血流缓慢、血液高凝、血管损伤，奠定了后续时代乃至现代静脉血栓疾病的预防、诊断、治疗的理论基础。具体到本例，患者长时间连续开车/坐车（长达8-10小时）、身体持续固定坐位、下肢长时间屈曲无法活动、车内空间狭小致活动明显受限、中途又极少休息、身体活动不足，加之饮水也明显减少…多种原因造成了全身血液高凝、以及下肢静脉血流缓慢，最终导致下肢静脉血栓发生及后续肺栓塞、心脏血栓发生。除了长时间开车/坐车，其他场景，诸如长时间打麻将、玩游戏、坐飞机（尤其是长途的洲际航班），都是诱发静脉血栓疾病的“导火索”。我之前的一例血栓病人，就是从美国纽约肯尼迪机场直飞福州长乐机场，坐了11小时的航班。这类静脉血栓栓塞症，还有一个更贴切的名字——经济舱综合征！了解了血栓形成的原因，反其道行之，就是预防静脉血栓的方法。必要的、适当的运动，可以避免血流缓慢；适当饮水，也可以避免血液高凝…总之，科学的、健康的生活方式，就是我们健康所系、安全所依！

“胸痛”症状在我们生活中很常见，多数人都会遇到。很多人认为胸痛就是心脏有问题，这是个误区。其实胸痛的病因有很多，处理方式也差别很大。那么，什么样的胸痛无需慌张，什么样的胸痛需要及时就医，引起重视呢？1

小区的李爷爷是个象棋迷，一到夏天，他就约上棋友，在老年活动中心支起棋盘，整个下午玩得不亦乐乎。可是这天，事情有点不对。李爷爷一连赢了好几局，眼看着快到晚饭时间，站起身准备回家去，还没等走出门就晕倒了。这可把在场的老人们吓坏了，手忙脚乱地打了120，送去医院紧急抢救，医生说他是急性肺栓塞。大家都感到疑惑：老李平时身体没什么毛病，这次怎么这么凶险？人在家中坐，栓塞天上来？！李爷爷的急性肺栓塞，可不是空穴来风。单看“肺栓塞”这个名字，它是指各种类型的栓子堵塞了肺动脉及其分支引发的临床综合症的总称。通俗来讲，就是肺动脉血管被一些栓子给堵住了。肺动脉直接与心脏相连，一旦这条“要道”被堵塞，就会影响血液的心肺循环。像李爷爷的情况，就是因为心脏泵血减少，导致脑缺血而晕倒在地。肺栓塞最常见的症状是：不明原因的呼吸困难及气促。除此之外，还有不同程度的胸痛、咳嗽、咯血、晕厥精神紧张、惊恐甚至濒死感如果不能及时发现救治，严重者会出现呼吸心跳骤停。急性肺栓塞是一种严重的急症，在成人不明原因的死亡中排第二位需要引起大家的关注和重视！尽管急性肺栓塞会突然发生，但也不是随随便便就出现，一切疾病的发生都是有迹可循的。有些是家族遗传变异性的，往往有家族发病倾向；常见的还是后天因素导致：深静脉血栓形成史手术或创伤后长期卧床有心衰、呼吸衰竭等疾病妊娠和服用避孕药者高龄、肥胖、肿瘤、糖尿病等人群是更容易发生肺栓塞的。造成肺动脉堵塞的栓子，很多是静脉里形成的血栓，脱落后随血液循环到达肺动脉，卡在了血管腔内。老年人血液比较黏稠，如果卧床、久坐不活动的话，就容易引起静脉血栓形成，给急性肺栓塞提供了“塞子”。一些需要长途旅行的人，在长时间乘坐飞机、高铁时，一方面不方便起身走动，为了避免频繁上厕所的麻烦，也不怎么喝水，引起血液变稠，这无疑为静脉血栓的形成创造了得天独厚的条件。当旅行结束下飞机时，四肢一活动，栓子脱落，就可能出现急性肺栓塞。所以，肺栓塞还有一个别名叫作“经济舱综合征”。一旦发生了肺栓塞，治疗主要分为两个方面：疏通血管，防止新栓形成。药物治疗是基本治疗手段，分为抗凝、溶栓和病因治疗。抗凝剂可以防止血栓扩大，阻止新血栓的形成。溶栓用于有明显症状的高危病例，目的是溶解肺动脉内的血栓，使血管恢复血运功能。如果有溶栓禁忌或者溶栓失败，就需要外科血栓清除术或经皮导管介入治疗，去除肺动脉内的栓子。病因治疗则是找到原发病，比如深静脉血栓、糖尿病等，从病因的角度给予治疗，预防肺栓塞的复发。经过医生及时的治疗，李爷爷终于康复出院了。虽然还是经常去下棋，但隔一会儿就站起来活动筋骨。李爷爷还向棋友们科普了预防肺栓塞的知识：1、多喝水，多活动，避免久坐戒烟少酒，健康饮食2、患有下肢静脉血栓的人可以在医生的指导下选用梯度加压弹力袜、静脉足泵或者间歇充气压缩泵帮助改善静脉血流，预防血栓3、长途旅行中也要多喝水，每坐一小时就起来活动一下。坐着的时候不跷二郎腿，避免给血管增压造成血液淤滞。4、如果因为疾病卧床也要多做下肢运动或被动运动，自主或者在家人的帮助下做一些活动脚踝的动作，促进下肢静脉血液回流。更重要的是，一旦出现了不明原因的呼吸困难和气促，咯血、胸痛和突发晕厥，一定要尽快去医院就诊，避免耽误了治疗的时机

1.阳康者（包括未阳者）要多喝水，尤其在空调制造的温暖干燥环境中，保持每天1.5升以上的饮水；2.适当活动，避开清晨、晚上低温可进行散步等活动，特别要多活动脚踝，若打牌搓麻将2小时左右，就应该站起来走动走动。3.有基础病患者要按时服药，出现发烧等症状时却不可擅自停药，否则会导致更严重的后果，建议及时咨询专科医生。4.一旦出现胸痛、咯血、呼吸困难、脚肿等一系列症状，要引起高度重视，及时到医院检查，以免耽误救治。

1.研究人员发现，感染者在确诊新冠30天后，肺栓塞风险增加了33倍，深静脉血栓形成的风险也增加了5倍，一般性出血事件风险增加了2倍左右。2.与未感染新冠的人相比，出血风险升高将持续2个月，深静脉血栓形成风险升高持续3个月，肺栓塞风险升高持续半年。3.2022年8月美国医学会杂志发表相关研究显示：新冠住院患者发生深静脉血栓的风险比流感住院患者高60%~89%。新冠病毒感染会引起凝血功能障碍是静脉血栓形成的原因之一。急性肺栓塞是住院和死亡的主要因素。因此，如何及时发现和预防深静脉血栓形成及肺动脉栓塞，是在新冠大流行期间，尤为重要的事情。4.新冠病人如果没有及时补液，血液浓缩极易导致血栓形成，引起心肌梗死、肺栓塞等心血管急症。不少肺梗和心梗患者与其发热大量出汗脱水，再加上食欲不佳，没有及时补充水分，造成血液高度浓缩相关。

新冠病毒和很多普通的呼吸系统病毒不同，大部分呼吸道病毒引起的疾病都局限于呼吸道，对其他系统的影响很小，但新冠病毒不但影响呼吸系统，还会导致一些呼吸系统以外的症状表现，比如凝血功能异常，有不少人会出现痰中带血，这是凝血功能障碍导致的，有些人则出现更加严重的栓塞性疾病，比如肺栓塞。肺栓塞形成的原因很复杂，但主要是凝血功能亢进以及纤溶功能下降导致的，可以通俗的理解为前者导致血液凝固，后者则引起凝固的血液溶解能力下降，人体的血液到一刻不停的流淌，停下来就会结块形成血栓，这个血栓堵在哪里哪里就会血液不通，轻则导致组织失去营养和氧气的供应而坏死，重则引起重要脏器或粗大血管的堵塞而威胁生命，肺栓塞就是可能威胁生命导致猝死的栓塞性疾病。研究人员发现，阳性后的一个月，肺栓塞风险增加33倍，统计的数据可能因研究的方式方法不同而有出入，但我们临床上确实看到一些病人凝血功能异常甚至导致肺栓塞的病例，血液的D-二聚体升高的很严重，甚至达到2-3万，是正常值的上千倍，这是提示身体里发生栓塞的一个重要指标。一旦发生肺栓塞，可能出现典型的三联症，痰血，胸痛和不明原因的呼吸困难，这种胸痛非常剧烈，一般人难以忍受，治疗主要以抗凝为主，第十版的新冠肺炎诊治指南中明确提到抗凝是新冠肺炎重症的治疗措施之一，主要是针对栓塞和凝血功能异常这一方面的。

各家报道不同，欧美29%-43%的神经外科手术患者在术后短期内发生深静脉血栓，其中有15%可并发肺栓塞。我国深静脉血栓发生率似较国外的少，但对此不可掉以轻心。在40岁以上的择期手术患者中，术前术后不给予预防性措施，可有约1/3患者发生深静脉血栓，而约7%的手术患者出现近端静脉血栓形成，易造成肺栓塞。神经外科手术患者肺栓塞的发生率不清，但有报道幕上肿瘤手术后肺栓塞的发生率为4%左右。与其他专科手术相比，神经外科手术后深静脉血栓的发生率无明显差别。但手术时间长、激素治疗、长期卧床、并发下肢瘫痪、恶性肿瘤、脱水治疗和脑内致血栓形成物质释放等因素可增加静脉血栓发生的机会。临床表现一；一般表现：多数深静脉血栓患者可无临床症状和体征，有10%-17%的患者可有以下临床表现：（1）起病急骤，主要症状为患肢肿胀、肿痛。（2）患肢呈指陷性，张力高，周径明显大于对侧。（3）皮肤暗红，皮温较对侧略高。患肢浅静脉扩张，在下肢可波及下腹壁，上肢波及肩部及锁骨上下区。上述症状并非特异性表现，无症状，并不表示无血栓形成。二；肺栓塞临床特征：肺栓塞是术后患者猝死的常见原因，文献报道37%发生肺栓塞的患者最终死亡。临床上可出现1；术后呼吸骤停，见于80%肺栓塞患者。2；胸膜炎性胸痛，见于3/4患者中，不常伴咯血，如出现，提示已有梗死。3；其他症状：干咳、出汗、晕厥等。4；体检：发热、烦躁、颈静脉怒张、呼吸急促，心动过速，血压增高、肺部啰音；广泛栓塞时，心脏听诊可闻及奔马律。发绀不常见，仅见于广泛栓塞引起严重缺氧时。5；血气分析可发现85%的患者氧分压小于80毫米汞柱，肺泡与动脉血氧浓度差增大。Ｄ－二聚体明显上升。6；肺血管造影为诊断金标准。辅助检查1；超声多普勒血流检查：对怀疑深静脉血栓形成的患者可作为首选检查方法。患肢静脉回流量明显低于对侧，准确率在90%以上。2；体积描记法：也有诊断参考价值，敏感性高特异性差故可出现阴性结果。对排除诊断价值更大。3；静脉造影可明确显示血栓累积范围、侧支开放状态，明确近心端有无外来压迫而致主干静脉移位或狭窄等改变，是深静脉血栓的确诊手段。处理1；一般处理：可抬高患肢，促进静脉回流，必要时可给予利尿剂，以减轻肢体水肿。2；药物治疗：抗凝治疗是主要的治疗方法，术后深静脉血栓的抗凝治疗可能引起术区出血及消化道出血，导致严重后果，故应慎重权衡手术后出血与抗凝治疗的利弊。（1）肝素及香豆素类药物，对已形成血栓无消融作用，但可起防止血栓进一步蔓延作用，并且不增加颅内出血机会。（2）溶纤治疗：效果优于肝素和华法林适用于发病后两到三天内的早期患者常用药物为尿剂、酶链剂、酶等。对处于活动性颅内出血或近两个月内因脑血管病而引起颅内出血的患者，禁止使用溶纤药物。（3）其他，右旋糖苷40、阿司匹林等对预防血栓形成有帮助。3；手术治疗：A；下腔静脉阻断术，术后早期或超早期经静脉放置过滤器，以防血栓脱落扩散。B；直接清除静脉腔内血栓，最佳时机为发病后两到三天。预防1；物理方法：以往防止深静脉血栓的物理方法主要采用早期活动肢体抬高弹力袜。但研究发现，上述方法对深静脉血栓无预防作用。近年来，在神经外科手术患者中开始使用渐进性充气压力袜，主张对于高危患者，术前就开始使用，持续至术后完全自主活动，能增加75%的静脉回流量，并使肾静脉血栓发生率至20%，降至10%。2；药物方法A.包括能阻止血块形成的药物，如阿司匹林、潘生丁，但预防效果不肯定。B.小剂量肝素（5000IU，每日二次）：在过去25年的研究中起预防血栓形成的作用得到肯定，可能通过抑制Ｘ因子打断内源性和外源性凝血途径发挥作用。血清中33到50IU/L浓度的肝素浓度能阻止促凝血酶原的形成，而250到500IU/Ｌ的肝素浓度还能破坏已形成的促凝血酶，但可能增加出血机会。C.低分子肝素：半衰性更长，出血机会减少、生物利用度更高，注意动态随访D-二聚体的变化。D.右旋糖苷40:可减少红细胞聚集，可与术前静脉100毫升，术中使用400毫升，术后当晚静脉500毫升，术后第二天再静脉500毫升，主要不良反应为过敏反应，但颅脑病变伴有血脑屏障破坏时使用右旋血糖可加重高颅压和脑水肿，因此对颅脑外伤和颅内肿瘤的患者应慎用。

静脉中形成的“血块”就是静脉血栓。静脉血栓发生机制与动脉血栓不太一样，一般有两大类原因，一类是各种疾病、炎症、外伤、手术使血管内皮受损或血液成分发生改变，使血液更容易凝固的状态，导致静脉血栓的形成。另一类原因是长时间不活动，比如长期卧床、静坐，或长时间乘坐长途交通工具等，导致局部的血流速度过于缓慢，在静脉中凝成了“血块”。其中最致命的是肺栓塞。肺栓塞绝大多数来自下肢的深静脉血栓的脱落，血栓脱落就变成“栓子”了，像流动的“炸弹”，随着回心血“漂”到右心，最后堵到肺动脉，发生了肺栓塞。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是机化的血栓阻塞肺动脉，导致肺动脉高压，肺血管阻力（PVR）进行性升高和右心功能衰竭为特征的疾病，是急性肺血栓栓塞症的严重远期并发症，肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是CTEPH最有效的治疗方法，但约37%的CTEPH患者由于血栓位置偏远、并发症等原因无法行PEA治疗，约16%的CTEPH患者PEA术后有残余肺动脉高压，严重影响生活质量和生存时间。球囊肺动脉成形术（BPA）是近年发展的经皮肺动脉介入治疗技术，采用球囊扩张导管扩张狭窄或闭塞的肺动脉，达到改善肺动脉血流，降低肺血管阻力。1988年Voorburg首次采用球囊扩张方法治疗一例肺栓塞导致的肺动脉高压患者，2001年美国学者Feinstein等报道了BPA治疗18例不能行PEA的CTEPH患者的临床疗效[8]，由于并发症未能广泛应用。改良分次逐级扩张的BPA技术显著降低了再灌注肺水肿（RPE）和血管损伤的发生率，为不能行PEA的CTEPH患者带来新的治疗希望。BPA适应证包括：CT肺动脉造影显示血栓位于段或亚段肺动脉不能行PEA的CTEPH患者，PEA术后残余肺动脉高压或高龄等原因不能耐受PEA的CTEPH患者。BPA还可以作为桥接治疗和联合治疗的有效方法，重度CTEPH患者PEA术前行BPA治疗可改善血流动力学参数，降低PEA围手术期风险。BPA能有效治疗PEA术后残留肺动脉高压，进一步改善患者WHO功能分级，降低平均肺动脉压力和肺血管阻力，增加6分钟步行距离。