肺水肿

胸部CT：是肺水肿，还是新冠肺炎？应当如何最优化处理？一、肺水肿患者肺水肿的发病机制：心力衰竭时由于肺静脉回流受阻，肺静脉压力升高，导致肺部病变以渗出为主，同时，由于重力影响，此类渗出病变往往积蓄于低位，如坐位时多见于下肺，而卧位时多位于肺叶背段。此外，肺静脉压力的升高多导致小肺静脉扩张，这也是心力衰竭与其他肺部感染病变的重要鉴别点。肺部感染时，肺部毛细血管充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。而间质性肺炎也可见由肺门向外侧伸展的磨玻璃、网格状改变。因此，心力衰竭以静水压升高导致液体渗出增加，而肺炎则以炎性渗出为主。然而当两者合并存在时情况往往变得更复杂。心源性肺水肿CT表现：早期表现为肺间质水肿，CT征象可见肺小叶间隔增厚，边缘光滑，两肺纹理增多，肺门影模糊，心脏增大，肺血重新分布，即上肺血管较下肺血管增粗，部分还可出现叶间裂增厚及胸腔积液。随病情的进展，两肺间质水肿进一步发展为肺泡性肺水肿，此时CT表现为两肺多发磨玻璃密度及肺实变影，呈斑片状、大片状融合，病灶分布在两肺野中、内带，小叶间隔增厚往往被实变影遮盖而显示不清，双侧常出现少量胸腔积液及叶间裂积液，由胸膜毛细血管压力增高所致。临床及影像表现特点是病变动态变化快，1～2d即可出现明显变化。肺部CT表现：间质增厚及肺泡水肿渗出，心影常常增大，合并胸腔积液也较常见（图1A）；治疗后肺部病变明显好转（图1B）。图1心力衰竭患者治疗前后肺部CT影像1A为治疗前，可见双肺（背段明显）大量斑片状及磨玻璃样影，同时伴有胸腔积液，心影增大（箭头1示胸腔积液，箭头2示中央型阶梯状分布的斑片状及磨玻璃影）；1B为治疗1周后，渗出病变明显减轻，胸腔积液较前吸收，肺部病变吸收与心脏缩小、胸腔积液减少同步二、新冠肺炎患者新冠肺炎的发病机制：新型冠状病毒属RNA病毒，病毒通过肺泡上皮细胞的ACE2受体进入细胞，在体内诱发一系列炎性反应。主要病理改变为细支气管炎、肺泡炎，肺泡腔充血明显；不同程度的出血性肺梗死；小血管增生，血管壁增厚，管腔狭窄及微血栓形成，肺间质纤维化，肺间质局灶性炎性细胞浸润，这也是CT上病灶呈磨玻璃密度及网格状阴影的病理基础。典型的CT影像学特征：包括单发磨玻璃影，多发外周带磨玻璃影，双肺斑片状磨玻璃影伴节段性肺实变，双肺弥漫性磨玻璃影伴支气管充气征，双肺大面积实变影伴小叶间质增厚，同时可存在动态改变（图2）。少数重症患者双肺弥漫性甚至呈“白肺”表现。图2新型冠状病毒肺炎患者的肺部CT影像2A示单发外带磨玻璃样改变；2B示双侧多发磨玻璃样改变；2C示双肺多发斑片样渗出；2D示双肺多发渗出并实变，小叶间隔明显增厚。三、两类患者比较示例两类患者肺部影像均有磨玻璃影及小叶间隔增厚等特点（图3）。图3心力衰竭患者与COVID-19患者肺部CT影像比较箭头所示为磨玻璃影改变。3A为心力衰竭患者的肺部CT，可见双肺多发（左肺明显）磨玻璃影伴小叶间隔增厚、胸腔积液；3B为COVID-19患者的肺部CT，可见左侧肺明显磨玻璃样影伴小叶间隔增厚，胸膜下分布为主，不伴胸腔积液。3例心源性肺水肿误诊为新型冠状病毒肺炎的影像学表现：图1男，55岁，心源性肺水肿，既往有高血压、糖尿病病史，有武汉疫区接触史。图1a，1b胸部CT见两肺野中、内带多发斑片状、大片状实变影，内可见支气管充气征，边缘可见磨玻璃密度阴影，境界不清，可见双侧胸腔积液。图1c治疗后1周复查，两肺病灶明显吸收。图2男，41岁，心源性肺水肿，既往体健。图2a，2b两肺多发磨玻璃密度病变及小叶间隔弥漫性增厚，右下肺可见胸膜下线，两肺野外带散在少许磨玻璃密度阴影，边界不清。图2c治疗后1周复查，两肺病灶吸收减少，残留部分条索影糊。图3男，67岁，心源性肺水肿，既往有主动脉夹层手术史。图3a，3b胸部CT显示两肺多发大片状磨玻璃密度阴影，边界欠清，以右肺野显著，其中右上肺病灶靠近肺野外带胸膜下，小叶间隔增厚。两肺门影增大，边缘模糊，两上肺血管较下肺血管增粗。图3c治疗后10d复查，病灶明显吸收。四、临床处理思维临床上对于疑似COVID-19患者应首先予以排查，排除COVID-19后予以相应抗心力衰竭及原发心脏疾病治疗即可。由于COVID-19对老年人群、有基础疾病患者易感，目前的研究发现有高达14%~31%的COVID-19患者合并高血压等心血管疾病。因此对于确诊COVID-19合并心力衰竭患者，应当进行最优化处理。疫情防控期间，以下心血管急危重症可以考虑收入院，并采取优化药物治疗，以便缓解患者病情，为后续进一步治疗赢得时间和机会。1.具有溶栓适应证的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）建议溶栓，首选第3代溶栓剂。2.超过血运重建时间窗，但仍有严重胸痛、心电图ST段抬高或机械性并发症等严重并发症的急性STEMI患者。3.高危（GRACE评分≥140分）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定性心绞痛患者。4.非复杂型StanfordB型夹层患者（A型建议收外科治疗）。5.急性肺栓塞患者。6.急性心力衰竭患者。7.高血压急症患者。

痰是人体代谢及保护功能产生的，但从医学角度来讲，却是肺部健康的重要标志之一。我们可以通过痰液来了解肺部的健康状况。现代医学认为痰液的本质是呼吸道分泌物，在形成的过程中会粘合进入呼吸道和肺部的灰尘细菌等物质，最终通过口腔排出体外。也正因为痰液这一系列的形成过程，所以痰液又被称为肺部健康的“提示板”。 痰液的位置痰液的位置是在呼吸道内形成的，而我们的呼吸道又分为上呼吸道和下呼吸道，肺部正是与下呼吸道相连接。因此肺部出现炎症或者有异常分泌物时，呼吸道就是必经之路，所以在吐出的痰液中难免会粘粘一些肺部的细菌或者其他物质，也会对痰的正常生理状态造成影响。所以通过痰液可判断肺部的健康状况，或者存在哪些病症。吐痰的方式痰液之所以能通过口腔吐出，其本质是通过肺部气流将痰液带出呼吸道，发生吐痰的现象。也就是说如果肺部健康有损，肺部气流紊乱，痰液就无法通过正常的方式突出或者突出的过程比较困难，因此可判断肺部是否健康。而且吐痰的时候，若发现有喉咙咳嗽的症状，或者伴有声音嘶哑的情况，也说明呼吸道是存在一定问题的，要注意多喝水，可进行调养。痰液的颜色这应该是肺部健康最明显的表现症状了，由上所述可了解到肺部的气流和分泌物会经过呼吸道粘连在痰液上，不仅痰液的形态会发生变化，颜色也会出现改变。不同肺部疾病所产生的分泌物会有所不同，痰液的形状会因此改变，颜色也会发生变化。也就是说痰液的颜色，可用于判断肺部是否存在一系列病症。而痰液的颜色主要有“红黄绿灰白”5种，不同颜色的痰液可表现出肺部存在不同的健康状况。 血性痰—“红痰”严格意义上来讲，如果出现这样的痰液颜色，很可能是痰液中带有血液，所以使痰液出现发红的情况，也可能是红偏粉的颜色，也被称之为“血性痰”。出现这种痰液颜色，很可能是肺部的支气管以及气管出现毛细血管破裂，也可能是肺结核或者支气管扩张的病症，而出现轻微出血的症状，通过肺部气体与痰液粘连，所以出现这种痰液颜色时应引起重视，积极就医排查。脓痰—“黄痰”如果身体内部环境出现细菌感染，也会对呼吸道和肺部造成不良刺激，而痰液的排出必须经过呼吸道，难免会粘粘，这些代谢物出现颜色变化，是发炎，发脓的症状体现。对肺部健康和痰液本身来讲，若出现黄色的痰液，多半是细菌感染导致的“脓痰”，细菌对肺部造成感染，导致炎症。常见的疾病有肺结核，细菌性肺炎，肺脓肿等等，据临床病例显示，如果肺部出现这些疾病症状，除了长期吐黄痰的症状以外，还会伴有胸部疼痛或发烧等一系列症状应引起重视，及时就医做肺部检查。铁锈色痰—“绿痰”绿痰的情况在生活中并不常见，多数是支气管病变引起的，因为铜绿假单胞菌感染所导致的痰液颜色变化。一旦出现这种细菌感染易导致肺病，最常见的当属大叶性肺炎。出现免疫力下降，发烧，不停咳嗽等一系列症状，应引起重视，及时就医。尤其是当有绿色痰液吐出时，并伴有明显的恶臭，这说明肺部感染的细菌群中有厌氧菌存在，应及时就医，采取抗菌措施，预防大叶肺炎进一步加重。黏液性痰—“灰痰”这种痰液在生活中比较常见，都是黏液性痰，出现灰色或灰白色的表现，相比较其他碳液质地更加黏稠。这是因为支气管或者肺部呼吸道出现病变，所分泌的痰液变多导致的异常黏稠，多是肺部出现真菌感染的可能，及时就医治疗，可抑制真菌进一步扩散，提高治愈率。浆液性痰—“白痰”一般正常人的痰也是白色的，而且质地比较稀薄，就像水一样。也就是说吐出的痰液就好像狗屎一样，没有痰液本身的质感，这说明痰液在生成的过程中因为呼吸道收缩舒张异常，痰液难以成型，多伴有湿疹的出现。比如说患有肺水肿或者肺气肿等肺部疾病，就可能会出现这种白色痰液，并且伴有四肢无力，水肿，气喘等症状。 由此可见，不同颜色的痰代表着不同的形成原因，同时又指向了不同的肺部病灶，应引起重视，学会分辨，积极就医治疗。除了通过痰液的颜色，若发现长期患有咳嗽的症状，得不到缓解，咳痰异常，最好去医院做一下CT或者B超检查，查明病灶，对症治疗也可让身体早日恢复健康状态。

正常情况下，痰液是透明或是白色的，且量较少。而当机体出现病变时，痰量、痰的颜色以及痰的成分都会产生一系列变化，本篇我们就讲讲，不同颜色的痰，都代表着什么？ 1、白色痰 正常人一般无痰或仅有少量白色、透明的痰液；如果有上呼吸道感染、急性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的人群，则会引起腺体肥大，分泌痰液便会增多。另外，长期吸入一些粉尘（如石膏矿、白灰生产）、吸烟的人群也会出现痰量增多的现象。 如果出现拉丝样的白色黏痰，则通常指向白色念珠菌等真菌感染。 2、黄色痰 如出现一过性的少量黄痰，则通常是病毒感染后清理的过程； 出现大量的、持续的（2天以上）黄色脓痰，通常是细菌感染的标志，如细菌感染引起的支气管炎、肺炎等，慢阻肺患者如出现痰液由白转黄则通常意味着细菌感染引起了慢阻肺急性加重。 3、绿色痰 出现绿色痰通常是由一种特殊的细菌——铜绿假单胞菌感染引起的。干酪样肺炎也可引起绿色痰液。 另外，部分“绿痰”可能是由于绿色的鼻涕回流到咽喉中，由咳嗽动作排出，其实这是萎缩性鼻炎的表现。 4、铁锈色痰 铁锈色痰是大叶性肺炎的典型表现，由肺炎链球菌、肺炎杆菌、金葡菌、溶血性链球菌等引发的，病变部位累及一个肺段以上的肺组织，导致肺泡内弥漫性纤维素渗出，并伴有高热、胸痛、恶寒、呼吸急促等症状。 5、褐色痰 褐色、巧克力色痰通常意味着肺阿米巴病，这种病是由于阿米巴肝脓肿溃穿入肺所致。此外，咳出的痰液还带有腥臭味。 6、砖红色痰 如克雷伯菌感染所致的肺炎，痰液通常会呈现砖红色，并呈胶冻样。 7、柠檬色痰 柠檬色痰主要有单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症引起的症状，全身其他症状较为轻微，多数情况下可自愈。 8、血性痰 其痰液可分几种情况： ①痰中带血丝，多见于肺结核、支气管炎、支气管扩张等，有时咽部有炎症时也可出现此种情况； ②粉红色泡沫样痰，可见于肺水肿； ③黑色血痰见于陈旧性出血，如肺栓塞； ④而鲜血痰则多由病灶直接侵犯血管所致，见于肺结核、支气管扩张、肺癌等； ⑤痰中血液呈点状时，则更需警惕为肺癌。 9、灰色及黑色痰 主要见于某些职业工人，如煤炭、锅炉工人，生活在多烟、炭尘环境中。 如果早上起来咳出的痰液为黑色时，则可能是呼吸道出血但在睡觉过程中无法及时排出所致。 总之，如果出现痰液增多、痰液变色等情况时，都提示身体出现了病症，尤其是长期咳痰的人群，不要随地吐痰，并注意观察痰液是否有变化。如出现增多或变色，均推荐前往医院进行检查并及时进行对症、抗感染治疗！

呋塞米属于袢利尿药，作用于髓袢升支粗段，抑制 Na+-K+-2Cl- 共同转运体，从而抑制 NaCl 和水重吸收，产生强大利尿作用。对心力衰竭的患者，袢利尿药在其利尿作用发生前就能产生有效的血管扩张作用，呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。而其他利尿剂均不能达到此种效果。

肺水肿及肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加的病理状态，不论何种病因所致的肺水肿，其呼吸病理生理大体相同，即液体在肺脏内储留和气体交换发生障碍，肺顺应性下降，通气/血流比例失调，导致低氧血症。临床表现为突然起病、呼吸困难、发组、频繁咳嗽、咯大量泡沫样痰，双肺有弥漫性湿暖音，X线表现呈两肺蝶形片状模糊阴影。肺水肿可严重影响呼吸功能，为常见的呼吸急症，救治目标针对病理生理和基础疾病二方面，早期诊断和治疗对肺水肿的预后和转归起决定性作用。

【关键词】 神经源性肺水肿;诊断;治疗;小儿 神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)，由Nothnagel[1]于1874年首次报道，是指患者并无原发心、肺、肾疾病，而是由各种中枢神经系统疾病所致的颅内压增高引发急性肺水肿，故又称为中枢性肺水肿。引起NPE的原因众多，如颅脑损伤、脑炎、脑出血等。临床表现起病急，早期出现呼吸困难，伴有大量血性泡沫痰，两肺湿罗音及血压升高。病程进展迅速，治疗困难，病死率高。 1 发病机制 NPE的发病机制尚未完全明确，但目前有血流动力学说、肺毛细血管渗透性学说和冲击伤学说三种。但较为公认是前两种。 1.1 血流动力学说 该学说认为血液在体内转移是主要的。中枢神经系统损伤后颅内压急剧升高，脑血流量减少，造成下丘脑功能紊乱，解除了对视前核水平和下丘脑尾部“水肿中枢”的抑制，引起交感神经系统兴奋，释放大量儿茶酚胺，使周围血管强烈收缩，血流阻力加大，大量血液由阻力较高的体循环转至阻力较低的肺循环，引起肺静脉高压，肺毛细血管压随之升高，跨肺毛细血管Starling力不平衡，液体由血管渗入至肺间质和肺泡内，最终形成急性肺水肿。NPE的发生机制主要是肺循环超载和肺血管收缩[2]。本学说的核心在于：延髓是NPE发生的关键神经中枢，交感神经的激发是产生肺高压及肺水肿的基本因素，而肺高压是NPE发生的重要机制。通过给予交感神经阻断剂和肾上腺素α受体阻断剂均可以降低或避免NPE的发生进一步验证了此学说。 1.2 肺毛细血管渗透性学说 该学说的依据是NPE患者和动物模型中肺水肿液富含蛋白质，而这一现象是无法用血流动力学说来解释的。表明血管通透性增加在NPE发生中扮演主要角色，但是机理不完全清楚。但该学说也认为在NPE的发生过程中交感神经系统起介导作用，在NPE 发生过程中,一般认为α1受体介导了肺血管通透性增加。肺血管上的α1受体与激动剂结合以后，一方面介导肺血管收缩，引起肺血管液体静压升高，增加血管滤过压，另一方面引起肺血管内皮细胞内Ca2+浓度增加，作用于细胞骨架的收缩成份，引起细胞收缩，细胞连接间隙扩大。同时通过一系列的病理生理变化，对细胞膜造成损伤，导致内皮细胞连接松弛和脱落，从而引起肺毛细胞管通透性增加。同时肺组织释放内啡肽、组胺、缓激肽等物质均能增加毛细血管通透性。 1.3 1975年，Theodore等提出了著名的冲击伤理论(blast theory)[3]，认为中枢神经系统损伤后，机体发生过度应激，交感神经过度兴奋引起儿茶酚胺物质大量释放是导致NPE的重要原因。但是，随着实验和临床研究的进一步深入，人们发现，血流动力学说不能完全解释NPE的发生机制，如：在人体和动物模型中，有时NPE的发生不伴有左心房或周围血压的升高，而且肺毛细血管楔压的升高也不足以导致NPE。 1.4 其它 有人认为肺血管微栓塞及血小板聚集会造成血管内血液凝固性增加，使肺毛细血管的通透性增加引发NPE[4]。还有学者认为NPE的发生能与淋巴管循环障碍有关，组织间隙和肺泡间充满淋巴液。由于淋巴管收缩或滤过增加，超过了淋巴系统的代偿能力，导致NPE的发生。总之，NPE的发生可能不是单一因素，而是一个复杂的病理生理过程，是中枢神经系统损伤后神经、体液、生物活性因子等多因素综合改变的结果。如将上述多种学说有机地结合起来，可以概括为：中枢神经系统损伤后，交感神经过度兴奋，引起全身血管收缩，机体血流动力学急剧变化，使大量液体潴留在肺组织，形成肺水肿，同时血流动力变化冲击肺毛细血管内皮，使其破坏，导致通透性增加，并且这种改变在正常肺循环压力下依然存在，并受压力变化影响更大。 2 与NPE发生相关的几种生物活性物质 NPE与内皮素-1、一氧化氮、Ca2+、肿瘤坏死因子-α(TNF-α) 、组胺等物质关系密切相关。 2.1 内皮素-1 内皮素具有强烈收缩血管作用的活性物质，它有4个具有代表性的多肽，其中以内皮素-1的活性最强。研究发现，内皮素-1与NPE的发生关系密切。NPE患者血浆中的内皮素-1水平远远高于正常人以及单纯的脑损伤患者[5]。Poulat等给大鼠脊髓鞘内注射内皮素-1后即可引起肺水肿的急性发作。 内皮素-1引起NPE发生的机制可能是:①正常情况下，肺对血浆中的内皮素-1具有很强的清除能力，以确保肺循环的低阻力状态;②但是在颅脑损伤后，因为肺内皮细胞和非内皮细胞合成内皮素-1增加;③肺对内皮素-1灭活减少，导致肺组织和血浆中的内皮素-1水平大量升高;④增加的内皮素-1使肺血管内皮和平滑肌收缩，造成血流动力学的改变和肺高压形成;⑤同时内皮素-1引起炎症反应，大量的白细胞在肺间质浸润、坏死、崩解，释放蛋白酶类、氧自由基、磷脂酶A2等活性物质，破坏血管壁，肺毛细血管渗透性增加;⑥此外，内皮素-1也可直接激活细胞膜上的磷脂酶A2，加速花生四烯酸代谢，产生大量自由基，使细胞膜通透性增加;内皮素-1还可促进多种细胞分裂、增殖，合成、分泌多种生物活性物质，如PGI2，IL-6，TNF-α等，间接使肺血管通透性增加[6]。 2.2 肿瘤坏死因子-α(TNF-α) TNF-α是由单核-巨噬细胞释放的一种多向性细胞因子。已证实NPE发生与TNF-α介导的炎性损伤有关[7]：①脑损伤1 h后TNF-α水平开始升高，6 h 达高峰，48 h内维持在较高的水平;②TNF-α还可以促使IL-8分泌，吸引中性粒细胞在肺内聚集，浸润的白细胞坏死、崩解，释放大量的活性物质，破坏血管内皮细胞，导致肺毛细血管通透性的增加;③TNF-α可通过促内皮黏附分子的表达，增加中性粒细胞的黏附作用;④TNF-α直接促进花生四烯酸代谢产物和氧自由基的释放，加重血管内皮的损伤。TNF-α介导NPE发生的机制主要是导致肺毛细血管通透性增加。 TNF-α升高的原因可能是：颅脑损伤后交感兴奋，全身血管收缩，组织缺血缺氧，使单核-巨噬细胞被激活，释放大量TNF-α。 2.3 组胺(由组氨酸经脱羧酶催化生成) 组胺在机体内分布广泛，主要存在于肥大细胞中，是一种强烈的血管扩张剂，能增加毛细血管通透性，实验发现NPE动物的室旁核内组胺含量明显升高，在室旁核内注射组胺H1受体拮抗剂可以降低肺毛细血管通透性，减轻肺水肿的程度[8]。实验还发现，静注苯海拉明手术摘除肾上腺素预处理可以明显防止或缓解脑损伤大鼠肺水肿的发生。上述研究表明组胺在NPE的发病机制中发挥了重要作用。组胺导致肺水肿的机制：①引起肺静脉收缩而降低左心房压，妨碍肺毛细血管血液的回流而导致肺毛细血管流体静力压急剧升高;②组胺还可提高肺毛细血管通透性，最终导致肺水肿。 2.4 一氧化氮 一氧化氮具有扩张血管作用，对维持肺循环低阻力状态具有重要的作用。研究发现L-精氨酸(一氧化氮合成底物)和氧协同作用增加内源性一氧化氮的合成可以使肺血管扩张，维持内皮细胞的完整，有效预防了肺水肿的发生。也证实，在小脑延髓池注射一氧化氮合酶抑制剂能够加重颅脑损伤后的肺水肿，而L-精氨酸则具有相反作用[9]。 2.5 Ca2+ 细胞内钙超载可能是继发性肺损害的重要原因，脑外伤后神经细胞内游离钙水平升高，而肺混合细胞内游离钙水平变化与之一致，同时，肺组织含水量的变化与后者呈正相关，说明Ca2+在继发性肺损伤中起着重要作用。其机制：①是细胞内游离钙升高后，Ca2+向线粒体内转移，引起细胞的能量代谢障碍;②Ca2+也可以激活细胞内的蛋白酶、蛋白激酶、磷脂酶等作用于细胞骨架结构，造成肺泡上皮细胞变性、坏死，血管内皮细胞肿胀，细胞之间的连接破坏，基底膜受损，毛细血管通透性增加，肺泡间质水肿[10]。这一点在病理检查已经得到证实。 综上所述，NPE是一个复杂的病理过程，是多种因素综合作用的结果，其发病机制还有待进一步明确。目前，各种实验和临床研究较倾向于肺毛细血管渗透性学说，我们下一步的研究工作也着重于这一方面，主要研究血管内皮细胞生长因子(vasvular endothelium growth factor，VEGF)及其受体KDR/F1K-1和F1t-1、内皮细胞黏附分子CD31在NPE发病机制中的作用，以期进一步明确NPE的发病机制，了解影响其发生发展的相关因素，以便于指导临床诊断和治疗，降低NPE的发病率和病死率。 3 流行病学 NPE作为中枢神经系统损伤和疾病的一种继发病常是导致患者死亡的重要原因，据文献报道，NPE在颅脑外伤的发生率为50%;在因颅脑外伤死亡的病例中高达80%;特别是儿童高达90%。 4 病理变化 肺重量增加，体积增大，外观呈暗红色或红褐色，包膜紧张表面浆膜下有点片状出血;切面气道分泌物明显增多，肺实质有大量泡沫样液体。光镜下肺间质及肺泡不同程度水肿毛细血管扩张，肺泡萎陷，泡内充满均质蛋白性液体、红细胞、脱落上皮细胞;电镜下肺泡Ⅰ型上皮细胞肿胀，内质网扩张，空泡变性，Ⅱ细胞上皮细胞肿胀变性[11]。 5 临床表现 神经系统表现：除颅脑损伤外，儿童的中枢神经系统感染及中毒均易发生NPE。头痛、呕吐、不同程度意识障碍(轻～重度昏迷)、颈抵抗，病理征阳性。 呼吸系统表现：咳嗽、进行性呼吸困难、呼吸急促、紫绀，、出现三凹征、口鼻溢出大量白色或粉红色泡沫;双肺弥漫性细湿罗音，全身大汗。胸片：早期两肺纹理增强;出现蝴蝶状阴影斑片状阴影时已属晚期;PaO2均降低(<60 mm Hg)。 6 诊断 肺水肿主要表现氧弥散功能障碍，因此，其临床特征为在中枢神经系统疾患的基础上患者出现急性呼吸困难和进行性低氧血征。但早期仅有呼吸心跳加快，血压升高等非特异性表现，X线检查常无异常发现或仅有纹理增粗、模糊，使早期诊断十分困难。当咳嗽气急加剧，咳粉红色泡沫样痰，两肺湿罗音、严重低氧血征，X线发现大片肺实变阴影时已属晚期，救治成功率极低，病死率高达90%。因此，有人提出当排除误吸、过量输液、心肺肾原发疾患而病人出现呼吸频率进行性加快、氧合指数(PaO2/FiO2)进行性降低时临床虽无NPE的典型表现也应高度警惕NPE的发生，当PaO2/FiO2≤300即可诊断，采取有效救治措施[12]。 7 治疗 对NPE应有高度的警惕，及时正确地作出诊断，尽早治疗(1)原发病(病因)治疗：迅速有效降低颅内压，快速静滴20%甘露醇、速尿。对有手术指征者可经微创术清除颅内血肿。(2)NPE的治疗[13,14]：①限制过量液体输入;②清除呼吸道分泌物，保持气道通畅;③均应给予高流量吸氧，疗效不佳者气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气。主要采取辅助/控制通气(A/C)+呼气末正压通气(PEEP);④糖皮质激素能减低毛细血管的通透性，从而减轻肺水肿的程度。可给甲强龙15～20 mg/(kg·d);⑤降低心脏负荷，维持正常循环;⑥保持水电解质和酸碱平衡。⑦有效抗生素防止肺部感染。【参考文献】 [1] 卢亦成，陈柏林. 颅脑损伤后神经原性肺水肿2例报告，中华神经外科杂志，1988, 3: 1771. 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今年手足口病高发，很多家长非常担心，不知道自己的孩子是否会有问题，很多医生对这个问题也感到难以回答，因为绝大数孩子病情很轻，可以很快痊愈，如果对这些患者家属过分的渲染紧张气氛，会造成家属的恐慌，同时也给医生和医院增加不必要的工作量，各个儿科门诊和传染病医院床位紧张，也影响了其它疾病患者的诊疗。但是确实有一部分危重病例，在家长和医生还没有足够重视的情况下出现严重的并发症，甚至在几分钟到几小时内出现心肺功能衰竭而死亡，见过这种病例的医生和医院几乎终身难忘，以至于谈手足口而色变。笔者在某年接诊大量某地医院转诊来的手足口患儿，经过详细检查发现病情很轻，而家长却非常紧张，说当地医院下了病危，早早用了丙种球蛋白的抢救药物，究其原因是因为当地曾经发生过几例手足口患儿本来看上去症状很轻，但是在几分钟内突然变化，患儿心肺功能衰竭而死亡，让大家推这个病变化之快产生了恐惧心理，所以入院的患儿几乎都被重点监护，不论当时轻重一律下达病危通知书，采用丙种球蛋白，激素等积极抢救措施，而笔者见到的儿童甚至还在地上跑来跑去，与正常的儿童没有什么区别，这就是对于手足口病的恐惧造成的。而今年，可以说手足口到了最严重的一年，关于神经源性肺水肿，开始引起人们重视，其主要表现就是突然发生的呼吸困难，笔者想把自己了解到的相关情况分析总结到下面。现在手足口的危重病例主要表现在神经系统受损，而这些病例的病原多数是肠道病毒71型（EV71），而这种病毒是高度嗜神经的，其天性就是容易侵犯神经系统，相比同样引起手足口病的科萨奇病毒A组16型，EV71病毒更容易引起手足口病的神经损害，重症患者可以出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性驰缓性麻痹、急性肺水肿和心肌炎。很多危重病例出现肺水肿，表现为心肺功能衰竭死亡，但是尸体病理检查并没有发现心脏或者肺脏内有病毒颗粒，这类似于2009年的甲流，虽然死亡病例有呼吸衰竭和肾衰竭，但是这些气管内并没有病毒。而EV71的肺水肿多数是神经源性的。其发病机制可能是因为神经损害导致患者颅内压升高，脑血流灌注减少，交感神经系统兴奋，从而释放儿茶酚胺，导致全身的血管收缩、血管阻力增加，而肺循环灌注增加导致左心负荷增加，肺毛细血管压力增高，渗透压平衡破坏。而肺血容量增加后导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损，同时体内血管活性物质大量释放，血管通透性增加，大量血浆细胞外渗，加重肺水肿。所以对于手足口患者，一定要认真观察神经方面表现，比如是否反复哭闹，嗜睡，手足抽搐，恶心、呕吐等症状，在此基础上如果突然出现呼吸困难应该考虑神经源性肺水肿。