肺腺癌

患者2023年12月29日行CT检查巨大肿块，病理为肺腺癌，行免疫联合化疗后，患者出现发热，有可能是肿瘤热、有可能是免疫反应、也有可能是吸收热，家属一直比较担心不能耐受后续治疗，2024年1月24日回院第二周期治疗，为了查明发热原因，行CT检查，不到一个月肿瘤退缩非常显著，体积不到原来1/10(长×宽×上下长度），患者体温也逐渐下降，经讨论，患者为肿瘤退缩引起的吸收热。吸收热是指肿瘤治疗后，肿瘤细胞坏死，要经过体液循环代谢吸收，退缩较快时，短时间释放坏死物质较多，引起患者发热。肿瘤退缩过快还可引起肾脏负担加重，若不水化，严重者可造成肾衰竭，因此化疗后，尤其是出现发热时，一定要患者多喝水，多排尿！

2020年，国际肺癌研究协会病理委员会(IASLC)提出了一种新的分级系统，将肺腺癌分为3级，分别对应高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。1级：高分化腺癌=附壁型为主的肿瘤，无或少于20%的高级别结构（实体型、微乳头型、筛状和/或复杂腺体结构）。2级：中分化腺癌=腺泡或乳头状为主的肿瘤，无或少于20%的高级别结构。3级：低分化腺癌=高级别结构占20%或以上的肿瘤。因此，高级别成分低于20%，对分期和预后不会造成太大影响。

肿瘤性坏死，是指肿瘤在发展的过程中，由于其生长速度过快，导致肿瘤内部部分细胞供血不足而导致的坏死，通常表明其肿瘤恶性程度高，生长速度快。或是由于放化疗等药物治疗的过程中，药物效果较好，肿瘤供血被抑制，出现内部坏死。所以出现肿瘤性坏死，需要综合来判断。例如需要参考具体亚型，要考虑其具体分期，IA1~IB期低度恶性亚型患者总体5年RFS（RFS：recurrence-freesurvival，5年无复发生存率）高达98.5%；若是有中度恶性亚型（乳头状或腺泡状腺癌），EGFR（表皮生长因子受体）突变阳性和阴性的5年RFS相近，分别为突变阳性88.4%，突变阴性90.1%。基本属于有着较好治疗结果的状态。当今天这位结友来咨询术后管理的时候，我想着借这次机会给结友发一颗定心丸，磨玻璃结节发展而来的微浸润/浸润性腺癌，分期较早、无高危亚型的情况下都有着较高的治愈率，若是出现了类似“肿瘤性坏死”这样的高危因素，也不用过于焦虑，可以和主治医生沟通之后再做定夺。以下转自结友的咨询：主任好，我也是湖南人，发现结节已有两年，在我们当地每6个月随诊，都说没变化，要我随诊。今年10月份我再次在当地检查，依旧要我随诊，我记得医生当时对我说：“这么多结节，怎么切？切都切不完”。由于一个偶然的机会，我从朋友那里了解到了您和您的团队，因此，我抱着试一试的态度咨询了您，没想到，您马上就回复了我，这太让我意外了！从那一刻起，我就觉得您是一个医德高尚的好医生！于是，我需求各种帮助，终于在11月底得到了您的面诊，并在您的指导下，于12月顺利手术。整个过程感受到了您和您带的团队的专业、严谨，不论是医生还是护士，对患者都很负责、细致，打消了我们患者的各种顾虑。由于我的结节位置不是很好，之前一度以为要切掉1—2个段，但您以高超的医技，精准地进行了楔切，最大程度地保留我的肺功能。您和您的团队以深厚的专业理论知识、高超的医术及高尚的医德得到了我们患者的一致好评！您和您的团队真不愧是国内顶尖的医疗团队！由于我是外地患者，所以出院就回家了，今天才拿到病理报告，病理诊断是“浸润性肺腺癌，伴有肿瘤坏死”，而我的诊断报告上分期是T1a。那请问主任，我后续还需要怎么治疗？浸润性肺腺癌治愈率是多少？烦请您指明方向！我的回复：肿瘤性坏死也算高危因素之一，但对磨玻璃肺癌影响不大，倾向不做后续治疗，安心随访即可。

有一位家住天津50岁的女士在线上问诊平台联系到我，她去年单位查体发现了肺里有一个结节，在天津的另一家三甲医院做的手术，病理显示是一个浸润性的肺腺癌，属于实体型的，做了基因检测，有EGFR敏感突变，她问我这种情况需不需要吃靶向药？我看到了她发过来的病历资料和电子图像，她的这个肺结节属于混合磨玻璃结节，做的肺叶部分切除术。实体型的肺腺癌和微乳头肺腺癌一样，都属于分化差的类型，而其他的类型，分化程度要比这两种好。那么像这位患者这样，还不到一厘米的磨玻璃结节，病理是分化差的肺腺癌，术后需要吃靶向药吗？我个人的经验是不建议吃靶向药的，原因就是虽然肿瘤类型分化比较差，恶性程度高一些，但毕竟是在很早期的时候发现，手术做的也比较及时，这种情况下是没有必要吃靶向药的。

一场叶切手术之后的病理显示非粘液性肺腺癌，中分化，腺泡及贴壁成分，胸膜侵犯，是不是感觉被判了“死刑”，后面必须跟进辅助治疗？答案并不绝对，具体问题需要具体分析。首先，有磨玻璃结节发展而来的病灶通常是“由磨转实”，然后再由肺原位腺癌发展为微浸润性肺腺癌（原位腺癌中，若病变内出现实变灶，且实变的最大直径<5mm时肺原位腺癌就演变为微浸润性肺腺癌，肺原位腺癌和微浸润性肺腺癌通常表现为非黏液型）。所以很多时候非粘液性肺腺癌加上贴壁成分就“等同于”安全。其次，受术过程中要注意个体化和精准化（外地的结友在手术之前，可与主治医生好好的沟通），在手术过程中一定要有着明确的思路和未来视野，合适的手术方案加上肺功能的保护，既可保证手术的安全和效果，更可保证未来的生活。今天这位结友，您别着急，我给您发一颗定心丸，右肺这边应该没有胸膜侵犯，治愈了，一般不可能复发。左肺结节原位阶段，不长大不用管。以下转自结友的网络咨询：患者51岁，于2023年1月底查出0.8cm磨玻璃结节，后分别于6月、8月分别复查，以及11月术前增强CT检查，结节变为1.1cm（或1.2cm或许是机器误差？）中间口服过拜复乐结节无变化。于11月6日进行右肺中叶切除手术。术后病理为非粘液性肺腺癌，中分化，腺泡型和贴壁型为主，无气道播散，但有胸膜侵犯。主刀医生建议做基因检测。本以为就像大多数人一样结节切掉就好了，但万万想不到会有胸膜侵犯这个高危因素，对我来说就像天塌了一样，我爸才51岁，好担心以后会不会复发，术前曾发过帖子有幸得到主任回复，想了想还是再次来麻烦主任了。想请主任帮忙看下术前增强CT影像结合术后病理，给我们建议一下是否有必要再去其他医院做病理会诊呢？期待您的回复！这是手术切掉的那个结节这是另外一个结节以及报告之前主任的回复我的回复：应该没有胸膜侵犯，治愈了，一般不会复发。左肺结节，原位，不长大不管。

人这一生没有谁可以保证总是一帆风顺，总是会不断地遇到各种各样需要去抉择的问题。这些问题，会让人疲惫，让人痛苦。但遇到问题的同时，也一定会遇到那一个可以帮忙解决问题的人。坦然直面问题，不让自己成为问题中的一部分，与那个人一起在风雨中起舞，在乌云之后拥抱彩虹。在日常门诊中，我经常会遇到一些结友在确诊微浸润性肺腺癌/浸润性肺腺癌会极其焦虑，不知该如何是好。其实大可放心，作为一个“半吊子”幸福制造师，我可以帮助结友们守住健康的底线，不会让事情变得糟糕。我会在“定心丸”和及时手术之间，及时为大家做出最优的选择。说回肺结节，我之前科普过肺结节转化的“固定套路”，磨玻璃结节→不典型腺瘤样增生→肺原位癌→微浸润性肺腺癌→浸润性肺腺癌。其中到了微浸润性肺腺癌是我一直坚持的“最好手术时机”。微浸润肺腺癌是以贴壁亚型为主，浸润灶小于5mm的恶性肿瘤，处于肺癌发生的极早期阶段，不具备转移能力，通过局部切除治愈率可达100%。所以今天这位焦虑的湖北结友，您的结节目前处于接近微浸润阶段，还有时间可以准备手术，明年来也不着急。若是现阶段心理压力较大，也可以及时手术，破除“心贼”，有我在，大可放心。以下转自结友的网络咨询：尊重的戴主任您好！我是昨天面诊的湖北患者，我本是重庆人，多年前随父辈从三峡水库移民到湖北农村。我在发现自己的肺结节以后上网搜索各种信息和资料，在某音找到了您学习了很多科普。后面在多方好人的帮助下，历经周折终于一个人从湖北来到重庆有幸得到您的面诊。昨天面诊当时您看了我CT影像就说，你这个已经微浸润了，要手术了哦。当时门诊室人太多，我听了以后蒙了六神无主，我这次一个人去也没有伴商量该怎么办，考虑到今年8月份我才接受了胆囊切除手术，我有点担心身体吃不吃得消（后面一想其实我也已恢复良好正常）。我当时太慌张了，就没有请求开住院证，我自己慌乱提出说明年四月份来，吴江医生也帮忙加了号。出了诊室我才慢慢回过神来，把您面诊时说的答案要手术告诉家人，家人心急如焚，电话那头几位老人都已是号啕大哭。由于我是独女招女婿，上有三个老人七十多岁（婆婆已病逝）要孝养，下有孩子在读研一，上老下小，家中老人急得要从湖北赶来重庆。我与家人决心想要在您那立刻马上动手术，但奈何没有当时没听您的话没有开住院证，我特别后悔也很自责。我真心认为只有戴主任手术，我和家人才安心放心，我不想回去，我想在这里被治好，很对不起给您添麻烦了。恳请跪求戴主任酌情考虑能够把我现在收治入院，万分感激！我的回复：接近微浸润腺癌而已，明年做也不耽误，实在想做，就明天去找吴医生开住院证，他明天在门诊。