风湿性多肌痛

医院门诊52岁的保洁阿姨全身酸痛2年了，严重时不能行走，去很多医院都检查过，医生都说没发现有大的毛病，自己吃了很多止痛药（如布洛芬,依托考昔等）和中药偏方效果都不好，现在只能做一些劳动强度低的保洁工作，路过风湿科门诊时抱着试一试的心情找到医生，发现阿姨血沉，C-反应蛋白（两种风湿性炎症指标）都很高，根据阿姨提供的资料，诊断为“风湿性多肌痛”，给她处方了强的松（一种糖皮质激素）每次3粒，每日1次，第三天后症状明显改善。“风湿性多肌痛”是一种以手,脚，颈部，腰背肌肉疼痛的疾病，早上起床时会出现上述部位僵硬疼痛，持续时间大于30分钟，活动后会稍微好转，但症状可能持续存在，症状反复出现，而且只有50岁以上的人才发病，血液化验有血沉，C-反应蛋白（两种风湿性炎症指标）都很高，吃中草药，消炎止痛药效果都不佳，唯独吃激素效果好，而且要治疗至少2年，少部分在1年内可停药。

风湿性多肌痛患者主要表现是肌肉酸痛，化验血沉、CRP等炎性指标升高，需要排除其他的风湿性疾病及肿瘤等确定诊断，经治疗后，血沉等炎症指标降至正常，才可以开始锻炼身体。锻炼身体没有具体的方式，像游泳，慢步走，快步走，太极拳，瑜伽，骑车等运动项目都可以。锻炼可维持肌肉质量和功能，还可预防骨质疏松。生活上要劳逸结合、饮食有节，不能过度劳累，还要注意关节处的保暖，这样可以有效的预防风湿性多肌痛。但有一个前提就是不要劳累，过度劳累会导致肌肉酸痛，症状加重，病情复发。日常生活要规律，避免寒冷而潮湿，比如在雨中涉水、直接吹风扇和空调。

风湿性多肌痛会痊愈，所以一定要正确的认识疾病，树立战胜疾病的信心，保持乐观情绪和正常心态，也要保证足够的睡眠，避免过度劳累，积极的配合治疗。风湿性多肌痛一般不会影响寿命，而且经果有效治疗，病情完全可以痊愈，只是容易复发，所以也要注意定期随诊。风湿性多肌痛通常可采用小剂量糖皮质激素进行治疗，都可取得非常好的效果。若诊断无误，1周内症状应明显改善，ESR开始下降。ESR接近正常时可逐渐减量，维持量5-10mg／d，维持时间不应少于6~12个月。减量过早、过快或停药过早，可导致病情复燃或复发，大多数患者在2年内可停用激素，少数患者需小量维持多年。

1.什么表现？老年患者，年龄大于50岁，出现双侧颈部、近端肩部和臀围疼痛和僵硬，症状上午更明显。存在一系列非特异性肌肉骨骼症状，活动受限，伴随血沉快和C反应蛋白高。一般没有其他表现。2.是什么病？是老年人的一种炎性风湿性疾病，属于非感染性炎性疾病，是该年龄组中仅次于类风湿关节炎的第二常见炎性风湿性疾病。目前尚无能证实诊断的病理学发现。3.怎样确诊？风湿性多肌痛可单独发生，也可伴随巨细胞动脉炎，也称为动脉炎性多肌痛，在我国动脉炎很少见。诊断通常基于年龄大于50岁，出现上述临床表现，血沉快和C反应蛋白高。超声检查可以发现韧带存在炎性改变。要排除肿瘤骨转移导致的骨痛4.怎么治疗？小剂量糖皮质激素是治疗风湿性多肌痛的一线药物，用后数小时戏剧般见效，效果不佳可以添加甲氨蝶呤。5.如何就诊？有这个症状的患者可以到神经内科和风湿科找专家看病，当面和大夫说出这个病名，因为许多大夫还不熟悉这个病。北大医院神经内科的专家包括赵亚雯、郑艺明、张巍、王朝霞、袁云。通过以下方式预约门诊：①“北京大学第一医院服务号”微信公众号；②支付宝生活号关注“北京大学第一医院”；③网络预约请登录北京市预约挂号统一平台114网上预约挂号-北京市预约挂号统一平台www.114yygh.com，实名注册后预约。

前阵门诊接诊一老年女病人受肩痛困扰三月，前期误以为肩周炎，忍痛坚持锻炼一段时间，结合针灸推拿治疗均未见起色。细细问来，肩颈痛，双臂抬举困难，疼痛至哭，夜间无法安睡，检验指标除了血沉升高，并未发现其他异常，断定不是常见的肩周炎，而是一小众病----风湿性多肌痛。风湿性多肌痛发病率较低，知晓率更低，多发于50岁以上人群，尤其是70~80岁最多，女性多于男性，约2~2.5倍。随着人口老龄化，该病的患病率有逐年上升的可能。临床特点为颈、肩胛带和骨盆带肌疼痛和晨僵，部分伴有低中度发热、体重减轻等全身症状，化验可见血沉和C反应蛋白升高。因此，当老年人出现肩颈和臀部肌肉僵痛且伴有血沉升高，谨防风湿性多肌痛，需要至风湿科排查。风湿性多肌痛的首选西医治疗为小剂量糖皮质激素，优势在于起效快，随着症状好转，血沉逐渐下降，激素逐渐减量维持。减量过早、过快或停药过早，均可导致病情复发。复发很常见，需增加激素剂量达到症状缓解，然后试探用更慢的速度减量。如此反复，对于全身机能下降的老年人无疑是雪上加霜，应特别注意感染、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、消化道溃疡、白内障、青光眼、骨质疏松等不良反应及并发症的发生，并采取相应的预防措施。中医认为该病多因营卫不和，或气血亏虚，或脾肾两亏，风邪夹寒、夹湿、夹热流注经络关节，或肌表经脉，阻滞气机，气滞而血行受阻成瘀，炼湿成痰，痰瘀痹阻血脉经络，不通则痛。其病机多为正气亏虚，外邪侵袭经络，气血闭阻不畅所致，为本虚标实之证。其病位在经络、关节、肌肉，与肝脾肾关系密切。根据病因，可分别采用祛风、散寒、清热、化湿、化痰、祛瘀以及养血、柔肝、健脾、益肾等标本兼治。此外，还可借助针灸、穴位敷贴和中药热敷等外治法加强疏经通络，行气活血作用。目前认为中西医结合疗法是治疗风湿性多肌痛的最佳方案。中西医优势互补，不仅可提高疗效，还能减少西药的毒副反应，缩短病程，减少复发。中医药治疗宜贯穿疾病始终，对轻症或稳定期，可以单用中药治疗标本同治。急性活动期，宜尽早使用小剂量激素以快速控制病情，待症情控制后，再撤减激素，逐渐过渡到中药治疗，最大程度减少激素使用量和时间，减少并发症。 作者：陈薇薇，主任医师，医学博士，硕士生导师门诊地点：上海市中医医院总院（芷江中路274号）门诊时间：周一下午（特需门诊） 周二、五上午（专家门诊）

风湿性多肌痛本身不会病变，风湿性多肌痛疾病本身预后非常良好，经过适当的治疗，病情可迅速控制、缓解或痊愈；一小部分病人的病情亦可迁延不愈或反复发作；疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。大多数患者服用小剂量糖皮质激素治疗以后，在一周内症状就会明显地缓解，血沉开始下降。随着激素的减量，最终患者在2年内可以停用激素，只有少数患者需要维持多年药物治疗。该疾病属于良性疾病，但是有部分患者可能会发展为巨细胞动脉炎。而巨细胞动脉炎可能会出现严重的并发症，比如失明、偏瘫等，需要积极进行药物治疗，常用药物是糖皮质激素和免疫抑制剂。有些患者可能合并巨细胞动脉炎，而出现不良预后。

风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)在临床上并不少见，然而患者往往选错科室，往往被误诊为就诊科疾病，如肩周炎、坐骨神经痛、脑梗塞后遗症、腰椎间盘突出、骨质疏松等；疾病早期出现的低热，乏力，食欲差等非特异性的全身症状常易被患者误认为感冒、劳累等而忽视。如果医患双方对风湿性多肌痛有所认识，掌握此病的特征性表现。便可减少一系列的就医波折，减少不必要的医疗痛苦。因此本文对风湿性多肌痛的诊断和治疗进行总结。风湿性多肌痛多发于老年人，以颈、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛为特征、伴有晨僵、发热、贫血、ESR升高等全身反应的一种综合征。一般随年龄增长发病渐增多，平均患病年龄为70岁，女性较男性多2-2.5倍，有家族聚集现象。该病与巨细胞动脉炎关系密切。其发病机制尚不明确，遗传、感染、免疫异常等多因素可能参与其中。一、PMR的临床症状特点：痛、僵、无力一般症状：包括全身酸痛、不适、乏力、消瘦、失眠、发热，以低热为主，少数也可高热，发病前一般情况良好，可突然起病，晨起醒来出现肩背或全身酸痛，亦可隐袭起病，历时数周或数月，且多伴有体重的减轻。典型症状：肌肉疼痛、关节主动和被动运动困难。颈部、肩部、髋部及躯干肌肉的疼痛和僵硬，多对称性分布，也可单侧或局限于某一肌群。有明显夜间痛，严重者可影响睡眠，不能起床，上肢抬举困难，下蹲起立困难，甚至不能下蹲，上下楼梯等，部分患者疼痛较剧以至不能翻身和深呼吸，这种活动困难是由疼痛所致，并非真正肌肉无力。有些病变可累及肢带肌肌腱附着部，有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿。如长期得不到确诊治疗者，疾病后期可并发肌肉废用性萎缩，关节挛缩，严重者影响患者生活质量。肩颈部症状是由：三角肌下/肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱鞘炎、盂肱滑膜炎、双侧三角肌下/肩峰下滑囊炎等所致。骨盆症状是由：髋部的转子滑囊炎和滑膜炎、髂腰肌滑囊炎所致。其他骨骼肌肉症状可能是来自颈椎和腰椎的椎间滑囊炎、手部的腱鞘炎。二、辅助检查1.可有轻至中度正细胞正色素性贫血。2.ESR显著增快(40mm/lh，魏氏法)；C反应蛋白(CRP)增高，且与病情活动性相平行。3.肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内。4.血清白细胞介素（IL-6)水平升高。5.肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。6.抗核抗体和其他自身抗体及类风湿因子一般为阴性。7.B超、磁共振成像(MRI)检查可发现肩膝或髋关节滑膜炎，MRI显示肩峰下，三角肌下滑膜炎是肩最常见的损伤。三、诊断要点PMR主要依据临床经验排除性诊断，一般老年人有不明原因发热，ESR和(或)CRP、血清IL-6升高和不能解释的中度贫血，伴有肩背四肢疼痛，活动障碍，在排除类风湿关节炎(RA)、肌炎、肿瘤、感染等其他疾病后要考虑PMR诊断。B超和MRI检查有助于PMR诊断。2012年EULAR/ACRA公布的最新PMR暂行分类标准：必要条件：年龄≥50岁，双肩痛且不能用其他病解释，CRP和/或ESR升高。同时满足以上3项的前提下，对患者进行以下评分（表1）在不包括超声检查结果的情况下, 评分≥4分时可以诊断PMR， 纳入超声检查结果后，评分≥5分可以考虑PMR的诊断。需要鉴别的疾病：巨细胞动脉炎、类风湿关节炎、多发性肌炎、纤维肌痛综合症、病毒感染、恶性肿瘤等。四、治疗方案及原则治疗原则：早诊断，早治疗，防止病情复发，适当的肢体运动，防止肌肉萎缩，减少并发症，提高患者生活质量。治疗药物有哪些？1．糖皮质激素：小剂量糖皮质激素治疗为首选用药，推荐泼尼松12.5～25 mg/d 作为最小有效糖皮质激素的起始剂量治疗PMR。不鼓励起始泼尼松剂量≤7.5 mg/d，并且不推荐起始剂量＞30 mg/d。治疗过程中注意监测患者疾病的活动情况、实验室检查和不良反应，并据此制定个体化的激素减量方案。并在激素使用同时加用钙剂和维生素D。起始减量方案：4～8周内减量至口服泼尼松10mg/d或等效剂量的其他激素。复发治疗方案：将口服泼尼松加量至复发前的剂量，在4～8 周内逐渐减量至复发时的剂量。达到缓解后的减量方案（继起始和复发治疗后）：每4周口服泼尼松减量1mg/d（或减量1.25mg/d，如隔天口服泼尼松 10 mg/7.5 mg 交替）。随着症状好转，ESR接近正常，逐渐减量维持，维持量5-10mg/d，随着病情稳定时间的延长，部分患者的维持量可减为3-5mg/d，减量过早、过快或停药过早会导致疾病反复，多数患者在2年内可停用糖皮质激素，国外报道PMR维持治疗的平均时间为3年，少数仍需小剂量维持多年。但停药后仍需随访观察，一般5年不发可认为病情完全缓解。推荐PMR患者顿服糖皮质激素，不推荐将每日剂量分开服用。需除外特殊情况，如泼尼松减量至5mg/d 以下后明显夜间疼痛。2．非甾体抗炎药不推荐选用NSAIDs 治疗PMR，如果PMR患者并发其他情况相关的疼痛（如骨关节炎），可短期应用 NSAIDs 和（或）镇痛药。3．免疫抑制剂对使用糖皮质激素有禁忌证，或糖皮质激素反应不佳、复发、或减量困难、或不良反应严重者，应考虑甲氨蝶呤的联合使用。在临床试验中，甲氨蝶呤口服剂量为7.5～10mg/周，或其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等。PMR如合并GCA时起始剂量糖皮质激素应较单纯PMR大，可以联合免疫抑制剂如环磷酰胺治疗等，病情缓解后逐渐减量。4．生物制剂不推荐应用肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗PMR，对激素耐药的难治性病例血清中IL-6水平很高，难治性病例可以尝试应用IL-6抑制剂，类似的还有针对白介素-12和白介素-23的优特克单抗（Ustekinumab）。优特克单抗在初步试验里展现了良好疗效，总之生物制剂治疗PMR还有待更多的临床研究。5．中药不推荐应用中药阳和制剂和痹祺胶囊治疗 PMR。五、预后及预防经过适当治疗，病情可迅速控制、缓解或痊愈；也可迁延不愈或反复发作；疾病后期可出现废用性肌萎缩等严重情况。PMR如不发展为GCA，大多预后良好。对于非对称肌肉酸痛、外周关节肿痛、激素治疗效果欠佳的PMR要当心副肿瘤性风湿性多肌痛。老年人身体素质较差。免疫力下降。应注意加强锻炼。增强身体素质。并劳逸结合、注意休息、防止过度劳累。其次，风湿性疾病在潮湿、天气转凉时易发作或加重。所以，要防止受寒、淋雨。有研究表明，病毒感染为风湿性多肌痛的重要触发因素。要注意保暖，预防感冒。戒烟能使患者疼痛缓解，戒烟是一项重要的预防措施。

老年人全身多处肌肉疼痛、乏力、食欲不好、体重下降，需警惕“风湿性多肌痛”。“风湿性多肌痛”好发于大于50岁的老年女性，春秋季易发病。主要表现为对称性的颈部、背部、肩部、臀部肌肉酸痛和僵硬，有的还伴有关节痛，以肩、膝、腕关节最为显著，常伴有不明原因发热；血检查时可发现血沉、CRP升高，类风湿因子和自身抗体多阴性，关节超声提示关节非侵蚀关节炎。“风湿性多肌痛”一旦确诊，需要立即治疗。根据2015年最新指南，依然推荐长期小剂量激素（如强的松7.5-30mg/d）治疗，非甾体抗炎药一般很难缓解症状；最短治疗疗程需大于12个月，诱导缓解后可减量到强的松10mg/d，然后以非常缓慢的速度减量（每4周减量约1mg，由于我们没有1mg剂量的强的松，可采用隔日减量法）；由于长期服用激素，需考虑激素副作用，积极补充钙剂和骨化三醇，防止骨质疏松；对于高危人群（难以控制高血压，糖尿病，重度骨质疏松的老年女性），可以考虑采用甲强龙肌注治疗；强的松最好采用晨起顿服模式，除非夜间疼痛明显，当强的松已减量至5mg/d时，可考虑早晚分开服用；对于难以控制病情的患者，可考虑加用甲氨蝶呤（7.5-10mg/周）；“风湿性多肌痛”的患者可做一些运动，防止 肌肉萎缩。目前尚无依据证明中药制剂能有效缓解病情。本文系刘耀阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

风湿性多肌痛病人若无血管炎的症状、体征，病情较轻，可以先用非甾体类抗炎药治疗，2周内疗效不好，及时加用小剂量强的松5-15毫克/日，以改善肌肉、骨骼痛及僵硬症状。症状缓解、血沉正常后，可逐步减为维持量5毫克/日或隔天5毫克，维持1-2年停药，门诊密切观察。若上述计量不能满意控制症状或血沉不能持续下降，应考虑到巨细胞动脉炎的存在，调整激素用量或加用免疫抑制剂。巨细胞动脉炎多事老年病人，由于需大计量的激素治疗，感染、骨折几率可能增加。因此，必须考虑其带来的疗效和产生的风险：①确诊巨细胞动脉炎的可能性越大，越应考虑尽早用药；②不用激素会给病人带来巨大风险，如失明可能性等；③应用激素后，若副作用大于其带来的益处，则调整应用其它方案。一般巨细胞动脉炎病人治疗阶段每天用40-60毫克的强的松，疗效不好，可再加量，直至症状、体征消失，血沉等恢复正常。一般需4-6周，此后每1-2周减量10%，并根据血沉、C反应蛋白指标调整。若血沉增高，病情反跳、复发，则停止减量或予加量。多数病人维持应用1-2年可停药观察，少数需维持小剂量应用数年，如激素疗效不佳或所需计量过大应及早加用免疫抑制剂。摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。

风湿性多肌痛完全为一临床诊断，临床指标无一项具特异性，诊断应严格符合以下6点：①年龄〉50岁；②颈、肩胛带、骨盆带，3处易患部位中至少2处出现肌肉疼痛和晨僵，病程持续一周或以上；③血沉、C反应蛋白增高等全身性反应证据；④受累肌肉无红肿热，亦无肌力减退或肌萎缩；⑤排除类似风湿性多肌痛的其它疾病如类风湿关节炎、多发性肌炎、恶性肿瘤等；⑥小剂量糖皮质激素治疗反映良好（强的松10毫克/天）。 必须指出，即使已诊断风湿性多肌痛，仍应随访观察，以排除其他疾病。 摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。