风湿性多肌痛

老年人全身多处肌肉疼痛、乏力、食欲不好、体重下降，需警惕“风湿性多肌痛”。“风湿性多肌痛”好发于大于50岁的老年女性，春秋季易发病。主要表现为对称性的颈部、背部、肩部、臀部肌肉酸痛和僵硬，有的还伴有关节痛，以肩、膝、腕关节最为显著，常伴有不明原因发热；血检查时可发现血沉、CRP升高，类风湿因子和自身抗体多阴性，关节超声提示关节非侵蚀关节炎。“风湿性多肌痛”一旦确诊，需要立即治疗。根据2015年最新指南，依然推荐长期小剂量激素（如强的松7.5-30mg/d）治疗，非甾体抗炎药一般很难缓解症状；最短治疗疗程需大于12个月，诱导缓解后可减量到强的松10mg/d，然后以非常缓慢的速度减量（每4周减量约1mg，由于我们没有1mg剂量的强的松，可采用隔日减量法）；由于长期服用激素，需考虑激素副作用，积极补充钙剂和骨化三醇，防止骨质疏松；对于高危人群（难以控制高血压，糖尿病，重度骨质疏松的老年女性），可以考虑采用甲强龙肌注治疗；强的松最好采用晨起顿服模式，除非夜间疼痛明显，当强的松已减量至5mg/d时，可考虑早晚分开服用；对于难以控制病情的患者，可考虑加用甲氨蝶呤（7.5-10mg/周）；“风湿性多肌痛”的患者可做一些运动，防止 肌肉萎缩。目前尚无依据证明中药制剂能有效缓解病情。本文系刘耀阳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

风湿性多肌痛病人若无血管炎的症状、体征，病情较轻，可以先用非甾体类抗炎药治疗，2周内疗效不好，及时加用小剂量强的松5-15毫克/日，以改善肌肉、骨骼痛及僵硬症状。症状缓解、血沉正常后，可逐步减为维持量5毫克/日或隔天5毫克，维持1-2年停药，门诊密切观察。若上述计量不能满意控制症状或血沉不能持续下降，应考虑到巨细胞动脉炎的存在，调整激素用量或加用免疫抑制剂。巨细胞动脉炎多事老年病人，由于需大计量的激素治疗，感染、骨折几率可能增加。因此，必须考虑其带来的疗效和产生的风险：①确诊巨细胞动脉炎的可能性越大，越应考虑尽早用药；②不用激素会给病人带来巨大风险，如失明可能性等；③应用激素后，若副作用大于其带来的益处，则调整应用其它方案。一般巨细胞动脉炎病人治疗阶段每天用40-60毫克的强的松，疗效不好，可再加量，直至症状、体征消失，血沉等恢复正常。一般需4-6周，此后每1-2周减量10%，并根据血沉、C反应蛋白指标调整。若血沉增高，病情反跳、复发，则停止减量或予加量。多数病人维持应用1-2年可停药观察，少数需维持小剂量应用数年，如激素疗效不佳或所需计量过大应及早加用免疫抑制剂。摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。

风湿性多肌痛完全为一临床诊断，临床指标无一项具特异性，诊断应严格符合以下6点：①年龄〉50岁；②颈、肩胛带、骨盆带，3处易患部位中至少2处出现肌肉疼痛和晨僵，病程持续一周或以上；③血沉、C反应蛋白增高等全身性反应证据；④受累肌肉无红肿热，亦无肌力减退或肌萎缩；⑤排除类似风湿性多肌痛的其它疾病如类风湿关节炎、多发性肌炎、恶性肿瘤等；⑥小剂量糖皮质激素治疗反映良好（强的松10毫克/天）。 必须指出，即使已诊断风湿性多肌痛，仍应随访观察，以排除其他疾病。 摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。

风湿性多肌痛主要根据临床表现来诊断，因此须与各种疾病鉴别： （1）类风湿关节炎：风湿性多肌痛与血清类风湿因子阳性的典型类风湿关节炎易区别，后者多为手足小关节受累，常有关节肿胀、破坏、畸形，摄片可发现异常，类风湿因子阳性；而前者多为大关节，以肩胛带、骨盆带受累为主，一般无关节肿胀，且以老年人多见。风湿性多肌痛与类风湿因子阴性的有大关节和多关节受累的老年类风湿关节炎则不易区别，应在风湿专科医生的指导下进一步检查和随访。 （2）多发性肌炎：可有肌痛，但肌无力更明显，有肌萎缩、肌压痛，肌酶增高，肌电图、肌活检呈炎症性肌病表现；风湿性多肌痛则以肌痛为主，无明显肌压痛，长期卧床和缺少运动则出现废用性肌萎缩。 （3）纤维肌痛综合征：多见于年轻人，有情绪因素和多部位压痛点，有睡眠障碍，血沉正常，对糖皮质激素治疗反应差，可以鉴别。 （4）恶性肿瘤：由于风湿性多肌痛多发生于老年人，而老年人群易发生肿瘤，且恶性肿瘤亦可出现骨骼肌肉疼痛。有报道部分转移性肿瘤可出现风湿性多肌痛样症状，因此，在确诊风湿性多肌痛之前，应仔细检查排除肿瘤是必要的。 摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。

在门诊就诊的患者中，有一大部分老年人来看病的主诉是持续性颈肩部不适，或者腰和臀部疼痛。在进行详细的查体后未见到有明确的病理体征，查影像学的片子虽然也有相关的颈椎蜕变，腰椎蜕变，但是其影像学表现并不和症状相符，并不能解释所有的病情。今天就告诉大家一个不太被大家所熟知的疾病——风湿性多肌痛。 风湿性多肌痛常见于老年人，是以持续性颈、肩胛带、骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的症候群。诊断：1、50岁以上老人；2、颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上；3、血沉>40mm/h；4、对小剂量皮质激素治疗反应良好。临床表现有低热、乏力、倦怠、体重下降等全身症状。典型临床表现为对称性颈、肩胛带或骨盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适。也可单侧或局限于某组肌群。僵痛以晨间或休息之后再活动时明显。急性发病者，每诉夜间上床时尚可，早上醒来全身酸痛僵硬难忍。风湿性多肌痛的症状轻者晨僵及肌痛，于晨起后1～2小时逐渐消失，休息后僵硬明显，对于严重者可上肢抬举受限，梳头或持物有一定的困难，下肢抬腿及上下楼困难，更有甚者翻身也感到困难，夜间疼痛常见，否则疾病发展到晚期可出现废用性肌肉萎缩，肩或髋关节周围肌肉萎缩可引起关节挛缩，导致关节运动障碍，受累肌肉无红肿热现象。辅助检查最突出的实验异常是血沉增快（40～50mm/h）、C-反应蛋白升高。类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血清肌酶活性均正常。肌电图检查无肌源性和神经源性损害征象。治疗措施对症状轻微或不伴血管炎的PMR尤其是颞动脉活检阴性者，可先试用非甾体抗炎药，如肠溶吲哚美辛25mg，2～3次/d，双氯酚酸(扶他林)(25mg，2～3次/d)等，可控制肌痛和头痛等症状。 非甾体抗炎药虽可部分缓解症状，但无阻止血管炎并发症的疗效。因此，一般认为短效皮质激素如泼尼松为本病首选。一般用泼尼松10～20mg/d，次日或数日内症状明显减轻，如1～2周仍无疗效反应，应注意是否与GCA并存，或考虑其他诊断。对泼尼松治疗有反应者，一般维持2～4周即可开始减量，总疗效根据撤药反应确定；少数病人须小剂量（7.5mg/d）维持治疗1～2年。

巨细胞动脉炎与风湿性多肌痛的各种症状在临床经常共同出现于同一病人中，且在同一年龄组发病。风湿性多肌痛多数在巨细胞动脉炎症状出现之前发现。两者虽密切，但其间确切关系仍不十分清楚。有人认为风湿性多肌痛仅为巨细胞动脉炎的临床表现之一，亦有人认为它们为分别独立的两个疾病，常有同一病人身上合并出现。同意前者的认为，单纯风湿性多肌痛不过是巨细胞动脉炎的前期表现，有些可进展至巨细胞动脉炎，有些则并不发展，理由是：①临床观察到40%巨细胞动脉炎出现风湿性多肌痛症状，并为其主要表现之一，25%初始仅为风湿性多肌痛，后为典型的巨细胞动脉炎；②对无巨细胞动脉炎症状的风湿性多肌痛动脉活检，有的资料完全没有发现巨细胞动脉炎，有的则80%有巨细胞动脉炎，说明风湿性多肌痛实际上是亚临床的巨细胞动脉炎；③对风湿性多肌痛随访，发现其可进展为巨细胞动脉炎，因此，有人称风湿性多肌痛为潜在性巨细胞动脉炎；认为它们是两个不同疾病的理由是①近年风湿性多肌痛活检绝大部分无巨细胞动脉炎证据，大多数风湿性多肌痛不会进展至巨细胞动脉炎，即为单纯风湿性多肌痛；②风湿性多肌痛亦可在其它血管炎如结节性多动脉炎和类风湿关节炎中出现；③越来越多资料表明风湿性多肌痛独特的病例特点为近端滑膜炎。所以风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎为不同的疾病，可由同一病因引发，分别引起动脉炎和滑膜炎。 摘自：《风湿免疫病300个怎么办？》唐福林主编，王天参编。

在门诊就诊的患者中，有一大部分老年人来看病的主诉是持续性颈肩部不适，或者腰和臀部疼痛。在进行详细的查体后未见到有明确的病理体征，查影像学的片子虽然也有相关的颈椎蜕变，腰椎蜕变，但是其影像学表现并不和症状相符，并不能解释所有的病情。今天就告诉大家一个不太被大家所熟知的疾病——风湿性多肌痛。风湿性多肌痛常见于老年人，是以持续性颈、肩胛带、骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的症候群。风湿性多肌痛是一个临床症候群，排除其他风湿性疾病之后，可根据其临床表现作出诊断：1、50岁以上老人；2、颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上；3、血沉>40mm/h；4、对小剂量皮质激素治疗反应良好。（疾病解释： 首先该病是一个排除性诊断，患者需要除外其他类似疾病，其次其诊断主要依据是临床表现，这就要求医生详细的收集病史，并能够应用已有的知识鉴别其他疾病）需要鉴别的疾病有：类风湿纤维肌痛综合症肌筋膜痛综合征等等预防1、 加强锻炼，增强身体素质。2、 要注意保暖，防止受寒。3、 劳逸结合，活动与休息要适度。治疗：非甾体抗炎药小剂量皮质激素理疗

有些人病人早晨起来可能会导致身体僵硬的症状，起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。这是因为我们每天早上起来，早晨起床时病变的关节经过一夜的静止不动后，腰背部肌肉、筋膜、关节、关节囊及韧带等组织会处于僵硬、板结状态。有些人在适当的活动后逐渐减轻。上海市东方医院疼痛科王祥瑞机制晨僵的原因是由于在睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，使关节肿痛或僵硬不适，起床活动后随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵随之缓解。有些正常成年人或老年人可有轻度的晨僵，但持续时间极短，只有几分钟，且多局限于腰背部。晨僵是炎症的一种非特异性表现，可分为炎症性腰痛和机械性。炎症性晨僵特点：疼痛时间大于30分钟，休息时疼痛加剧，运动后疼痛减轻，一般无神经压迫症状，炎性指标增高。病因1．强直性脊柱炎：发病高峰年龄多在15-30岁，男性患者病情比较严重，女性较轻，这是一种结缔组织病，主要累及脊柱及髋关节，并逐渐引起脊柱甚至其他关节的骨性强直，使骨关节及其周围韧带肌肉滑囊受到侵犯甚至影响到小血管及内脏，病情严重的可造成骨关节畸形及残疾。早晨起床、久卧或久坐起立时，腰呈“扑克背”，下床时先平移至床边再下床。腰部活动受限，须活动一段时间才会渐渐至缓解。全身其他疼痛不适的关节也可有晨僵，这是强直性脊柱炎常见的早期症状之一。特点：典型表现为：炎性腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓无法正常活动，夜间疼痛重于白天。2．类风湿关节炎：早晨起床时感到某些关节发紧、僵硬，或者说活动不适、活动受限，而并不感到疼痛。90%以上的人病变在手或腕关节，尤其是近端指间关节和掌指关节，常常从第2、3、4掌指关节开始出现。主要为滑膜炎和血管炎。滑膜炎时，滑膜和关节囊充血、水肿、增厚、变粗糙，肉芽组织形成，造成关节内循环障碍。关节周围组织的血管炎，导致血管管径狭窄，引起关节外循环不畅。在活动时，血液和淋巴尚能正常流动，长期静止不动就易淤滞不畅。 类风湿关节炎晨僵的原因就在于睡眠或运动减少时，水肿液蓄积在炎性组织，使关节周围组织肿胀所致。病人活动后，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉吸收，晨僵也随之缓解。在急性期或病情活动期均有晨僵出现，持续时间和滑膜炎的严重程度成正比。严重病人在醒着的时候可“全天”持续不止。晨僵持续时间的长短与病变严重程度是一致的。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。晨僵可分为三度：①轻度晨僵：起床活动1小时内晨僵缓解或消失；②中度晨僵：起床后活动1～6小时内晨僵缓解或消失；③重度晨僵：起床后6小时以上，晨僵缓解或消失，或终日晨僵。作为类风湿关节炎早期信号的晨僵，一般都至少持续到15分钟以上，且程度较重。有些人常在久坐或卧床1-2小时后便感到关节僵硬，常发生在午后，故称为“午后僵硬感”。其意义与晨僵一样，具有类风湿关节炎早期信号的价值。3．腰肌劳损：腰肌劳损晨僵是指清晨僵硬感，活动后可缓解，表明病情在活动期，是腰肌劳损早期常见的症状之一。4．小结巨细胞动脉炎：巨细胞动脉炎是一类病因不明的系统性、坏死性血管炎，主要累及从主动脉弓发出的大、中动脉，尤其是颞动脉。主要症状为颞部、间歇性下颌运动障碍和失明，患者多伴有风湿性多肌痛表现，即颈、肩胛带及骨盆带肌内疼痛和晨僵。但肌压痛和肌力减弱不明显，肌活检、肌电图均正常。多发生于老年人。5．纤维肌痛综合征： 病因不明。常出现全身多处肌肉疼痛、发僵发紧、麻木、乏力，并伴有失眠、焦虑、抑郁、易疲劳等精神心理症状，有许多患者无疼痛表现或除疼痛外伴有慢性乏力、抑郁、偏头痛、睡眠障碍、晨僵、关节肿胀和麻木、肠胃不适症状，严重影响生活。除“压痛点”之外，别无客观体征。6．风湿性多肌痛：多见于50岁以上的中老年人，可突然起病，多在数周内加重。肩胛带或骨盆带肌肌痛是本病最突出的症状，多为对称性，也可先有一侧肩部或髋部肌肉不适或疼痛，数周后发展至对侧。四肢近端和颞部肌肉及肌腱附着点亦可累及。病情轻者，晨僵及肌痛在晨起后1-2小时逐渐消失，休息后僵硬明显。严重者可出现上肢抬举受限，不能过肩，甚至不能梳头、持物，下肢抬腿及上下楼困难，不能下蹲，严重者翻身困难。常见夜间疼痛，影响病人休息。风湿性多肌痛病人肌肉一般无压痛或仅有轻度压痛，但病人可因关节疼痛和肌痛限制自身活动。关节痛多见于肩、膝、腕、胸锁关节。关节周围如肌腱、滑囊或关节囊可有压痛。常伴有低热、乏力、食欲不振，可有轻中度贫血，部分病人有白细胞、血小板轻度升高。急性期未治疗的病人，可有血沉和C反应蛋白增高，肝功能异常。7．假性痛风：主要侵犯膝、肩、髋等大关节，膝关节最多见，其次为髋、肩、肘、踝、腕和掌指关节.呈单关节炎或多关节炎，关节肿胀明显，疼痛较轻，可出现晨僵，屈曲挛缩。老年人多见，常伴有其他疾病，出现相关的临床表现，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、血色素沉积病等表现。急性期白细胞增高、血沉增快。血清尿酸含量往往正常，类风湿因子阴性。治疗风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素，而是在睡前口服长效非甾体抗炎药。机械性腰痛晨僵特点：疼痛时间小于30分钟，休息时疼痛减轻，运动后疼痛加重，多有神经压迫症状，炎性指标正常。病因1．软组织损伤：是指骨与软骨以外的组织损伤，常见的是四肢与躯干的软组织损伤。2．腰椎间盘突出：腰腿疼痛是主要的症状表现，且腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍为明显。少数患者在前屈时明显受限，早晨症状会更加的明显，有的腰椎间盘突出伴随腰部肌劳损的病人，早上起床时也有腰部紧张僵硬现象。需要两者鉴别。腰椎间盘突出进行腰椎CT或者MRI可以确诊，强直性脊柱炎进行血清HLA-B27、脊柱、骶髂关节×光检查等综合检查可以确诊。3．原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者的70%至80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧。日间疼痛减轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。一般骨量丢失12%以上就可出现骨痛。4．椎管狭窄：腰椎管狭窄是指腰椎椎管前后，左右内劲缩小或断面形状异常，引起脊髓或神经根受压所致的腰腿疼痛综合症。椎管狭窄，黄韧带松弛、肥厚或内陷，关节突关节松动、增生或肥大，椎板肥厚等均可使腰椎椎管内径缩小，椎管内有效容量减少，达到一定程度。腰部向侧弯曲，腰椎的生理曲度减小，腰部多有明显的压痛点或者叩痛点。腰部受到活动的限制。早晨出现晨僵。诊断思路1晨僵现象与日夜规律晨僵：从下半夜开始，或早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重，起床活动后逐渐减轻。有夜间疼痛、明显晨僵者，往往提示该关节疼痛是炎症性的，多是与自身免疫相关的风湿病，即传统概念中的结缔组织病，如类风湿关节炎、脊柱关节病(强直性脊柱炎等)、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。没有晨僵：感染性关节炎也可出现夜间疼痛加重，但通常没有晨僵现象，没有晨起活动后减轻的规律。2晨僵现象与年龄青少年男性患者要注意强直性脊柱炎，尤其是以中轴或下肢为主的关节痛，如果出现夜间疼痛和晨僵，需要做HLA－B27、ESR、CRP以及骶髂关节放射学检查，以确立诊断和了解疾病活动程度；40岁以后起病者极少考虑强直性脊柱炎。50岁以上以膝关节疼痛为主，注意膝关节骨关节炎。50岁以上以手指远端指间关节疼痛硬结为主诉者，多是手指骨关节炎。经常腰酸背痛，白天活动后加重，夜间不痛，无晨僵现象，应注意骨质疏松。老年人经常颈肩背部、臀部酸痛，夜间加重，晨僵明显，白天活动后有所改善，非常难受，甚至有濒死感，可有或没有发热，只有ESR增高，其他检查几乎都"正常"者，高度考虑为风湿性多肌痛。3晨僵现象与性别青年女性患者多注意系统性红斑狼疮，需关注皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查等。成年男性患者如果有以下肢为主，尤其是拇趾、足背部位突发关节红肿热痛，首先考虑痛风，需要检测血尿酸；一般生育年龄女性极少痛风，因为雌激素可以促进尿酸排泄，女性痛风主要见于更年期以后。中年女性，尤其是更年期前后，主诉浑身疼痛，各种检查(包括ESR和CRP)均正常，伴有焦虑、睡眠欠佳者，需注意纤维肌痛综合症。4其它：全身疼痛伴有贫血者，需鉴别多发性骨髓瘤。关节疼痛伴有常发口腔溃疡(每年超过3次)，鉴别白塞病。关节疼痛伴有多个指甲损伤者，鉴别银屑病关节炎。关节疼痛伴有经常性腹泻者，要注意肠炎性关节病。

概述1957年Barber等首先报道了风湿性多肌痛(PMR)，是老年白种人中最常见的炎性风湿性疾病，常常需要长期进行糖皮质激素治疗 。尽管该病的症状极具特征性，但其他一些自身免疫性、感染性、内分泌性以及恶性疾病亦可出现类似的症状。其病程具有异质性和不可预知性，约30% 的患者可合并巨细胞动脉炎，尽管糖皮质激素能迅速改善绝大多数患者的症状，但与此同时也可能会带来严重的不良反应。PMR常发生于50岁以上，50 岁下患者甚少，男女之比为 1∶2我国发病情况不详，美国一份报道：50岁以上人群年发病率 54/10万，患病率500/10 万。发病呈急性或亚急性。 发病机制尽管遗传和环境因素与疾病的易感性和严重性相关，但风湿性多肌痛的病因仍不明。有研究显示，该病的发生具有循环模式，这表明环境因素中的感染，如细小病毒B19 、肺炎支原体和肺炎衣原体，可作为触发机制。 临床表现①颈、肩带、骨盆带肌剧痛肌痛是PMR最突出的症状,部分患者疼痛剧烈以至于不能翻身和深呼吸,可突然发病，多数在几周内逐渐加重，肌痛多对称性分布，70%以上的患者肩胛带疼痛最先发生，后发展到四肢近端、颈、胸、臀等部位。虽肌痛明显，但肌压痛不明显。②晨僵，不活动后僵硬（胶冻现象）休息后僵硬以及持续1h以上的晨僵是典型的症状。严重时梳头、刮面、着衣、下蹲上下楼梯都有困难。③关节痛以前认为关节痛在PMR不常见,但近年研究表明PMR关节痛并不少见,以大关节如肩、膝、腕常见，胸锁关节受累也不少，表现为肌腱炎、滑膜炎，原发PMR一般不造成关节的破坏。但Paice等X线断层摄片发现25例PMR者有11例胸锁关节被侵蚀破坏，绝大多数为双侧，且出现在PMR发病6月以上的患者。多中心研究显示PMR轻中度的滑膜炎主要影响近端关节，脊柱和肢体带是最常累及的，15%~50%有外周关节滑膜炎，以膝腕关节最多见。伴有外周关节炎的PMR和以PMR样症状为首发的类风湿关节炎(RA)容易误诊。④全身症状多数患者有全身症状，尤其在发病初期，包括乏力、食欲减退、体质量下降、低热，偶有抑郁。 辅助检查① 可有轻至中度正细胞正色素性贫血② 血沉显著增快（<50mm/h魏氏法），C反应蛋白增高且与病情活动性相一致③ 肝酶可轻度升高但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内④ 肌电图和肌活检无炎性肌病的依据 ⑤ 抗核抗体和其他自身抗体及类风湿因子通常均为阴性⑥ 肩、膝或髋关节可有少量滑膜腔积液为非特异性炎症性反应 诊 断风湿性多肌痛的诊断主要依靠临床表现，诊断标准有6条：①发病年龄＞ 50岁②颈、肩胛带及骨盆带部位至少2处肌肉疼痛和晨僵，时间≥4周③ESR 和（或） CRP升高④小剂量激素（泼尼松≤15mg/d）有效；⑤无肌力减退或肌萎缩及肌肉红肿热⑥排除其他类似风湿性多肌痛表现的病变如RA 、肌炎、肿瘤和感染等如符合条6条可确诊为风湿性多肌痛 鉴别诊断①老年起病的类风湿关节炎：晨僵、对称性小关节肿痛、畸型，类风湿因子阳性等。风湿性多肌痛没有小关节滑膜炎（虽有关节肿胀）无侵蚀或破坏性病变，类风湿因子阴性及无类风湿结节等，据此可与类风湿关节炎鉴别。②多发性肌炎：本病亦多见于老年女性，有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减弱、血沉增快，血清肌酶活性增高，肌电图示肌源性损害，肌肉活检有肌炎特征，据此可与风湿性多肌痛鉴别。③纤维织炎综合征：本综合征以关节外肌肉骨骼僵痛与疲乏为典型表现，躯体四肢有固定性敏感压痛点，如颈肌枕部附着点，上斜方肌中部；胸肌第二肋骨与软骨交界处外侧，外上踝下2cm处，上臀部，大转子后2cm ，膝关节内侧鹅状滑囊区，腓肠肌跟腱交换处等，多有睡眠障碍，常伴发激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、血沉正常等。④甲状腺功能减退可有肌痛表现，但甲状腺功能检查应异常 治疗①对糖皮质激素治疗有良好反应，可作为诊断性治疗指标。一般用泼尼松10~20mg/d ，次日或数日内症状明显减轻，如1~2周仍无疗效反应，应注意是否与巨细胞动脉炎（GCA）并存，或考虑其他诊断。对泼尼松治疗有反应者，一般维持2-4 周即可开始减量，总疗效根据撤药反应确定；少数患者须小剂量（7.5mg/d 1~2 ）维持治疗1-2 年。轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛、阿司匹林等治疗，但不如小剂量皮质激素效力强。但长期激素的应用,25%的患者会发生不同副反应,如脊柱压缩性骨折、股骨头无菌性坏死、高血压、糖尿病、白内障、感染等,应常规补钙治疗。②疗效不好的患者可联合免疫抑制剂,如甲氨喋呤(MTX)每周7.5~15 mg肌注或口服,或环磷酰胺(CTX)50~100 mg·d-1口服或0.5~0.8g·m-2每月静滴1次,定期复查血白细胞。联用免疫抑制剂可减少激素的用量和病情复发。③10%~20%的PMR患者用非甾体抗炎药即可控制病情，如用非甾类抗炎药1~2周疗效不好应及时用激素治疗。对小剂量激素控制不好的PMR可合并用非甾类抗炎药。但对年龄较大或有胃十二指肠病变的患者,应警惕消化道严重副反应发生,如溃疡、出血、穿孔等。因此,非甾类抗炎药不宜常规使用,更不能象激素一样长期使用,质子泵抑制剂如奥美拉唑、H2受体阻滞剂对预防消化道副反应的。 临床治疗的有效标准C反应蛋白浓度或（和）血沉降低、晨僵改善、上肢上举过肩达多肌痛症状发生前患者的基线活动水平，以及患者和医师对疾病活动性总体评价得以改善。患者应规律随诊至少1年。 预后PMR复发和缓解常交替出现，部分患者病情有自限性。早期报道合并GCA的老年PMR病死率1%~12%，近年由于早期诊断和治疗，其病死率与同年龄常人无差别。疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。参考文献：孙凌云：风湿性多肌痛诊治进展(实用老年医学2002年第16卷第4期) 安桂华：风湿性多肌痛（中国医药指南2009 年2月第7卷第 3期 ） 中华医学会风湿病学分会：风湿性多肌痛诊治指南（草案） （中华风湿病学杂志2004年8月第8卷第8期）

风湿性多肌痛常见于老年人，是以持续性颈、肩胛带、骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的症候群。诊断标准：发病年龄>50岁颈、肩、骨盆肌肉僵痛，至少2处伴晨僵，持续4周以上血沉>50mm/h（魏氏法）ANA(-),RF（-）小剂量激素（pred 10-15mg/d）治疗反应甚佳除外继发性多肌痛症 PMR是一个临床症候群，排除其他风湿性疾病之后，可根据下述临床表现作出诊断：50岁以上老人；不明原因发热，不能解释的中度贫血，颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上；血沉>50mm/h；对小剂量皮质激素治疗反应良好。鉴别诊断： ①老年起病的类风湿性关节：晨僵、对称性小关节肿痛、畸形，类风湿因子（RF）阳性等。 ②多发性肌炎：本病亦多见于老年女性，有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著减弱、血沉增快等；但本病以肌炎为特征，血清肌酶活性（CK)增高，肌电图示肌源性损害，肌肉活检有肌炎特征。 ③纤维织炎综合征（fibrositis syndrome）：本综合征以关节外肌肉骨骼僵痛与疲乏为典型表现，躯体四肢有固定性敏感压痛点，如颈肌枕部附着点，上斜方肌中部；胸肌-第二肋骨与软骨交界处外侧，外上踝下2cm处，上臀部，大转子后2cm，膝关节内侧鹅状滑囊区，腓肠肌跟腱交换处等8处；多有睡眠障碍，常伴发激惹性肠炎、激惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感、血沉正常等。治疗措施：PMR对糖皮质激素治疗有良好反应，可作为诊断性治疗指标。一般用泼尼松10～15mg/d，次日或数日内症状明显减轻，如1～2周仍无疗效反应，应注意是否与GCA并存，或考虑其他诊断。对泼尼松治疗有反应者，一般维持2～4周即可开始减量，总疗效根据撤药反应确定；少数病人须小剂量（7.5mg/d）维持治疗1～2年。轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛、阿司匹林等治疗，但不如小剂量皮质激素效力强。中药可对症治疗如新加坡产的马泰苏疗效较好。流行病学 PMR常发生于50岁以上，50岁下患者甚少。男女之比为1∶2。我国发病情况不详。美国一份报道：50岁以上人群年发病率54/10万，患病率500/10万。一般特征临床特点： PMR起病隐袭，有低热、乏力、倦怠、体重下降等全身症状。典型临床表现为对称性颈、肩胛带或骨盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适。也可单侧或局限于某组肌群。僵痛以晨间或休息之后再活动时明显。急性发病者，每诉夜间上床时尚可，早上醒来全身酸痛僵硬难忍。这些活动障碍不易肌无力引起，不像多发肌炎那样肌力严重减退，乃因肌肉关节僵痛所致，活动之后可渐缓解或减轻。无论主诉如何，体格检查阳性体征较少，可有轻度贫血，肩及膝关节轻度压痛、肿胀或少许滑膜积液征，关节镜检证实可有滑膜炎。 风湿性多肌痛的症状轻者晨僵及肌痛，于晨起后1～2小时逐渐消失，休息后僵硬明显，对于严重者可上肢抬举受限，梳头或持物有一定的困难，下肢抬腿及上下楼困难，更有甚者翻身也感到困难，夜间疼痛常见，否则疾病发展到晚期可出现废用性肌肉萎缩，肩或髋关节周围肌肉萎缩可引起关节挛缩，导致关节运动障碍，受累肌肉无红肿热现象。辅助检查 PMR最突出的实验异常是血沉增快（>50mm/h）、C-反应蛋白升高。类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血清肌酶(CK)均正常。肌电图检查无肌源性和神经源性损害征象。预防方法1、加强锻炼，增强身体素质。 经常参加体育锻炼，如保健体操、练气功、太极拳、做广播体操、散步等，大有好处。凡坚持体育锻炼的人，身体就强壮，抗病能力强，很少患病，其抗御风寒湿邪侵袭的能力比一般没经过体育锻炼者强得多。2、避免风寒湿邪侵袭。 要防止受寒、淋雨和受潮，关节处要注意保暖，不穿湿衣、湿鞋、湿袜等。夏季暑热，不要贪凉受露，暴饮冷饮等。秋季气候干燥，但秋风送爽，天气转凉，要防止受风寒侵袭。冬季寒风刺骨，注意保暖是最重要的。3、注意劳逸结合 饮食有节、起居有常，劳逸结合是强身保健的主要措施。临床上，有些类风湿性关节炎患者的病情虽然基本控制，处于疾病恢复期，往往由于劳累而重新加重或复发，所以要劳逸结合，活动与休息要适度。