分娩期并发症

作者：李璐璐、徐巧、周红梅、陈功立、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心会阴损伤在阴道分娩后很常见，影响到高达90%的妇女，其中4%-11%存在肛门括约肌损伤（OASIS）。会阴损伤近远期的并发症包括：持续的会阴疼痛、性交痛、延迟恢复性生活、盆底疾病及抑郁症，并最终可能影响母亲照顾新生儿的能力。会阴损伤并发症出现的风险高低，取决于会阴损伤的程度、修复所使用的技术和材料以及助产士的技能和知识。建议在所有阴道分娩后进行一个包括目视检查、阴道、会阴和直肠检查在内的系统评估，以准确诊断会阴撕裂伤的程度。阴道分娩后会阴损伤的最佳管理方案包括准确的诊断、适当的修复技术和材料、修复经验丰富的医生以及密切的随访。提高医务人员对会阴裂伤类型、解剖结构和修复技术的相关知识可以显著改善预后。本文回顾了会阴I度至IV度撕裂伤和会阴切开术的患病率、分类、诊断和支持不同闭合方法的证据，以及晚期会阴损伤后围手术期和术后护理的最佳实践，并提供了不同会阴撕裂伤修复的推荐手术技巧和材料。01会阴撕裂伤发生率根据文献提供的数据，有高达90%的初产妇和70%的经产妇发生会阴裂伤，其中大多数为I度或II度裂伤。美国的一项超过700万分娩妇女的研究显示大约3.3%的女性有III度撕裂伤，1.1%的女性有IV度撕裂伤。英国一项研究显示I度裂伤发生率为5.5%-16.4%；II度为29.0%-35.1%；III度1.8%-7.1%；IV度裂伤发生率为0%-0.3%，有1.7%-31.6%的孕妇在分娩过程中实施了会阴切开术。02定义和诊断1、会阴裂伤的分度：2、会阴切开术，包括会阴正中切开和会阴斜侧切开。3、诊断：所有的阴道分娩后均应进系统评估损伤的情况。评估的关键是彻底的会阴和直肠检查，以确定损伤的范围和严重程度。这需要充分的暴露、良好的照明和镇痛。当然这也是修复前的准备。直肠指检很重要，以评估肛门括约肌和直肠黏膜是否受损。需注意即便会阴是完整的，肛门括约肌也可能断裂。如果对裂伤的诊断存在不确定性，建议由第二个有经验的检查者协助确定盆底肌损伤的程度。03会阴损伤的修复1、准备工作在任何类型的裂伤修复之前，应确保足够的光线和良好的镇痛。可选择局部浸润麻醉、区域或全身麻醉。建议使用碘伏或氯已定来清洗损伤部位。2、I度和II度裂伤以及会阴切开术的修复三种选择：不缝合的非手术治疗、使用皮肤粘合剂或缝合的手术治疗。2.1对于无活动性出血的伤口，建议不缝合或使用皮肤粘合剂。有研究显示使用皮肤粘合剂治疗I度会阴裂伤，有缩短手术时间、减少局部麻醉需求、减轻疼痛的优势，其美容和功能效果与常规缝合术相似，但满意度更高。在治疗II度会阴裂伤的应用中发现，不缝合组、皮肤粘合剂组和缝合组之间的伤口愈合方面没有差异。2.2如果需要止血和恢复正常的解剖结构，则需要进行手术管理并进行缝合。选择何种材料和技术是很重要的，理想情况下，缝合材料应满足组织反应最小，并能保持适当的时间。ACOG建议，I度会阴裂伤可以使用2-0或3-0的聚乳酸或聚已内酯缝线，II度裂伤可以使用2-0或3-0的聚乳酸缝线。也可以考虑使用快速可吸收线，因为它减少了产后拆线的可能，但成本较高。2.3II度裂伤的缝合步骤：(A)在阴道顶端上方进针，并连续缝合到处女膜缘。(B)会阴体深部肌肉连续缝合。(C)使用连续的皮内缝合修复会阴筋膜及皮肤组织。在处女膜环处，缝合线在阴道内打结。进行直肠检查，确认没有损伤或缝线穿透。2.4缝合要点：1)缝合会阴II度裂伤或会阴切开应识别伤口顶端。2)使用连续非锁边缝合并防止牵拉过紧而导致阴道缩短；3)进行直肠检查以确认有无损伤和肠管内有无缝线；4)关闭死腔，保证止血，防止血肿形成；5)避免过度收紧缝线，影响伤口愈合；6)同时确保良好的伤口解剖恢复，以获得最佳的美容效果。3、III度到IV度裂伤修复鉴于肛门括约肌损伤修复的复杂性以及晚期会阴创伤与短期和长期发病率的相关性，专家建议使用《OASIS修复检查表》，预防潜在错误，减少并发症。《OASIS修复检查表》3.1围手术期注意事项：1)在进行肛门括约肌损伤修复之前，应保证充分的麻醉，推荐使用区域麻醉或全身麻醉。在开始修复之前应放置Foley导尿管。肛门括约肌损伤修复应该在手术室进行，但如果有足够的照明、可视化和暴露条件，也可在分娩间内修复。手术器械、纱布和缝合线应在术前和术后进行清点计数。2)建议在术前术后预防感染，阴道准备可用聚维碘酮、如果对碘过敏，可以使用葡萄糖酸洗必泰。3)推荐头孢唑林+甲硝唑，若过敏，可选用庆大霉素+克林霉素，因为它可以充分覆盖阴道和肠道菌群。3.2缝合方法1)III度到IV度裂伤应按照从深到浅的顺序，依次缝合至解剖结构恢复:肛门直肠黏膜修复+肛门括约肌修复+二度会阴裂伤的缝合顺序。2)缝合直肠黏膜使用3-0或4-0延迟可吸收线，如聚乳酸或聚已内酯。3)肛门内括约肌（IAS）薄而苍白，类似于“筋膜”层，靠近肛门直肠黏膜，很难识别。EAS和IAS重叠约1.7cm，IAS从EAS近端边缘向头部延伸约1.2cm，可以用艾丽斯钳住撕裂的肛门外括约肌端并将其拉向中线，以识别出肛门内括约肌。SOGC和ROCG推荐使用3-0延迟吸收缝线进行端对端的间断缝合方法。4)肛门外括约肌（EAS）损伤可以使用2-0或3-0可吸收线，采用端-端缝合或重叠缝合技术。对于部分撕裂，应使用端-端缝合术。5)对于端-端修复，首先识别肛门外括约肌，并使用四根缝线间断缝合肌肉后部、下部、上部和前部。不建议使用8字缝合。A、重叠括约肌成形术；B、(1)端对端括约肌成形术技术(2)通过肛门括约肌复合体撕裂端进行PISA（后、下、上、前）缝合线放置示意图。   （奥地利泌尿妇科学阴道分娩后III度和IV度会阴撕裂的处理指南）3.3关于肛门括约肌修复的技术建议：1)使用3-0或4-0可吸收缝线（如聚乳酸或聚己内酯）修复直肠黏膜。在撕裂点顶端肛肠管腔内将缝线打结，采用连续非锁边缝合黏膜，接近肛管边缘距离约为5毫米。使用3-0或4-0可吸收缝线，在修复的直肠黏膜上再进行第二层缝合，将覆盖的直肠阴道筋膜重新连接。2)找到内括约肌（IAS），使用3-0可吸收线，以端-端方式将IAS重新接近，采用2到4个间断缝线。3)找到外括约肌（EAS），它呈现出厚、条纹状的暗红色肌肉。用Allis夹子夹住每个撕裂的末端。使用2-0或3-0可吸收线进行修复。a.对于部分EAS撕裂，使用端-端技术，分别在肌肉的后部、下部、上部和前部放置4个间断缝线，然后将每个缝线打结。b.对于完全的EAS撕裂，采用重叠技术，首先找到完全撕裂的末端。将撕裂的末端至少与周围组织分离1.5厘米，将末端至少重叠1到1.5厘米，然后通过重叠的撕裂末端的全部肌层，使用2至4个全层间断或褥式缝合。先放置所有缝线，然后将每个缝线打结。4)肛门括约肌复合体修复完毕，即可按照II度会阴裂伤修复顺序进行缝合，确保肛门括约肌修复处的线结埋在会阴浅表肌肉后面，以减少结或缝线迁移到皮肤的风险，避免伤口裂开、会阴刺激和引起患者不适。5)再次行直肠检查，确认修复充分，且无损伤或缝合线。4、术后护理1)在修复手术后，应监测至麻醉恢复完全。清楚记录撕裂类型和修复方法，包括有关缝合方式和使用缝线的详细信息。应告知患者发生的伤情以及密切随访的重要性。2)Foley导尿管应保留在位，以减少尿潴留的风险。术后第一天建议进行排尿试验，以确保膀胱功能正常。3)可以使用会阴局部冷敷、局部麻醉喷雾或软膏、以及扑热息痛和非甾体抗炎药来控制疼痛。尽量避免使用吗啡类药物，因为其会引起便秘的副作用。4)为了避免便秘、缓解疼痛并减少伤口裂开的风险，应计划给予润肠剂和口服泻药。本文建议在产后6周内持续使用聚乙二醇3350（PEG3350）,1瓶盖量，每日2次或矿物油30mL，每日2次，以达到牙膏样的粪便。在患者第一次伤口检查之前，建议每天进行两次坐浴。5)吸烟、肥胖、IV度撕裂伤、阴道助产术和产后抗生素的使用，均有增加伤口感染的风险，需密切随访。如有条件，建议在围产期盆底疾病专科门诊进行随访，以便对存在更高盆底障碍和与会阴损伤相关并发症风险的一部分妇女进行密切而频繁的随访和个体化的护理。建议患者在OASIS术后的2周内复诊。6)如果在术后随访期间出现肛门括约肌受损的体征或症状，建议进行肛管内超声成像来确定肛门括约肌损伤的程度，也可以帮助制定后续的分娩计划。可以使用Starck评分系统来定义肛门括约肌损伤的程度。如果妇女有症状且肛门括约肌持续分离，则可能需要进行二次肛门括约肌修复。参考文献（略）

因产科技术的快速发展，孕妇自然分娩时可以选用无痛技术（硬膜外麻醉）分娩，剖宫产时选用椎管内麻醉（腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉）或全麻，术后采用硬膜外或静脉镇痛泵止痛，极大减轻了产妇分娩的痛苦。保胎妈妈因孕期需要注射低分子肝素，而椎管内麻醉是有创操作，最大的风险是椎管内血肿，能否选择无痛分娩方式，许多保胎妈妈还是有顾虑的，不知道该怎么办。 低分子肝素抗凝与椎管内麻醉有回顾性分析研究，107例术前12小时应用低分子肝素抗凝，50例病人接受硬膜外麻醉，20例接受全麻联合硬膜外麻醉，29例接受全麻。结果：所有病人均没有发生硬膜外血肿有关的并发症。在欧洲接受低分子肝素治疗的病人实施椎管内麻醉的例数已超过百万例, 仅有1例椎管内血肿的报道。在美国自1993年使用依诺肝素以来, 有16例发生椎管内血肿的报道, 多数为连续硬膜外麻醉或镇痛病例, 少数还合并抗血小板治疗。另一半病人是在拔除导管后发生, 作者认为差别原因在于使用量的不同, 欧洲量（依诺肝素40mg/天）明显低于美国（30mg/次，每日2次）。按照规范操作，使用低分子肝素者椎管内麻醉不是禁忌。 我们怎么样才更安全呢常用的普通低分子肝素，半衰期多为3-5小时，分娩前24小时停用是安全的；若使用半衰期较长的磺达肝癸钠类，半衰期达15-18小时，建议孕34周后改普通低分子肝素注射（34周停用磺达肝癸钠？Why），若还没来得及更换的，分娩前72小时停用。不同肝素的半衰期，如下表所示： 孕晚期根据母儿的情况评估分娩方式及时间1 能择期终止妊娠的，使用普通低分子肝素者在安排手术日期前的24小时停用，使用磺达肝癸钠类者术前72小时停用。 2 需急诊剖宫产的可以根据最近一次应用肝素的时间及种类，判断是否能选择腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉，若考虑间隔时间较短，术中出血风险高，则可以选择全麻。剖宫产应用全麻，主要是担心新生儿的呼吸抑制，如今的剖宫产技术相当熟练，对胎儿影响很小。但全麻要求禁食水6-8小时以上。 3 选择自然分娩的，当出现产兆时即停用低分子肝素，一般初产妇出现产兆到分娩需要1-2天，不影响无痛分娩。若停用肝素时间较短，产程进展快的，可以选择深呼吸法、导乐分娩、水中分娩、亲人陪伴等无痛分娩方式，同样起到一定的止痛效果。 总结最终，注射低分子肝素的保胎妈妈是否能采取椎管内麻醉镇痛，麻醉师除了解低分子肝素最后一次的使用时间及种类，还需了解脊柱有无畸形、腰部外伤史、麻醉药过敏史，了解凝血功能、血小板、肝功能及是否在抗血小板治疗，合并内外科疾病，禁食水时间，综合评估，选择合适的麻醉镇痛方式。进行椎管内麻醉时, 应熟练掌握穿刺技术, 尽可能减少穿刺次数和损伤, 术后静脉镇痛避免长时间硬膜外置管，术后密切监测周围神经功能, 避免不良结局出现，争取达到满意临床效果。 参考文献： 1. 韩志国,赵建英等.抗凝病人硬膜外麻醉——三年临床病例分析[J].国际麻醉学与复苏杂志,2007(03):197-199. 2. 徐福涛.抗凝治疗病人应用椎管内麻醉的可行性[J].临床麻醉学杂志,2006(11):878-880. 3. 迟福涛.不同麻醉方式在剖宫产手术中的应用效果及对胎儿的影响[J]. 中国医药指南, 2018, 16(28):137-138.

顺产时侧切，是很多孕妈都在纠结的问题，有的孕妈说侧切好，有的孕妈说千万别侧切，自然撕裂比侧切恢复得好。那么，自然撕裂&侧切，到底哪个恢复得好，恢复得快呢？二者又有什么区别及影响呢？为什么会发生“会阴撕裂”？在分娩时，女性精巧的生殖器官会扩张到原来数十倍的宽度，以便让宝宝顺利通过娩出，是不是很不可思议？其实到怀孕末期，准妈妈的外阴部和宫颈会逐渐变得柔软而有弹性，多亏这种变化，宫颈、产道和会阴才能在出现宫缩时很好地扩张，以便让婴儿通过。如果产妇的产道、会阴弹性比较好，往往不会撕裂，或者有时候会通过自然撕裂来扩大一点出口，但并不严重，一般是Ⅰ、Ⅱ度撕裂。与侧切相比，这样的程度自然撕裂对于盆底肌的伤害更小、更少需要缝合、愈合也更容易，也就是说，这种情况是不需要，也不应该侧切的。但如果产妇的产道弹性不好，胎头很大，或者分娩的速度很快，产道还来不及充分扩张时胎儿就出来了，往往就会导致阴道、会阴和肛门括约肌的严重撕裂。在医学不发达的年代，产妇一旦发生了这种严重的会阴撕裂伤，不仅容易感染，而且会遗留下不同程度的后遗症，比如大便失禁、子宫脱垂等，让产妇痛苦终生。虽然现在医疗条件比较好，但缝合参差不齐的伤口仍然是很艰巨的任务，而且伤口愈合慢，会阴损伤导致的后遗症也会增加。在这种情况下，医生如果能及时做会阴切开术，侧切的伤口整齐、清洁，缝合较为简单，更容易恢复，而且能够加速胎儿的娩出，对产妇和胎儿都有好处。顺产一定要侧切吗？有经验的产科医生会在胎头快到阴道口时，迅速判断宝宝大小，有没有可能造成严重撕裂等，再决定要不要动刀。那么，到底哪些情况才需要侧切？●会阴有炎症●会阴体短，也就是自阴道口到肛门的距离过短●胎儿过大，阴道口相对于较大的胎头通过有一定困难●当胎头已拨露，宫缩时胎心下降，发生胎儿宫内窘迫●当胎头已达盆底●当母亲有妊娠高血压综合征、心脏病等合并症●当第二产程延长时，为尽快娩出胎儿，以免胎儿在阴道内长时间受压，需侧切如何避免撕裂和侧切？实际上，想要避免侧切或撕裂也不是不可能的，但就算最后避免不了，这些产前的准备也是有利于顺产，而在产后也是有利于恢复的。1重视孕前妇科检查孕前要排查宫颈、阴道疾病，经过合理安排才怀孕。目前太多女性带着炎症怀孕，当然会影响分娩。孕期也要配合医生做好检查，有些孕妇不重视产前的妇科检查，私处有炎症而没有及时治疗，这样的产妇分娩时更易造成阴道口撕裂，伤口不齐，影响伤口缝合。2合理饮食，避免胎儿过大孕期控制饮食，均衡营养、避免胎儿过大，胎宝宝的体重一定要在适当的范围内增长，也需要准妈妈通过科学合理的膳食，达到良好效果。3分娩时学会正确用力开宫口的第一产程阶段，千万不要乱喊乱叫。注意保存体力，别到了第二产程，没力气生。分娩前最好到孕妇学校、孕妇课堂等，参与实战练习，学会配合医护人员，不要过早用力，引起难产;也不要乱使劲，白费力。可以喝点水，吃点食物增加体力，在胎头快要娩出时，再使出洪荒之力，争取快快见到宝宝！最重要的是准妈妈在分娩时千万别紧张，放松才是最好的状态。整个产程，医生会尽量在帮助胎儿娩出的同时，保护好会阴。如果胎儿过大，或其它特殊情况，胎儿无法顺利娩出，也不要过分排斥侧切，如果准妈妈在孕期适当锻炼，伤口恢复也是很快的。

在阴道分娩之后，以下情况是常见的：少量的阴道出血腹部、阴道，以及阴道开口和肛门之间（会阴部）皮肤疼痛骨盆腔绞痛疲劳何时出院一般经阴分娩后需在院观察48小时体温、会阴伤口、感染指标、产后复查超声无异常妊娠相关合并症稳定当符合上述条件，酌情安排出院。关于药物仅按照出院时的指导服用非处方药和处方药。如果给您开具了抗生素药物，请遵照医嘱服用。请勿停止服用抗生素，直至用完为止。生活方式请勿饮酒。如果您喂哺母乳或服用药物来止痛，这尤为重要。请勿使用任何烟草产品，包括香烟、嚼用烟草或电子香烟。如果需要协助您戒烟，请向您的医疗服务人员求助。进食和饮水每天至少喝8杯水，如果选择为您的宝宝喂哺母乳，您可能需要饮用更多水。每天摄取高纤维食物。这些食物有助于避免或缓解便秘。高纤维食物包括：全谷物食品和面包、糙米、豆类、新鲜水果和蔬菜。阴道护理若您有会阴侧切或阴道撕裂，请每天检查伤口有无下列情况：更加发红、肿胀或疼痛。流出更多液体或血液。局部发热。是否出现脓液或异味。请勿在未经医生同意的情况下，使用卫生棉条或冲洗器。请注意阴道是否流出任何血块。包括看起来可能像是深红色、褐色或黑色的块状分泌物。如果您出现以下情况，应及时就医：恶臭的阴道分泌物。排尿困难。排尿疼痛。排便频率突然增加或减少。会阴侧切或阴道撕裂处周围更加发红、肿胀或疼痛。会阴侧切或阴道撕裂处溢出更多液体或血液。会阴侧切或阴道撕裂处出现脓液或发出异味。会阴侧切或阴道撕裂处一触便发热。会阴侧切或阴道撕裂处分开或似乎未见愈合。发烧。皮疹。对过去喜欢的活动失去兴趣。对于照顾自己或宝宝产生疑问。感到异常难过或忧虑。乳房疼痛、变硬或发红。感觉恶心呕吐。从阴道排出大血块。若您的阴道排出血块，请保留血块或拍照给您的医生查看。小便多于平常。感觉晕眩或头昏。完全没有喂哺母乳，而且在生产12周后没有月经。已停止喂哺母乳，而且在停止哺乳12周后没有月经。如果您出现下列情况，需立即就医：疼痛并未因服药消失或减轻。胸痛。呼吸困难。视力模糊或出现斑点。您有伤害自己或宝宝的想法。腹部或其中一只腿部出现疼痛。剧烈头痛。晕厥。阴道大量流血，在一小时内浸满两块卫生棉。最后还是要注意，产后42天后返医院做常规的产后复查，如果产后在家期间有任何医疗问题，应及时寻求医生的帮助。本文系陈乐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

从盆底下缘至肛门称为外科肛管，长约3～4厘米，正常人控制排气或者排便主要依靠外科肛管中的肛门括约肌的收缩能力。造成肛门括约肌损伤的因素主要有三种：（分娩）产伤、外伤、肛瘘手术，这些因素导致肛门括约肌缺损，使得肛门不能控制排便。臀大肌非常宽阔，人体肛门收缩时常伴臀大肌收缩，臀大肌部分肌束移植术再造肛门括约肌是最符合人体的正常生理状况。（一）但传统臀大肌部分肌束移植术效果并不理想，分析原因并改善措施如下：①传统肛门切除后臀大肌部分肌束移植术不为现代外科医生所接受。传统肛门切除后臀大肌部分肌束移植术是在直肠癌腹会阴联合切除后重建肛门括约肌的，由于已经切除了盆底和肛门，病人已经失去排便反射感受器，即使移植了臀大肌一部分肌束也不能有效地建立排便反射。②传统臀大肌部分近心端肌束移植术基本淘汰。（臀大肌部分近心端肌束移植术）（臀下动脉、神经由梨状肌下缘处发出）传统臀大肌部分近心端肌束移植术是于髂骨附着部离断臀大肌一部分肌纤维，游离出臀大肌的一部分的上部肌束。由于供应营养大肌的神经和血管主要位于臀大肌的上部（如臀下动脉于坐骨结节上方5厘米处出梨状肌下缘处），传统臀大肌近心端肌束移植术容易损伤神经和血管，移植后的臀大肌束不可避免发生萎缩。（二）臀大肌部分远心端肌束移植术是科学易行的方式。臀大肌远心端肌束移植术经常被整形外科用来手术治疗褥疮，是非常成熟的手术。（分娩）产伤、外伤、肛瘘手术造成肛门括约肌缺损的病人，仍存在排便反射感受器。黄平博士对仍存在直肠下段排便反射感受器的病人，率先游离双侧臀大肌部分远心端肌束，防止损伤臀下神经和臀下血管，将游离后的臀大肌远心端分成二束分别与对侧缝合，避免产生张力，提高再造肛门括约肌的手术成功率。（黄平主任对存在直肠下段排便反射感受器的病人，率先开展双侧臀大肌部分远心端肌束移植术再造肛门括约肌）对于分娩产伤造成的会阴中心腱肌肉缺损，臀大肌移植术对阴道外口有很好地塑形作用。

（被编辑内容已发表在2010年《健康准妈妈》杂志上）羊水栓塞是因羊水物质进入母体血液循环，引发肺栓塞、休克、DIC等一系列严重并发症的产科危重症，发生率约1／800～1／80000，可在妊娠的早、中、晚各期发生。一旦发生羊水栓塞，即使积极抢救，国内外报道的产妇死亡率仍然高达70~85％。由于发病很急，并且可能发生在正常产妇身上，引起产妇突然死亡，常常使患者家属不能接受这一事实。为了准妈妈和宝宝们的生命健康，让我们一起来了解羊水栓塞的病因及防治。病因一般认为羊水栓塞是羊水中的有形物质（包括毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪，粘蛋白等）进入孕、产妇血液循环，通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起机体的一系列病理生理变化，一般有休克、弥漫性血管内凝血(DIC)致全身广泛性出血、急性肾功能衰竭三阶段症状，每一阶段都有死亡高风险。近年，学者们又重新提出了羊水致敏学说，认为羊水栓塞的表现与过敏及中毒性休克（内毒素性）相似。这些进入循环的物质，通过内源性介质，如组织胺、缓激肽、细胞活素、前列腺、白细胞三烯、血栓烷等导致临床症状的产生。而羊水量多少能引起羊水栓塞至今无人也无法计算。由于羊水栓塞病因十分复杂，目前尚难用一种学说来解释其所有变化。羊水如何进入母体的呢？其途径有：① 宫颈内膜静脉及子宫下段静脉。产程中宫颈扩张，或手术扩张宫颈、剥离胎膜时，或安置内监护器时，可能引起宫颈内静脉及子宫下段静脉损伤，而静脉壁的破裂、开放是羊水进入母体的一个重要途径。② 胎盘附着处。如胎盘附着处或其附近胎膜破裂，羊水有可能通过此裂隙进入母体子宫静脉。③ 胎膜周围血管。如胎膜已破裂，胎膜下蜕膜血窦开放，强烈的宫缩也有可能将羊水挤入血窦而进入母体循环。④ 羊膜腔穿刺处、子宫破裂处、剖宫产子宫切口也可成为羊水进入母体的途径。高危人群羊水栓塞的高发因素与宫腔高压、子宫血管损伤有密切关系，它的高危人群有：① 高龄产妇；② 经产妇；③ 多胞胎或羊水过多孕产妇；④ 有胎膜早破或人工破膜史孕产妇；⑤ 宫缩过强、急产孕产妇；⑥ 缩宫素（催产素）应用不当孕产妇；⑦ 剖宫产妇，随着剖宫产率的逐年增加，成为近年羊水栓塞的主要原因之一；⑧ 前置胎盘、胎盘早期剥离孕产妇；⑨ 子宫颈裂伤或子宫破裂孕产妇；⑩ 大月份钳产或真空吸引协助生产的孕产妇； 羊膜腔穿刺检查孕妇； 死胎不下或胎儿窘迫症孕产妇； 子痫症（妊娠毒血症）孕产妇。预防措施（1）妇产科医生们要做的：① 严格掌握指征，合理使用缩宫素，防止宫缩过强。使用缩宫素时应专人看护，严密观察。对死胎及胎膜早破者更应谨慎。必须要用时，如宫缩乏力，应小剂量起始，避免剂量过大，增加羊水栓塞的发生几率。② 不过多干扰产程的自然进程，不宜随便行扩张宫颈及人工剥膜。人工破膜要在宫缩间歇时进行。人工破膜时不兼行剥膜，以减少子宫颈管的小血管破损。③ 对孕妇作阴道及宫颈检查或操作时，一定要动作轻柔、准确，避免产道损伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。避免创伤性阴道手术，如高中位产钳术、困难的毁胎术。④ 对有诱发因素者，严密观察警惕本病的发生，如胎膜早破、死胎、剖宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离、急产等，应严密监测至产后。⑤ 急产、宫缩过强或强直性宫缩时，适当应用镇静剂及抑制子宫收缩剂，以缓减宫缩。在第二产程中严禁强力按压产妇腹部以迫使胎儿娩出。⑥ 严格掌握剖宫产指征，切开子宫下段时切口宜先小，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管，尽量吸出羊水以防止其进入子宫血窦，然后扩大切口，迅速协助胎儿娩出。⑦ 过敏体质妇女，尽量等待自然分娩。宫缩乏力，过期妊娠时应采用物理方法促进宫缩，如刺激乳头、适当活动、按摩腹壁等，在胎儿娩出前应用地塞米松药物。⑧ 严格掌握羊膜腔穿刺术的指征，用细穿刺针，技术应熟练准确，避免反复穿刺。（2）准妈妈们要做的：① 选择专业正规、设备齐全、可信度高的医院生产。羊水栓塞的发生往往出其不意，若在设备及专业人员较充足的医院里发生的话，则比较能得到及时抢救。医护人员除了快速给予妈妈氧气及点滴以外，也会尽可能在最短的时间内予以插管及心肺复苏。除了抢救妈妈的生命外，必要时可以剖宫产的方式，尽快将宝宝救出。② 定时产前检查，积极治疗合并症。通过超声波检查可诊断出90％的前置胎盘，也可早期发现胎盘早剥，并及早发现妊娠高血压症。一旦有高血压、水肿和蛋白尿症状，应积极治疗，避免重度妊高症的发生。重视防治妊娠合并糖尿病，减少巨大胎儿发生率。如果孕期超过40周以上，应及时检查胎儿状况，决定是否终止妊娠。对死胎要及时引产，以降低羊水栓塞危险。③ 30岁以上的产妇、早产或过期产者及经产妇，尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的产妇容易发生羊水栓塞，更要积极配合医生所做的正确处理。临床资料表明，生殖道感染、急产和羊水过多、头盆不相称等都是构成胎膜早破的主要原因。因此，防止胎膜早破的重点在于防止生殖道感染；妊娠后期要禁止性交，避免负重和防止腹部被撞击；若为头盆不相称最好选择剖宫产，这些措施可减少胎膜早破发生，降低羊水栓塞的风险。④ 在分娩的过程中，如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉，一定要及时告诉医生，以便医生及早全力做处理。⑤ 在产程中，如果子宫收缩过于强烈，产妇应该配合医生使用镇静药物，减弱子宫的收缩，以防发生子宫破裂。⑥ 如果在第一产程发生羊水栓塞，由于胎宝宝不能立即娩出，虽然病情经抢救后有好转，但因病因未去除，仍有恶化的可能。必要时配合医生做剖宫产手术、尽快结束分娩，避免子宫破裂的危情发生。⑦ 为预防迟发型羊水栓塞并发DIC，产妇及家属需密切观察顺产或剖宫产术后的宫缩及阴道流血情况，以及引流出尿液的颜色。若出现阴道流血增多，流出血液不凝固，肉眼血尿等，应及时告知医生并处理。总之，在临床上由于羊水栓塞发生凶猛，我们应该针对诱因和病因严加防范，医患配合，高度重视，降低死亡率，提高抢救成功率，从而达到提高医疗质量的目的。治疗要点羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。原则为抗过敏、抗休克；解除肺动脉高压，改善心肺功能；纠正凝血障碍；防治肾衰及感染；正确处理产科问题。（一）抗过敏抗休克。1、气管插管给氧，可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。2、补充血容量，监测心脏负荷下使用，以低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理盐水为宜。。同时作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查，指导治疗。3、及早使用大量抗过敏药。最好在肝素治疗基础上使用。4、升压及扩血管药物的应用，保证重要脏器血供。若与快速利尿剂合用，有利于肺水肿消退。5、纠正酸中毒，按失衡情况给药。（二）解除肺动脉高压，改善心肺功能。1、帮助恢复肺血流灌注，解除肺动脉高压常用药物有：盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱，可扩张肺动脉，解除肺血管痉挛。2、预防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂。毒毛旋花子甙或西地兰静脉注射。（三）纠正凝血功能障碍。羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗。1、尽早使用肝素，可防止微血栓的形成，保护肾脏功能。需严密监护，确定是否需要重复给药。2、使用肝素后，若纤溶活性过强而出血不止时可加用对羧基苄胺、6-氨基已酸等。3、在使用肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原，血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。分娩后应慎用。（四）防治肾衰、多器官损伤及感染。羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是坚肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血灌注量。血容量未补充前不用或慎用缩血管药物。当休克纠正，循环血量补足时出现少尿，用利尿剂后尿量仍不增加者为肾功能衰竭，必须限水、限盐，进食高糖、高脂肪、高维生素及低蛋白饮食，应尽早采用血液透析等急救措施。多尿期应注意电解质紊乱。及时正确使用抗生素，以预防感染。选用对肾脏无损害的大剂量广谱抗生素防治感染。（五）正确处理产科问题，及早除去病因1、第一产程发病，胎儿不能立即娩出者，应行剖宫产结束分娩。发病时如尚未分娩而正在输注缩宫素，应立即停输。2、第二产程发病者，应及时助产娩出胎儿。3、对无法控制的阴道流血患者，即使在休克状态下，亦应行全子宫切除术，以减少胎盘剥离面血窦大出血，且可阻断羊水内容物继续进入母血循环，进一步导致病情恶化。术后留置引流条。心理支持如果不幸发生羊水栓塞，医护人员和孕产妇及家属需及时沟通，针对情况及时处理。家属与产妇应相互鼓励，保持信心，相信病情会得到控制。家属避免以焦虑的状态与产妇接触，以免影响产妇的情况。上海交通大学医学院附属瑞金医院生殖医学中心陆小溦

胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫。 胎儿窘迫的病因可归纳为三大类： ⊙母体因素。母体血液含氧量不足是重要原因。如母体患有妊高症、重度贫血，一氧化碳中毒、各种原因引起的休克与急性感染发热等，均可引起母体血液含氧量不足。 ⊙胎盘、脐带因素。脐带血运受阻，如脐带过长、过短，脐带缠绕、打结、扭转，胎盘功能低下等。 ⊙胎儿因素。胎儿患有严重的先天性心血管疾病、颅内出血、胎儿畸形等。 胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。孕37周出现胎动减少，则有慢性胎儿窘迫，往往延续至临产并加重。此类患者应做如下检查：胎盘功能测定、胎心监护、胎儿生物评分及胎动计数。估计胎儿情况尚可者则可采取左侧卧位休息、定时吸氧、改善胎盘供血等治疗办法；若胎儿缺氧情况难以改善、已接近足月，估计胎儿娩出生存机会较大，可考虑剖宫产终止妊娠。 孕妇自我监测的具体做法为：孕妇取坐位或卧位，注意力集中，身旁放纸和笔，用以记录，手按腹部体会胎儿的活动。胎儿从开始活动到停止为1次胎动，每天数3次，早、中、晚各1次，每次1小时，时间相对固定，3个小时的胎动数之和，再乘以4得12小时胎动数。若1小时胎动数小于3次，12小时胎动数小于10次，或胎动计数较前几天增加或减少50%以上，说明胎儿宫内情况不良，应立即去医院就诊，寻找病因，决定是否有必要即刻终止妊娠。摘自《280天胎教天天读》，河北人民出版社，2007年，王新良主编

在康复中心的门诊工作中，在就诊的儿童中，经常问询到母亲在产前出现胎膜早破而导致早产甚至难产的情况。那么什么是胎膜早破？它对孕妇与胎儿有何影响？胎膜早破真的那么要紧吗？在临产前胎膜破裂称为胎膜早破，而妊娠未满37周时胎膜在临产前自然破裂则为未足月胎膜早破。因为胎位异常、头盆不称均可表现为先露高浮,不能衔接进入骨盆入口,先露部不能阻挡、缓冲宫腔内增加的压力,在宫内压力发生变化或受外加压力时,宫颈口部的胎膜若难以承受局部宫腔增加的压力,便可发生胎膜早破。胎膜早破发生率为10%。胎膜早破后孕妇有可能面临感染、早产、难产及产后出血等危险。胎膜早破孕妇由于失去胎膜的保护屏障,阴道微生物性感染更迅速、更容易,更易获得感染。常于破膜后最初72小时内获得感染,以后逐渐减少。有研究表明未足月胎膜早破孕妇的宫内感染率（19.0%）明显高于足月胎膜组（6.1%）。这可能与未足月孕妇破膜时间早,期待治疗导致破膜时间长,胎膜屏障消失,羊水自净能力减退,免疫力下降有关。胎膜早破会影响分娩，主要与以下因素有关:破膜后血清及羊水中前列腺素增加,激发Ca离子释放,激活肌原纤维收缩系统引起子宫收缩。破膜后前羊水囊消失,胎头下降压迫宫颈,刺激宫旁神经丛,反射性引起催产素释放,使宫缩加强,产程加速。未足月胎膜早破早产率高，未足月胎膜早破如发生于妊娠中期很少能使妊娠延迟至足月分娩,破膜后80%～85%以上将于1个月内分娩,70%～75%于破膜后2周内分娩,故未足月胎膜早破时早产常不可避免。已有研究表明未足月胎膜早破孕妇中只有7.7%～9.7%的胎膜破口能自然愈合，而持续阴道流液的孕妇60%在7天内启动分娩。胎膜早破与难产常互为因果,相互促进。有难产因素,先露高浮易发生胎膜早破,而胎膜早破时又因羊水流失使子宫壁紧裹胎体,继发宫缩不协调,或者阻碍胎头正常回转,胎头下降延缓导致产程延长而发生难产。胎膜早破对胎儿最常见的危害是胎儿窘迫。羊膜炎及胎盘功能不良可引起胎儿窘迫。胎儿窘迫主要原因是因为羊水过少,脐带及胎体受压影响胎盘循环而造成胎儿窘迫,胎儿宫内窘迫治疗无效可直接延续为新生儿窒息。因胎膜早破后丧失了屏障保护功能,病源菌自阴道上行到宫腔导致羊膜炎,胎儿吸入污染的羊水导致肺炎甚至败血症。新生儿肺部是最容易感染的部位,新生儿肺炎的发生与宫内感染及孕龄小有关。有宫内感染的新生儿吸入性肺炎及黄疸发生率明显增高。早产儿除易发生呼吸系统疾病外,尚易发生颅内出血、坏死性小肠结肠炎、晶体后视网膜病变及硬肿等,严重羊水过少者四肢可因过度受压甚至出现畸形。因此对未足月胎膜早破孕妇既要积极抗感染,促胎肺成熟,增加羊水量以提高胎儿存活率,又要顾及胎膜早破对母儿的影响适时终止妊娠,以降低母儿并发症。