腹膜炎

肝硬化腹腔感染腹水培养出细菌诊断确定。经常也会出现肝硬化腹腔感染临床诊断很明确，但腹水或血细菌培养阴性，这是什么情况呢？分析原因有以下几种可能：1、使用过抗生素，细菌被杀灭；2、一次培养可能假阴性，需要反复、多次培养；3、标本留取、送检不规范。床旁留取腹水或血液标本注入专业培养瓶30分钟内送检；4、患者为特殊细菌或非细菌感染，需要特殊培养基。如真菌感染，需要专门真菌培养瓶。具体需要进一步咨询专业医生、门诊就诊或住院治疗。

    肝硬化患者诊断腹腔感染，有时院外就出现了，有时住院期间才出现。那么肝硬化腹腔感染院外和院内出现的使用抗生素一样吗？    答案是不一样。肝硬化腹腔感染者在没有细菌培养和药敏结果之前，都是经验性抗感染治疗，具体为：对于院外出现且不严重的腹腔感染，选用头孢噻肟、头孢曲松等三代头孢类抗菌药物，可以覆盖95%的革兰阴性肠杆菌；担心耐药情况，可选用含酶抑制剂的头孢类抗生素，如派拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或头孢噻肟舒巴坦等。若青霉素或头孢过敏，可以使用左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等喹诺酮类抗生素，但要注意耐药性情况；    对于院外出现且严重的或院内出现的腹腔感染，首选美罗培南、亚胺培南等碳青酶烯类抗菌药物，或联合针对肠球菌的达托霉素、万古霉素或利奈唑胺等。一旦有培养结果，根据药敏降阶梯使用抗生素直至感染控制并巩固3天以上停用。具体需要进一步咨询专业医生、门诊就诊或住院治疗。

肝硬化患者出现腹腔感染，早发现、早诊断和及时治疗一般问题不大。但若是出现严重腹腔感染，轻者加重肝肾等功能损害，重者危及生命。那么如何判断肝硬化腹腔感染是否严重或在加重呢？一般认为肝硬化腹腔感染患者出现以下6条中2条即可认为重症感染：1、高热、寒颤，体温>39.5℃；2、感染性休克；3、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；4、不明原因急性肾功能损害；5、外周血白细胞计数>10x10(9次方)/L；6、降钙素原（PCT）>2ng/ml。出现重症感染情况需要及时加强抗感染治疗、纠正休克、呼吸支持或血液净化等积极治疗，必要转重症监护病房（ICU）。

肝硬化患者细菌感染发生率比普通人群高约5倍，常见的感染类型为腹腔感染。腹腔感染是肝硬化常见并发症，一般会出现发热、寒战、腹痛、腹泻等。那么，肝硬化腹腔感染一定会发热吗？答案是不一定。有以下两种情况肝硬化腹腔感染可不出现发热：1、普通腹腔感染，患者没有发热，但有其他临床表现和实验室检查支持腹腔感染；2、严重腹腔感染，尤其是革兰氏阴性杆菌感染，感染太严重体温反应不起来，表现精神萎靡、心率快、四肢湿冷或花斑、休克等。具体可进一步咨询专业医生、门诊就诊或住院治疗。

腹膜炎可以分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。此外，还有一种第三类腹膜炎。一、原发性腹膜炎原发性腹膜炎又称为自发腹膜炎，是临床上一种相对少见的急性或亚急性弥漫性细菌性腹膜炎，而腹腔内无明显的感染源。原发性腹膜炎多见于儿童，成年人以女性相对多见。容易发生原发性腹膜炎的几种情况有：（1）肾病综合征：引起的腹膜炎占儿童革兰阳性菌腹膜炎的三分之二，3%-5%的肾病综合征的患儿发生原发性腹膜炎。（2）肝硬化腹水：这是成年人原发性腹膜炎最多见的原因。（3）免疫缺陷：包括恶性肿瘤以及使用免疫抑制剂，或进行器官移植者。（4）系统性红斑狼疮。（5）其他部位的感染引起菌血症者。二、继发性腹膜炎继发性腹膜炎是由腹腔内脏器炎症、外伤、梗阻、血管栓塞或术后并发症引起。继发性腹膜炎可分为两种亚型：内脏游离穿孔（最常见于急性阑尾炎穿孔，其次为胃、十二指肠溃疡穿孔）及无穿孔的包裹性脓肿（如肾周脓肿等）。三、原发性腹膜炎和继发性腹膜炎临床上有何异同点？原发性腹膜炎起病突然，有腹痛、发热及呕吐，体温常高达39摄氏度以上，疼痛和压痛为全腹性，但以中下腹部为显著，腹肌紧张常不明显。因此，原发性腹膜炎一般具有全身中毒症状重而腹部体征相对较轻的特点。继发性腹膜炎患者急性腹痛是最常见的症状，多始于原发病变处，呈持续性剧痛而后涉及到邻近部位乃至全腹，但仍以原发病变处最为显著。空腔脏器穿孔引起弥漫性腹膜炎时，为急剧强烈的全腹疼痛。深呼吸、咳嗽及改变体位时腹痛会加剧。多有食欲缺乏，并常伴有恶心和呕吐；发热常见，一般在38-40摄氏度，伴间歇性寒战。重症弥漫性腹膜炎有低血压或休克表现。因此，继发性腹膜炎时往往会有典型的腹膜炎三联征：腹部压痛、腹壁肌肉痉挛和反跳痛。局限性腹膜炎时，三者局限于原发病变处，而在弥漫性腹膜炎，全腹有压痛和反跳痛，甚至出现“板样强直”，但是极度衰弱患者腹膜刺激征可以很轻微或者缺如。继发性腹膜炎的诊断一般不是很难，但在老年人与儿童、肥胖者、全身免疫功能低下者、原发感染病灶在盆腔者以及术后仍在使用镇痛药物者，由于症状和体征不明显，应该特别注意以免误诊。诊断性腹腔穿刺对于腹膜炎的诊断极为重要。如果为脓性渗液，腹膜炎的诊断即可确立，但是仍然要做细菌学检查；如果是血性则需要考虑有肠坏死、脾破裂、肝癌结节破裂等。影像学检查有助于确定腹膜炎的原发病变。原发性腹膜炎与继发性腹膜炎临床表现相似，但治疗措施迥异，需要注意鉴别。l原发性腹膜炎主要见于肝硬化腹水、肾病综合征等免疫功能减退的患者以及婴幼儿，尤其是10岁以下的女童。而继发性腹膜炎则多无此特点。l原发性腹膜炎腹部体征中的“腹膜炎三联征”不及继发性腹膜炎明显。l腹腔内有无原发感染病灶，是原发性腹膜炎与继发性腹膜炎区别的关键。影像学检查如发现膈下游离气体则是继发性腹膜炎的证据。l首次腹水检测极为重要，原发性腹膜炎都为单一细菌感染，而继发性腹膜炎几乎都是混合性细菌感染。l恰当的抗生素治疗48小时后，随访腹水中性粒细胞计数对两者鉴别诊断也有帮助。原发性腹膜炎中，治疗后中性粒细胞计数较前明显降低；而继发性腹膜炎尽管已经治疗，中性粒细胞计数仍然升高。四、原发性腹膜炎与继发性腹膜炎治疗上有何异同?原发性腹膜炎以非手术治疗为主，一旦临床考虑原发性腹膜炎，即开始给予经验性抗菌药物治疗，治疗前应询问近期抗生素的使用史，首选第三代头孢菌素或第三代喹诺酮类药物，再根据腹水细菌涂片及培养结果选择或改用合适的抗生素，同时应积极加强支持治疗。并应积极治疗原发疾病。难以与继发性腹膜炎区别时可进行剖腹探查，术中如确定为原发性腹膜炎，可在腹腔灌洗后关闭腹腔而不做引流。继发性腹膜炎一旦诊断明确以后，一般已经查明或已经推测到原发病灶之所在，如果患者情况许可，应尽早施行手术治疗，并同时冲洗、引流腹腔脓性渗出物。对已经有局限化或局限化趋势的腹膜炎患者，或年老体衰、中毒症状严重者，则可行内科支持治疗，并密切观察病情变化，必要时仍需要进行手术治疗。继发性腹膜炎常为需氧菌与厌氧菌的混合感染，因此，为覆盖可能的病原菌，可选择碳青霉烯类抗生素，而第三代头孢菌素与奥硝唑联合在目前临床上也是一个常见的组合。如能获得病原菌，依据药敏试验结果选用抗生素效果更佳。五、第三类腹膜炎一部分腹膜炎患者经过积极治疗，腹腔感染症状仍然持续存在，并伴有低热、心血管动力参数和代谢亢进，但剖腹探查时并没有继发性腹膜炎的局限性脓肿，而仅有散在的或未全局限的血清脓性液体积聚，称之为第三类腹膜炎。这类腹膜炎常发生于重危患者，由于宿主免疫功能低下，常导致多脏器功能衰竭以致死亡。其病原菌主要来源于肠道菌群易位，以肠球菌、念珠菌和凝固酶阴性的葡萄球菌最为常见。主要治疗措施包括全身支持治疗、控制感染与污染源及有效的抗生素治疗。因此，预防是关键，最重要的措施是在第一次剖腹引流时控制感染源、尽量去除坏死组织和感染源；其次，选择抗生素时应针对肠球菌和耐药的革兰阴性杆菌，对于高危患者可考虑预防性抗真菌治疗。总之，对于原发性腹膜炎和继发性腹膜炎我们应该严格鉴别，只有搞清楚诊断，才能做到真正意义上的治疗。原发性腹膜炎通常不需要手术，而继发性腹膜炎通常需要手术。感染的病原菌也有差异，原发性腹膜炎通常为单一细菌感染，肠杆菌科细菌最为常见，单一抗生素治疗即可，而继发性腹膜炎则以混合感染为主，通常需要联合使用抗菌药物。

治疗前患者急性右上腹疼痛入院，有腹膜炎，经术前ct等检查评估，初步诊断阑尾穿孔伴周围脓肿形成。本例患者阑尾异位，没有位于常规的右下腹，而是右上腹，较为罕见。治疗后治疗后7天目前进食良好，排气和排便正常，无发热，恢复顺利。病理回报为坏疽性阑尾炎。

腹腔粘连外科治疗理论辨析腹腔粘连定义：腹腔粘连是腹膜间异常纤维连接，由腹腔创伤、感染、炎症、缺血、肿瘤等引发。腹部术后腹腔粘连最为常见，是腹膜创伤愈合过程的病理反应，粘连的严重性和创伤程度正相关。腹腔粘连临床特点：术后腹腔粘连本质是医源性疾患，引起机械性小肠梗阻、慢性腹痛、继发性不孕症和增加腹部再次手术困难四类临床不良事件。肠梗阻问题最突出，是肠梗阻最常见类型，有许多诊疗难题待解决。腹腔粘连形态特点：同质软组织间的病理粘附，无容积性异常，常规影像检查无法区分于生理状态的腹膜贴附。临床查体、辅助检查无帮助，只能腹腔镜检或剖腹探查直视确诊。粘连性肠梗阻，依据梗阻肠管形态，作排除性臆测。粘连性肠梗阻临床特点：少数粘连性肠梗阻，病态隐匿，一旦首发，即表现为凶险的绞窄性肠梗阻，不在本文讨论之列。多数粘连性肠梗阻，存在粘连引发小肠梗阻机制，表现为小肠传输能力受限的残障人，慢病稳定状态，饮食近乎正常。一旦食量超负荷，即出现梗阻症状。非手术保守治疗可获症状缓解，复发性肠梗阻严重影响患者生存质量和健康。粘连性肠梗阻治疗：静息期：避免引发胃肠功能紊乱、痉挛等诱因，忌寒凉、不洁、产气（薯类、豆类）、粗纤维饮食、不易消化食物（炸鸡、油条），流软易消化食物，少量多餐。适度增强体质锻炼，运动能促进消化功能，有助于增强肠管蠕动能力，克服粘连引发的肠道运行阻碍。患者多渴望外科手术能解决病痛，但顾忌深重难接受。梗阻期：禁食禁饮，减少梗阻胃肠道的负担。胃肠减压，有鼻胃管和小肠减压管两类，能有效减轻梗阻肠管淤张，保留腹腔肠管形变的容积，利于肠梗阻的自行缓解。静脉输液，维持水电解质及能量的供应，是基础支持。其它处理包括抗菌素、灌肠、解痉剂应用、中医中药等。外科治疗：目标解决当下梗阻，恢复进食。有粘连肠管松解和粘连肠管切除吻合两类。消除梗阻机制的腹腔粘连松解是基本术式。将导致肠管严重损伤的肠管粘连团松解，肠切除吻合更简捷。肠管切除过多，可引发短肠综合征。粘连松解术悖论：粘连松解是有创手术，侵袭性操作存在术后再粘连的治疗悖论。开放性粘连松解术，术后再粘连十分普遍，严重抑制了外科治疗的积极性，保守治疗成为默认惯例。不得已进行的粘连松解手术，在粘连松解后，企图以人设粘连规避术后肠梗阻发生，人为限定小肠排列方式的“小肠排列术”是腹腔粘连防治学术领域“亡国投降论"的一厢情愿设计。腹腔镜微创外科新气象：腹腔镜手术以腹壁穿刺孔替代大切口术区显露，无腹腔环境的开放，膜解剖精准操作，创伤较同类型开腹术式显著降低，术后粘连概率显著下降。粘连性肠梗阻腹腔镜手术治疗，已有相当数量效果完美的尝试性案例，为粘连性肠梗阻外科治疗，提供了新的认识和实践机遇。粘连松解手术再粘连悖论，仍是约束粘连性肠梗阻外科治疗的紧箍咒，时代呼唤腹腔粘连外科治疗新理论。腹腔粘连发生机理再认识：腹腔粘连形同体表创伤的修复过程，其参与角色和定位，文献语焉不详。粘连是腹膜创伤引发的反应性建构，提供有别于生理解剖结构的额外血供渠道，为腹膜创面快速一体修复的组织基础。组织发生学：皮肤和腹膜有共同体腔表层组织发生学基础，上皮组织形成皮肤、腹膜(包括脏器包膜)这样光滑韧实的保护层，全面覆盖深层组织，有强悍的创伤自愈修复能力。修复特点：体表创伤愈合反应从皮肤创缘周边向创腔中心的平面推进；腹膜创伤，有循器官解剖结构创缘向创心的平面推进愈合，还有密闭体腔内大网膜肠管及系膜等组成的可移动脏器和组织，以邻近腹膜炎性粘连的立体修复机制，迅速覆盖腹膜创面，建立非解剖结构径路的血供通路，完成腹膜创伤的快速修复。创伤修复免疫自稳机制：皮肤、腹膜的创伤修复，初始是富血供的纤维组织，随着创伤修复进展和完毕，富血供状态渐失去存在意义，纤维组织渐吸收萎缩退化成乏血供的瘢痕。皮肤损伤愈合规律，在烧伤临床研究领域，有较好认识。一、二度烧伤创面完全自我修复，不留瘢痕，三度创面，是必然的瘢痕愈合。腹膜创伤严重性也是粘连形成的独立影响因素，和粘连形成的范围、强度呈正相关。循器官解剖结构层面推进的平面愈合或将达成光滑平顺的腹膜完全复原，粘连纤维组织成的挛缩瘢痕，可引发粘连器官的牵拉纠结、移动变形能力降低、腹内异常构变等，这些往往成为粘连性肠梗阻的发生机制。腹膜创伤修复规律，等待人们去认识去应用。腹膜创伤粘连修复理论的阐释意义：解释了粘连在腹膜创伤愈合过程的作用和角色担当，是腹膜修复机制的重要组成。理论整体涵盖腹腔感染、炎症、异物、缺血、肿瘤等因素的粘连病理过程。重新审视各类型手术腹膜创伤粘连发生的差异性，有助于寻找克服粘连手术悖论的可能环节。开腹常规手术创伤特点：切口入路选择原则是最接近病灶，提供足量便利的处置操作空间。既有切口相关的壁层腹膜创伤，还有脏器切除涉及的脏层腹膜创伤，两类腹膜创伤彼此紧邻相对。中下腹部阑尾手术、妇科手术，切口下腹壁粘连最多见。小肠、大网膜重力悬坠伤口处，易与腹壁切口创面发生粘连。腹腔镜手术创伤特点：腹壁穿刺孔入路，腹膜损伤小。镜下讲究操作距离，穿刺孔部位较少对应腹腔术区。膜结构为导向的解剖路线精准操作，创伤性较同类开放性手术显著降低。开放性腹腔粘连松解手术特点：腹壁切口再次创伤。腹腔脏器长时间开放暴露。手法拉拽，纱布摩擦，微细异物存留。术后再发粘连率高。腹腔镜粘连松解手术特点：腹壁穿刺孔入路，损伤小。无组织器官切除操作，无缝扎修复重建任务。仅限于原初手术创伤面修复遗留的乏血供粘连组织的切开分离松解。腹腔器官保持封闭湿润状态。范围局限的粘连松解，少组织暴力拉扯，少异物接触，精细操作，有效控制创伤炎症反应总量。或许仅需脏器表层的平面修复，或能避开术后再粘连陷阱，辟就快速康复希望之路。腹腔镜粘连松解术时机管控：粘连松解手术，术后1年以上成熟稳定的干性粘连效果好。避免术后近期、炎症感染反复的湿性粘连或半干湿粘连分离。梗阻期腹腔镜粘连松解术的风险和挑战：梗阻近端多量肠管膨张，挤占操作空间，手术安全无保证，乃至任务无法完成。粘连组织常有明显炎性反应，梗阻肠管朽脆，易发生肠壁撕裂穿孔等操作意外。粘连部位、形态、范围、结构等基本信息，受诊断技术制约，术前难以掌握，手术决策盲目性大。静息期择期腹腔镜粘连松解术优势：患者全身状况好，耐受麻醉、手术创伤有体能保证。镜下空间广阔，肠襻空虚萎陷，粘连梗阻机制易探明，肠襻能经受操作的拉扯。粘连界清层明，误操作风险少，精准剥离，炎症创伤反应轻。粘连性肠梗阻临床外科纠结：肠梗阻发作期非受迫，不接受手术治疗。开腹粘连松解手术再粘连概率高；腹腔镜粘连松解术，以中转开放手术为后援，有解除当下梗阻具体目标，操作风险虽大，尚可接受落实。静息期择期手术无肠道梗阻迫切现实，求得粘连性肠梗阻彻底治愈条件好，但技术条件要求高，目标实现难于保证，成为空中楼阁。腹腔粘连术前精准诊断成为技术瓶颈，粘连范围和难度超出腹控镜手术胜任之所，风险便难以掌控。气腹CT腹膜腔三维仿真成像：人工气腹将萎陷腹膜腔膨张成气腔实体，相互紧贴的腹腔脏器及其之间连接结构(包括粘连)，在气腹空间得以拉伸展开，空气软组织界面成为影像检查的结构基础。CT的容积再现(volumerender，VR)程序，将观察容积(气腹空间)中所有体素（二维图像称像素）重新整合，屏幕投影生成三维影像，实现腹膜腔高精度高清晰度的仿真成像。腹膜腔结构如同直视，腹壁粘连形态一目了然。多体位扫描，气腹空间因腹腔脏器重力位移发生形态变更，让更多隐匿性粘连现形。临床应用精准诊疗新模式：术后粘连性肠梗阻患者中复发性肠梗阻典型病例，实施气腹CT腹膜腔三维成像检查。先诊断后决策，选择局限性腹腔粘连病例，择期实施腹腔镜粘连松解术。为当前临床精准诊疗模式，已取得相当成功。腹腔粘连形态精准诊断，奠定手术精准设计基础。预判手术工作量和难度，选择最佳手术路径和操作预案，减少非必要创伤，成为影像导航手术的范例。腹膜粘连防治有效性评价：临床终点评价体系，以宏观系统功能为导向，是腹腔粘连临床研究主要方式。其无创性指标如术后肠梗阻发生率或术后宫内妊娠发生率，临床可接受。只能间接反映腹腔粘连情况，粗略欠精准，研究周期长，影响评价因素多，关门时间设定争议大，操作层面难度高等缺点。腹膜粘连直接观察，是依据腹腔镜下或再次手术时脏器粘连的数量或粘连率、粘连范围和粘连程度等具体指标进行量化评分，虽然具体确切，但有创难行，临床接受程度差，且需多次观察，粘连的临床相关性也需反复评价，该类临床研究案例仅限于再次剖腹产术。气腹CT腹膜腔三维成像贡献：操作简便，安全度高，可自由复检。图像清晰明了，完全胜任腹壁粘连的评定，一定程度替代腹腔镜检。弥合腹腔粘连防治疗效两评价体系鸿沟，促进术后腹腔粘连的临床研究。临床研究目标：依据腹膜创伤腹腔粘连修复形成理论，明确创伤性关联因素，指导粘连松解技术资源的最优化配置，极致发挥腹腔镜手术的微创特性，以此提高腹腔粘连手术疗效。腹腔粘连外科诊疗的绝望死水，已展现出光明的前景，必将发展成热络的朝阳产业。我们正在前进，我们正在做我们的前人从来没有做过的极其光荣伟大的事业，我们的目的一定要达到，我们的目的一定能够达到。

继发性化脓性腹膜炎的治疗方法包括：非手术治疗和手术治疗。 一.非手术治疗。对于病情较轻，或者病程较长超过24小时，且腹部体征逐渐减轻者，或者伴有严重心肺疾病不能耐受手术者，可行非手术治疗，包括： 1.采取半卧位，有利于腹腔渗液汇聚于盆腔，方便引流。 2.禁食，胃肠减压，减轻肠道胀气，改善胃肠的血液循环，有利于炎症的局限和吸收。 3.纠正水电解质平衡紊乱。 4.抗生素的使用，强调的是抗生素治疗不能替代手术，有些病例只有手术才可治愈。 5.补充热量和营养支持。 6.镇静止痛。 二.手术治疗。 1.绝大多数的继发性腹膜炎，需要及时手术治疗。 2.手术主要针对原发病的处理。手术切口，要根据原发病变的脏器所在的部位而确定。如果不能确定哪个脏器，最好于右侧旁正中切口为好，方便向上下延长。 3.术中彻底清洁腹腔，充分引流。 4.术后继续禁食，胃肠减压，补液。应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，选择有效的抗生素。