腹膜炎

1、要备单独更换腹膜透析的房间，室内环境整洁，空气新鲜，备紫外线灯，每日紫外线照射2次，每次30min。 2、透析液温度以37～39℃为宜，用干燥恒温箱加温，勿用热水加湿，恒温箱每周清洁消毒一次。 3、更换透析液前洗手（七步洗手法：对掌，手背，指缝，大拇指，指尖，指节，手腕），戴帽，戴口罩，严格无菌操作，仔细检查透析液内有无杂质、沉淀、透析袋有无破损等。 4、透析管出口每周换敷料两次，同时检查出口周围皮肤有无红肿，疑有感染要加强换药，每天更换敷料。或及时就医。 5、透析液的观察，正常情况下每周一次腹水常规。病人出现腹痛时，应及时将透析液放出，观察是否混浊，应留取标本送常规生化和细菌培养，并给予腹透液冲洗至清。 6、提高患者机体免疫力,鼓励患者锻炼身体，预防感冒,除去忧郁等心理因素。 7、严格按照无菌操作规程换液，换药，换液换药前必须洗手。规范洗手法（七步洗手法：对掌，手背，指缝，大拇指，指尖，指节，手腕），戴帽，戴口罩，严格无菌操作 8、注意导管处的护理，观察导管出口处及隧道有无红肿、压痛，及时进行分泌物的细菌涂片培养。 9、对发热患者均应检查导管出口处及隧道有无感染迹象。 10、注意个人卫生，勤换衣，洗澡时要防止导管口进水。 11、保持大便通畅，不吃生冷及不洁食物，预防肠道感染 本文系邹春波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腹膜透析相关性腹膜炎是急性感染，一经诊断需要立即到腹透中心进行治疗，耽误治疗时间或不合理的用药均可能导致患者腹膜透析治疗技术失败。患者应当在有腹部症状的时候保留第一袋出现浑浊的腹透液，并带到医院进行细菌培养利于诊断。腹膜透析相关性腹膜炎的治疗用药主要是抗生素和肝素钠。 抗生素的应用：通常腹透医师会依据每个腹透中心的常见致病菌经验性选用抗生素进行治疗（通常为一代头孢霉素与三代头孢霉素联用），获得病原菌培养结果后依据细菌对药物的敏感性再调整治疗药物。腹膜透析相关性腹膜炎的抗生素治疗时间通常为2周，如果患者是金葡菌、铜绿假单胞菌或肠球菌感染治疗时间为3周。抗生素的给药方法通常是腹腔内给药，如果合并有严重的全身症状也可进行静脉给药。 肝素钠的应用：腹膜炎时因为腹腔内有大量纤维及蛋白质渗出，可以形成凝块堵塞腹膜透析导管的小孔，故腹透中心的医师在治疗时会给患者的腹透液中加入肝素钠避免发生导管堵塞。此外，腹透液中加入肝素钠也可以使细菌粘附到腹透导管的管壁上的机会减少，降低腹膜炎的复发。 腹腔冲洗的作用：发生腹膜炎后患者可能会有剧烈腹痛，使用1-3袋1.5%的腹膜透析液冲洗腹腔可起到减轻腹痛，清洁腹腔的作用。 拔出腹透导管：如果使用敏感抗生素治疗5天腹膜炎症状体征及腹透液检验指标无改善，考虑为难治性腹膜炎或复发性腹膜炎，或者腹膜炎的致病菌为真菌或结核杆菌，为了保护腹膜功能，避免腹膜炎迁延不愈应拔出腹膜透析导管停止腹透，临时行血液透析过渡，待腹膜炎治愈后再置入腹膜透析导管进行腹透。

腹透相关性腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，也是腹膜透析患者退出的主要原因。由于长时间的透析，造成腹膜抵抗力降低，透析龄较长的患者更容易发生，并且发生后治疗困难甚至是致命的。腹膜炎的早期发现与治疗是决定治疗效果的重要因素。腹膜炎主要表现为腹透液浑浊、腹痛、发热，有些患者可伴发有恶心、呕吐、腹泻、便秘等。大多数患者最早出现是腹透液的变浊，于腹痛之前便已经出现。如何判断腹透液是否浑浊？所有腹透患者均要养成每次观察腹透液的习惯，可于腹透液引流袋下垫一张报纸，小字清晰可见，即为正常的腹透液。有些经验丰富的老透析患者将手掌垫于腹透液引流袋下，可清晰辨认掌纹，这样的腹透液也是正常的。在观察腹透液是否浑浊时，一定要从光面的观察窗观察，如果从磨砂面观察，那腹透液看起来就不可能是清亮的了。为什么夏季是腹膜炎的高发季节？人体的温度（36℃左右）适合大部分细菌的需要，夏季的气温正适合细菌的繁殖，皮肤上、手上、呼吸道、口腔中的细菌十分活跃，标准洗手或应用消毒液消毒双手后只能暂时抑制细菌的生长，随着时间的延长，他们会再度繁殖起来。所以在每次操作之前都需要认真洗手，严格无菌操作，尽可能减少细菌的污染，并且要带口罩帽子，减少呼吸道及口腔内细菌的污染。有的患者会问，为什么拉肚子也会造成腹膜炎？肠道确实与腹腔不相交通，但是肠道如果出现感染，肠壁为了让更多吞噬细菌的细胞进入肠腔，它就会充血变得疏松，这些吞噬细胞能够通过当然也易于细菌的通过，这样肠道内大量的细菌便会进入肠壁内的血管里，再转移进入腹腔造成感染。所以腹膜透析患者在夏季尽量不吃生冷食品，亦避免进食从冰箱中直接拿出的食品，所有进嘴的饮食都要热透（包括水果），不要吃剩菜剩饭。那么便秘为什么也会造成腹膜炎呢？难道是大便跑到腹腔里了？当然不可能！便秘的时候，患者肠内压会增加，肠壁变得比较薄弱，肠道里的细菌便会进入肠壁内的血管里，再转移进腹腔造成感染。所以平日要养成定时排便的习惯，多运动，多吃含有纤维素的饮食（叶类蔬菜、红薯、燕麦等），有必要使用药物通便治疗。还有些患者在拔牙或行其他门诊小手术时发生了腹透相关性的腹膜炎，这又是为什么呢？所有的外科小操作，都有可能使创面周围的细菌进入我们的血液中，造成菌血症，细菌随着血流到处游走，如果细菌毒性较强，身体的抵抗力又较差，就会出现腹膜炎。所以如果腹透患者需要行门诊的各种小手术，需要联系自己的专科护士，开具抗生素预防各种感染的发生。不过，最多的腹膜炎原因还是患者的违规操作，如洗手时间不够、不带口罩帽子、触碰深蓝色禁区等。所以只要严格按照专科护士教导的操作流程及要点进行操作，时刻警惕可能发生腹膜炎的各种因素，10年不得腹膜炎并不是幻想。每一个腹透患者都要有这样的信心，同我们一起对抗腹膜炎！

腹膜炎是腹膜透析患者常见的并发症之一, 它可以造成技术失败和患者住院。导致腹膜炎的原因常常与换液操作未严格按照无菌要求，或隧道口护理不当，或胃肠道感染，或机体抗病能力下降等因素有关。因此，腹透患者平时应重视对腹膜炎的预防，了解一些腹膜炎的相关知识。一旦发生腹膜炎应及时发现，及时就诊。1、换液环境和要求腹透换液需要的场地并不大，只需分隔出3m2左右的空间作为固定换液区，但一定要满足下述条件：（1）洁净干燥。在换液的时候要暂时关上风扇和门窗，防治灰尘飞舞或进入室内。桌面及物品要保持干净。（2）光线充足。可以采用自然光源或人工光源。（3）建议家里不要养宠物，当你透析换液时不允许宠物在现场，也不允许在你放置透析物品的房间里逗留。（4）换液时请不要接电话。（5）用于换液的房间应定时清扫消毒。2、隧道出口护理做好隧道出口护理是预防导管相关性感染及腹膜炎重要条件，在进行隧道出口护理前应彻底清洗和擦干手。（1）腹透置管手术后应保持隧道出口处干燥直至完全愈合，通常需要2周时间，期间避免淋浴和盆浴。（2）隧道出口处愈合后可使用含碘消毒液或洗必泰等抑菌剂，也可使用抗菌肥皂，但应避免清洁剂流入出口处和流进隧道里。（3）正常情况下，可以每天或隔天沐浴换药1次。如果出现感染，至少每天换药1次。（4）正常的隧道出口换药，一般情况下不一定需要戴口罩和手套。但如果您患了感冒或呼吸道疾病时，一定要戴上口罩；如果出口处有感染，一定要戴手套。（5）沐浴时要用干净的水从上至下淋浴，禁止盆浴，不得让出口处浸泡在水里。（6）如果出口处有痂皮，不能强行揭掉，可以用生理盐水软化后轻轻去除。3、透析导管及外接短管的护理（1）导管及外接短管应紧密连接，避免脱落。（2）保持腹膜透析导管固定，避免牵拉和损伤出口处。固定时要顺着腹膜透析导管和外接短管的自然走势，不要弯曲、压折。（3）外接短管使用6个月必须更换，如有破损或开关失灵应立即更换。如果患者在家庭透析时出现导管或外接短管损伤或渗液，应终止透析，夹闭管路，并立即到腹膜透析中心就诊。（4）如果用胶布固定导管，禁止使用剪刀或锐器折除，以免操作导管。4、规范换液步骤4.1 准备（1）清洁工作台；（2）准备所需物品：腹膜透析液、口罩、碘伏帽、管路夹；（3）戴口罩并洗净双手，打开腹膜透析液外袋，取出腹膜透析液，检查接口拉环、管路、出口赛和透析液袋是否完好无损；（4）取出身上的短管确保短管处于关闭状态；（5）如需添加药物，按医生处方将其从加药口加入透析液中；（6）称量腹膜透析液并做好记录。4.2 连接（1）拉开接口拉环；（2）取下外接短管上的碘伏帽；（3）迅速将腹膜透析液与外接短管相连，连接时应将短管开口朝下，旋拧腹膜透析液管路至与短管完全密合。4.3 引流（1）悬挂透析液袋；（2）用管路夹夹住入液管路；（3）将透析液袋口的出口赛折断；（4）将引流袋放低；（5）将短管开关旋开一半，当感到阻力时停止，开始引流，同时观察引流液是否浑浊；（6）引流完毕后关闭短管。4.4 冲洗（1）移开入液管路的管路夹子；（2）观察透析液流入引流袋；（3）慢数到5后，共5秒，再用管路夹子夹住引流管。4.5 灌注（1）打开短管旋钮开始灌注；（2）灌注结束后关闭短管；（3）再用一个管路夹子夹住入液管路。4.6 分离（1）撕开碘伏帽的外包装；（2）检查检查盖帽内海绵是否浸润碘液；（3）将短管与腹膜透析液分离；（4）将短管朝下，旋紧碘伏帽至完全密合；（5）称量透出液并做好记录。5、正确的洗手方法（1）戴口罩，取下手表、戒指、手镯或手链；（2）调节水温，冲湿手后使用肥皂或洗手液，并在手上形成丰富的泡沫；（3）按顺序搓洗指尖、指背、手背、手掌和手腕；（4）用流动的水将手冲洗干净；（5）用干净的纸巾将手擦干，用纸巾关水龙头。6、日常注意事项（1）增强免疫功能。腹透患者免疫力低下，是感冒的易感人群，在感冒多发季节，应注意保暖，避免到公共场所，减少传染可能。（2）增加营养。腹透患者每天丢失约5-15g的蛋白，平时宜多食入优质动物蛋白，加强营养，提高免疫力。（3）避免肠道感染。应注意饮食卫生，选购食品一定要新鲜、质量好，烹调时要烧熟、煮透，不食隔夜饭菜、变质及刺激性食品，避免胃肠道感染，发生感染应积极治疗。保持大便通畅也很重要，便秘时充满粪便的肠管会压迫腹透管，使透析液灌入和排出发生障碍，同时细菌会穿透肠壁进入腹腔引起腹膜炎。预防便秘可多吃高纤维食物，如糙米、高纤维麦片，每天进行一些适度的活动，发生便秘时可服用一些缓泻剂。7、早期发现腹膜炎一旦发现透析引流液浑浊，或出现不原因的腹痛、腹泻，或透析液出超量减少，应引起高度重视，及时与医生或透析护士联系，并留取腹透液进行检查。发生胃肠道感染、胆道感染时，均应及时就诊，以免诱发腹膜炎。

结核性腹膜炎有何表现？可分为急性和慢性两种类型，以后者最多见。急性结核性腹膜炎大多由于粟粒性结核血行播散所致，也可由于腹内结核病灶和肠系膜淋巴结结核突然破裂所致。患者常出现急腹痛，扩散至全腹，伴有低热、腹胀等症状。体检时，腹部有较广泛的轻度压痛、反跳痛和腹肌紧张。全身中毒症状不如细菌性腹膜炎重。白细胞计数不高。慢性结核性腹膜炎通常发病缓慢。表现为慢性结核中毒症状，如消瘦、乏力、纳差、贫血、盗汗、不规则低热等。根据主要的临床表现，可分为腹水型、粘连型、干酪溃疡型三型。腹水型起病缓慢，腹部逐渐胀大，直至可出现大量腹水，伴有腹部隐痛、腹胀、腹泻。体检时腹部轻度压痛，叩诊有移动性浊音。腹腔穿刺为草黄色渗出液，少数可为血性，有时呈咖啡色混蚀，内含黄色片状小结晶（胆固醇）。渗出型结核性腹膜炎可单独存在，也可为多发性浆膜炎的一部分，合并有结核性胸膜炎、心包炎或脑膜炎。粘连型以反复出现不完全性小肠梗阻为特征。常有阵发性腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐。体检时腹壁常有柔韧感。有时可扪及大小不等可见肠型、肠蠕动波，腹部膨隆、胀气，肠鸣音亢进。梗阻解除后又可出现腹泻。常因营养不良而呈慢性病容，形体消瘦。干酪溃疡型的临床症状严重。由于结核病灶干酪坏死和液化，有时尚可继发化脓性细菌感染，患者可出现弛张热，进行性消瘦、贫血、乏力，甚至出现恶病质。常有腹痛、腹泻，或有腹胀、不排便排气等肠梗阻症状。腹部可扪及大小不等的包块，有压痛。腹壁有柔韧感或呈板状。干酪液化病变溃破入腹腔时，出现局限性化脓性腹膜炎。病变向腹壁穿透时，腹壁可有红肿，甚至溃破形成腹壁瘘或脐瘘。如何诊断结核性腹膜炎？（1）病史：儿童及青壮年，有结核病史或伴有腹膜外结核证据者。不明原因发热达两周以上，乏力、纳差、消瘦伴腹胀、腹痛、腹泻等表现，而白细胞及分类正常或轻度增高，血沉增快者应高度怀疑。此外还应询问患者近期内有无结核病接触史，及是否服用过激素或因其他因素造成抵抗力低下等情况。（2）体检：发热以午后低热为主，部分可表现为中、高热。可伴夜间盗汗，体重减轻，严重者出现浮肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏等。腹部触诊呈柔韧感，可有压痛，多无反跳痛。部分患者可触及腹块，约1/3患者腹水征阳性。合并有肠或肠系膜淋巴结核者可出现肠梗阻的表现。对已婚女性患者还应常规进行妇科检查，以除外盆腔结核。（3）实验室检查：患者可伴轻、中度贫血，白细胞及分类多正常或稍高。结核菌素反应强阳性，多数患者血沉增快。腹穿可抽出草黄色液体，静置后自然凝固，少数呈淡血色，偶见乳糜样。腹水化验多半为渗出液，部分严重患者因低蛋白血症或合并有肝硬化等疾病者可表现为漏出液。腹水病因学检查阳性率抵，浓缩查抗酸杆菌较难。近年来开展的腹水中结核杆菌PCR检测法大大提高了阳性率，但也可出现假阳性。B超和CT检查可提示肠粘连等征象，X线检查可发现多发性钙化灶、肠梗阻、结肠瘘及结肠外包块等征象，胃肠钡餐检查有肠结核征象。腹腔镜检查具有确诊价值，但仅限于有游离腹水患者。结核性腹膜炎有何治疗措施？结核性腹膜炎是慢性疾病，治疗原则是争取早期、足量、长程，力求达到治愈，防止复发或并发症。同时注意加强营养，防止过劳。抗结核治疗常用的是：异烟肼0.3、利福平0.45晨起顿服，链霉素0.75肌肉注射每日一次，链霉素用药1～2个月后改为每周2次，以不引起毒性反应为前提适当延长其疗程。病情控制后改为异烟肼和利福平口服维持治疗，并定期监测肝功，如出现肝功损害，利福平可改为已胺丁醇口服。疗程应1～1.5年，必要时2年。对有血行播散或毒血症严重的患者，在有效的抗结核药物治疗的同时，可加用肾上腺皮质激素，以减轻毒血症。合并有化脓性腹膜炎者，宜加用其他抗菌素。粘连型腹腔结核并发急性完全性肠梗阻，干酪型并发肠穿孔，或局限性腹膜炎致包裹性积脓，或产生腹壁瘘、阴道瘘时，则需外科手术。粘连疏松而又局限时，可行松解。粘连局限但非常紧密时，不宜强行分离，可将该段肠管切除，或将梗阻上下端的肠管作侧侧吻合。腹腔原发性结核病灶，如输卵管结核、肠结核，如能切除，应争取切除。不能切除的干酪性病灶可切开剔除或搔刮，并放入抗结核药物。慢性不完全性肠梗阻，应尽量采用禁食、补液、胃肠减压、服用中西药物等非手术疗法，多能奏效。何谓肠系膜淋巴结核？有哪些表现？如何诊治肠系膜淋巴结核？肠系膜淋巴结核常继发于其它器官的结核，如肠结核、输卵管结核等。如吞咽进入胃肠的结核杆菌通过肠粘膜直接进入相应的淋巴管所发生的肠系膜淋巴结核，称为原发性肠系膜淋巴结核。后者多见于儿童及青少年。肠系膜淋巴结核常继发于其它器官的结核，如肠结核、输卵管结核等。如吞咽进入胃肠的结核杆菌通过肠粘膜直接进入相应的淋巴管所发生的肠系膜淋巴结核。其临床症状除发热、倦怠等一般结核症状外，可有腹痛、腹泻、腹胀等。腹部触诊时，右下腹或中腹部可扪及直径 2-3厘米大小的肿大淋巴结，有时多个并存，不易移动且边缘不齐，有压痛。诊断方面可进行以下检查：（一）血象与血沉：白细胞总数一般正常，红细胞及血红蛋白常偏低，呈轻、中度贫血，以溃疡型患者为多见。在活动性病变患者中，血沉常增快。（二）粪便检查。（三）X线检查：腹部X线平片，可见肠系膜根附着处，分布数个圆形或椭圆形密度不均的斑点或斑点块状钙化影，侧位片该阴影在脊柱前。（四）纤维结肠镜检：可直接观察全结肠、盲肠及回盲部的病变，并可行活检或取样作细菌培养。治疗上与肺结核一样，均应强调早期、联合、适量及全程用药。（一）休息与营养：合理的休息与营养应作为治疗结核的基础。（二）抗结核药物治疗：抗结核药物选择、用法与肺结核的治疗相同。（三）对症处理：腹痛可用颠茄、阿托品或其它抗胆碱药物。由于肠系膜淋巴结核常继发于肺结核，故应对原发病进行诊断，积极治疗，加强公共卫生宣传，教育患者避免吞咽痰液及不随地吐痰，牛奶应充分消毒后饮用。何谓急性肠系膜上动脉栓塞？有何表现？肠系膜上动脉栓塞( superior mesenteric artery embolism, SMAE)是指栓子进入肠系膜上动脉,发生急性完全性血管闭塞。肠系膜上动脉栓塞可使肠系膜上动脉血供突然减少或消失,导致肠壁肌肉功能障碍,肠急性缺血、坏死，是小肠血运障碍性肠梗阻中最常见的一种,约占急性肠系膜血管缺血性疾病的50%。临床上肠系膜上动脉栓塞是一种少见的疾病,年发病率约为816 /10万,但其一旦发生,病情极其凶险,病死率极高,达70%～100%。肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏,如心肌梗死后的壁栓,亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物,风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落以及人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落等；也有来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。肠系膜上动脉栓塞的发生也与肠系膜上动脉的解剖结构有关。肠系膜上动脉从腹主动脉分出,其分出角度很小。分出后的走行几乎与腹主动脉平行,与血流的主流方向一致,加之管腔较粗,脱落的栓子易于进入,在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。栓塞多见于结肠中动脉发出部或其下方3 ～10cm范围内。本病男性多于女性, 40～60岁之间多发。多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史,如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。1 /3以上的病人伴有肢体或脑血管栓塞史。本病发病急骤,突发剧烈腹痛,伴有频繁呕吐。初期时腹痛症状和体征不相符,腹痛剧烈而腹部体征轻微。当病人出现呕吐血性水样物或排出暗红色血便时,腹痛症状反而减轻,但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征象,肠鸣音弱转之消失。叩诊检查有移动性浊音时,腹腔穿刺可抽出血性渗出液,此时提示肠管已发生梗死。随病程进展病人可出现腹胀、脉数无力、唇绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭的征象。如何诊治急性肠系膜上动脉栓塞？有学者提出本病的高危因素包括年龄> 50岁、瓣膜性心脏病、心律失常、近期心肌梗死。根据病人心脏病史或动脉栓塞的病史,突发的剧烈腹痛,而体征轻微,伴有呕吐和暗红色血性便,结合实验室检查[白细胞计数升高, 血清酶乳酸脱氢酶(LDH ) 、碱性磷酸酶(AKP) 、肌酸肌酶(CK)等升高]应考虑急性肠系膜上动脉栓塞的可能。（1）实验室检查：白细胞计数可见明显升高,多在(25～40) ×109 /L,并可有血液浓缩和代谢性酸中毒的表现。血清酶学检查可见血清LDH、AKP、CK升高。近来发现检测溶解纤维蛋白原标记物D2二聚体水平有助于肠系膜上动脉栓塞的诊断。实验室检查结果对肠系膜上动脉栓塞诊断无特异性,但能反映病情的危重程度,有助于提出疑似诊断和排除诊断。（2）腹部平片：X线检查难以明确有肠缺血的现象,早期无特殊表现,只作排除其他疾病用,可见大小肠均有轻度或中度扩张充气,晚期由于肠腔和腹腔内大量积液,腹部普遍密度增高。（3）彩色超声：多普勒彩色超声检查,可根据血流方向及速度,判断有无栓塞及栓塞的部位,但肠梗阻时,肠管扩张可干扰诊断正确性。（4）CT检查：普通CT检查对急性肠系膜上动脉栓塞诊断无特异性。近年来,两阶段CT(Biphasic CT)血管造影对肠系膜血管栓塞诊断的特异性和敏感性达到100%和73% ,不仅可以观察到肠系膜血管情况,还可反映肠管、腹腔内脏器、周围组织的变化。影像学表现除肠系膜上动脉( SMA)主干因栓塞而充盈缺损外,尚可见肠壁强化减弱,肠壁增厚,肠管弥漫性积气扩张,肠系膜水肿和腹水。（5）血管造影：选择性肠系膜上动脉造影被认为是诊断急性肠系膜上动脉栓塞的金标准,可以在肠梗死及剖腹探查术前明确诊断。有学者指出,所有合并有危险因素及不明腹痛的病人均应行肠系膜血管造影。通过了解腹腔干、肠系膜动脉及其分支情况,根据造影剂突然中断,可确定栓塞部位。肠系膜上动脉的栓子阻塞一般位于距肠系膜上动脉起点3～10cm内及大的分支起点处。选择性肠系膜上动脉造影可清晰地显示栓子位置,有无侧支循环存在。结束血管造影后,留置造影管于肠系膜上动脉处,以便应用药物如解痉药或溶栓药治疗,而且在手术后仍可通过该插管灌注药物行辅助治疗,并且可再次造影观察治疗效果。主要影像学表现为肠系膜上动脉或分支突然中断、半月征、充盈缺损、肠壁强化减弱,诊断敏感性为96%。彩色超声、CT检查对急性肠系膜上动脉栓塞早期诊断虽有一定帮助,但都不如动脉造影直观、准确。因此,当疑有肠系膜动脉闭塞时,有条件的医院应毫不犹豫地行肠系膜上动脉造影。因血管栓塞的具体部位、范围和发生的缓急及发病时间不同, 急性肠系膜上动脉栓塞临床表现各异,诊断非常困难,误诊率高达90%～95%。急性肠系膜上动脉栓塞的治疗：肠系膜上动脉栓塞的治疗原则是迅速去除血管内的栓子,恢复肠系膜上动脉的血液灌注,包括全身治疗、介入治疗和手术治疗。（1）全身治疗：所有肠系膜上动脉栓塞病人的最初治疗原则是循环的复苏及稳定,怀疑有进一步缺血表现的应给予广谱抗生素。对于肠管尚未坏死,动脉造影证实肠系膜上动脉分支栓塞,远端血流仍能充盈的病人可肌注罂粟碱扩张肠系膜血管及解除肠管痉挛,肝素全身抗凝、祛聚保守治疗；同时去除诱发疾病,如治疗心律失常,防止其他部位的栓子脱落,相对缺血的肠管会随着侧支循环的建立而恢复血供。治疗过程中密切观察病情变化,必要时重复血管造影。（2）介入治疗：①经肠系膜上动脉灌注罂粟碱：造影确诊为急性肠系膜上动脉栓塞者,肠系膜上动脉留置导管,以30～60mg/h的速度输入罂粟碱,持续灌注24～48h后,再行造影,证实肠系膜血管扩张充盈、血栓解除后,才可拔管。经插管灌注罂粟碱无效或已有腹膜炎者,应即行手术治疗。②经肠系膜上动脉尿激酶溶栓：经肠系膜血管造影证实有肠系肠动脉栓塞而无肠坏死的病人,可行尿激酶溶栓治疗,但必须控制在腹痛8h以内无腹膜刺激征者。如此可避免肠管的切除或缩小坏死的范围,一定程度上降低病死率。③经股动脉穿刺肠系膜上动脉吸栓治疗： 近年来有学者用口径大、带有扩张管的动脉长鞘作为取栓工具,负压抽吸取栓,取栓同时可给予罂粟碱解痉和尿激酶溶栓,效果满意。（3）手术治疗：对于原有心脏瓣膜疾病或房颤的病人出现急性腹痛、恶心、呕吐、白细胞升高和代谢性酸中毒等表现时,应积极施行剖腹探查术。急性肠系膜上动脉栓塞手术术式: ①动脉切开取栓术：急性肠系膜上动脉栓塞早期,可单纯行栓子摘除术,如能恢复肠系膜上动脉血流,重新评估受累的肠段生机,切除无生机的肠段并决定是吻合还是外置。即使病人已发生肠梗死也应先行取栓术,改善缺血肠管血液供应,肠切除范围缩小,避免短肠综合征。经肠系膜上动脉切开用Fogarty球囊导管取栓是主要的手术方法。② 肠系膜上动脉转流术：如栓塞段较长,栓子取出后仍无血液流出或不畅,说明近端动脉有阻塞性病变,可施行转流术。临床上多采用自体大隐静脉(也可用人造血管)在腹主动脉或髂动脉与栓塞以下通畅的肠系膜上动脉间做搭桥手术。③肠切除术：手术探查发现栓塞位于一个分支或主干的远端,肠管已缺血坏死但范围不大者,应及早行坏死肠管切除术。对于不能完全肯定肠管是否仍有活力者,可将可疑肠管外置,尽量避免对高危病人的干扰,待病人度过急性期后再行二次处理,或将恢复活力的肠管放入腹腔,或将无活力的肠管安全切除。小贴士：急性肠系膜上动脉栓塞的病死率极高,而尽早正确诊断、及时治疗是降低病死率的关键。因此,当临床医生对患者家属交代患者有本病的可能时，患者家属应首先做好最坏结果的心理准备，同时尽最大可能配合医生的各种要求如手术知情同意书签字等，切莫把抢救时间耽误在这些方面。要知道当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时，抢救时间是以分钟来计算的, 医生需要果断地进行手术探查来明确诊断及进行治疗，此时不可再强调术前诊断的精确性而耽误治疗时间,患者家属更是不要紧紧纠缠在诊断的把握性上，而要尽快配合医生完成术前准备，使其能够力争取栓或行血管架桥以恢复肠道血供,并切除坏死肠管及栓塞的肠系膜。如此才能在一定程度上提高急性肠系膜上动脉栓塞患者的救治成功率。何谓肠系膜静脉血栓形成？有何表现？肠系膜静脉血栓形成占全部肠系膜血管缺血性疾患的5%～15% ,通常累及肠系膜上静脉,而肠系膜下静脉很少受累。该病在临床上表现较为隐袭,诊断往往被延误,大多数病例是在开腹探查时才获得确切诊断。肠系膜静脉血栓形成可分为原发性和继发性两种。病因明确者称为继发性,病因不明者称为原发性或特发性。随着对遗传性凝血功能障碍诊断以及高凝状态识别能力的增强,特发性病例在本病所占的比例在逐渐缩小,目前约75%的肠系膜静脉血栓形成可以获得病因诊断。最为常见的原因是遗传性或获得性疾病所导致的高凝状态,如肿瘤、腹腔炎症、手术后、肝硬化及门静脉高压。使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜上静脉栓塞病人的9% ～18%。肠系膜静脉血栓形成的临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。急性者发病突然,迅速出现腹膜炎和肠坏死。亚急性是指那些腹痛持续数天或数周而未发生肠坏死的病人。慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症,其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理,肠缺血症不是治疗的关键。大多数病人表现为亚急性过程,不出现肠坏死或曲张静脉出血。但也有病人在长时间腹痛以后出现肠坏死,所以所谓急性和亚急性表现并不能截然分开。不论动脉或静脉血栓形成,肠系膜血管缺血的临床表现都是与体格检查不吻合的腹部疼痛。肠系膜静脉血栓形成的疼痛多位于中腹部,呈绞痛性质,提示病变起源于小肠。症状持续时间差别较大, 75%以上的病人就诊时症状已超过2天。常伴有恶心、食欲减退及呕吐。15%的病人有呕血、便血或黑便,近1 /2的病人大便潜血检查呈阳性。由于发病率相对较低且症状缺乏特异性,往往延误诊断。最初的体格检查可以完全正常。病程后期可出现发热、腹肌紧张和反跳痛,提示出现肠坏死。约1 /3～2 /3的病人存在腹膜炎体征。肠腔内或腹腔内的渗出可导致血容量降低以及循环动力学不稳定,收缩压< 90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa)提示预后不良。如何诊治肠系膜静脉血栓形成？通常血液化验对肠系膜静脉血栓形成的诊断没有帮助,代谢性酸中毒以及血清乳酸水平升高可用来判定存在肠坏死,但往往是疾病晚期的表现。50% ～75%的病人腹平片检查正常,仅有5%的病人表现特殊的肠缺血征象:肠腔出现指压征提示肠黏膜缺血,肠壁气肿或门静脉游离气体是肠系膜静脉血栓形成所导致的肠梗死的特征性表现。腹部彩色多普勒超声检查可发现肠系膜静脉血栓,但对于怀疑有肠系膜静脉血栓形成的病例应选用计算机断层扫描(CT) 。CT检查可以使90%的病人获得诊断,但对于早期门静脉内小的血栓的诊断准确性降低。选择性肠系膜血管造影可以显示位于大的静脉内的血栓,或肠系膜静脉显影延迟。磁共振成像对诊断肠系膜静脉血栓形成具有较高的敏感性和特异性,但其检查过程较为复杂,普及性差。随着技术的进步,磁共振成像在肠系膜静脉血栓形成的诊断方法中必将占有一席之地。肠系膜静脉血栓形成的病人可以有浆液血性腹水,这时诊断性腹腔穿刺可能会对诊断有所帮助。腹腔镜检查中的气腹操作可能增加腹腔内压,减少肠系膜血流量,应避免使用。由于结肠和十二指肠很少被累及,故纤维结肠镜和胃十二指肠镜检查的价值有限。内镜超声检查可以发现肠系膜静脉血栓形成,但由于在检查中造成肠管扩张,最好用于无急性症状的病人。对于肠系膜静脉血栓形成的病例, CT是最好的检查方法,不仅可以显示肠系膜血管并确定受累肠管的范围,还可以排除其他导致腹痛的疾病。肠系膜血管造影则应在怀疑有血栓形成倾向病人使用,这种情况下血栓往往位于肠系膜静脉系统中较小的血管中。肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两种。对急性或亚急性肠系膜缺血的病人,一经诊断即应马上开始给予肝素治疗。肠系膜静脉血栓形成的病人不是都需要手术探查，但有明确腹膜炎体征的病人须紧急手术。在术中如果肠系膜静脉血栓形成的诊断得以确立,即应开始抗凝治疗。由于缺血区肠管和正常肠管之间缺乏明确的界限,一味强调获得正常的肠管断端进行肠切除可能导致切除过多有生机的肠管。故对该病实施肠切除的态度应当更加谨慎,以尽可能保存有生机的肠管为原则。为避免切除过多可能存在生机的肠管,最好采取24小时后二次探查的方法。二次探查对于受累肠管广泛且存在一定肠系膜血流的病人尤其适用。在某些情况下,也可选择实施保守的肠切除后不进行肠管一期吻合,而将断端拖出腹壁造口的方法,将造口作为观察肠管生机的窗口,可以使一些条件较差的病人免于二次探查。少数情况下,如果血栓形成时间较短且局限于肠系膜上静脉,可以进行血栓切除术。范围更为广泛的血栓,不宜实施取拴术。动脉痉挛是一种常见情况,通过联合应用动脉内罂粟碱输注、抗凝以及二次探查的方法,可以避免切除有可能恢复生机的缺血肠管。如果没有出现肠坏死,肠系膜静脉血栓形成可以不采取手术,而给予药物治疗。不过目前还没有指标能够准确地指示病人肠坏死的危险。对于没有腹膜炎或穿孔的病人,不需要静脉抗生素治疗。但是,在患病早期立即给予肝素抗凝治疗,可以明显提高病人的存活率,降低复发率,即使在手术中应用也在所不惜。全身肝素治疗开始时可给予肝素5 000U静脉注射,随后持续输注,保持活化部分凝血活酶时间为正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情况,如果出现肠坏死的风险大于消化道出血的风险,也可以给予抗凝治疗。其他支持治疗手段包括胃吸引、液体复苏和禁食。在明确肠管无进一步缺血后,可口服抗凝药物。尽管可能出现食管静脉曲张和出血,但长期抗凝治疗的好处仍然超过出血的风险。对没有新的血栓形成的病人,抗凝治疗的时间应维持6个月至1年。将导管置入门静脉注入尿激酶或组织纤维蛋白溶酶激活物,进行直接溶栓的方法只有少量尝试性报道。由于有较高的出血风险,且病人就诊较晚,溶栓治疗成功率低,使该方法只能在少数病例取得成功。如果血栓位于较大的血管,预后较差,实施直接溶栓的预期效益超过出血的风险,可以考虑进行插管直接溶栓。何谓网膜炎？网膜炎（Omentits）绝大多数是由腹腔内各种炎症引起。常见者如结核性腹膜炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性盆腔炎、憩室炎以及各种性质的腹膜炎均可引起大网膜的炎症，严重者后期可形成粘连。这种急性炎症一般随着原发病灶的治愈而逐渐消退。除此之外，尚有原因不明的非特异性坏死性脂肪炎，又称非特异性脂膜炎。大网膜是胃大弯延续的两层腹膜向下悬垂掩盖小肠和结肠，于盆腔上缘附近返折射于横结肠上有四层间皮，但在发育过程中中央两层间皮融合一并逐渐消失。大网膜的大小和脂肪含量高度可变，其血液循环丰富，网膜上的细胞有很强的吸收和抗感染能力。通过细胞增生、纤维组织形成和粘连具有迅速修复能力。网膜的蜂窝组织富含巨噬细胞，如注入腹腔细菌或碳颗粒可被网膜很快移走，随后可在网膜间皮的吞噬细胞内见到。网膜可粘连到炎症及穿孔的部位、腹腔异物如子弹或纱布团常被大网膜完全包裹。然而，大网膜并非总是有益的。由于它的生理解剖特性，也可引起一些疾病，但较罕见，有扭转、囊肿、梗死，偶尔也有肿瘤。炎症多为周围脏器炎症波及，极少单独发生。网膜炎有哪些表现？如何诊治？引起网膜炎的各种炎症疾病表现常较显著，并各具特点。网膜炎主要症状是腹痛，多为慢性腹部持续性或阵发性隐痛不适，可伴有腹胀、食欲不振等消化功能紊乱症状。腹痛多在右侧腹部，粘连发生后可引起痉挛性腹痛、腹胀和恶心等不全梗阻表现，也可有腹内牵拉感。局部可有压痛或触及有压痛而边界不清包块。诊断比较困难，轻者多被原发病灶掩盖，既往有腹膜炎病史，现有腹胀、腹痛、恶心、呕吐和腹部包块等梗阻表现者应想到网膜炎。辅助检查X线造影可正常，亦可表现有肠管粘连。症状轻者应进食纤维素少的食物，忌暴饮暴动食，以缓解症状。有梗阻症状者且内科治疗效果不佳时，应采取手术治疗。本文系李国逊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

大网膜是大家较为陌生的医学解剖名词，由于它常是术后腹腔粘连的主角，引发术后肠粘连的症状，有必要作一单独介绍，增加公众对它的了解度。 大网膜是脏层腹膜在胃和横结肠间形成的腹膜皱褶，它紧贴于腹壁的下方，像裙摆样从上腹部的胃下缘向下披盖在肠管表面，下极可以到达盆腔入口水平甚至更低，所以有较大的游离度，在腹腔可以有较大的移动。它是富含血管的腹膜组织相互叠加融合在一起呈幕帘状，瘦人的大网膜脂肪较少，薄而透明。肥胖者的大网膜因脂肪堆积可以特别肥厚。 当腹腔发生炎症感染时，大网膜会发生炎性趋向聚集，在病灶周围形成粘连包裹，将炎症局限，而有腹腔卫士的称号。作阑尾炎手术时，为减少腹壁的手术创伤，通常都是选取特定的小切口——麦氏切口。它的创伤性较小，只要阑尾位置正常，都可顺利完成手术。但它不好扩大延长，严重制约了医生对腹腔其它部位的探查。要是是其它的复杂问题，这样的刀口就让手术医生挠头了。所以开刀一进腹腔就看见大网膜包裹在右下腹，大夫心里就踏实了，这表明阑尾炎的诊断基本是对的。当腹腔病变器官或组织手术切除后留下较大的组织缺损，医生也常将大网膜充填其中，消灭创腔，促进愈合。医生还常经常用大网膜覆盖在受损的脏器上，减少脏器和腹壁的直接粘连带来的危害。由于大网膜富含血管，组织可以裁剪成很长的活体组织瓣，也常用来作血管转运的自身生物材料，从腹腔移植到四肢等缺血部位，进行组织修复或是改善局部血液循环。 大网膜会因过长而发生急性扭转导致缺血坏死，发生急腹症。大网膜也是腹腔粘连最常见的组织。它可和腹壁包括盆壁、小肠壁、小肠系膜和后腹膜发生轻重不等的粘连。我们认定的术后肠粘连病例，很大一部分是大网膜粘连综合症。就是大网膜在术后和下腹壁或盆腔发生粘连，之后挛缩牵拉粘连的脏器或腹膜，产生腹痛、肠功能运行障碍等症。是当年农村计划生育手术，影响妇女劳动力的并发症之一，因诊疗都很困难，常常让有关部门非常头疼。粘连的大网膜还可以形成绞索、陷阱，将小肠袢卡压嵌闭其中，引发急性肠梗阻，严重时甚至发生肠管的坏死，使得患者因感染中毒、休克死亡。

本人在20余年的临床工作中，常有肝硬化腹水患者出现腹腔感染才来就诊的，其后果是非常严重的，严重者可引起败血症及肝功衰竭，危及生命。肝硬化患者身体免疫机能下降，容易出现腹膜炎，出现腹膜炎的临床表现多见如下：发热，以午后发热明显；不明原因的腹痛腹胀，多位于脐周或下腹；非感染性腹泻（即化验大便常规无感染表现）；短期内腹水大量增加；使用利尿药利尿效果突然下降；查体腹部有压痛、反跳痛；其诊断最好有腹水化验结果证实，并行腹水培养，以利于抗生素的选择。肝硬化腹水患者如出现上述情况怀疑有腹膜炎则应及时就医。

本病的治疗关键在于坚持进行早期、联合、适量、规则及全程抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发与防止并发症的目的。治疗中应注意休息与营养，作为重要的辅助措施，以调整全身情况，增强抗病能力。(一)全身支持疗法对于一般状态较好，仅有发热、腹胀、消化不良的病人，可给于易消化的半流食。消化道症状一旦减轻，即可给高热量、高蛋白质饮食，以增强体质，增加抵抗力。对于粘连型或干酪型结核性腹膜炎病人，可给于含纤维素较少、富有蛋白质与维生素的高热量半流饮食。含有纤维素较多的食物能增加肠蠕动，可诱发肠梗阻。不能进食的病人应输液，补充足够的液体和离子。极度衰弱严重贫血者，应进行小量多次输血，使机体的一般状态能迅速得到改善。(二)抗结核治疗抗结核药物的使用应该按着合理化疗的原则进行。所谓合理化疗的原则，就是指用药要做到“早期、规律、适量、联用、全程”，在这一原则的指导下，制定具体的化疗方案。既往常用标化方案为2HPS/10HP。自RFP问世后，则多以2SHRZ/7HRE等联合治疗。(三)腹腔穿刺抽液腹腔穿刺抽液对于结核性腹膜炎，特别是对于腹水型结核性腹膜炎来说，既是诊断与鉴别的需要，也是对腹水型有多量腹水病人的治疗手段之一。从治疗意义上说，一方面可以减轻病人的中毒症状，另一方面在抽出的大量腹水中含有许多纤维素，可以减少治愈后的腹腔粘连，提高疗效。抽腹水的数量应该适当掌握。有些学者主张抽液量可在1000～1500ml左右，以免一次抽液过多造成腹腔压力下降后的腹腔血管扩张，使有效循环量下降，血压降低。我们认为抽液量应该根据病人的腹水量和抽液时病人的情况决定，抽液的速度应该缓慢。如果腹水很多，病人可以适应，在抽液过程中没有不良反应，诸如心悸，头晕，恶心，出冷汗等，可以进行大量抽液。有人提出大量抽液会损失蛋白质，也有人认为腹腔渗液中的蛋白质对病人并无用途，留于腹腔之内会导致或加重粘连的发生。另外腹腔内注药，毛长庚等报道尿激酶腹腔内注射治疗结核性腹膜炎疗效观察指出：腹腔穿刺抽液后注射异烟肼0.1g+尿激酶10万单位，能提高抗痨效果，减缓腹腔粘连的形成。(四)激素的应用对于结核性腹膜炎来说，肾上腺皮质激素的适应证是腹水型、急性粟粒性的病人。这种类型的病人，肾上腺皮质激素在有效的抗结核药物配合应用下，可以迅速减轻全身中毒症状，退热，增进食欲，提高机体的抵抗力，改善病人的一般状态。对于腹水型病人，可以减少渗出，加快腹水吸收，减少粘连。总之，对上述两种类型的病人，肾上腺皮质激素的正确使用可以提高疗效。当腹水型结核性腹膜炎的病人其腹水趋于结核性化脓性时，在腹水型结核性腹膜炎并发肠结核时及干酪型结核性腹膜炎应视为肾上腺皮质激素的禁忌证。(五)中药治疗以增液承气汤加味辅助抗痨药治疗结核性腹膜炎，疗效优于单纯西药抗痨治疗，腹痛、便秘等症状减轻效果明显，病程缩短。大大减轻了患者的痛苦。治疗方法：在常规抗痨治疗的基础上，同时服用中草药。基本方：玄参15g、生地10g、麦冬10g、大黄（后下）5g，芒硝（冲服）4g、枳实10g、厚朴10g、当归10g、桃仁10g、炒槟榔10g。(六)外科手术治疗主要是在某些严重并发症时或少数结核性腹膜炎病人中采用。外科手术治疗的主要适应证是：⒈肠梗阻，主要是通过保守治疗无效，而且病情逐渐加重的不全肠梗阻，以及完全性肠梗阻。手术方式包括粘连松解术，肠管引流术，肠排队术，肠部分切除吻合术，粘连肿块切除术等。⒉在肠管穿孔或腹腔淋巴结破溃形成化脓性腹膜炎或急性结核性腹膜炎时，可以修补肠管的穿孔，切除病区肠管，清除腹腔内的化脓物。⒊在形成腹壁瘘时，可切除瘘道，对腹腔内的脓腔行病灶清除。⒋在形成粪瘘时，可切除病区腹壁的瘘道，修补肠管的穿孔，或切除病区肠管。