腹膜肿瘤

腹腔热灌注化疗科普（一）概述首都医科大学附属北京儿童医院肿瘤外科 常晓峰什么是腹腔热灌注化疗？腹腔热灌注（HIPEC）是指通过将含有化疗药物的灌注液加热到治疗温度、灌注到肿瘤患者的腹腔内、维持一定的时间，以预防和治疗腹膜癌及其引起的恶性腹水的一种治疗手段。腹腔热灌注通过什么方式起作用？腹腔热灌注化疗作用机理主要基于以下特点：1.恶性肿瘤与正常组织对于温度耐受差异，恶性肿瘤在43℃持续1小时即可出现不可逆损害，正常组织可耐受47℃持续1小时。2.局部热灌注化疗可加强化疗药物的细胞毒作用，提高肿瘤组织对于化疗药物的敏感性。3.通过持续循环灌注，对腹腔内游离肿瘤细胞和腹膜微小转移病灶起到机械冲刷作用，清除腹腔内残留的癌细胞及微小转移灶。4.腹腔热灌注化疗中化疗药物的最大组织穿透深度为5mm，而普通化疗药物的组织穿透深度＜3mm。5.腹腔局部化疗药物浓度明显升高，有研究报道腹腔给药局部药物浓度比静脉途径给药可高出 20-1000倍。6.其他：腹腔热灌注化疗可用于治疗哪些疾病？腹腔热灌注化疗可用于预防腹盆腔恶性肿瘤术后腹腔游离癌细胞腹膜种植转移引起的腹膜癌，也可以用于治疗各种恶性肿瘤腹膜转移引起的腹膜癌及其并发的恶性腹水；细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗可用于胃癌、结直肠癌、胆管癌、胰腺癌、肝癌、卵巢癌、子宫内膜癌等肿瘤的辅助治疗。腹腔热灌注化疗治疗肿瘤的模式有哪些？腹腔热灌注化疗在中晚期腹腔恶性肿瘤的综合治疗中具有重要意义，其治疗模式主要包括：1.预防模式：肿瘤根治术联合腹腔热灌注化疗：在肿瘤完全切除的同时，清除腹腔内可能残存游离癌细胞和微小癌结节，提高治愈率和无瘤生存期；2.治疗模式：在手术安全前提下，尽可能清除腹腔内肉眼可见的肿瘤病灶，最大限度降低肿瘤负荷，针对残留微小结节进行腹腔热灌注化疗；3.转化模式：对于首诊时已经合并大量腹水或者腹腔广泛转移的患者，腹腔热灌注化疗可清除或缩小腹膜癌结节，抑制腹水形成，联合全身治疗，有可能转化为第二种治疗模式；4.综合治疗腹腔热灌注化疗禁忌症有哪些？腹腔热灌注化疗不适用于：各种原因所致腹腔内广泛粘连；吻合口存在水肿、缺血、张力等预后不良因素；完全肠梗阻；明显肝肾功能不全；合并骨髓抑制；严重心血管系统病变；感染性疾病；出凝血障碍；生命体征不平稳；恶病质；腹腔热灌注化疗方式有哪些？腹腔热灌注化疗置管方式主要包括开腹手术置管、腹腔镜辅助置管以及超声引导下置管；灌注化疗药物选择：可以单一给药，也可以联合序贯给药，在原发病种类的基础上，结合患者既往对化疗药物的敏感性及药物本身的特征（对腹腔肿瘤的穿透性、腹膜吸收率）等。腹腔热灌注化疗效果评价有哪些？腹腔热灌注化疗可以通过影像学监测、肿瘤标记物及患者生活治疗改善情况进行综合评估；已经有文献报告，细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗可以提升结肠癌合并腹膜转移的总体生存率。腹腔热灌注化疗有哪些不良反应？腹腔热灌注化疗的主要不良反应包括：多汗、心率增快、发热和消化道反应；如出现反应，应技术予以对症处理。部分患儿术后可出现骨髓抑制、肠麻痹、胃排空障碍等，经对症治疗后可恢复正常。腹腔热灌注化疗与其他治疗方案有何区别？腹腔热灌注化疗作为一种新的肿瘤辅助治疗方法，主要用于局部残存微小病灶的控制，并不能取代传统手术、化疗、放疗、靶向、免疫等肿瘤治疗方法。对于肿瘤来讲，往往是需要多种模式综合治疗的。 参考文献：中国腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识(2019版)[J].中华医学杂志,2020,02:89-90-91-92-93-94-95-96.

问：肖健医生，为什么你总说开塞露就是腹部肿瘤患者的“救心丸”啊？答：腹部常见的胃癌、肠癌、卵巢癌、胆囊癌和胰腺癌等，都很容易并发“腹膜转移”，进而增加肠梗阻的风险。虽然可以自主排便，但对于腹膜转移了的患者，开塞露可以进一步刺激和增加肛门的排气和排便量，最大程度地减少肠内容物，降低梗阻风险。这就像勤劳的交通警察叔叔，即使道路可以通行，也常常督促那些停在道路边的机动车辆尽快驶离，最大程度地清空道路，以减少堵车或交通意外的风险。

这看似是给医生的临床治疗指南，实质上也是病人了解PMP疾病及做出决策的途径和依据：比如晚期腹水，大网膜饼，腹胀严重，你是否决定做姑息CRS+HIPEC，以缓解症状而延续生命。比如病理切片要不要借出来进行会诊？比如术前术后查哪几种标志物？各种标志物升高代表哪些可能问题？比如检查是CT好?MRI好?还是更贵的PET-CT好?比如腹腔镜好不好？微创的腹腔镜手术能不能完成CRS+HIPEC？手术前为什么要有病理诊断？为什么要做穿刺活检甚至腹腔镜活检？比如阑尾切除术中发现了阑尾PMP，是观察？还是再次手术（CCRS+HIPEC）。比如行CRS+HIPEC切除内容：盆底腹膜切不切？子宫双侧卵巢切不切？大网膜切不切？右半结肠要不要切？直肠乙状结肠切不切？要不要肠造瘘？膈肌腹膜要不要切？做不做全结肠切除+回肠造瘘？切除多少小肠才能不出现短肠营养症状？等等许多的问题！我相信做为病人和病人家属的你，做为相关的医生的你，也许都在苦苦寻找答案，来吧，全球顶尖的PMP专家为你解惑！虽然医生和病人及家属是同一条战壕里的战友，但是自己的命运必需牢牢地掌握在自己手中，医生只是在帮助你而已！无论是PMP病人还是家属，无论是内科医生、外科医生、妇科医生还是影像科医生，都应该静下心来好好看看这些问题及专家支持反对占比，以帮助你做出决策！我科单中心数据显示：在腹膜假黏液瘤（PseudomyxomaperitoneiPMP）中，阑尾来源的PMP占全部PMP的85.69%，其中女性PMP病人同时性或者异时性卵巢累及率达84.89%。，而原发的卵巢肿瘤才占9.2%。如果你不幸在阑尾炎手术中发现了PMP或者在卵巢囊切除术中发现了阑尾PMP，或者发现PMP时就已经是大量腹水，大网膜成饼时，不要过于惊慌失措，请冷静下来：仔细了解PMP。第一、得了PMP是不幸，但你得庆幸你得了一种被称为：“懒癌”-“惰性肿瘤-“低度恶性肿瘤”等多种称呼的癌症，总体就是一种不太恶的比较”温和“肿瘤。第二、得了PMP是不幸，但你得庆幸你可能还在癌症的早期，不要错过早期根治的窗口期——主要是指在阑尾炎手术中或者卵巢囊肿手术意外发现的阑尾PMP，这类病人当中，有相当多的情况属于早期，可以通过完全性肿瘤减灭术+腹腔热灌注化疗（CCRS+HIPEC）得到根治。第三、得了PMP是不幸，即便是发现时已经是晚期，甚至于被告知活不了几个月时，请你也不要过分悲伤，冷静下来了解，庆幸你有可能是被误判了，与瘤共存，也许还有3-5年生存时间。总之，对于PMP，我们还有太多太多的问题需要去解答，病人更应该明确知道：我得的是一种比较温和的癌，即便是判为晚期肿瘤，也还有与瘤舞的机会。本指南是全球80位从事PMP疾病的专家，以问卷提问形式一起来回答PMP专病中常遇到的70个问题，包涵阑尾肿瘤和PMP的病理、诊治过程、CRS+HIPEC、随访等14方面问题，并列举参与问题回答全球专家答案得出的诊疗指南，客观，说服力强！相当于当你得了PMP要咨询时，会有80位全球专家同时回复你的问题。关键是您先得静心学习了解，将你的问题去归纳到这80个问题之内。

腹膜假黏液瘤 (pseudomyxomaperitonei，PMP) 是一种罕见的临床疾病，估计每百万人每年有 1 至 3 人患病。PMP 的肿瘤细胞主要起源于阑尾（94%），其次为卵巢，其他器官罕见起源的病例也有报道，包括胰腺、胃、胆囊、结肠直肠、输卵管、肺、乳房和脐尿管。PMP发病隐匿，多数由于阑尾黏液囊肿破裂，具备黏蛋白外分泌能力的肿瘤细胞在腹膜、网膜，以及腹腔表面种植，并向腹腔内分泌大量胶冻状黏液，难以彻底清除，极易复发，患者常因进行性腹胀、腹痛和肠梗阻导致的慢性消耗而死亡。目前对于PMP公认的治疗策略包括完全细胞减灭术(CRS)以去除所有可见的肿瘤组织，然后进行腹腔内热疗(HIPEC)以消除微小残留病灶。根据不同中心研究表明 CRS 和 HIPEC后的复发率最低为18.6%，一般在26.4% 至 46% 之间，5年和10年生存率分别为71%和 42%。不可否认，CRS+HIPEC 带来了无与伦比的生存益处，但仍然无法防止复发，即使达到无肿瘤状态。而且，PMP对全身化疗的反应通常很差，对于无法通过 CRS-HIPEC 治愈的患者，已经没有有效的治疗选择。因此，深度开展对腹膜假黏液瘤的基础研究，阐明PMP独特的生物学行为和未知的致癌分子机制，进而开发新的治疗策略意义重大。

作者： 复旦大学附属妇产科医院 范灵玲 众所周知，卵巢是女性的性腺，承担着维持女性性征以及内分泌功能的重要作用，那么为什么要选择做这样一个手术，切除正常的卵巢呢？因为有15%的卵巢癌是卵巢癌相关致病基因突变导致的遗传性卵巢癌，这就意味着如果家族中有卵巢癌患者，那么自己也会存在患病的概率，而且这种遗传和性别无关，同时，也不仅限于卵巢癌，这样的家族中乳腺癌、结肠癌和胰腺癌也是高发的。 从预防遗传性卵巢癌的角度来看，最重要的就是发现这样的家族，那么如何来发现呢？幸运的是这个家族是带有印记的，就是存在BRCA 1和BRCA 2基因突变。我们可以通过基因检测来筛出这样的家族，尽管可以通过定期随访来早期发现肿瘤，但降低这些携带者未来发生卵巢癌发生风险的最有效方式是进行预防性双侧卵巢输卵管切除术。有研究显示该手术能将BRCA1 或BRCA 2 突变女性的卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌的风险降低80 %。BRCA1突变携带者建议在35-40岁手术，BRCA2突变携带者建议在40-45岁手术。 预防性双侧卵巢输卵管切除术的实施过程和良性卵巢疾病所行的卵巢输卵管切除是一样的，区别就是在切除输卵管的时候要求尽量将输卵管间质部完整切除，即在输卵管进子宫的部位进行离断。所以这对手术医生有一定的要求，不能采用常规的切除卵巢输卵管的方式和手术范围。手术后的病理检查也不能常规取材，而需要采用SEE-FIM方法对输卵管进行充分取材，即平行于管腔方向做连续纵切面，可最大限度地减少输卵管病变的漏诊，提高输卵管隐匿癌的检出率，所以需要有经验的病理科医生进行这一项检查。但总体来说预防性双侧卵巢输卵管切除术手术难度并不是很大，除非患者有前次手术史或先天性的解剖异常，通常采用腹腔镜手术，在有条件的医院甚至可以进行日间手术，术后恢复也比较快。 既然是预防性切除，就说明所切除的卵巢和输卵管不一定有问题的，那就会有人对此有顾虑，毕竟切下来对肿瘤的预防并不是显而易见的，但失去卵巢后带来的一系列问题却是立竿见影的。最明显的就是切除双侧卵巢后很快会出现潮热、盗汗、失眠、情绪不稳定、骨质疏松等更年期症状，因为卵巢是绝经前妇女雌激素的主要来源，而且手术导致的绝经较之卵巢功能逐步衰退所致的自然绝经而言，更容易出现更年期症状。即使是绝经后雌激素和雄激素水平下降，但卵巢产生的雄激素仍能在外周转换为雌激素。研究证实雌激素对心血管系统有保护作用，50-59岁绝经后妇女补充雌激素可以降低冠心病的发病风险。激素替代治疗对于大多数围绝经患者已被证实是安全的，但对于这样一类特殊的患者，是否可以选择在预防性双侧卵巢输卵管切除术手术后进行激素替代治疗，需要进行全面的评估，权衡利弊后谨慎使用，因为有研究显示激素替代治疗会增加子宫内膜癌和乳腺癌的发病风险。总体来说，卵巢癌致病突变基因携带者行预防性双侧卵巢输卵管切除术后进行激素替代治疗可以明显改善患者的生存质量。建议重视日常锻炼，注重心血管健康、骨骼健康和饮食健康，每天补充维生素D和补钙，如骨密度检查检测到骨质流失，可选择双膦酸盐治疗骨丢失。 有高危因素的妇女，即BRCA等致病基因变异携带者愿意实施预防性双侧卵巢输卵管切除术的最重要的原因是为了降低卵巢癌的发生率，而这种担忧可能在其进行基因检测后，甚至于更早，在出现家族内其他癌症患者时就存在了，严重影响了她们的生活质量。预防性双侧卵巢输卵管切除术的实施可以降低这种焦虑，进而提高这些妇女的生存质量。当然因为切除了健康的卵巢，也会对患者产生生理以及心理上的影响，生理影响详见上述，可通过补充激素治疗得以缓解，而心理影响可能来源于患者对切除正常女性性腺及子宫的顾虑，这个就需要在术前进行详细的谈话，将实施预防性双侧卵巢输卵管切除术的利弊都进行充分的告知。 预防性双侧卵巢输卵管切除术只是降低了卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的发生风险，对于降低乳腺癌发生率仍有争议，而对于遗传性卵巢癌致病基因突变携带者也有可能高发的胰腺癌等其他肿瘤并没有预防作用，因此携带者仍需每年进行全身体检，以求疾病的早诊断早治疗。

辽宁省肿瘤医院疼痛康复科即日起开始预约此项治疗，有意向患者可以到疼痛门诊咨询。 “癌症”这个病，自被发现之日起，科学家们就一直在想各种办法攻克它，但是这条路走得相当艰辛，虽然许多癌症已经被现代医疗技术治愈，但它们往往是偏早期的癌症，对于晚期癌症的治疗，完全攻克在目前来说还只是幻想，但是为了延长肿瘤患者生存时间、减轻肿瘤并发症，提升肿瘤患者生存质量发面，科学家们还是做了很大的努力的。针对中晚期腹腔癌症，科学家们想出了一个看似简单的好办法，“烫死”癌细胞，这就是腹腔热灌注化疗（简称HIPEC）。 在很久很久以前，有医生就发现癌细胞不咋耐热，我们人体的正常组织可以在一定时间内耐受45°左右的温度，但是癌细胞大概就只能耐受40°左右，腹腔热灌注化疗就是利用癌细胞和人体的温度耐受差来进行治疗。在国外这项技术应用于临床已经有几十年的历史了，我们国内也有10年左右的时间了，当然比起最开始的技术，现在的设备更先进了，讲究“精准”2个字，具体操作就是在患者肚肚里头用2根管子建立一个循环水通道，让设备“精准控温”在43°左右，把热水或者是化疗药物在患者肚子里面循环清洗或者是进行化疗治疗。 治疗方式主要有3个目的 01利用癌细胞不耐受的温度在确保正常组织安全的情况下，用高温烫死癌细胞 02在水循环的过程中把脱落的癌细胞冲刷带出体外，降低癌转移的风险 03在热灌注的过程中加入化疗药物对癌细胞进行精准打击，以达到杀死癌细胞的目的。 看到这儿，大家是不是觉得这是一个很好的技术啊？技术确实的个好技术，但我们也要知道它适用于哪些患者？ 首先就是腹腔癌症晚期，特别是已经发生腹膜播散种植转移的患者。比如胃癌、结肠癌、腹膜癌、卵巢癌、胰腺癌、子宫癌、假性粘膜肿瘤等等这些长在肚肚里头的肿瘤。啥子是播散性转移呢？就是肿瘤到中晚期的时候，癌细胞会像播撒种子一样在肚子里到处生根发芽，一旦播散转移启动，我的天啊，那个场面密集恐惧症的人简直不敢看。当然最关键的是，癌细胞大规模转移了，病情就会快速进展，而且会伴随各种各样的痛苦。 中晚期还没有出现腹膜播散转移的患者也是可以接受腹腔热灌注化疗的，我们都知道，癌症是从小长到大，从看不见长到看得见，也就是说中晚期癌症患者手术切除肿瘤的时候，很可能在我们看不见的咔咔角角会有癌细胞躲藏起来，等待机会兴风作浪。这也就是说为什么有的患者手术后仍然可能会出现腹腔复发，化疗虽然可以杀死一部分残留的癌细胞，但脱落的癌细胞往往潜伏在血液供应不丰富的角落，而这些区域正是热灌注化疗所擅长的范围。 所以这项技术，一般是用于中晚期肿瘤患者。我们医生是希望癌症早期被发现，不仅患者可以花费更少的费用、承受更少的痛苦，还能获得很大概率的治愈。但现阶段我们许多老百姓还不能做到定期体检，胃肠镜和CT等检查手段还没有在体检中心被充分应用，癌症患者往往以中晚期为主，我们国家现在胃癌的5年生存率在36%左右，而我们的邻国韩国、日本已经达到了60%以上，癌症的治疗任重道远，腹腔热灌注化疗为中晚期患者增加了多一项治疗的选择和延长生命的希望。

将胃肠道（胃癌、结直肠癌、阑尾肿瘤等）的恶性肿瘤腹膜转移（peritoneal metastasis, PM）、妇科恶性肿瘤（卵巢癌等）腹膜转移、腹膜间皮瘤、腹膜假粘液瘤称为腹膜表现肿瘤（peritoneal surface malignancies）,也称为腹膜癌病（peritoneal carcinomatosisi, PC）,简称腹膜癌。恶性肿瘤一旦出现腹膜广泛转移，严重影响患者的生活质量，同时常预示着预后差，病人出现腹胀、腹痛、肠梗阻、可扪及到大网膜饼等，常采用姑息治疗手段，研究报道中位生存期约6个月。随着相关治疗技术的发展，以腹膜切除联合内脏切除的肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery, CRS）已经越来越被外科医生所了解、应用，严重不良反应和围手术期的并发症逐步降低，以肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗（hyperthermic perioperative chemotherapy, HIPEC）+静脉化疗的新技术为腹膜癌患者的长期生存带来了希望。

腹膜假粘液瘤（PMP）是破裂的阑尾黏液性肿瘤、卵巢和脐尿管等黏液性肿瘤中黏液性肿瘤细胞产生的黏液在腹腔内积聚、再分布的恶性临床肿瘤综合征。主要表现为黏液性腹水、大网膜饼、女病人会出现卵巢受累等。PMP属于罕见病范围，发病率百万分之2-4。2017年病理分类为无细胞黏液、低级别腹膜假粘液瘤（G1，高分化）、高级别腹膜假粘液瘤（G2，中分化），高级别黏液腺癌伴印戒细胞癌（G3，低分化）。腹膜假黏液瘤主要来自破裂的阑尾黏液性肿瘤，肿瘤阻塞阑尾腔，导致黏液持续积聚，形成阑尾黏液性囊肿。阑尾腔内的压力也会持续增高，最终导致阑尾破裂穿孔，含有黏液性肿瘤的细胞会在腹盆腔内种植，如大网膜、小网膜、卵巢、结肠旁沟、双侧膈肌腹膜、肠系膜表面等。

这是一个肠癌术后腹壁转移瘤的患者。 病人1年前因肠癌在当地医院手术治疗，术后出现腹部感染，再次手术行减张缝合后伤口预后，但是留下了非常严重的疤痕。 一月前，患者出现明显的腹痛，起床，活动疼痛加重，甚至步行也会出现腹痛，严重影响生活质量。 复查增强CT显示切口下发腹壁有直径3厘米大小转移瘤，对于腹壁转移瘤，处理方法有： 1、再次手术切除，但是肿瘤位于腹腔，手术难度不大，也属于开腹手术，术后需要恢复7-10天； 2、放疗，病灶与肠道关系紧密，影响放射线剂量投放，同时如果放疗不敏感，有可能放疗无效； 3、射频微波消融或者冷冻消融，虽然属于微创，但是可能会损伤周边组织，不能完全消融； 4、海扶聚焦超声消融，属于无创治疗，治疗精度属于毫米级，相比其它治疗更加安全有效，不过依然有损伤肠道和皮肤的风险。 最终患者决定采用聚焦超声消融手术，手术时间不到十分钟，病灶整个完全消融。术后2小时，患者腹部疼痛就完全消失了。 切口处肿瘤转移是肿瘤科非常常见的术后并发症，海扶聚焦超声消融手术具有操作简单，效果确切，安全有效等优势，可以作为治疗首选。