副肿瘤综合症

副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）是指机体各系统的恶性肿瘤、或潜在的恶性肿瘤所产生的“间接”或“远隔”效应而对神经系统产生的种种临床表现。它不包括由于恶性肿瘤直接蔓延、浸润、压迫、转移所产生的相应症状;也不包括由于对恶性肿瘤进行放疗、化疗或抗癌药物治疗所引起的症状。其他如恶性肿瘤长期接受免疫抑制剂治疗出现的机会性感染，或恶性肿瘤侵犯某器官出现的全身代谢障碍等均不包括在副肿瘤综合征之内。 目前已有不少实验证明，机体神经系统对潜在的恶性肿瘤产生的自身免疫反应可能是导致发病的重要因素。因为具有本综合征的病人血清和脑脊液中检测到的抗体可同时与自身的神经组织和潜在的恶性肿瘤发生免疫反应，而且脑脊液中的抗体水平可高于血清。【症状和体征】 临床表现可包括全身各系统和神经系统局部的症状。最常见的全身症状为食欲减退、疲乏、贫血和高凝状态等。其他可出现皮肤、结缔组织、血管、胃肠道、肾脏、骨骼系统和内分泌系统方面的症状。神经系统局部症状可出现在恶性肿瘤被发现前数月、甚至数年。有的恶性肿瘤极小，直至尸检时或在显微镜下才被发现，生前诊断较困难。也有的在肿瘤出现后数周、数月，甚至数年才出现神经系统的症状。极少数患者症状的出现也可能仅仅由于机体免疫功能低下，不一定有潜在的恶性肿瘤。 神经系统相关症状根据受累解剖和功能部位分为如下类型： 一、脑和脊髓的副肿瘤综合征 1．亚急性小脑变性 是副肿瘤综合征侵犯脑组织的最常见症状。可并发于任何恶性肿瘤，但最常见的是小细胞肺癌、妇科恶性肿瘤和何杰金病。首发症状为步态不稳，以后经数周至数月发展为躯干和四肢对称性共济失调，伴有构音障碍和眼球震颤。有时出现眩晕和复视。有的病例急性起病，数小时至数日内症状达高峰；也有的进展缓慢，可合并轻度痴呆。其他体征尚可包括咽下困难、感觉异常和伸跖反射阳性。 2．边缘叶脑炎 病变主要侵犯边缘系统。亚急性起病、进展达数周之久，也可隐袭起病。早期症状常常是焦虑和抑郁，以后则出现严重的近记忆力减退。其他尚有烦躁、错乱、幻觉、部分或全身癫痫发作，甚至倦睡。有的发生进行性痴呆，偶可自然缓解。 3．脑干炎 主要病变位于下部脑干。临床症状包括眩晕、呕吐、共济失调、眼球震颤、眼球运动障碍、球麻痹和病理反射等。少见症状有耳聋、肌阵挛、不自主运动、甚至帕金森综合征样表现。 4．脊髓炎 突出的临床表现为肢体的肌肉萎缩和力弱，伴有肌束震颤，上肢往往较下肢重，提示颈髓受损较重。有时颈肌及肋间肌受累明显而导致颈肌无力和呼吸困难。如后角受累则临床表现类似脊髓空洞症。 5．坏死性脊髓病 比较罕见。据报道1/3合并淋巴瘤，1/3合并肺癌，另1/3合并其他类型的肿瘤。首发病状为不对称的双下肢力弱，数日内迅速上升，最终发生四肢软瘫，伴呼吸困难而死亡。 二、周围神经和肌肉（包括神经肌肉接头）的副肿瘤综合征 1．感觉性神经病 比较罕见。多伴发小细胞肺癌，其次为淋巴瘤。本病的发病年龄平均为59岁，女性略多。起病呈亚急性，也有急性起病者。典型的临床表现为四肢远端疼痛、麻木、感觉异常，以后逐渐进展到四肢近端、躯干，很少侵犯面部。客观检查可见四肢远端各种感觉缺失，下肢重于上肢，因深感觉障碍严重而导致感觉性共济失调、假性手足徐动等。腱反射减退或消失，肌力往往保持正常。如出现明显肌萎缩或肌力减弱则往往提示脊髓受侵，涉及前角细胞，偶有膀胱功能障碍。 2．感觉运动性神经病 最常合并肺癌，其次为淋巴瘤，也有报道合并脑内恶性胶质瘤者。起病可呈急性、亚急性、慢性和缓解复发型。急性起病者临床表现酷似“格林-巴利综合征”，伴有呼吸肌瘫痪和球麻痹，此型多合并淋巴瘤。亚急性和慢性型的首发症状常为四肢远端感觉障碍和力弱，腱反射减低，下肢较上肢重，有的可累及四肢近端，偶见三叉神经受累。缓解复发型者在病程中可出现缓解和复发，和原发肿瘤的进展不一定平行。此型合并肺癌者较少见，可合并消化道和生殖系统肿瘤。 3．Lambert-Eaton综合征 又称肌无力综合征，70～80％患者常合并小细胞肺癌，50岁以后发病，男性多见。起病呈亚急性，以四肢近端和躯干骨骼肌力弱和易疲劳为主要表现，进行性加重。偶可影响眼外肌和延髓肌群，疲劳感休息后可缓解。半数患者可合并自主神经功能障碍，如腺体分泌减少、阳痿、体位性低血压，多数患者对抗胆碱酯酶药物无反应。 4．植物神经病 比较罕见。多合并肺癌，尤其是小细胞肺癌。临床表现为亚急性进展的胃肠张力低下、蠕动减弱、膀胱功能障碍、瞳孔不正常、少汗或多汗、阳痿、直立性低血压等。 较少见的表现还有周围神经病合并浆细胞病（详见Crow-Fukase综合征）、重症肌无力、皮肌炎和多发性肌炎、僵人综合征、运动神经元病等，可详见有关章节。【辅助检查】 脑脊液检查白细胞数往往增多，以淋巴细胞为主。蛋白含量也呈轻至中度升高，IgG增高，可出现寡克隆区带。有的疾病血和脑脊液中可测出特异性抗体。如亚急性小脑变性患者可测出抗Yo抗体；感觉性神经病患者可测出抗Hu抗体；僵人综合征患者可测出抗谷氨酸脱羧酶抗体；植物神经病患者可测出抗Hu抗体。肌病患者可发现CK及其同工酶增高，EMG可有肌病的特征性改变，重频试验呈递减（重症肌无力）或递增（Lambert-Eaton综合征）变化。【诊断要点】 下列几方面的信息对诊断本综合征有一定帮助：①绝大多数发病呈亚急性，往往进展数日至数周后症状趋于稳定。②症状通常具有特征性，如亚急性小脑变性的症状常常提示有恶性肿瘤的可能，又如60％的Lambert-Eaton综合征常合并小细胞肺癌。③患者脑脊液中常呈现白细胞增多和蛋白含量增高，尤其是IgG增高。④本综合征病变广泛，有时临床症状可以重叠，受累较重的部位所表现的症状比较突出。⑤血清和脑脊液中如能测出特异的自身抗体则对诊断有一定价值。⑥EMG对肌病患者的分类有一定参考意义。【鉴别诊断】 应除外肿瘤直接侵犯或转移;或肿瘤所在器官和组织引起的全身内分泌代谢紊乱，或由于放疗、化疗造成的神经系统损害等等原因导致的多种临床表现。【治疗】 一般说来，副肿瘤综合征临床症状的进展和恶性肿瘤的发展不一定平行。有时恶性肿瘤已经切除，但本综合征的症状仍继续进展；有的肿瘤经切除后本综合征可停止发展或得到缓解。有人主张应用激素、免疫抑制剂、血浆置换等治疗，但效果难以肯定。总之，本综合征至今尚无特效疗法。 （吕志勤）